CC BY
41
УДК 616-006.6+618.19.006.6
ЦВЕТНАЯ ЛИМФОГРАФИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПЕРФУЗИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ EX VIVO ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ш.Х. Ганцев*, А.Г. Пухов**, МЛ. Татунов***, Р.Ш. Ишмуратова***,
А.В. Султанбаев***, В.Ю. Фролова***
*Башкирский клинический онкологический диспансер, г. Уфа, **Челябинская областная клиническая больница, г. Челябинск, ***Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Представлен результат исследования лимфатических узлов и лимфатических сосудов ex vivo при раке молочной железы. Исследование проводилось с использованием новых микрохирургических технологий, что позволило установить особенности перфузии лимфатического узла, степени ее нарушения и раскрыть процессы неолимфоангиогенеза.
Ключевые слова: лимфатический узел, лимфатические сосуды, неолимфоангио-генез, лимфатическая перфузия.
Проблема лимфогенного метастазирования рака молочной железы является ключевой в онкологии, так как именно характер и степень поражения лимфатических узлов определяет прогноз течения заболевания.
Исследования, проведённые ранее, не раскрывают полноты всех механизмов лимфогенного метастазирования, так как они проводились на макроскопическом уровне [3]. В данном исследовании мы подошли к изучению этой проблемы на совершенно новом - микрохирургическом уровне.
Эти исследования позволят установить степень перфузии лимфатического узла при метастазах рака молочной, а также изучить степень поражения лимфатического узла, уровень метастатического блока лимфатических сосудов, оценить функциональность лимфатического узла, предположить дальнейшие пути метастазирования раковых клеток, раскрыть механизмы отдалённого метастазирования опухоли, изучить процессы не-олимфомикроангиогенеза.
Полученные данные в перспективе откроют возможности для понимания общих процессов лимфогенного метастазирования, расширят представления об основных закономерностях, происходящих в лимфатической системе при метастази-ровании рака и составят неотъемлемую часть общей теории метастазирования.
Цель исследования: в эксперименте (на послеоперационных анатомических препаратах, включающих жировую ткань с лимфатическими узлами и сосудами) изучить особенности перфузии лимфатических узлов при метастазах рака.
Материалы и методы. Исследование выполнено в Башкирском республиканском клиническом онкологическом диспансере в 2008-2009 годы.
Объектом настоящего исследования послужил лимфонудулярный комплекс тканей аксилярной области - лимфатические сосуды (афферентные и эфферентные), лимфатические узлы, взятые у 100 лиц женского пола различного возраста, во время хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы П-Ш ст.
Для сравнительного анализа также был произведён забор лимфонодулярного комплекса тканей аксилярной области в бюро судебно-медицинской экспертизы от 10 трупов женского пола зрелого возраста, причиной смерти которых не являлись онкологические заболевания.
Выделение лимфатических узлов и сосудов из тканей аксилярной области производилось с помощью ультразвукового аппарата ЬуБошх 3000® с РикеБеЬ^™ методом сонолиподеструкции [1, 2].
Для микрохирургического исследования из полученного лимфонодулярного комплекса выбирался один, предположительно «сторожевой», лимфатический узел с афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами.
Дальнейшее исследование лимфонодулярного комплекса производилось с помощью операционного микроскопа ОРТ (Ж - ОРМ1 6 СРС. Препарат помещался в операционное поле микроскопа, используя микрохирургический инструментарий, проводилось скелетирование лимфатического узла с приносящими и выносящими лимфатическими сосудами - доработка комплекса от стромальной ткани, оставшейся после проведённой сонолиподеструкции.
После доработки препарата проводилась цветная лимфография выделенных афферентных лимфатических сосудов 0,5 % раствором метиленового синего. Данный раствор и его концентра-
Проблемы здравоохранения
ция были подобраны экспериментальным путем, как наиболее удовлетворяющий требованиям цветной лимфографии в проводимом исследовании. Пункция афферентного лимфатического сосуда проводилась с помощью инъекционной иглы диаметром 300 мкм.
Наряду с проведением цветной лимфографии проводилась цифровая морфометрия афферентного лимфатического русла, лимфатических узлов (Image-Pro Plus 6.0) микрохирургическая диссек-ция капсулы лимфатических узлов, клапанов лим-фангиона, рентгенконтрасшые исследования лимфатических и кровеносных сосудов с использованием КТ и МРТ, а также морфологические исследования с использованием иммуногистохимических технологий.
Полученные результаты и их обсуждение. Сведения о выполнении техники цветной лимфографии на выделенном лимфатическом узле под операционным микроскопом EX VIVO в литературе отсутствуют, поэтому нами впервые была разработана техника и экспериментальным путём подобран раствор для выполнения данной процедуры. Из 100 процедур антеградной цветной лимфографии афферентных лимфатических сосудов в 70 случаях мы получили удовлетворительные результаты, в 30 случаях нам не удалось инъецировать патологически измененный лимфатический сосуд. Трудности в проведении цветной лимфографии возникали в основном в тех случаях, когда больным проводилась лучевая терапия.
Уникальные возможности данного метода цветной лимфографии с использованием 20-кратного оптического увеличения позволили нам впервые увидеть структуру лимфонодулярного перехода, получить сведения ранее неописанные (в доступных и классических руководствах), о лимфатической перфузии лимфатического узла в норме и при метастазах рака в лимфатический узел и зафиксировать эти данные на цифровых носителях (рис. 1).
Рис. 1. Антеградная цветная лимфография афферентного лимфатического сосуда при метастазах рака в лимфатические узлы, блок I ст. (подкапсульного синуса). Увеличение х 20
Как видно из представленных данных, лим-фонодулярный переход имеет более сложную структуру, чем это было представлено ранее в литературных данных, прослеживается не единичное впадение афферентного лимфатического сосуда в подкапсульный синус, а его древовидное деление по всей поверхности лимфоидной дольки, не выходя за её пределы, и перфузией капсулы в концевых отделах. Особенно хорошо структура лимфонодулярного перехода просматривается при метастатическом блоке подкапсульного синуса, так как при проведении лимфографии данный синус не прокрашивается. В норме также видно древовидную структуру перехода, но на фоне прокрашенного подкапсульного синуса она смазывается.
Рис. 2. Модель метастатической блокады лимфатического узла и афферентных лимфатических сосудов: 1 - афферентный лимфатический сосуд в норме; 2 -метастатическая блокада I ст. - блок лимфоидной дольки раковыми клетками на уровне подкапсульного синуса; 3 - метастатическая блокада II ст. - блок лимфатического узла на уровне подкапсульного синуса и частичное поражение афферентных лимфатических сосудов; 4 - метастатическая блокада III ст. -блок афферентного лимфатического сосуда
Для наглядности понимания процесса лимфатической перфузии в норме и нарушении перфузии при метастазах рака за счёт метастатической блокады лимфатического узла и афферентных лимфатических сосудов мы отобразили модель данного процесса (рис. 2).
На данной модели наглядно отображены все стадии развития метастатической блокады и условно разделена блокада лимфоидной дольки и лимфатических сосудов на III степени.
Модель метастатической блокады позволяет оценить окклюзию дольки лимфатического узла, принадлежащей к определённому афферентному лимфатическому сосуду. Мы не можем говорить о метастатическом поражении всего лимфатического узла одновременно, так как структурно функциональной единицей лимфатического узла является лимфоидная долька, то распространение метастазов проходит из определённого региона по
60
Вестник ЮУрГУ, № 6, 2010
Ганцее Ш.Х., Пухов А.Г., Тату нов МЛ. и др.
Цветная лимфография для оценки перфузии ___________лимфатических узлов EX VIVO...
соответствующему ему лимфатическому сосуду и заканчивается в принадлежащей ему лимфоидной дольке. Судя по данным, полученным в ходе исследования, к одному афферентному лимфатическому сосуду в среднем может относиться от одной до трёх лимфоидных долек.
Рис. 3. Замещение капсулы лимфатического узла лимфатическими капиллярами
Исследуя метастатическую блокаду лимфоидной дольки и афферентных лимфатических сосудов методом антеградной цветной лимфографии, был установлен факт компенсаторного развития обходных путей лимфоттока - неолимфомикроан-гиогенеза, что подтверждено гистологическими данными (рис. 3).
Таким образом, цветная лимфография позволила нам установить особенности перфузии лимфатических узлов при раке молочной железы и установить степени её нарушения, а также установить факт развития коллатерального лимфообращения, за счет неолимфомикроангиогенеза при метастатическом блоке.
Выводы:
1. Структура лимфонодулярного перехода представляет собой сложноорганизованную сеть лимфатических капилляров.
2. Цветная лимфография позволяет достоверно определить зоны функциональной перфузии и степени ее нарушения.
3. Капсула лимфатического узла при раке с метастазами в лимфатический узел претерпевает патологическую трансформацию, характеризующуюся развитием сети лимфатических капилляров (неолимфомикроангиогенеза).
Литература
1. Ганцев, Ш.Х. Новые технологии диагностики и лечения рака молочной железы / Ш.Х. Ганцев // Креативная хирургия и онкология. - 2009. — № 1. — С. 6-9.
2. Ганцев, Ш.Х. Характеристика ультразвуковой липодеструкции направленным высокоинтенсивным у л ьтразвуком высокой мощности при лимфатической диссекции у онкологических больных / Ш.Х. Ганцев, Ш.М. Хуснутдинов, Р.Ш. Иш-муратова //Вопросы онкологии, 2008. - Т. 54, №1. — С. 105-107.
3. Петренко, В.Н. Функциональная морфология лимфатических сосудов / В.Н. Петренко. — СПб., 2008.-400 с.
Поступила в редакцию 24 ноября 2009 г.
