CC BY
52
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
УДК: 616.831-073.48:616.36
ЦВЕТНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ СОНОГРАФИЯ И ТРЕХМЕРНАЯ
РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ С ПРОЯВЛЕНИЕМ ПЕЧЕНОЧНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Е.О. Моисеева
ГОУ ВПО СГМА, кафедра факультетской терапии ПНИЛ "Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии "
Резюме: Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений. ПЭ диагностируется у 94,3% больных с диффузными заболеваниями печени. В статье приводятся данные обследования 76 пациентов с диффузными заболеваниями печени (40% вирусной, 31% алкогольной и 29% смешанной этиологии) и проявлением ПЭ I-III стадии. Для диагностики ПЭ проводились: клинический осмотр, психометрические тесты, алгоритм подсчета баллов ПЭ (HESA). Наряду с оценкой портальной гемодинамики, эластографией, пункционной биопсией применена технология триплексного исследования артерий головного мозга и воротной вены в режиме 3D. Получены допплерографические маркеры, позволяющие дифференцировать печеночную энцефалопатию по стадиям.
Ключевые слова: диффузные заболевания печени, печеночная энцефалопатия, церебральная гемодинамика, портальная гипертензия, ультразвуковая сонография, 3D режим.
COLOR DOPPLER SONOGRAPHY AND THREE-DIMENSIONAL RECONSTRUCTION OF BLOOD VESSELS IN PATIENTS WITH DIFFUSE LIVER DISEASE AND A MANIFESTATION OF HEPATIC
ENCEPHALOPATHY
126
E.O. Moiseeva
Summary: Hepatic encephalopathy (HE) - a set of potentially reversible neuropsychiatry disorders. HE is diagnosed in 94,3% of patients with diffuse liver diseases. The article represents survey data from 76 patients with diffuse liver disease (40% patient of virus aetiology, 31% alcoholic and 29% combined) and a manifestation of HE stage I-III. For the diagnosis of HE were performed: clinical examination, psychometric tests, this scoring algorithm HE (HESA). Along with the assessment of portal hemodynamics, elastografii needle biopsy apply of technology triplex study cerebral arteries and portal venous mode 3D. We obtain dopplerographic markers to differentiate the stages of HE.
Key words: diffuse liver diseases, hepatic encephalopathy, cerebral haemodynamics, portal hypertension, ultrasound sonography, 3D mode.
В последние десятилетия отмечается рост хронических диффузных заболеваний печени различной этиологии. Прогноз жизни пациентов с диффузными заболеваниями печени во многом зависит от развития осложнений. Одним из наиболее важных и частым осложнением является печеночная энцефалопатия, которая выявляется у 94% больных хроническими диффузными заболеваниями печени [5, 15, 17, 27, 41]. Своевременная диагностика печеночной энцефалопатии и определение ее стадии имеет существенное значение для лечения больных и прогноза заболевания [14, 23, 34].
Печеночная энцефалопатия - представляет собой совокупность неврологических и психологических нарушений, которые, в свою очередь, являются основными инвалидизирующими факторами больных [2, 7, 26, 31]. Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что приводит к усугублению расстройства церебрального кровотока, замыкая тем самым порочный круг [8, 11, 28, 29, 35]. Выраженность печеночной энцефалопатии варьирует от латентной (0 стадия) и
легкой (I стадия) степени — до комы (IV стадия), причем возможны как прогрессирование, так и регрессирование церебральных нарушений. Четкой закономерности развития клинических проявлений нет: в одном случае стадии печеночной энцефалопатии могут переходить от латентной во II, минуя I, в другом — ПЭ может клинически проявляться сразу, непосредственно со II стадии [3, 18, 25, 33].
Течение печеночной энцефалопатии определяется своевременностью и адекватностью терапевтических мероприятий. Расстройства психики проявляются в изменении сознания, поведения, снижении интеллекта, нарушении речи, а неврологические - в патологических нервно-мышечных и нейрофизиологических сдвигах [6, 16, 44].
Таким образом, ранняя диагностика печеночной энцефалопатии способствует улучшению прогноза заболевания и качества жизни пациента.
Цель: оценить возможности цветной допплеровской сонографии и трехмерной реконструкции сосудов у больных с диффузными заболеваниями печени в диагностике стадии печеночной энцефалопатии.
Материалы и методы. На базе МЛПУ «Клинической больницы №1» г. Смоленска и «Жуковского психоневрологического интерната с обособленным спецотделением» обследовано 76 пациента (42 мужчины и 34 женщины) в возрасте 27 - 65 лет с хроническими диффузными заболеваниями печени (40% вирусной, 31% алкогольной и 29% смешанной этиологии) и проявлением печеночной энцефалопатии ЫП стадии (табл. 1). Стаж заболевания у пациентов — не менее 5 лет. Контрольную группу составили 45 пациентов с иной патологией желудочно-кишечного тракта: гастроэзофагально рефлюксной болезнью; язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, нестойкая ремиссия; бескаменный холецистит, не осложненное течение; хронический панкреатит, нестойкая ремиссия.
Таблица 1. Общая клиническая характеристика больных
Группы Число мужчин женщин Средний
пациентов наблюдений Абс. % Абс. % возраст, лет
Группа с печеночной энцефалопати ей I ст. 29 14 (18,4%) 15 (19,7%) 51 ± 1,7
Группа с печеночной энцефалопати ей II ст. 27 9 (11,8%) 18 (23,7%) 54 ± 0,7
Группа с печеночной энцефалопати ей III ст. 20 12 (15,8%) 8 (10,5%) 52 ± 1,3
Контрольная группа (др. патология ЖКТ) 45 24 (53,3%) 21 (46,7%) 54 ± 1,2
Всего 121 59 (48,8%) 62 (51,2%) 53 ± 0,2
В исследование не включались больные психиатрическими, цереброваскулярными заболеваниями, лица, употреблявшие алкоголь и психотропные средства менее чем за 10 дней до обследования, пациенты с артериальной гипертензией более 5 лет в анамнезе, правожелудочковой сердечной недостаточностью и кардиальным фиброзом печени, гемодинамически значимым атеросклерозом сонных артерий.
Перечень обязательных исследований и лечения был в полном соответствии со стандартными протоколами (приказ Минздрава РФ от 17.04.1998 №125). Для диагностики печеночной энцефалопатии проводились: клинический осмотр пациентов, психометрические тесты, алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии (НЕБА), ультразвуковое исследование органов брюшной полости с портальной гемодинамикой и исследование V. роЛае в режиме 3Б, ультразвуковая допплеровская сонография артерий головы (табл. 2) [4, 9, 21, 22, 32, 36, 40].
Таблица 2. Методы диагностики
Вид исследования Количество больных
Абс. %
Клинический осмотр 121 100
Тест Рейтана 121 100
Символьно-цифровой тест 121 100
Тест почерка 121 100
Тест копирования линий 121 100
Алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии (НЕБА) 121 100
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий головного мозга 121 100
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией, 3Б исследование V. Ройае 121 100
Эластография с определенипем фиброза печени 121 100
Эхокардиография 76 62,8
Пункционная биопсия 51 42,2
Психометрические тесты (тест чисел, тест почерка, тесть линий, символьно-цифровой тест) использовались для ранней диагностики печеночной энцефалопатии и оценки характера течения заболевания. С помощью теста связывания чисел (тест Рейтана) оценивалась способность к совершению когнитивных движений. Конструктивная апраксия оценивалась по тесту линий и почерку пациента. Символьно-цифровой тест предназначен для оценки скорости и точности движений [12, 16, 37].
Алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии (HESA) использовался для определения стадии печеночной энцефалопатии (The Regents of the University of California, 2006) (табл. 3) [45]. Таблица 3. Шкала оценки HESA
4 О Отсутствие открытия глаз О Отсутствие устного / голосового ответа О Отсутствие реакции на простые команды
Если применимо все - Степень 4 в противном случае - продолжать
3 О Сомноленция О Спутанность сознания О Дезориентация в пространстве О Странное, эксцентричное поведени О Клонус / Ригидность / Нистагм / / Гнев / Ярость Симптом Бабинского □ Контроль умственной деятельности = 0
Если применимо 3 или более - Степень 3 в противном случае - продолжать
2 О Сонливость О Утрата ощущения времени О Неясная смазанная речь О Усиление рефлексов О Неадекватное поведение □ Замедление ответов Амнезия на недавние события □ Тревожность □ Нарушение простых вычислений
Если применимо 2 или более О и 3 или более - Степень 2 в противном случае - продолжать
1 О Нарушение сна / нарушенный характер сна О Тремор □ Нарушение сложных вычислений □ Снижение объема внимания □ Нарушение способности к образованию конструкций □ Депрессия
Если применимо 4 или более - Степень 1 в противном случае - Степень 0
Степень печеночной энцефалопатии:
Всем больным была проведена ультразвуковая допплерография v. portae и v. lienalis, исследование v. portae в В-режиме и режиме 3D, а также ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных артерий головного мозга в первый день госпитализации, в период лечения (от 2 до 4 раз) и перед выпиской на 20-25 день.
Ультразвуковая допплерография v. portae и v. lienalis в дуплексном/триплексном режиме (В .В. Митьков, 2002) проводилась конвексным датчиком 5-2МГц [1, 19, 43]. Мы использовали оригинальную методику оценки режима 3D v. portae в баллах от 1 до 5. Определение эластичности паренхимы печени проводилось на аппарате «ФиброСкан» (Echosens, Франция).
Ультразвуковое допплеровское сканирование экстра- и интракраниальных артерий головного мозга проводилось по стандартной методике, предложенной В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк, 2003г. линейным датчиком 10-5МГц и секторным фазированным датчиком 4-2МГц в триплексном режиме: экстракраниальный
отдел — общая сонная артерия (ОСА), экстракраниальные отделы внутренней сонной артерии (ВСА), позвоночная артерия ПА (V2,V4); транскраниальное дуплексное ангиосканирование — передняя мозговая артерия (ПМА), средняя мозговая артерия (СМА), задняя мозговая артерия (ЗМА), внутренняя сонная артерия, основная артерия (ОА). Для определения венозного оттока исследовали скорость кровотока в позвоночных венах и в вене Розенталя [10, 13, 30, 39, 42]. Диагностика проводилась на аппаратах: SonoScape SCI 1000, Contron Medical - IMAGIC Agile).
Методика транскраниального дуплексного сканирования включает исследование вещества мозга в В-режиме, оценивая наличие патологических образований в них и исследование кровотока в крупных интракраниальных артериях, венах и синусах с использованием эффекта Допплера. Транскраниальное дуплексное сканирование выполняется только после проведения дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Показатели во всех случаях снимались после 15-минутного отдыха для стабилизации гемодинамики. Основные показатели рассчитывались по количественным характеристикам. Количественная оценка кровотока в артериях была основана на непосредственно измеряемых параметрах допплерограммы (амплитуда, частота, импульсные вариации) и рассчитываемых индексах. Этими показателями являлись: максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая, средняя скорость кровотока, единица измерения которых исчислялась в сантиметрах в секунду (см/с); индекс пульсации (PI), индекс резистентности (RI), асимметрия максимальной линейной скорости кровотока [13, 24, 38].
Статистически достоверные изменения церебральной гемодинамики у больных с печеночной энцефалопатии выявляются в бассейне средних мозговых артерий (СМА) [11].
Результаты. У больных с диффузными заболеваниями печени отмечаются изменения церебральной гемодинамики в бассейне средней мозговой артерии различной степени выраженности - от минимальных до необратимых [10, 37,
39]. У 92% больных наблюдалась контралатеральная гемисферная асимметрия максимальной линейной скорости кровотока (ЛСК) в бассейне средней мозговой артерии более 30%, а так же снижение индекса пульсативности до 0,79 и более, индекса резистентности до 0,51 и более. Из них у 58,2% больных хроническими диффузными заболеваниями печени эти изменения носили бессимптомный характер, у 87,7% больных подтверждались лучевыми признаками, в других случаях - данные неспецифичны. Анализ результатов исследования продемонстрировал, что по ряду показателей ультразвуковой допплерографии выявлено статистически значимое отличие между группами. Показатели конечной диастолической скорости, пиковой скорости, средней скорости кровотока в правой и левой СМА у пациентов с I стадией печеночной энцефалопатии достоверно ниже соответствующих показателей у пациентов контрольной группы. Также значительно ниже скоростные показатели у пациентов со II стадией печеночной энцефалопатией по сравнению с показателями пациентов первой группы. Достоверное снижение индексов сопротивления по мере прогрессирования заболевания.
У больных с диффузными заболеваниями печени и печеночной энцефалопатией I ст. отмечалось: снижение максимальной скорости кровотока по средней мозговой артерии и минимальной, индекса резистентности, индекса пульсативности, увеличение асимметрии максимальной ЛСК (табл. 4).
Таблица 4. Параметры кровотока в бассейне СМА у больных циррозом печени
Параметры гемодинамики Стадии печеночной энцефалопатии
I ст. II ст. III ст.
Максимальная ЛСК, см/с 87,9±5,1 82,1 ±4,9 73,2±5,0
Минимальная ЛСК, см/с 47,5±6,2 43,2±5,2 40,4±5,6
Асимметрия максимальной ЛСК, % 26,6±6,4 34,3±2,3 39,4±2,3
Значение индекса резистентности, ед 0,51±0,14 0,48±0,03 0,45±0,06
Значение индекса пульсативности, ед 0,79±1,6 0,73±0,3 0,69±3,2
Примечание: в IV стадии печеночной энцефалопатии (печеночной коме) транскраниальное триплексное сканирование артерий головного мозга не проводилось.
Наличие гемисферной асимметрии параметров максимальной ЛСК более 44%, снижение параметров максимальной (до 61 см/с) и минимальной (до 34 см/с) ЛСК, а также индекса резистентности (более 0,42) указывают на неблагоприятный прогноз диффузного заболевания печени.
При исследовании скорости кровотока по вене Розенталя выявлены достоверно значимые изменения — скорость возрастала с усугублением выраженности печеночной энцефалопатии, причем это было более выражено в вене Розенталя в сравнении с позвоночными венами, где кровоток менее вариабелен и в меньшей степени может компенсироваться за счет коллатералей. У пациентов первой группы скорость кровотока в вене Розенталя составляла 12,79 ± 1,2; у пациентов второй группы — 13,42 ± 1,13; у пациентов третьей группы — 14,97 ± 1,62.
При ультразвуковой допплерографии V. ройае в В- и 3Б режимах наблюдается прямопропорциональная зависимость изменений портальной гипертензии и деформации V. ройае в режиме 3Б: от 1 до 4 баллов степень деформации V. ройае при 1 степени портальной гипертензии, от 5 до 11 баллов - при 2 степени, от 12 до 16 баллов - при 3 степени. Выводы
1. Печеночная энцефалопатия диагностируется у 95,3% больных циррозом печени, из них у 64% больных развивается бессимптомное течение цереброваскулярной недо статочно сти.
2. При сравнении показателей ультразвуковой допплерографии наблюдалось снижение эластичности стенок сосудов, снижение скорости кровотока, пульсаторного индекса и индекса резистентности в большей степени у лиц с проявлением ПЭ III стадии.
3. Транскраниальное дуплексное сканирование - высокоинформативный метод для ранней диагностики изменений церебральной гемодинамики у больных с печеночной энцефалопатией и определения стадии печеночной энцефалопатии.
4. Трехмерная реконструкциия v. portae может служить достоверным маркером сосудистой деформации и имеет возможности проводить диагностику печеночной энцефалопатии по стадиям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бальтер С. А. Ультразвуковая диагностика. - 1990 - 155 -160с.
2. Биллер Х. Практическая неврология: В 2 т. / Пер. с англ. С.А. Лихачева, Ю.В. Алексеенко, Н.А. Тотолян. — М.: Мед. лит., 2008. — Т 1: Диагностика. — С. 4, 534.
3. Буеверов А.О. Клинические формы и подходы к лечению печеночной энцефалопатии у больных циррозом // Русск. мед. журн. 2003; 5 (1): 32-7.
4. Буеверов А.О., Маевская М.В. Трудные вопросы диагностики и лечения печеночной энцефалопатии. // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005, № 1 - с.25 - 30.
5. Волчкова Е.В., Кокорева Л.Н. Печеночная энцефалопатия: особенности клинического течения и патогенетической коррекции // Consilium medicum. - 2005. Т. 7. № 6. - С. 451-456.
6. Герберт Т., Шомеруз Г. Латентная печеночная энцефалопатия при хронической печеночной недостаточности: влияние на трудоспособность пациента и возможности терапии // Международный бюллетень. Гастроэнтерология. — 2002. — № 8. — С. 132 -133.
7. Губергриц Н.Б. Печеночная энцефалопатия // Здоровье Украины. — 2006. — № 18. — С. 60.
8. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Золотаревский В.Б., ред. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. - М-Вести, 2002.
9. Ивашкин В. Т., Надинская М.Ю., Буеверов А. О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Бол. орг. пищевар. - 2001. Т. 3. - С. 25-27.
10. Клочева Е.Г., Радченко В.Г., Романова Н.В., Королева И.Я., Сальникова Л.Г. Изменения церебральной гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени // Актуальные вопросы внутренних болезней: Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова. - СПб, 2004. - С. 15-17.
11. Куликов В.Е., Фишман Б.Б., Волков А.В., Малютин Г.С., Шварцман Г.И. Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2007. -№ 4, - С. 55-57.
12. Лагуткина Н.О., Романова Н.В. Диагностика латентной печеночной энцефалопатии // Человек и его здоровье - 2005: Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2005. - С.152 -154.
13. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. — М.: Реальное время, 2004. — 304 с.
14. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т., Стасева И.В. Печеночная энцефалопатия: учебно-методическое пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2005.
15. Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: Справочник. - М.: Русский врач. 1998.-С.
16. Морис Виктор, Алан Х. Роппер. Руководство по неврологии / Под ред. Н.Н. Яхно: Пер. с англ. — 7-е изд. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. — С. 466-467.
17. Наместников Е.В., Лопаткина Т.Н. Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: лечение и профилактика. / М., 2004 -17 с.
18. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатии // Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - N2. - С. 25-32.
19. Надинская М.Ю., Печеночная энцефалопатия: патогенетические подходы к лечению. // Consilium Medicum №2 - 2004 - С. 12-16.
20. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. - 3-е изд., перев. и доп. - М.: Медицина, 1998. - 544 с.
21. Романова Н.В. Новые подходы к диагностике печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб, 2007. - N 1 (17), Прил., Ч.1. - С. 329.
22. Романова Н.В. Радченко В.Г. Клинико-лабораторные особенности течения печеночной энцефалопатии на фоне хронических заболеваний печени // Актуальные вопросы внутренних болезней: Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова. - СПб, 2006. - С. 21-22.
23. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Галимова С.Ф., Ивашкин В.Т.. Лечение осложнений печени: методические рекомендации для врачей - М.: 4ТЕ Арт, 2009 - 7 с.
24. Хазанов. Функциональная диагностика заболеваний печени. - М.: Медицина, 1998.-301 с.
25. Цодиков Г.В., Богомолов П.О. Печеночная энцефалопатия: патофизиологические основы терапии. // Русск. мед. журн. - 2003; 5 (2): 76-80.
26. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ.: Под ред. З. Апросиной Д., Мухина Н.А.- М.: Геотар Медицина, 1999 -864 с.
27. Albrecht J, Jones EA. Hepatic encephalopathy: molecular mechanisms underlying the clinical syndrome. J Neurol Sci 1999; 170: 138-46.
28. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan JC, Abraldes J.G. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options// J. Hepatol., 2008. - Vol. 48. - P. S68-S93.
29. Butterworth RF. Complications of cirrhosis III. Hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000; 32: 171-80.
30. Butterworth RF. Cerebral consequences of alcoholic liver disease. In: Sherman D.I.N., Preedy V.R., Watson R.R. Ethanol and the liver. London etc: Taylor Francis, 2002; p. 512-32.
31. Conn HO. Quantifying the severity of hepatic encephalopathy. In: Conn H.O., Bircher J. (eds.). Hepatic encephalopathy: syndromes and therapies. Bloomington: Medi-Ed Press, 1994 - p. 243.
32. Delcker A, Turowski B, Mihm U et al. Proton MR spectroscopy of neurometabolites in hepatic encephalopathy during L-ornithine-L-aspartate treatment - Results of a pilot study. Metabol Brain Dis 2002; 17: 103-11.
33. Ferenci P. Hepatic Encephalopathy Abstracts. New Trends in Hepatology. Falk Symposium No 92. St. Petersburg, Russia, June 21—22. — 1996. — P. 46-7.
34. Ferenci P., Schafer D.F., Pappas S.C., Jones E.A. Inhibitory and exitatory amino acid neurotransmitter in hepatic coma. In: G. Kleinberg, E. Deutch. New aspects of clinical nutrition. Basel: Karger, 1983: 485-504.
35. Haussinger D, Kircheis G, Fischer R et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: a clinical manifestation of astrocyte swelling and low-grade cerebral edema? J Hepatol 2000; 32: 1035-8.
36. Kugler CF, Lotterer E, Petter J et al. Visual event-related P300 potentials in early portosystemic encephalopathy. Gastroenterol 1992; 103: 302-10.
37. Kullmann F. Subclinical hepatic encephalopathy: the diagnostic value of
evoked potentials //J. Hepatology. - 1995. -V.I. - P. 101-110.
38. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatic encephalopathy. Hepatology. Principles and practice // Springer. 2002. - P. 234-54.
39. Layrargues GP. Movement dysfunction and hepatic encephalopathy. Metabol Brain Dis 2001; 16: 27-35.
40. Montagnese S, Amodio P, Morgan MY. Methods for diagnosing hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach. Metabol Brain Dis 2004; 19: 281-312.
41. Neary D, Snowden JS. Sorting out subacute encephalopathy. Pract Neurol 2003; 3: 268-81.
42. Patel N, White S, Dhanjal NS et al. Changes in brain size in hepatic encephalopathy: a coregistered MRI study. Metabol Brain Dis 2004; 19: 43145.
43. Ralls P. Color Doppler sonography of the hepatic artery and portal venous system. Am.J.Roentgenol., 1990, 155: 517-525.
44. Schomerus H, Hamster W. Quality of life in cirrhotics with minimal hepatic encephalopathy. Metabol Brain Dis 2001; 16: 37-41.
45. The Regents of the University of California, 2006. Scale count HESА (algorithm scoring hepatic encephalopathy).
