CC BY
33
Цитоморфологические особенности бактериального вагиноза
Л.Ф.Рзаева, А.Х.Адагжанова
Азербайджанский Государственный институт усовершенствования
врачей им.А.Алиева, г.Баку
Бактериальный вагиноз является серьезной медико-социальной проблемой. В последние годы ему отводится реальная клиническая значимость, поскольку бактериальный вагиноз считают ведущей причиной вагинальных выделений, беспокоящих женщину, и различных осложнений после гинекологических операций, беременности и родов. Заболеваемость женщин бактериальным вагинозом зависит от исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. Бактериальный вагиноз может протекать в клинически выраженной форме, когда пациенток беспокоят обильные или умеренные бели, чувство дискомфорта в области половых путей, или ассимптомно, когда женщины не предьявляют жалоб, а бактериальный вагиноз обнаруживается случайно при обследовании. Исследования показывают, что ассимптомные формы бактериального вагино-за также часто ассоциируются с осложнениями после оперативных вмешательств, как и бактериальный вагиноз с выраженной симптоматикой, что обусловливает необходимость их своевременного выявления и лечения. Для бактериального вагиноза свойственны гомогенные сероватые, иногда пенистые вагинальные выделения, которые обычно имеют характерный неприятный запах "гнилой рыбы", появляющийся в результате продукции диаминов (кадаверин, путресцин, триметиламин и др.) в процессе декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. При щелочном значении рН соли этих соединений превращаются в летучие амины, обусловливающие специфический запах. При осмотре с помощью кольпоскопа слизистая влагалища внешне может выглядеть неизменной, но при обработке раствором Люголя появляется симптом "манной крупы", т.е. мелкая точеч-
ность с йодонегативными участками, причиной которых являются дистрофические изменения слизистой оболочки влагалища, истончение эпителиального покрова и компенсаторное прорастание стромальных сосочков в толщу эпителия, вплоть до его поверхности. Ю.К. Скрипкин выделяет 3 фазы течения бактериального вагиноза: свежий, торпидный и хронический [1].
В остром периоде возможна гиперемия слизистой шейки матки и влагалища. Отмечено, что бактериальный вагиноз чаще обостряется в период менструации и после нее, когда имеет место загрязнение влагалища менструальной кровью и повышение рН влагалища за счет сравнительно высокого рН крови.
Диагностика бактериального вагиноза основывается на 4 основных критериях: наличии жидких сероватых белей, повышении рН более 4,5-4,7, положительном амином тесте (появлении или усилении запаха "гнилой рыбы" при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия), появлении в мазках характерных "ключевых клеток". Ключевые клетки представляют собой эпителиальные клетки с адгезированны-ми на них грамотрицательными микроорганизмами и лучше определяются в мазках, окрашенных по Граму (рис. 1). Считается, что для правомочности постановки диагноза достаточно 3 из перечисленных критериев [2].
Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища. Известно, что нормальная вагинальная экосистема характеризуется наличием комплекса микроорганизмов, при доминировании лактобацилл (45-48%), при этом вагинальный эпителий богат гликогеном. Воспалительная реакция отсутствует. Кроме лактобацилл наиболее часто обнаруживаются стрептококки (53-68%), энтерококки (27-32%), коагулазанегативные стафилококки
jt~ ï ■ V'i *T ' л ï
^ JKb
IHfii rH тгУиГг il <■ Рис 1. Ключевые клетки адгезированны-
ми на них грамотрицательными микроорганизмами (ок. по Граму)
Рис. 2. Полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная микрофлора (ок. по Граму)
(34-92%), колиформные микроорганизмы.
Колонизирующие слизистую оболочку влагалища лактобациллы активно участвуют в обеспечении экологического барьера, прежде всего за счет кислотообразования, формируя и поддерживая кислую среду влагалища (pH3, 8-4,5). При этом молочная кислота метаболизируется лактобактериями в процессе деструкции гликогена, содержащегося в эпителиальных клетках. Лактобациллы обеспечивают мощный защитный механизм за счет конкуренции с другими микроорганизмами. Особая роль отводится разновидности лактобацилл, которые вырабатывают перекись водорода и присутствуют у 96% здоровых женщин. Доказано, что уменьшение их количества или полное исчезновение имеет место при манифестации многих инфекций генитального тракта вне и во время беременности. Наибольшее клиническое значение отводится видам Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium и др. В целом в женских половых путях доминируют грамположительные кокки и палочки, а количество анаэробов (бактероиды, пептокок-ки и пептострептококки, клостридиии и др.) преобладает над количеством аэробов и факультативных анаэробов, причем их соотношение в репродуктивном возрасте составляет приблизительно 10:1. Собственную микрофлору имеет не только влагалище, но также цер-викальный канал и наружные половые органы.
Типичное состояние нормального биоценоза влагалища - доминирование лактобакте-рий, отсутствие грамотрицательной флоры,
спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, наличие единичных чистых эпителиальных клеток. В промежуточном типе умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицатель-ных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Этот тип часто наблюдается у здоровых женщин и редко сопровождается субьективными жалобами и клиническими проявлениями.
При бактериальном вагинозе наблюдается незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположи-тельная палочковая и кокковая микрофлора, наличие ключевых клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отмечено отсутствие или незавершенность фагоцитоза (рис. 2).
В норме в мазках из влагалища различают четыре вида клеток эпителия.
Клетки поверхностного слоя большие (35-30 км), полигональной формы, ядро маленькое (6 км), пикнотичное; чаще располагаются раздельно. В большом количестве встречаются главным образом с 9-го по 14-й день менструального цикла.
Клетки промежуточного слоя меньшие по размеру (25-30 км), форма неправильная, ядро более крупное или овальное; часто располагаются пластами. Встречаются во всех фазах менструально - овариального цикла.
Клетки парабазального слоя маленькие по размеру, округлой формы, с большим круглым централъно-расположенным яд-ром.Встречаются в небольшом количестве
только во время менструации и появляются в мазках в период менопаузы или аменореи.
Клетки базальные (или атрофические) меньше парабазальных, округлой формы ,с болъшим ядром, соотношение ядра и цитоплазмы 1:3. Появляются в период менопаузы и при послеродовой аменорее [3].
Во влагалищных мазках, помимо эпителиальных клеток, могут встречаться: эритроциты (при незначителъньных повреждениях ткани); лейкоциты - в количестве 6-8, а после овуляции до 15 в поле зрения, встречаются во всех мазках, попадают в отделяемое или путем миграции через вагинальную стенку, или как составная часть воспалительного экссудата.
Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпителием с базальным расположением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматическим эпителием нередко обнаруживают резервные (камбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия: многослойный плоский и призматический - контактируют в области наружного маточного зева. В мазках в норме обнаруживают клетки призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь.
Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общими признаками воспалительного процесса являются лейкоциты, нейтрофильные и эозинофильные, лимфоид-ные элементы и макрофаги.
При бактериальном вагинозе в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30-60 и более в поле зрения) и достаточно много клеток слущенного эпителия влагалища. Обнаруживаются несколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата.
Бактериальный вагиноз - неспецифический, похожий на воспалительный процесс, при котором во влагалищном отделяемом не обнаруживают патогенные возбудители. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбактериоз влагалиша, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза.
Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериалного вагиноза является обнаружение в мазках,окрашенных
по Грамму, ключевых клеток (слущенных клеток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляются у 94,2% пациенток,в то время как у здоровых женщин они не определяются. Наиболее обьективным способом идентификации ключевых клеток является исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми являются эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепления к ним бактерий.
Поскольку микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, не изменяют структуру вагинальной стенки настолько, чтобы вызвать ответную лейкоцитарную реакцию, данный синдром расценивается большинством авторов не как инфекция, а как экологический дисбаланс. При бактериальном вагинозе процесс выработки молочной кислоты нарушается, формируется щелочная среда, более благоприятная для диссеминирования анаэробной флоры и менее благоприятная для ацидофильных микроорганизмов.
При БВ изменения затрагивают все уровни микроэкосистемы влагалища и при этом выявляются некоторые нарушения и в локальной иммунной системе. Наряду с процессами дезинтеграции клеточных слоев и цитолиза при БВ в биохимическом составе вагинальной жидкости происходят достоверные изменения, затрагивающие многие звенья основных видов обмена веществ (углеводного, белкового, липидного, водно-электролитного, минерального).
Развитию бактериального вагиноза способствуют изменения уровня гормонов, нарушение микробиоценоза кишечника и иммунного статуса, предшествующая терапия антибиотиками, перенесенные в прошлом другие инфекции мочеполового тракта, применение иммунодепрессантов или гормональных средств, частая смена половых партнеров.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведено цитологическое изучение влагалищных мазков от 30-ти женщин с клиникой бактериального вагиноза. (БВ).
Цитологическое исследование мазков с влагалищной стенки обследуемых женщин проводили в сравнительном аспекте с мазками от здоровых женщин с вагинитами.
Цитоморфологические исследования проводили
Рис. 3. Зернистая дистрофия поверхностных слоев эпителия (ок. по Граму)
b # ■■ p* i * fr
BP —^ 3 S |jjcj
■ w' rfx. a _ К_ tf
Рис. 4. Десквамация эпителиальных клеток и образование "ключевых" клеток (ок. гемотоксилин эозин)
общепринятыми в гистологии методами [4] с окраской препаратов метиленовым синим с последующий микроскопией.
Бактериологическое изучение влагалищных мазков проводили общепринятыми в бактериологии методами [5].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. В результате проведенных цитоморфологических исследований было выявлено, что признаки, присущие воспалительному процессу, были обнаружены у 17,5 % женщин с бактериальным вагинозом и проявлялись в виде зернистой дистрофии поверхностных слоев эпителия, инфильтрации их лейкоцитами (рис. 3).
Такие признаки как отек, застой крови, диффузная и очаговая инфильтрация с преобладанием лимфоцитов в строме, были характерны, в основном, для больных вагинитами. При этом, у большинства пациенток с бактериальным вагинозом (71,9%) обнаружены гипо- и ат-рофические изменения слизистой оболочки влагалища с выраженной десквамацией эпителиальных клеток и образованием "ключевых" клеток (рис. 4). У 10,6% пациентов картина би-оптата женщин с бактериальным вагинозом соответствовала таковой здоровых женщин.
Бактериологические исследования выявили в мазках со стенок влагалища наличие единичных или полное отсутствие лейкоцитов, наличие плоских эпителиальных клеток с наслоением на них значительного количества микрофлоры, снижение или полное отсутствие лейкоцитов.
Таким образом, результаты исследования свидетельствовали об определенной патологии слизистой влагалища и полагали необхо-
димость своевременного лечения до образования деструктивных очагов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни. Москва: ГЭОТАР-Медиа, с.491-499.
2. Воробьев А.А. Медицинская микробиология вирусология и иммунология. Москва: Медицинское информационное агентство, 2008, с.14-695
3. Цитология вирусных инфекций / Под ред. О.С.Уайтлок. Госиздат мед. литературы, Медгиз, Ленинградское отделение, 1963, с.6-195.
4. Абрамов М.Г. Клиническая цитология. Москва: Медицина, 1974.
5. Поздеев О.К. Медицинская микробиология. Москва: ГЭО-ТАР-Медиа, 2010, 564-569
SUMMARY
Cytomorphological features of bacterial vaginosis
L.Rzayeva, A.Adajhanova
Aliyev's Azerbaijan State Institute of Physicians Improvement, Baku
Bacterial vaginosis is a serious medical and social problem. In recent years, he is given a real clinical significance, because bacterial vaginosis is the leading cause of vaginal discharge is of concern to women, and various complications after gynecological surgery, pregnancy and bacterial vaginosis childbirth. The incidence of bacterial vaginosis women depends on the studied populations, the nature of the methods of diagnosis, treatment of clinical manifestations of this disease and other factors. Thus, the study showed about a specific pathology of the vaginal mucosa and felt the need for prompt treatment before the formation of destructive fires.
Поступила 13.10.2011
