Цитомегаловирусная инфекция у больных язвенным колитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

n

IT

U 5

Ef H

< I

s -c S d

ID т

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ St

КОЛИТОМ jp

ш 2 > а н и X S S Б

га

X

Барышников Е. Н., Дроздов В. Н., Шулятьев И. С., Парфенов А. И., ЛазебникЛ. Б.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Барышников Евгений Николаевич 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86

Тел.: 8 (495) 304 3078 й

E-mail: ujeen_nic@mail.ru

а

UD

¡3

РЕЗЮМЕ

Цель: оптимизация лечения больных язвенным колитом (ЯК) на основании диагностики ЦМВ-инфекции у больных с разными формами заболевания.

Материалы и методы. Проведено обследование 40 больных. Средний возраст 44,3 ± 3,2 года. ДНК ЦМВ выделялось из биоптатов слизистой прямой кишки, детекция производилась методом real-time ПЦР.

Результаты. ЦМВ-позитивными оказались 4 (10%) больных. В группе, получавшей иммуномодуляторы, ЦМВ-позитивность встречалась достоверно чаще, чем на стандартной терапии 3 (23,1%) против 1 больного соответственно. Среди ЦМВ-позитивных достоверно чаще встречалось тяжелое течение заболевания и гормональная зависимость: 75% против 13,9%, 75% против 8,3% соответственно.

Вывод. ЦМВ-инфекция у больных ЯК ассоциируется с тяжелым течением заболевания и гормональной зависимостью.

Ключевые слова: язвенный колит; цитомегаловирусная инфекция; гормональная зависимость.

SUMMARY

Aim: adjusting therapy of patients with ulcerative colitis (UC) regarding their cytomegalovirus (CMV) — status. Materials and methods: 40 patients were included, mean age — 44.3 ± 3.2 yo. DNA CMV was detected in mucosal tissue samples from rectum using real-time PCR.

Results. 4 (10%) were CMV-positive. CMV-positive status rate was higher among patients on therapy with im-munomodulators 3 (23.1 %) vs 1 in patients on steroids and/or salicylates. There was significantly higher rate of severe disease and steroid dependence among CMV-positive patients than among CMV-negative: 75% vs 13.9%, 75% vs 8.3% correspondently.

Conclusion. CMV-infection is associated with severe and steroid-dependent UC.

Keywords: ulcerative colitis; cytomegalovirus infection; steroid dependence.

ВВЕДЕНИЕ

Цитомегаловирус (ЦМВ) — ДНК-вирус из семейства Исследования последних лет показывают,

Иетре$угтгйае, включающий также такие патоге- что от 50 до 80% населения является серопози-

ны человека, как вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), тивным по ЦМВ [1]. Вирус был описан в начале

вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, а также 1980-х гг. на фоне увеличения применения пре-

Варицелла — Зостер вирус. Вирус размножается паратов из группы иммунодепрессантов, а также

в клеточном ядре и способен вызывать латентное наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией в стадии

течение инфекции. Репликация в клетках про- СПИДа. Вирус является интеркуррентным, то есть

является микроскопически появлением больших проявляется при иммунодефицитном состоянии.

внутриядерных включений и более мелких цито- Инфекционный процесс при ЦМВ-инфекции про-

плазматических включений. текает тремя путями: первичное инфицирование

№10/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

(инфицирование лиц, никогда до этого момента не сталкивавшихся с вирусом). У иммунокомпетент-ных лиц инфекция протекает мало- или бессимптомно. Вирус пожизненно остается в геноме. В последующем в случае компрометации иммунитета (Т-клеточный ответ) возможна реактивация вируса (2-й тип инфекционного процесса). Третий — суперинфекция, заражение лица, уже серопозитивного по ЦМВ.

Активация вируса может протекать по-разному, с поражением различных органов. При поражении кишечника развивается водянистая диарея, могут выявлять эрозии и язвы и сопровождаться кровавой диареей. Длительное течение приводит к формированию псевдополипов, перфорации кишки. Цитомегаловирусный колит исключительно редко встречается у иммунокомпетентных лиц, тогда как у больных, получающих иммунодепрессанты после пересадки паренхиматозных органов, он развивается в 2 - 16%, у больных СПИДом — в 3 - 5%.

Недавние исследования, выполненные в Италии, показали, что активная ЦМВ-инфекция выявляется у 27,3% больных со стероидно-рефрактерным язвенным колитом и у 9,1% больных, хорошо отвечающих на терапию стероидами [2]. Считается, что возникновение ЦМВ-колита на фоне активного язвенного колита утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз. Однако подходы к диагностике ЦМВ-инфекции у больных язвенным колитом, дающие возможность четко выделять тех, кто определенно нуждается в противовирусной терапии, до настоящего времени не выделены.

В нашем институте мы начали обследовать поступающих на лечение в отделение патологии кишечника больных язвенным колитом на ЦМВ-инфекцию с 2009 года. Целью исследования является оптимизация лечения больных язвенным колитом на основании диагностики ЦМВ-инфекции у больных с разными формами заболевания.

Таблица 1

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводился забор биоптатов слизистой прямой кишки во время ректо- или колоноскопии. Образцы гомогенизировались. Использовались коммерческие наборы, которые позволяют одновременно определять ДНК ЦМВ и ВЭБ. ДНК указанных вирусов изолировалась с использованием коммерческих тест-систем RiboPrep (Inter Lab. Service). Амплификацию производили в полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме real-time с помощью системы Smart Cycler 2. Количественный анализ основывался на формулах, предлагаемых производителем оборудования, а также полученных в ходе реакции калибровочных кривых. Результат представлялся в виде «количество копий на 105 клеток ткани». Релевантным значением считалось количество копий более 100 в 105 клеток ткани. Обследовано 40 больных язвенным колитом, из них 21 мужчина и 19 женщин. Средний возраст обследованных 44,3 ± 3,2 года. У 22 больных установлено тотальное поражение толстой кишки, у 13 — левостороннее, у 5 — дистальное. Тринадцать больных получали азатио-прин и /или инфликсимаб, 27 лечились стероидами и /или салицилатами. Характеристика больных отражена в табл. 1. Статистическая обработка производилась с помощью программы «Биостатистика» ver. 4.03 by Stanton A. Glantz. Достоверность различий определялась вычислением точного критерия Фишера (для малых групп).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди всех обследованных больных 4 (10%) оказались ЦМВ-позитивными. В группе больных, получавших лечение азатиоприном и /или инфликсимабом, 3 (23,1%) больных оказались ЦМВ-позитивными. Количество ДНК копий ЦМВ варьировало от 5650

•О

CN

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Параметр Характеристика n

Пол м /ж 21/19

Дистальное 5

Протяженность поражения Левостороннее 13

Тотальное 22

Легкая 7

Тяжесть течения Среднетяжелая 25

Тяжелая 8

Впервые выявленный 2

Течение Хроническое рецидивирующее 25

Хроническое непрерывное 13

Лечение Стероиды и/или аминосалицилаты 27

У»IV Азатиоприн и/или инфликсимаб 13

Всего 40

до 20114 на 105 клеток ткани. В группе больных, которые успешно лечились стероидами и / или ами-носалицилатами, лишь один больной оказался ЦМВ-позитивным. Количество копий ДНК ЦМВ составило 616 на 105 клеток ткани. При расчете точного критерия Фишера статистическое различие частоты ЦМВ-позитивности в двух группах практически достигало принятого уровня достоверности ^ = 0,09).

Клинически ЦМВ-позитивные больные, лечившиеся иммуномодуляторами, характеризовались тяжелым непрерывным течением заболевания, тотальным поражением толстой кишки, гормональной зависимостью и / или гормональной рефрактерностью, по поводу чего назначались азатиоприн и /или инфликсимаб. Однако эффективность лечения иммуномодуляторами у этих больных не была достаточной: больные нуждались в лечении низкими дозами стероидов.

При сравнении больных, у которых была выявлена ДНК ЦМВ в слизистой оболочке толстой кишки на уровне более 100 копий на 105 клеток ткани, с остальными по таким критериям, как протяженность поражения толстой кишки, гормональная зависимость, тяжелое течение заболевания, мы получили данные, отраженные в табл. 2. Среди ЦМВ-позитивных по сравнению с теми, у кого ЦМВ не обнаруживался, достоверно чаще встречались тяжелое течение язвенного колита и гормональная зависимость: 75% против 13,9% ^ < 0,05) и 75% против 8,3 % ^ < 0,01) соответственно. Протяженное (тотальное) поражение толстой кишки встречалось чаще среди ЦМВ-позитивных больных язвенным колитом, однако различие не было статистически достоверным: 75% против 52,8%.

Больные, позитивные на ЦМВ, оказались одновременно позитивны и на ВЭБ. Среди всех обследованных оказались 11 (27,5%) ВЭБ-позитивных больных. Количество ДНК копий ВЭБ варьировало от 149 до 1977 на 105 клеток ткани. Причем среднее количество ДНК ВЭБ у ЦМВ-позитивных больных было достоверно выше, чем у ЦМВ-негативных: 1245,0 ± 72,21 и 150,6 ± 40,5 копий/105 клеток ткани соответственно ^ < 0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Небольшое количество обследованных больных пока не позволяет делать заключения, касающиеся изменения подходов к лечению больных язвенным

колитом. Однако предварительные выводы сделать можно уже сейчас. У больных, нуждающихся в лечении иммуномодуляторами, достоверно чаще обнаруживается активная ЦМВ-инфекция. Активная ЦМВ-инфекция у больных язвенным колитом ассоциируется с гормональной зависимостью и тяжелым течением заболевания. Наличие активной ЦМВ-инфекции и инфекции ВЭБ ассоциируется с неудовлетворительным эффектом терапии иммуномодуляторами. Активация ЦМВ-инфекции всегда сопровождается активацией ВЭБ-инфекции.

Мы использовали метод ПЦР-диагностики, осуществляя детекцию ДНК вирусов непосредственно в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки. В опубликованных исследованиях детекцию ЦМВ проводили различными методами. Так, Масош и соавт., 2005 [2] при иммуногисто-химическом исследовании биоптатов ЦМВ выявлялся у 10 из 40 (25 %) гормональнорезистентных больных.

По данным индийских исследователей [4], обследовавших 63 больных с язвенным колитом различной протяженностью и активностью заболевания тремя различными методами (серологическое исследование 1§М, ДНК ЦМВ в биоптатах, гистологическое исследование), активная ЦМВ-инфекция выявляется у 15,8% больных. ЦМВ-позитивность ассоциируется с тотальным поражением толстой кишки, женским полом, наличием гистологической активности язвенного колита, лечением азатиопри-ном, повышенной частотой колэктомий и фатальных исходов.

К. Те1^и и соавт., 2006 [5] исследовали операционный материал больных язвенным колитом: ЦМВ выявлялся достоверно чаще в группе больных с тяжелым язвенным колитом. ЦМВ-позитивность ассоциировалась с более старшим возрастом.

Другая исследовательская группа из Японии [6] проанализировала возможность активации ЦМВ на фоне лечения стероидами и /или иммунодепрессантами. У 52,1% больных была зафиксирована реактивация инфекции, при этом уровень антигенемии и ДНК вируса были низкими, вирус не обнаруживался при микроскопии биоптатов слизистой. Реактивация ЦМВ не приводила к изменению частоты ремиссии и выполнения колэктомии.

га ^

ІГ

и 5

Е!

§1

Б -с 5 С!

10 т

х > Л£

Л

І-

ш

2

>

а

н

и

X

Б

га

х

а

о

I-

га

а

ш

¡3

Таблица 2

ЧАСТОТА ТОТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ГОРМОНАЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ, ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ СРЕДИ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМ ЦМВ-СТАТУСОМ

ЦМВ-позитивные, п = 4 ЦМВ-негативные, п = 36 Р

Тотальное поражение 3 (75%) 19 (52,8%) нд

Гормональная зависимость 3 (75%) 3 (8,3%) < 0,01

Тяжелое течение 3 (75%) 5 (13,9%) < 0,05

Г^.

сы

№10/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

Y. Takuya и соавт. [7] показали, что 56,7% больных язвенным колитом, рефрактерных к лечению иммунодепрессантами, имели ДНК ЦМВ в биоптатах слизистой толстой кишки. У 92,3% из них достигалась ремиссия после лечения ганцикловиром.

В общем полученные нами данные похожи на те, что опубликованы другими исследователями, однако остается неясным, следует ли включать в программу лечения ЦМВ-позитивных больных язвенным колитом противовирусные препараты. По-видимому, это вопрос, на который предстоит ответить с помощью дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Tessier D. J., Williams R. A. Cytomegalovirus Colitis. — URL: http://emedicine.medscape.com /article /173151-overview.

2. Maconi G., Colombo E., Zerbi P. Prevalence, detection rate and outcome of cytomegalovirus infection in ulcerative colitis patients

requiring colonic resection // Dig. Liver Dis. — 2005. — Vol. 37, № 6. — P. 418 - 423.

3. Kambham N. et al. Cytomegalovirus infection in steroid-refractory ulcerative colitis: a case-control study // Am. J. Surg. Pathol. — 2004. — Vol. 28, № 3. — P. 365 - 373.

4. Janak K., Ujjala G., Uday C. et al. Infection with cytomegalovirus in patients with inflammatory bowel disease: prevalence, clinical significance and outcome // J. Med. Microbiol. — 2004. — Vol. 53. — P. 1155 - 1160.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Активная ЦМВ-инфекция достоверно чаще обнаруживается среди больных, нуждающихся в лечении иммуномодуляторами. Активная ЦМВ-инфекция у больных язвенным колитом ассоциируется с гормональной зависимостью и тяжелым течением заболевания. Наличие активной ЦМВ-инфекции также ассоциируется с неудовлетворительным эффектом на проводимое лечение иммуномодуляторами. Активация ЦМВ-инфекции всегда сопровождается активацией ВЭБ-инфекции.

5. Tetsu K., Toshiaki W., Keisuke H. et al. Cytomegalovirus infection in ulcerative colitis // Scand. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 41, № 6. — P. 706 - 711.

6. Katsuyoshi M., Yasushi I., Takeshi M. et al. Cytomegalovirus is frequently reactivated and disappears without antiviral agents in

ulcerative colitis patients // Am. J. o Gastroenterol. — 2006. — Vol. 102, № 2, — P. 331 - 337.

7. Takuya Y., Hiroshi N., Satoru U. et al. Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies // Inflammatory Bowel Diseases. — 2007. — Vol. 13, № 12. — P. 1516 - 1521

со

CN