ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2021;18(2):140-14б Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

УДК 616.36-008.6-02:[616.98:578.834.1-08] https://doi.org/10.51523/2708-6011.2021-18-2-20

Цитолитический синдром на фоне лечения

COVID-19

© Д. Е. Данилов

Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь

РЕЗЮМЕ

В статье приведено описание клинического случая повышения уровня печеночных трансаминаз в отсроченном периоде лечения у пациента с коронавирусной инфекцией COVID-19 с использованием ремдесивира. Описано возможное влияние стеатоза печени на выраженность цитолитического синдрома у пациентов на фоне течения COVID-19.

Ключевые слова: COVID-19, повышение трансаминаз, цитолитический синдром, ремдесивир, стеа-тоз печени.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Источники финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки. Для цитирования: Данилов ДЕ. Цитолитический синдром на фоне лечения COVID-19. Проблемы здоровья и экологии. 2021;18(2):140-146. https://doi.org/10.51523/2708-6011.2021-18-2-20

Cytolytic syndrome associated with the treatment

for COVID-19

© Dzmitry E. Danilau

Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus

ABSTRACT

The article describes a clinical case of an increased level of hepatic transaminases during a delayed period of the treatment in a patient with coronavirus disease COVID-19 using remdesivir and a possible effect of hepatic steatosis on the severity of cytolytic syndrome associated with the course of COVID-19.

Key words: COVID-19, increased transaminases, cytolytic syndrome, remdesivir, hepatic steatosis. Conflict of interests: author declares no conflict of interest. Funding: study conducted without sponsorship.

For citation: Danilau DE. Cytolytic syndrome associated with the treatment for COVID-19. Health and Ecology Issues. 2021;18(2):140-146. (In Russ.). https://doi.org/10.51523/2708-6011.2021-18-2-20

Коронавирусная инфекция СОУЮ-19 вызывается РНКовым вирусом из рода бе-та-коронавирусов (SARS-CoV-2), основным проявлением которого является острый респираторный синдром. Первые сообщения о SARS-CoV-2 появились в декабре 2019 года, а 11 марта 2020 года ВОЗ объявила заболевание пандемией. В настоящее время зарегистрировано около 155 млн инфицирований COVID-19, а количество смертельных случаев превысило 3,2 млн человек [1]. Помимо респираторных проявлений, SARS-CoV-2 может воздействовать на другие органы и системы организма [2], в том числе вызывать поражение печени, причем механизм повреждения может варьировать от

прямого повреждения до многофакторных процессов [3]. Частота нарушений функции печени у пациентов с данной патологией колеблется от 14 до 53 % [4] и может быть обусловлена целым рядом причин. При поиске перспективных лекарственных субстанций для лечения COVID-19 важно оценивать не только эффективность, но и безопасность, в том числе с точки зрения возможности возникновения нежелательных явлений при их применении. Несмотря на результаты исследования «Solidarity», проводимого под эгидой ВОЗ [5], имеются отдельные публикации об эффективности использования ремдесиви-ра при лечении пациентов с COVID-19 [6, 7]. Ремдесивир — пролекарство, которое легко

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues 2021;18(2):140-14б

проникает в клетки, где подвергается гидролизу ферментами эстеразы до трифосфори-лированного аналога аденозина, который конкурентно ингибирует РНК-зависимую полимеразу, что приводит к обрыву репли-кационной цепи вируса. При этом повышение уровней трансаминаз является наиболее частым нежелательным явлением данного лекарственного средства и встречается у 21-24 % пролеченных [6]. Для оптимизации будущих версий клинического протокола по лечению пациентов с COVID-19 очень важным является накопление и систематизация новых данных о вирусе и лекарственных субстанциях на основе данных реальной клинической практики: описание данного клинического случая подчеркивает аспекты, которые должны быть учтены при использовании ремдесивира.

Пациент М., 45 лет. Вес — 88 кг, рост — 171 см (индекс массы тела — 30,1 кг/м2). В анамнезе пневмония (около 8 лет назад), острый гайморит (около 6 лет назад), синдром Жильбера (подтвержден генетически), имеется тенденция к повышению артериального давления (постоянно лекарственные средства не принимает). Заболел остро, когда в середине дня почувствовал сильную слабость, «тяжесть» во всем теле, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37,5 °С, сонливость.

На второй день симптомы интоксикации усилились, появилась гиперестезия, температура тела повысилась до 38,6 °С. Было выполнено исследование на антиген корона-вируса COVID-19: Ag SARS-CoV-2 — результат положительный.

Результаты лабораторных исследований на второй день заболевания. Для удобства восприятия в случаях отклонения от нормальных значений результаты будут сопровождаться условными обозначениями в скобках: «|» — выше нормальных значений, «I» — ниже нормальных значений.

Общий анализ крови: лейкоциты (далее — WBC) — 5,3 х 109/л; лейкоцитарная формула: эозинофилы (далее — Eos) — 1 % палочко-ядерные (далее — PNeut) — 3 % сегментоя-дерные (далее — SNeut) — 59 % лимфоциты (далее — Lym) — 29 %; моноциты (далее — Mon) — 8 %; эритроциты (далее — RBC) — 4,93 х 1012/л; гемоглобин (далее — НЬ) — 162 г/л; гематокрит (далее — Ht) — 43,6; тромбоциты (далее — PLT) — 144 х 109/л (|); средний объем эритроцита (далее — MCV) — 88,4 фл; среднее количество гемоглобина в одном эритроците (далее — MCH) — 32,9 пг (|); средняя

концентрация гемоглобина в эритроцитах (далее — MCHC) — 372 г/л; отклонение размера эритроцитов от средних показателей (далее — RDW) — 12,5 %; тромбокрит (далее — PCT) — 0,1 % (I); относительная ширина распределения тромбоцитов по объему (далее — PDW) — 18,1 %; средний объем тромбоцитов (далее — MPV) — 7,1 фл (|); скорость оседания эритроцитов (далее — СОЭ) — 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий (далее — BilT) — 17,46 мкмоль/л (f); аланинаминотрансфераза (далее — АЛТ) — 56,31 Ед/л; аспартатаминотрансфераза (далее —АСТ)—46,34 Ед/л; амилаза—62,45 Ед/л; холестерол — 4,98 ммоль/л; щелочная фосфа-таза (далее — ЩФ) — 90,94 Ед/л; гамма-глю-тамилтранспептидаза (далее — ГГТП) — 107,1 Ед/л (f); сывороточное железо (далее — Fe) — 7,45 мкмоль/л (|); общий белок (далее — T-Prot) — 82,31 г/л; альбумин (далее — Alb) — 49,82г/л; мочевина—6,3 ммоль / л; креатинин— 100,48 мкмоль/л; глюкоза — 5,75 ммоль/л; лактат — 1,34 ммоль/л; лактатдегидрогеназа (далее — ЛДГ) — 449,99 Ед/л (f); ферритин — 399,62 мкг/л (f); креатинкиназа общая (далее— КФК) — 234,59 Ед/л (f); С-реактивный белок (далее — СРБ) — 8,84 мг/л (f); калий (далее — К) — 5,65 ммоль/л (|); натрий (далее — Na) — 143,17 ммоль/л; хлор (далее — С1) — 106,05 ммоль/л; тропонин — 0,1 нг/мл; мио-глобин — 20 нг/мл.

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (далее — АЧТВ) — 33,4 сек; тромбиновое время (далее — ТВ) — 13 сек; протромбиновый индекс (далее— ПТИ) — 1,01; международное нормализованное отношение (далее — МНО) — 0,99; Д-ди-меры — 46 нг/мл; фибриноген — 3,4 г/л; протромбин по Квику (далее — ПТИ % по Квику) — 98 %.

Дополнительно была проведена ПЦР Coronavirus SARS-CoV-2 — РНК обнаружена.

В течение второго дня сохранялась фебрильная (до 39,2 °С) лихорадка, озноб, сильная слабость, появилась головная боль, гиперестезия, тахикардия (до 120 уд/мин в состоянии покоя), увеличение частоты дыхания (далее — ЧД) до 22/мин, периодически сухой кашель. Сатурация — 97 % на атмосферном воздухе. Пациент однократно принимал парацетамол (500 мг) со снижением температуры до 38,1 °С на 2-3 часа с дальнейшим повышением. Ночью отмечался плохой сон, сохранялась лихорадка, потливость.

Третий день заболевания: кожные покровы чистые, влажные, температура тела — 38,2 °С, частота сердечных сокращений (да-

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

2021; 18(2): 140-146

лее — ЧСС) — 82 уд/мин, артериальное давление (далее — АД) — 120/80 мм рт. ст. ЧД — 18—20/мин, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Сатурация — 94 % на атмосферном воздухе. Стул, диурез — без патологии.

В течение нескольких часов температура поднялась до 38,5 °С, ЧСС — 95 уд/мин, ЧД — 20/мин. Консилиумом принято решение о начале инфузий ремдесивира: 200 мг внутривенно капельно в течение двух часов (в последующие дни — 100 мг/сутки внутривенно капельно в течение часа, суммарно в течение 5 дней). С ан-тикоагулянтной целью — далтепарин натрия — 7,5 тыс. ЕД подкожно 2 раза в сутки. Прон-по-зиция 16 часов/сут, внутривенные инфузии (раствор Рингера, 0,9 % NaCl) суммарным объемом до 1,5 литров, питье жидкости (около 2-2,5 л/сутки).

Лабораторно: WBC—4,2 * 109/л; Eos — 1 %; PNeut — 5 %; SNeut — 65 %; Lym — 23 %; Mon — 6 %; RBC — 4,85 x Ю12/л; Hb — 158 г/л; Ht — 42,9; PLT — 165 x 109/л; MCV — 88,5 фл; MCH — 32,6 пг (î); MCHC — 368 г/л; RDW — 12,3 %; PCT — 0,09 % (|); PDW — 17,6 %; MPV — 7,5 фл.

BilT—20,49 мкмоль/л (î); АЛТ—44,02 Ед/л; АСТ — 37,73 Ед/л; амилаза — 63,3 Ед/л; ЩФ — 95 Ед/л; ГГТП — 102,09 Ед/л (î); Fe — 5,86 мкмоль/л (I); мочевина — 4,85 ммоль/л; креатинин — 109,47 мкмоль/л (î); глюкоза — 6,21 ммоль/л (î); ЛДГ — 374,72 Ед/л; ферри-тин — 439,39 мкг/л (î); КФК — 209,7 Ед/л (î); СРБ — 19,14 мг/л (î); К — 4,03 ммоль/л; Na — 139,79 ммоль/л; Cl — 104,04 ммоль/л.

АЧТВ — 34,4 сек; МНО — 1,08; Д-димеры — 30 нг/мл; фибриноген — 3,97 г/л.

Интерлейкин-6 — менее 10 пг/мл.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС — 83 уд/мин.

На УЗИ органов брюшной полости и почек — гепатомегалия, УЗ-признаки стеатоза печени и липоматоза поджелудочной железы.

Выполнено УЗИ легких: ультразвуковая картина обоих легких соответствует умеренным интерстициальным изменениям: в зонах 2,9 — градация 1а. Остальные зоны правого и левого легкого — без ультразвуковых изменений. УЗ-признаки двусторонней интерстициальной пневмонии.

С учетом сохраняющейся лихорадки (38,9 °С) однократно вводилась литическая смесь (метамизол натрия 50 % — 2,0; дифен-гидрамин 1 % — 1,0; папаверина гидрохлорид 2 % — 2,0), после введения которой температура снизилась до субфебрильных цифр (37,4 °С), однако через 3-4 часа вновь начала

повышаться и к вечеру достигла 38,5 °С. В течение ночи по-прежнему фебрильная лихорадка, сухой кашель.

Четвертый день заболевания. Сохраняется сильная слабость, ломота в теле, гиперестезия, усиливающийся сухой кашель (с приступами на высоте вдоха), тахикардия (100 уд/мин в состоянии покоя), АД — 110/70 мм рт. ст., ЧД — 18/мин, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Сатурация — 95 % на атмосферном воздухе. Температура тела — 37,7 °С.

Продолжены инфузии ремдесивира: 100 мг внутривенно капельно в течение часа, доза далтепарина натрия уменьшена до 5 тыс. ЕД подкожно 2 раза в сутки. Прон-позиция 6 часов/сут, внутривенные инфузии (раствор Рингера, 0,9 % NaCl) суммарным объемом до 1,5 литров, питье жидкости (около 2-2,5 л/сутки).

Вечером вновь подъем температуры тела до 38,5 °С. В течение ночи плохой сон, обильное потоотделение, сухой кашель, без использования жаропонижающих температура снизилась до 36,6 °С.

Пятый день заболевания. Беспокоит сильная слабость, ломота в теле, сухой кашель (с приступами на высоте вдоха), тахикардия (100-110 уд/мин в состоянии покоя), АД — 110/70 мм рт. ст., ЧД — 18-20/мин, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Сатурация — до 97 % на атмосферном воздухе. Температура тела — 36,8 °С. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Стул, диурез — без патологии.

Лабораторно: WBC — 3,7 х 109/л Ц); Eos — 1 %; PNeut — 7 % (t); SNeut — 47 %; Lym — 36 %; Mon — 9 %; RBC — 5,04 х 1012/л; Hb — 162 г/л; Ht — 44,4; PLT — 160 х 109/л; MCV — 88,1 фл; MCH — 32,1 пг (t); MCHC — 365 г/л; RDW — 12,0 %; PCT — 0,09 % (j); PDW — 17,2 %; MPV — 7,7 фл; СОЭ — 10 мм/ч.

BilT — 16,11 мкмоль/л; АЛТ — 47,36 Ед/л; АСТ — 43,72 Ед/л; амилаза — 69,25 Ед/л; ЩФ — 76,48 Ед/л; ГГТП — 108,7 Ед/л (t); Fe — 14,59 мкмоль/л; мочевина— 4,68 ммоль/л; креатинин — 93,44 мкмоль/л (t); глюкоза — 5,72 ммоль/л; лактат — 1,48 ммоль/л; ЛДГ — 425,79 Ед/л (t); ферритин — 455,66 мкг/л (t); КФК — 209,01 Ед/л (t); СРБ — 18,63 мг/л (t); К — 4,09 ммоль/л; Na —138,25 ммоль/л; Cl — 101,56 ммоль/л.

АЧТВ — 35,3 сек; Д-димеры — 67 нг/мл; фибриноген — 4,17 г/л.

Общий анализ мочи: цвет — св-желт., мутность — прозрач., реакция — 6, относи-

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues 2021;18(2):140-14б

тельная плотность — 1,017, белок — отсутствует, глюкоза — отсутствует, лейкоциты — 1-3, слизь+, бактерии+.

Продолжены инфузии ремдесивира: 100 мг внутривенно капельно в течение часа, инъекции далтепарина натрия — 5 тыс. ЕД подкожно 2 раза в сутки. Прон-позиция 16 часов/сут, объем внутривенных инфузий увеличен до 2 литров (раствор глюкозы 5 % — 500 мл, инсулин — 4 единицы, KCl 7,5 % — 10,0, ацесоль, раствор Рингера), питье жидкости (около 2-2,5 л/сутки).

Шестой день заболевания. Жалобы на выраженную слабость, потливость, ломоту в теле, приступообразный сухой кашель. Температура тела — 36,6 °С. За последние сутки температура не повышалась. ЧСС — 80 уд/ мин в состоянии покоя, АД — 120/80 мм рт. ст., ЧД — 18-20/мин, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Сатурация — до 97 % на атмосферном воздухе. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Стул, диурез - без патологии.

Проведено повторное УЗИ легких: ультразвуковая картина обоих легких соответствует выраженным интерстициальным изменениям: в зонах 2, 3, 5, 9, 10 — градация 1б, в правом легком - умеренным изменениям: в зонах 1, 6, 7 — градация 1а. Остальные зоны правого и левого легкого — без ультразвуковых изменений. УЗ-признаки двусторонней интерстициальной пневмонии.

Таким образом, на шестой день заболевания констатировано выраженное прогрес-сирование воспалительного процесса в легочной ткани.

Продолжены инфузии ремдесивира: 100 мг внутривенно капельно в течение часа, инъекции далтепарина натрия — 5 тыс. ЕД подкожно 2 раза в сутки. Прон-позиция 16 часов/сут, объем внутривенных инфузий — до 2 литров (раствор глюкозы 5 % — 500 мл, инсулин — 4 единицы, KCl 7,5 % — 10,0, раствор Рингера, 0,9 % NaCl), питье жидкости (около 22,5 л/сутки).

Седьмой—девятый дни заболевания. Сохранялась выраженная слабость, потливость, приступообразный сухой кашель, боли в мышцах. Температура тела до 37,0 °С. ЧСС — 80-100 уд/мин в состоянии покоя. АД — 120/80 мм рт. ст., ЧД — 18-20/мин. Сатурация — 94-97 % на атмосферном воздухе.

На седьмой день проведена заключительная инфузия ремдесивира: 100 мг внутривенно капельно в течение часа, продолжены инъекции далтепарина натрия — 5

тыс. ЕД подкожно 2 раза в сутки. Прон-по-зиция 16 часов/сут, объем внутривенных инфузий — до 2 литров (раствор глюкозы 5 % — 500 мл, инсулин — 4 единицы, KCl 7,5 % — 10,0, раствор Рингера, 0,9 % NaCl), питье жидкости (2-2,5 л/сутки). С восьмого дня — отмена парентерального введения жидкости, обильное питье — до 3,5 л/сутки.

Лабораторно (девятый день): WBC — 3,6 х 109/л (I); Eos — 5 %; PNeut — 4 %; SNeut — 54 %; Lym—33 %; Mon—4 %; RBC—5,01 х 1012/л; Hb — 164 г/л; Ht — 46,8; PLT — 136 х 109/л (|); MCV — 93,4 фл; MCH — 32,7 пг (t); MCHC — 350 г/л; RDW — 12,4 %; PCT — 0,1 % (|); PDW — 17,6 %; MPV — 7,3 фл. (|); СОЭ — 6 мм/ч.

BilT — 13,6 мкмоль/л; АЛТ—92,46 Ед/л (t); АСТ — 74,16 Ед/л (t); амилаза — 77,71 Ед/л; ГГТП — 101,89 Ед/л (t); Fe — 22,4 мкмоль/л; T-Prot—73,61 г/л; Alb—42,69 г/л; мочевина— 5,06 ммоль/л; креатинин — 93,21 мкмоль/л; глюкоза— 5,81 ммоль/ л; лактат— 0,94 ммоль / л; ЛДГ — 402,06 Ед/л; ферритин — 546,37 мк-г/л (t); КФК — 82,57 Ед/л; СРБ — 2,41 мг/л; К — 4,87 ммоль/л; Na — 142,78 ммоль/л; Cl — 103,93 ммоль/л.

АЧТВ — 30,5 сек; Д-димеры — 37 нг/мл; фибриноген — 3,63 г/л.

Тест на появление антител — положительный: At-COVID-19 IgM — положительно, At-COVID-19 IgG — положительно.

Десятый-пятнадцатый дни заболевания. Сохранялась астенизация, слабость, потливость, приступообразный сухой кашель. Температура тела до 37,0 °С. ЧСС — 76-110 уд/мин в состоянии покоя. АД — 110/70-130/90 мм рт. ст. ЧД - 18-20/мин с появлением одышки при минимальной физической активности. Сатурация — 94-98 % на атмосферном воздухе. Прон-позиция 16 часов/сут, питье жидкости (до 3,5 л/сутки), продолжены инъекции далтепарина натрия — 5 тыс. ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Шестнадцатый день заболевания. Сохраняется слабость, потливость, тахикардия и одышка при физической активности. Приступы сухого кашля реже, пациент отмечает некоторое улучшение общего самочувствия. Температура тела не повышалась. ЧСС — 84 уд/мин в состоянии покоя. АД — 125/80 мм рт. ст. ЧД — 18/мин. Сатурация — 98 % на атмосферном воздухе.

Лабораторно: WBC — 5,8 х 109/л; Eos — 1 %; PNeut — 4 %; SNeut — 55 %; Lym — 38 %; Mon — 2 %; RBC — 4,74 х 1012/л; Hb — 161 г/л; Ht — 44,3; PLT — 176 х 109/л; MCV — 93,5 фл; MCH — 34,0 пг (t); MCHC — 363 г/л; RDW — 13,1 %; PCT — 0,11 % (|); PDW — 17,9 %; MPV — 6,4 фл (|); СОЭ — 5 мм/ч.

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

2021; 18(2): 140-146

Д-димеры — 32 нг/мл; фибриноген — 3,45 г/л.

BilT—13,45мкмоль/л;АЛТ—253,36Ед/л(|); АСТ — 117,46 Ед/л (t); амилаза—83,92 Ед/л (f); холестерол — 4,73 ммоль/л; ЩФ — 85,02 Ед/л, ГГТП — 213,42 Ед/л (f); Fe — 21,03 мкмоль/л; T-Prot—75,61 г/л; Alb—43,54 г/л; мочевина— 6, 7 ммоль/л; креатинин — 113,17 мкмоль/л (f); глюкоза — 5,58 ммоль/л; ЛДГ — 406,76 Ед/л; ферритин—525,33мкг/л (f); КФК—94,44 Ед/л; СРБ — 0,02 мг/л; К — 5,2 ммоль/л; Na — 142,78 ммоль/л; Cl — 104,41 ммоль/л.

Таким образом, на шестнадцатый день заболевания констатировано выраженное повышение уровней трансаминаз на фоне регресса клинических проявлений и улучшения общего самочувствия.

Начат прием адеметионина, таб. 500 мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Семнадцатый—девятнадцатый дни заболевания. Выраженное улучшение общего самочувствия, редкий сухой кашель, потливость. Температура тела не повышалась. ЧСС, АД — в пределах нормальных значений, ЧД — 16-18/мин. Сатурация — 97-98 % на атмосферном воздухе.

Лабораторно (девятнадцатый день): WBC — 5,3 х 109/л; базофилы — 1 %; Eos—4 %; PNeut — 3 %; SNeut — 50 %; Lym — 29 %; Mon — 13 %(f); RBC—4,66 х 1012/л; Hb — 150 г/л; Ht — 41,2; PLT — 167 х 109/л; MCV — 88,4 фл; MCH — 32,2 пг (f); MCHC — 364 г/л; RDW — 11,8 %; PCT — 0,12 % (I); PDW — 17,4 %; MPV — 7 фл (I); СОЭ — 3 мм/ч.

АЧТВ — 28,1 сек; ПТИ — 1; Д-димеры — 55 нг/мл; фибриноген — 3,34 г/л.

BÜT—17,15мкмоль/л;АЛТ—218,29Ед/л(|); АСТ — 85,58 Ед/л (f); амилаза — 83,69 Ед/л (f); липаза — 36,59 Ед/л; ЩФ — 99,72 Ед/л; ГГТП — 197,79 Ед/л (f); Fe — 27,08 мкмоль/л; T-Prot — 69,58 г/л; Alb — 40,78 г/л; мочевина — 4,96 ммоль/л; креатинин — 109,11 мкмоль/л (f); глюкоза — 5,21 ммоль/л; ЛДГ — 338,13 Ед/л; ферритин — 479,15 мкг/л (f); КФК — 105,96 Ед/л; СРБ — 1,88 мг/л; К — 4,21 ммоль/л; Na — 141,63 ммоль/л; Cl — 105,39 ммоль/л.

Дополнительно была проведена ПЦР Coronavirus SARS-CoV-2 — РНК не обнаружена.

Отмена инъекций далтепарина натрия, с антикоагулянтной целью прием таблеток ри-вароксабана 7,5 мг/сутки, продолжен прием адеметионина, таб. 500 мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Двадцатый-двадцать шестой день заболевания. Самочувствие ближе к удовлетворительному, однако периодически от-

мечаются приступы выраженной слабости, потливости, тахикардии, появление одышки при физической нагрузке, по-прежнему отмечается редкий сухой кашель. Температура тела не повышалась. Сатурация — 95-98 % на атмосферном воздухе.

Лабораторно (двадцать шестой день): WBC — 5,66 х 109/л; Eos — 5 %; PNeut — 1 %; SNeut — 43 % (I); Lym — 44 % (f); Mon — 7 %; RBC — 4,78 х 1012/л; Hb — 153 г/л; Ht — 44,4; PLT — 167 х 109/л; MCV — 92,9 фл; MCH — 32 пг (f); MCHC — 345 г/л; RDW — 12,1 %; PCT — 0,18 %; PDW — 13,1 %; MPV — 10,5 фл (f); СОЭ — 3 мм/ч.

АЧТВ—30,6 сек; МНО — 1,03; Д-димеры— 50 нг/мл; фибриноген — 3,54 г/л.

BilT — 18,74 мкмоль/л Ш;АЛТ—91,32 Ед/л (f); АСТ — 38,89 Ед/л; амилаза — 78,32 Ед/л; холестерол — 4,75 ммоль/л; ЩФ — 95,45 Ед/л; ГГТП — 180,95 Ед/л (t); Fe — 22,26 мкмоль/л; T-Prot — 69 г/л; Alb — 43,48 г/л; мочевина — 4,55 ммоль/л; креатинин — 103,93 мкмоль/л; глюкоза — 5,33 ммоль/л; АДГ — 306,89 Ед/л; ферритин—418,65мкг/л(|);КФК—108,77Ед/л; СРБ — 8,14 мг/л (f); К — 4,33 ммоль/л; Na — 137,67 ммоль/л; Cl — 101,66 ммоль/л.

Продолжен прием таблеток риварокса-бана 7,5 мг/сутки, а также адеметионина, таб. 500 мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки.

С учетом выраженного улучшения кли-нико-лабораторных данных на двадцать седьмой день заболевания был закрыт больничный лист, пациент приступил к трудовой деятельности.

На сороковой день с момента заболевания в процессе трудовой деятельности (на фоне продолжающегося приема таблеток ри-вароксабана 7,5 мг/сутки, а также адемети-онина, таб. 500 мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки) были проведены контрольные лабораторные обследования:

WBC — 4,9 х 109/л; Eos — 4 %; PNeut — 1 %; SNeut — 44 % (I); Lym — 44 % (f); Mon — 7 %; RBC — 4,59 х 1012/л; Hb — 156 г/л; Ht — 43,1; PLT — 159 х 109/л; MCV — 93,9 фл; MCH — 34 пг (f); MCHC — 362 г/л; RDW — 12,8 %; PCT — 0,1 % (I); PDW — 17,3 %; MPV — 6,4 фл. (I); СОЭ — 3 мм/ч.

АЧТВ—29,2сек;МНО—1,04;Д-димеры— 54 нг/мл; фибриноген — 3,37 г/л.

BilT — 17,0 мкмоль/л; АЛТ— 56,07 Ед/л; АСТ — 35,0 Ед/л; амилаза — 65,29 Ед/л; холестерол — 4,76 ммоль/л; ЩФ — 86,91 Ед/л; ГГТП — 108,43 Ед/л (f); Fe — 14,31 мкмоль/л; T-Prot — 71,49 г/л; Alb — 44,66 г/л; мочевина — 6,58 ммоль/л; креатинин — 96,31 мкмоль/л; глюкоза — 5,68 ммоль/л; ЛДГ —

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues 2021;18(2):140-14б

297,78 Ед/л; ферритин — 357,54 мкг/л (|); КФК — 158,08 Ед/л; СРБ — 0,83 мг/л; К — 3,72 ммоль/л; Na — 141,24 ммоль/л.

Таким образом, большинство биохимических показателей нормализовались на фоне приема адеметионина (прием адеметионина после получения результатов клинико-лабора-торных исследований был отменен, а прием ривароксабана в дозе 7,5 мг/сутки с целью профилактики нарушений коагуляции продолжен еще в течение двух недель).

Дискутабельным остается вопрос, что явилось причиной отсроченного повышения трансаминаз у данного пациента. С одной стороны, возможно непосредственное гепа-тотоксическое воздействие коронавируса COVID-19, с другой — возможность цитоли-тического синдрома при использовании в терапии лекарственного средства ремдесивир. В биохимическом анализе крови на девятый день заболевания (через 2 дня после завершения пятидневного курса лечения ремде-сивиром) имеется тенденция к нарастанию уровня трансаминаз: 92,46 Ед/л и 74,16 Ед/л (для уровней АЛТ и АСТ соответственно) и выраженный цитолитический синдром на шестнадцатый день заболевания (АЛТ — 253,36 Ед/л, АСТ — 117,46 Ед/л), что, возможно, является логическим продолжением токсических изменений, появившихся ранее, поскольку с девятого по шестнадцатый день заболевания биохимических исследований не проводилось. Важно констатировать, что на протяжении пятидневного курса лечения ремдесивиром повышения трансаминаз не отмечалось, имелась высокая клиническая эффективность, инфузии ремдесивира достаточно хорошо переносились (пациент отмечал легкое головокружение и небольшую тошноту, но данные симптомы также могли являться проявлениями острого периода коронавирусной инфекции COVID-19). С другой стороны, у пациента имелись косвенные признаки жировой болезни печени,

которая, несмотря на распространенность в популяции, может, наряду с циррозом, служить неблагоприятным базовым предиктором не только в отношении значительного повышения трансаминаз и уровня ГГТП на фоне течения коронавирусной инфекции (что имело место в представленном клиническом случае), но и возможного летального исхода; при этом такие распространенные факторы риска, как повышенный индекс массы тела, гипертония и диабет, часто имеют меньшее влияние на исход заболевания [8].

Таким образом, клинические проявления коронавирусной инфекции COVID-19 могут сопровождаться значимым подъемом трансаминаз, причем выраженность цитолити-ческого синдрома может иметь диссонанс с клинической картиной заболевания и проявляться в отсроченный период. Механизм гепатотоксического действия в большинстве случаев обусловлен многими факторами, в том числе экспрессией рецепторов ангиотен-зинпревращающего фермента 2-го типа как в клетках печени, так и в клетках желчных протоков, активацией COVID-19 провоспа-лительных систем, гипоксией, приводящей к снижению клеточной активности и повреждению гепатоцитов за счет высокого уровня свободных радикалов кислорода, а также возможным токсическим воздействием используемых лекарственных средств. Очень важно учитывать базовую патологию печени, причем не только безусловную, как цирроз печени, но и достаточно широко распространенную, но часто не диагностированную жировую болезнь печени. В процессе лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 важное место должно уделяться динамическому клинико-лабораторному мониторингу, в том числе после улучшения общего самочувствия пациента, особенно в случаях использования лекарственных средств с возможными гепатотоксическими эффектами.

Список литературы

1. Coronavirus COVID-19 (2019-nCoV) [Electronic resource]. [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/ opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b 48e9ecf6

2. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020 Jul;26(7):1017-1032. https:// doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3

3. Li J, Fan J-G. Characteristics and Mechanism of Liver Injury in 2019 Coronavirus Disease. J Clin Transl Hepatol. 2020 Mar 28;8(1):13-17. https://doi. org/10.14218/JCTH.2020.00019

4. Zhang C, Shi L, Wang F-S. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):428-430. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30057-1

5. Consortium WST. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 — Interim WHO Solidarity Trial Results. [Electronic resource]. N Engl J Med. 2020 Dec 2. [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https://www. nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2023184 https://doi. org/10.1056/NEJMoa2023184

6. Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al. Compassionate Use of Remdesivir for

2021;18(2):140-14б Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

Patients with Severe Covid-19. [Electronic resource]. N Engl J Med. 2020 Apr 10 [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

PMC7169476 / https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007016 7. Hillaker E, Belfer JJ, Bondici A, Murad H, Dumkow LE. Delayed Initiation of Remdesivir in a COVID- 19-Positive Patient. [Electronic resource]. Pharmacotherapy. 2020 May 20 [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles / PMC7262085/ https://doi.org/10.1002/phar.2403

8. Singh S, Khan A. Clinical Characteristics and Outcomes of Coronavirus Disease 2019 Among Patients with Preexisting Liver Disease in the United States: A Multicenter Research Network Study. Gastroenterology. 2020 Aug 1;159(2):768-771.e3. https://doi.org/10.1053/j. gastro.2020.04.064

References

1. Coronavirus COVID-19 (2019-nCoV) [Electronic resource]. [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/ opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b 48e9ecf6

2. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020 Jul;26(7):1017-1032. https:// doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3

3. Li J, Fan J-G. Characteristics and Mechanism of Liver Injury in 2019 Coronavirus Disease. J Clin Transl Hepatol. 2020 Mar 28;8(1):13-17. https://doi. org/10.14218/JCTH.2020.00019

4. Zhang C, Shi L, Wang F-S. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):428-430. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30057-1

5. Consortium WST. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 — Interim WHO Solidarity Trial Results. [Electronic resource]. N Engl J Med. 2020 Dec 2. [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https://www.

nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2023184 https://doi. org/10.1056/NEJMoa2023184

6. Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. [Electronic resource]. N Engl J Med. 2020 Apr 10 [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7169476/ https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007016

7. Hillaker E, Belfer JJ, Bondici A, Murad H, Dumkow LE. Delayed Initiation of Remdesivir in a COVID- 19-Positive Patient. [Electronic resource]. Pharmacotherapy. 2020 May 20 [Date of access: 2021 May 4]. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7262085/ https://doi.org/10.1002/phar.2403

8. Singh S, Khan A. Clinical Characteristics and Outcomes of Coronavirus Disease 2019 Among Patients with Preexisting Liver Disease in the United States: A Multicenter Research Network Study. Gastroenterology. 2020 Aug 1;159(2):768-771.e3. https://doi.org/10.1053/j. gastro.2020.04.064

Информация об авторе / Information About the Author

Дмитрий Евгеньевич Данилов, д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней, УО «Белорусский государственный медицинский университет»; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5298-8343; e-mail: mfections@bsmu.by

Dzmitry E. Danilau, DMedSc, Associate Professor, Professor at the Department of Infectious Diseases, Belarusian State Medical University; ORCID: https://orcid. org/0000-0002-5298-8343; e-mail: infections@bsmu.by

Автор, ответственный за переписку / Corresponding author

Дмитрий Евгеньевич Данилов Dzmitry E. Danilau

e-mail: infections@bsmu.by e-mail: infections@bsmu.by

Received / Поступила в редакцию 05.05.2021 Revised / Поступила после рецензирования 18.05.2021 Accepted / Принята к публикации 16. 06.2021