CC BY
0
Нумонов Ш.М.
ассистент кафедры Анестезиологии-реаниматологии и
экстренной медицинской помощи Андижанский государственный медицинский институт
ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Аннотация. В статье представлены результаты исследования уровней провоспалительных цитокинов у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА). Цитокиновый профиль больных с ТЭЛА характеризуется высокими значениями спонтанной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8. Выявленные изменения статистически значимо отличают пациентов с ТЭЛА от пациентов со сходными заболеваниями по клиническим проявлениям (группа пациентов с неподтверждённой ТЭЛА) и от здоровых доноров. Существуют положительные корреляционные связи между уровнем ИЛ-8 и уровнями тропонина и NT pro BNP, косвенно свидетельствующие о возможной роли данного интерлейкина при развитии неблагоприятных вариантов течения ТЭЛА. На основании оценок с помощью критерия шансов высокие уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциируются с риском развития ТЭЛА. Данные факты обосновывают дальнейшую разработку диагностических и лечебных подходов, учитывающих изменения показателей цитокинового профиля (ИЛ-6 и ИЛ-8) у больных при подозрении на ТЭЛА.
Материал и методы. В исследование были включены 128 пациентов, поступивших в отделение рентгенодиагностики ГБУЗ РХ «Республиканский научный центр экстренной медицинский помощи Андижанской филиал» за период с 2019 по 2023 годы с предварительным диагнозом ТЭЛА. Из них в 53 случаях диагноз ТЭЛА при проведении КТ-ангиопульмонографии подтвердился, а в 75 случаях диагноз ТЭЛА был отвергнут. Возраст больных варьировался от 23 до 89 лет и в среднем составил 59 (46-70) лет. Всем пациентам с целью подтверждения диагноза было осуществлено комплексное клинико-диагностическое исследование, включающее определение Д-димера, тропонинов, проведены диагностические тесты на риск смерти, а также СКТ-ангиопульмонография для выявления прямых признаков ТЭЛА: тромбоэмболов при контрастировании сосудов малого круга.
Результаты исследования. СКТ-ангиопульмонография в настоящее время является эффективным неинвазивным методом диагностики ТЭЛА, ввиду того что данный метод способен обеспечить достоверную визуализацию тромбоэмболов в сосудах малого круга, что расценивается как прямой признак ТЭЛА. Данный метод обладает высокими
показателями диагностической эффективности (97-100 %) в диагностике ТЭЛА. Мы использовали данные СКТ-ангиопулъмонографии в качестве верификации диагноза ТЭЛА. Всего за период с 01.01.2009 г. по 30.11.2013 г. было обследовано 128 пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Заключение. Цитокиновый профиль больных ТЭЛА характеризуется высокими значениями спонтанной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8. Обнаруженные изменения статистически значимо отличают пациентов с ТЭЛА от пациентов с заболеваниями, сходными с ТЭЛА по клиническим проявлениям (группа пациентов с неподтверждённой ТЭЛА), и от здоровых доноров.
Ключевые слова: ТЭЛА, интерлейкины, СКТ-ангиопулъмонография, донор, тропонин, D-димер.
No'monov Sh.M.
assistant at the Department of Anesthesiology Reanimatology and emergency
medical care Andijan State Medical Institute
CYTOKINE PROFILE IN PATIENTS WITH PULMONARY ARTERY THROMBOEMBOLISM
Annotation. The article presents the results of the study of proinflammatory cytokine levels in patients with pulmonary embolism (TELA). The cytokine profile of patients with TELA is characterized by high values of spontaneous and mitogen-inducedproduction of interleukins IL-6 and IL-8. The revealed changes statistically significantly distinguish patients with TELA from patients with similar diseases by clinical manifestations (group of patients with unconfirmed TELA) and from healthy donors. There are positive correlations between IL-8 level and troponin and NT pro BNP levels, indirectly indicating a possible role of this interleukin in the development of unfavorable variants of TELA course. On the basis of odds criterion estimates, high levels of IL-6 and IL-8 are associated with the risk of TELA development. These facts justify further development of diagnostic and therapeutic approaches that take into account changes in cytokine profile (IL-6 and IL-8) in patients with suspected TELA.
Material and methods. The study included 128 patients admitted to the radiology department of the Republic Scientific Center Aid Medical Help Andijan Branch in the period from 2019 to 2023 with a preliminary diagnosis of TELA. Of these, in 53 cases the diagnosis of TELA was confirmed by CT-angiopulmonography, and in 75 cases the diagnosis of TELA was rejected. The age of the patients ranged from 23 to 89 years and averaged 59 (46-70) years. In order to confirm the diagnosis, all patients underwent a comprehensive clinical and diagnostic study including determination of D-dimer, troponins,
diagnostic tests for the risk of death, as well as CT-angiopulmonography to detect direct signs of TELA: thromboemboli during contrasting of small circle vessels.
Study results. SCT-angiopulmonography is currently an effective non-invasive method of TELA diagnostics due to the fact that this method is able to provide reliable visualization of thromboemboli in small circle vessels, which is considered as a direct sign of TELA. This method has high diagnostic efficiency (97-100%) in the diagnosis of TELA. We used the data of SCT-angiopulmonography as verification of TELA diagnosis. A total of 128 patients with suspected TELA were examined from 01.01.2019 to 30.11.2023.
Conclusion. Cytokine profile of TELA patients is characterized by high values of spontaneous and mitogen-induced production of interleukins IL-6 and IL-8. The detected changes statistically significantly distinguish patients with TELA from patients with diseases similar to TELA in clinical manifestations (group of patients with unconfirmed TELA) and from healthy donors.
Key words: TELA, interleukins, SCT-angiopulmonography, donor,
troponin, D-dimer.
Введение. В статье представлены результаты исследования уровней провоспалительных цитокинов у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА). Цитокиновый профиль больных с ТЭЛА характеризуется высокими значениями спонтанной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8. Выявленные изменения статистически значимо отличают пациентов с ТЭЛА от пациентов со сходными заболеваниями по клиническим проявлениям (группа пациентов с неподтверждённой ТЭЛА) и от здоровых доноров. Существуют положительные корреляционные связи между уровнем ИЛ-8 и уровнями тропонина и NT pro BNP, косвенно свидетельствующие о возможной роли данного интерлейкина при развитии неблагоприятных вариантов течения ТЭЛА. На основании оценок с помощью критерия шансов высокие уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциируются с риском развития ТЭЛА. Данные факты обосновывают дальнейшую разработку диагностических и лечебных подходов, учитывающих изменения показателей цитокинового профиля (ИЛ-6 и ИЛ-8) у больных при подозрении на ТЭЛА.
Результаты исследования. Анализ частоты встречаемости клинических данных в группах пациентов с ТЭЛА и среди пациентов с неподтверждённой ТЭЛА не выявил статистически значимых отличий (табл. 1). Группы с диагностированной ТЭЛА и без ТЭЛА были сопоставимы почти по всем жалобам, однако достоверно различались по наличию боли в грудной клетке (р = 0,62), сердцебиения (р = 1), слабости (р = 0,89) и отёков (р = 0,88). Результаты изменения гемостаза крови, приведённые в таблице 2, показывают, что исследуемые группы не различались по показателям АЧТВ, ПТВ, ПТИ, фибриногену и МНО, за
исключением показателя ТВ (для группы с «ТЭЛА+» (Ме 18,5 (16,9-22,9 %)), для группы «ТЭЛА-» (17,8 (17,3-19,7 %)), где р = 0,762. Наблюдалось повышение АЧТВ с «ТЭЛА+» (Ме 38,7 (34,1-47,0 %)) и с «ТЭЛА-» (Ме 40,0 (21,9-52,0 %)) и незначительное повышение фибриногена с «ТЭЛА+» (Ме 4,7 (3,6-5,8 %)) и с «ТЭЛА-» (Ме 4,2 (3,4-6,0 %)). Показатель ТВ был выше нормы лишь у одной из групп - с «ТЭЛА+» (Ме 18,5 (16,9-22,9 %)). Рост данных лабораторных показателей возможен в результате приёма препаратов группы антикоагулянтов, так как средний возраст пациентов составил 58 лет, не исключаются хронические заболевания сердечнососудистой системы, при которых приём препаратов является жизненно важным. Показатели ПТИ, МНО, ПТВ у большинства пациентов обеих групп соответствуют норме
Таблица 1
Частота встречаемости жалоб пациента
Жалпоы ТЭЛА+ п = 51 ТЭДА-п =67 Р*
Одышка 57 <85%) U,I4
Еови в гру.ц ко ft клетка 58(55%) 54 (36 "Л) D,t2
Кашель 55 (49 %} 35 (52 »А) i),24
Крцщиццнк 7 (14 [),56
Сердцебиение К (lfiti) К (12 %) L
Слабость 18(35%) 0.89
Отеки 16(3] S) 17(55 44) 0,8B
Несто 128
] J рниечанш: "р - уровень статистической лвшщпн 0,5).
Таблица 2
Peiy.iLTUTLi oucimi показателей гемост»М при подифсшш ни Т'>ЛЛ
] [пютатсли ТЭЛА+ ТЭЛА- Норма P
A 4TB 3^,7 (34,]—47,0 %) 40,0 №S-52J) K) 24—35 ccn. 0,479
ТВ IS, 5 (16,9-52,9 44) 17.S (17,3-19,7 1 ]-17,8 сгк. 0,762
ПТВ 15,0 (12,5-18,7 12.S (10,9-19,1 %) 11-16 их. 0,148
ггги 84 (70,6-] 05,U %) (78,4-121,8 70-]00% 0,1012
Фпориниген 4,7 (3,6-5.8 %) 4,2 (3,4-6,U%) 2-4 г/л 0,412
мно L^flJMjiW) 1,0 (0,9-1 J %) 0,85-1,35 . 10,00)
Прнмсчшш: '•р- уровень статистической зшишапн 0,5).
Уровень Д-димера является отрицательным прогностическим критерием в диагностике ТЭЛА. Считается, что если уровень Д-димера не выше 0,5 мкг/мл, то диагноз отвергают с точностью до 99 % [13]. В исследовании при сравнении уровней Д-димера выявлено, что в группе «ТЭЛА+» показатели статистически значимо выше, чем в группе с неподтверждённой ТЭЛА (табл. 3). При этом в группе без ТЭЛА частота выявления повышенного уровня Д-димера составила 24 % (4/17) и отличалась статистически незначимо от аналогичного показателя в группе с ТЭЛА 19 % (11/57) (р = 0,65). Уровень тропонина был низким во всех
исследуемых группах, но наибольшее его значение было в группе «ТЭЛА-». По нашему мнению, это может быть связано с тем, что в группе «ТЭЛА-» наблюдались случаи с хронической сердечной недостаточностью (п = 5), инфарктом миокарда (п = 2). У пациентов с подозрением на ТЭЛА средние значения КТргоВМР были статистически значимо выше, чем в группе контроля. Наиболее высокий уровень показателя КТргоВМР наблюдался также у пациентов с неподтверждённой ТЭЛА. Высокие значения данного показателя ассоциированы с высоким риском неблагоприятного исхода при сердечно-сосудистых заболеваниях. Это является, по нашему мнению, наиболее вероятным объяснением полученных в исследуемых группах значениях данного показателя.
Таблица 4
Уровень споит л шон приду кили цнтикшшв клеткимн цельно» крови в наследуемы! группах
Поккзатспи 1ЭЛА+ ТЭЛА- Р* Контроль Г| Р-
ИЛ-1 13 14,94 (0,46-233.90) 0,630 не определялся -
ИЛ-4 355,»2 (107,05—1КЗ ,59) 245,33 (75,6-301.24) 0,017 8,2» (2,20-1ЙУ.15) 0,010 0,015
ни зад, (315,2 [>-779,87} зззда (174,В¥-1Ь2,99) 0,043 30,68 (25.30-84.46) 0,0(Й 0,0О7
ФЖ)-а 16,93 (3,17-167,57} (3,17-133.17} 0,915 12,25 (7,71-^42,5£) 0,711 0,697
Прнисчникя: р* - уровень ствгистичсской зтчнщвли (< 0,05).
Р| - уровень сглтиетнческпй ■зшчимпсти бохиал с подтвержденным днагнааоы ТЭЛА н группы контроля, р^ - уровень сглтиетнческпй ■зшчммпстм больных с неподтвержденным диагнозы ТЭЛА и группы контроля
индуцированной продукции ципжиион у больных с подозрением на Т'ЭЛА и адоровых доноров (тайл. 4, 5).
Анализ уровней спонтанной продукции цитокинов клетками цельной крови в обследуемых группах (табл. 3) показал, что уровень ИЛ-1 и ФНО-а в группах с подтверждённой и неподтверждённой ТЭЛА отличался статистически незначимо. Выявлены статистически значимые отличия в средних значениях уровней спонтанной продук- 49 ции ИЛ-6 и ИЛ-8 у пациентов с подозрением на ТЭЛА по сравнению со здоровыми донорами, при этом у больных с подтверждённой ТЭЛА уровни данных показателей статистически значимо выше, чем у пациентов без ТЭЛА.
Таблица 5
Уривииь индунорованной прплукцнп низокннов кдетка:чи цельной криви в |Я1с.1елуемьи группах
1 [окататели ТЭЛА+ Г- Контроль Р| Р:
ИЛ-ф 240,26 (37,61-269,13) 46, ¡»О ([>,¡10-261,78) [>,282 не определялся - -
иль 355,34 ¡233,96-415,25} 267,32 ¡[98,17-156,78) 0,047 17,22 (0,0О-38[,29) ¡>,¡>11 1.000
ИЛ-8 397,59 ¡104,1 6-857,46} 312,61 ¡274,07-134,70) 0,045 68,11 (13,39-94,17) а,¡>87 ¡>,416
ФИО п 97,84 ¡9,49-276,66) 224,05 (3,17-258,26) 0,531 [5,-17 (9,-10-315,77} ¡>,646 0,617
Прниршии: р* - уровень ствггистической ишчнмсстн (< 0,05).
Р' — >ровень стдтмстпческой ^начнмосги Стольник с подтвержденным днагнпчом ТЭЛАн группой контроля, р, — >рсвень гтатмстп ческой ^начнмосги больных с неподтвержденным дилгнтпы 'ГЗьЧА и группой контроля.
Ксфрслядишшын аналш взаимосвя зей уровня цнтокиши) данных диагностических тестов вероятности н неблагоприятного иехода установил положительные статистически значимые корреляционные евязн между уровнем ИЛ-8 и уровнями трогопнпа и \ТргоВ1МР (табл. 6).
Таблица 6
Результаты корреляционного анализа меаду уровнями низ окинои и данными диагностические тестов для определения вероятности и неблагопрннтоогп про гнош ТЭЛА
Показатели Д-днлкр Трпнонпн МТргаЫКР
ИЛ-6 ¥ = 0,01>4 г = [>,106 г =0,097
р = 0,951 р =0,[6 р = 0,[98
ИЛ-8 г = 0,107 г = [>,165 г=0Д41
р = 0,056 р = 0.028 р =: 0,001
Таким образом, нами получены данные, указывающие на возможную роль ИЛ-6 и ИЛ-8 в патогенезе ТЭЛА. В связи с этим мы провели оценку риска развития ТЭЛА в зависимости от уровней данных цитокинов с помощью критерия отношения шансов. В качестве пороговых уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 использовали нижний и верхний квартили показателей спонтанной продукции данных цитокинов. Результаты данного анализа представлены в таблице 7. Нами установлено, что высокие значения ИЛ-6 и ФНО-а ассоциируются с риском развития ТЭЛА (OR = 8,5 и 1,81 соответственно). Возможно, ИЛ-8 также играет роль в повышении риска развития ТЭЛА ^ = 2).
Таблица 7
Риск развития Г).1А в зависимости от уровня 11.'1-6.11.4-8. ФЕЮ-и при спонтанным продукции ЦИТОК1ГИОВ
[ 1ока~:вггс.1ъ Частота вшысння '[^ЛА 001 95%ДИ
ннже 35-порцг!1тиля выше 75-пс15цяггилл Р
ИЛ-6 ] % 54% 0,004 8,5 (2,76-9,35)
ила г% 27% 0,032 2
ФНО-а 1,81 (1,24-2,76)
Таким образом. нами установлены факты, свидетельствующие о роли ИЛ-6 и ИЛ-Я с патогенезе ТЭЛЛ. Выявлен!} специфичное для Т1ЛА повышение показателей спонтанной и мптйген-индуцирйванной продукции ИЛ-6 и ИЛ-Я, которое отличает пациентов С Т'ЭЛА не только от группы здоровых доноров, но и от группы па-
Таким образом, нами установлены факты, свидетельствующие о роли ИЛ-6 и ИЛ-8 в патогенезе ТЭЛА. Выявлено специфичное для ТЭЛА повышение показателей спонтанной и митоген-индуцированной продукции ИЛ-6 и ИЛ-8, которое отличает пациентов с ТЭЛА не только от группы здоровых доноров, но и от группы па- 50 циентов, у которых комплексное клинико-диагностическое исследование не подтвердило подозрение на ТЭЛА. Установлено наличие положительных корреляционных связей между уровнем ИЛ-8 и результатами диагностических тестов, отражающих риск смерти при сердечнососудистых заболеваниях, в том числе и при ТЭЛА. Высокие уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциируются с риском развития ТЭЛА (OR = 8,5 и OR = 2 соответственно). Выявленные факты нуждаются в дальнейшем уточнении и подтверждении. Требуется более тщательная оценка диагностических возможностей определения уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 при подтверждении ТЭЛА и оценка необходимости терапевтической коррекции уровня цитокинов у данной категории больных.
Заключение. Цитокиновый профиль больных ТЭЛА характеризуется высокими значениями спонтанной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8. Обнаруженные изменения статистически значимо отличают пациентов с ТЭЛА от пациентов с заболеваниями, сходными с ТЭЛА по клиническим проявлениям (группа пациентов с неподтверждённой ТЭЛА), и от здоровых доноров. Существуют положительные корреляционные связи между уровнем ИЛ-8 и уровнями тропонина и NTproBNP, косвенно свидетельствующие о возможной роли данного интерлейкина при развитии неблагоприятных вариантов течения ТЭЛА. На основании оценок с помощью критерия шансов высокие уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциируются с риском развития ТЭЛА. Выявленные факты обосновывают дальнейшую разработку диагностических и лечебных подходов, учитывающих изменения показателей цитокинового профиля (ИЛ-6 и ИЛ-8) у больных при подозрении на ТЭЛА.
Использованные источники: 1 Верткин, А. Л. «Молчащая эпидемия»: тромбоэмболия лёгочной артерии в практике клинициста / А. Л. Верткин, И. С. Родюкова, Е. А. Прохорович. - URL: www.medilink.ru/diagnostic/info/about/09/tela.pdf.
2. Мостовой, Ю. М. Тромбоэмболия лёгочной артерии: Современные стандарты диагностики и лечения: методические рекомендации / Ю. М. Мостовой, Т. В. Константинович-Чичирельо. - Винница, 2003. - 50 с. -URL: farfaa-salzburg.am/cme/met/tela. pdf.
3. Тромбоэмболия лёгочной артерии: уч.-метод. пособие / А. М. Пристром, Т. Д. Тябут, Е. А. Сукало [и др.]. - Минск.: БелМАПО, 2011 -56 с.
4. Березикова, Е. Н. Цитокиновый профиль при хронической сердечной недостаточности / Е. Н. Березикова, М. Г. Пустоветова, С. Н. Шилов [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2012. - № 3.
5. Шостак, Н. А. Патогенетические механизмы и принципы лечения хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии / Н. А. Шостак, А. А. Клименко, Н. А. Демидова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - № 7 (2).
6. Бокарев, И. Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии / И. Н. Бокарев, Л. В. Попова. - М., 2005. - 208 с.
7. Матюшенко, А. А. Тромбоэмболия лёгочных артерий как общемедицинская проблема / А. А. Матюшенко, С. Г. Леонтьев, Н. Н. Познякова // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7. - № 13. - С. 611-615.
8. Терновой, С. К. Алгоритмы обследования пациентов с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии / С. К. Терновой, И. М. Королева // Медицинская визуализация. - 2003. - № 4. - С. 6-9.
