CC BY
13Выводы:
1. Эффективным способом защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи является комплекс мероприятий, включающий фонофорез тиенама в проекции перстнещитовидной связки гортани в сочетании с фонофорезом лидазы, тиенама в проекции верхних и средних глубоких яремных лимфатических узлов, проводимый с первых суток интубации.
2. Применение разработанного способа защиты гортани, в сравнении с традиционными профилактическими мероприятиями, позволяет в 3 раза снизить частоту и в 2 раза сократить длительность острых постинтубационных ларингитов, а также снизить частоту хронических постинтубационных стенозов гортани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михельсон В. А. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии. / В. А. Михельсон, А. З. Маневич. - М.: Медицина, 1976. - 262 с.
2. Соколова О. Г. Факторы риска развития постинтубационных стенозов гортани и начального отдела трахеи у детей. / О. Г. Соколова, Ю. А. Кротов, А. К. Чернышев. // Рос. оторинолар. - 2006. - № 2 (21). - С. 76-77.
3. Солдатский Ю. Л. Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы у детей. / Ю. Л. Солдатский. // Лечащий врач. - 2001. - №10. - С. 4-5.
4. Фомичев М. В. Респираторная терапия у новорожденных. / М. В. Фомичев. - СПб.: Спецлит, 2000. - 80 с.
5. Цветков Э. А. Современные проблемы этиологии и лечения рубцовых стенозов гортани у детей / Э. А. Цветков. // Новости оторинолар. и логопатол. - 1996. - №3-4. - С. 76-78.
6. Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения. / Д. Г. Чирешкин. - М.: Рапид-Принт, 1994. - 144 с.
7. Craven D. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. / D. Craven, M. Driks // Seminars Respir Infect. -1987. - №2. - P. 20-30.
8. Kollef M. H. Prevention of hospital-associted pneumonia and ventilator-associated. / M. H. Kollef . // Crit Care Med, 2004. - №32. - P. 1396-1405.
9. Pereira K. D. Complications of neonatal tracheostomy: a 5-year review / K. D. Pereira, A. R. MacGregor, R. B. Mitchell. // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 131, №6. - P. 810-813.
10. Rutter M. J. The use of posterior cricoid grafting in managing isolated posterior glottic stenosis in children / M. J. Rutter, R. T. Cotton. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 130, №6. - P 737-739.
11. Zawadzka-Glos L. The endoscopic treatment of postintubation laryngeal stenosis in children, using argon plasma coagulation. / L. Zawadzka-Glos, M. Chmielik, A. Gabryszewska // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2003. -Vol. 67, №6. - P. 609-612.
УДК: 616. 28-008. 14: 577. 1 ЦИТОКИНОВЫЙ БАЛАНС IN VITRO У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ФОРМОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ Л. А. Лазарева
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар (Зав. каф. ЛОР болезней - проф. Ф. В. Семенов)
Нейросенсорная тугоухость относится к заболеваниям, проблема диагностики и лечения которых не теряет своей актуальности в течение многих десятилетий. Среди причин острой нейросенсорной тугоухости (ОНТ) выделяются заболевания и нарушения нервной системы (как центральной, так и периферической), факторы поражающие кохлеарный аппарат (инфекционные, аутоиммунные болезни, например синдром Когана, миастения Гравис, различные системные коллагенозы), травматические причины, метаболические, сосудистые, ототоксичес-кие [2, 3, 8, 10].
Иммунологические механизмы, играющие роль в этиопатогенезе острой нейросенсорной тугоухости, до конца не изучены. Кроме того, учитывая их важность, возникает необходимость выделения иммунологических маркеров при данной патологии, которые позволили бы не только подтвердить наличие иммунного воспаления, но и служили бы ориентиром для подбора
Научные статьи
оптимальной терапии, а также определению прогноза заболевания. Иммунологическая теория ОНТ от года к году получает все новые подтверждения [11, 13, 15, 22, 23]. По мнению Moo-Jin Baek, Hyun-Min Park, Justin M. Johnson (2006), аутоиммунная нейросенсорная тугоухость самая частая причина внезапной потери слуха у взрослых [20]. Выделенный белок из гомогената вытяжки из внутреннего уха человека и названный cochlin, по их мнению,является мишенью аутоиммунной агрессии при ОНТ. В последние годы центр тяжести изучения патогенеза аутоиммунных и воспалительных заболеваний заметно сместился в сторону определения различных регуляторных молекул иммунной системы - цитокинов [6, 14, 21]. Значительную роль в патогенезе различных аутоиммунных заболеваний играют TNF-ô#h IL1-e, причем активность процесса сопровождается значительным ростом уровня данных цитокинов как in vitro, так и in vivo, а отсутствие снижения титров данных цитокинов до нормальных уровней - является отрицательным прогностическим признаком [1, 4, 5, 9].
Известно, что гистамин является одним из важнейших эндогенных медиаторов воспаления. Имеются основания полагать, что гистамин осуществляет свои иммуномодулирующие эффекты посредством влияния на цитокиновый баланс. Гистамин может ингибировать высвобождение IL-1, IL-2, IFN-ф и TNFôif12,16,19] и повышать высвобождение IL-5 [16], IL-6 [17], and IL-8 [18]. Учитывая несомненное значение гистамина как медиатора иммунологических реакций и практическое отсутствие работ о роли гистамина в имунопатогенезе острой нейро-сенсорной тугоухости мы сочли изучение этого аспекта перспективным направлением исследований.
В настоящее время внимание исследователей все больше привлекает изучение вопроса иммунотропного действия лекарственных средств, не относящихся к иммуномодуляторам. Рекомендуется все новые лекарственные средства исследовать на иммунотропную активность [7]. В связи с изложенным, возникает необходимость патогенетического обоснования выбора тех или иных средств лекарственной терапии ОНТ с точки зрения более корректного и целенаправленного механизма их воздействия при данной патологии.
Цель работы
Исследовать цитокиновый баланс in vitro у больных с острой нейросенсорной тугоухостью и определить возможность использования результатов исследования для определения точек приложения патогенетической терапии.
Задачи исследования
1. Исследовать in vitro особенности баланса цитокинов IL-1e, TNF-ô, IL-4, IFNq) у больных с ОНТ.
2. Для подбора оптимального патогенетического лечения ОНТ исследовать in vitro иммунотропную активность следующих фармакологических препаратов: бетагистина гидрохлорида, пентоксифиллина, дексометазона, гистамина.
Материалы и методы исследованиия
Объектом исследования служили 28 больных с идиопатической острой нейросенсорной тугоухостью в возрасте 18-52 лет. Исследование проводилось на раннем этапе болезни (не позднее 2-х суток от начала клинических проявлений заболевания). У 21 больного была выявлена односторонняя форма ОНТ (75%), в 7 случаях нарушения носили характер двустороннего процесса (25%). Мужчины составляли 60,7%, женщины - 39,3%. Больным проводилось полное акуметрическое, камертональное исследования, тональная и пороговая аудиометрии. Степень нарушения слуха варьировала в пределах II—IV степени. Кроме того, всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включающее консультацию невролога, окулиста, а также инструментальная диагностика (ЭЭГ, РЭГ, КТ головного мозга, МРТ).
Мононуклеары периферической крови (МПК) выделяли из гепаринизированной крови общепринятым методом на центрифуге РС-6 в градиенте плотности фиколл-пак (1077-78). Жизнеспособность лимфоцитов определяли по включению погибшими клетками 0,1% раствора трипанового синего. После 2-х кратной отмывки в среде 199 лейкоциты ресуспендировали в среде RPMI 1640, содержащей 2мМ L-глютамина, 10мМ Hepes с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки и 40 мкг/мл гентамицина. Культивирование проводили в 96 лу-
ночных планшетах при концентрации 200 тысяч клеток на лунку в объеме 150 мкл, в СО2 инкубаторе, содержащем 5% СО2, при 96% влажности и 37° С для определения цитокинов - в течение 72 часов [Р. М. Хаитов, 1998]. Уровень цитокинов в МПК изучался с помощью стандартных тест-систем для иммуноферментного специфического определения уровня человеческих IL-1e, TNF-5, IL-4, IFNcp
Результаты исследования и обсуждение
Данные исследования продукции провоспалительных цитокинов клетками периферической крови выявило, что уровень синтеза IL1-£, TNF-5, IFNq) в культурах МПК больных ОНТ более чем в десятки раз превышает уровень синтеза данного цитокина у здоровых лиц (p<0,001), что иллюстрирует выраженность процесса воспаления при данной патологии. Вместе с тем, МПК пациентов с ОНТ имеют умеренное повышение продукции IL4 относительно МПК здоровых лиц, не сравнимое с очень высоким уровнем роста IFNq) (продукта синтеза ТЬ1-лимфо-цитов). Этот факт может свидетельствовать о том, что уровня синтеза IL4 (продукта синтеза ТЬ2-лимфоцитов) далеко не достаточно для поддержания цитокинового баланса у больных, в отличие от здоровых лиц.
Поскольку основным практически значимым фактом в любом проводимом исследовании является применение его результатов для определения точек терапии, мы посчитали возможным и достаточно интересным исследовать in vitro динамику провоспалительных цитокинов при добавлении основных лекарственных препаратов, применяемых в патогенетическом лечении ОНТ. В среду культивирования МПК с соблюдением всех необходимых условий для нормальной жизнедеятельности моноцитов добавлялись пентоксифиллин (Пент), гистамин (Г-8), дексаметазон (Горм), бетагестин (Бет), Н3/4 и проводилось сравнение с контрольной группой (КО). То, на сколько меняется синтез IL1-e, TNF-5, IFNcp и IL-4 представлено на рисунках 1-4.
Рис. 1. Уровень синтеза IL1-el
Рис. 2. Уровень синтеза TNF-81
Научные статьи
Рис. 3. Уровень синтеза №N^>1
Рис. 4. Уровень синтеза ¡Ь-4.
Примечание к рис.1-4: * - р<0,1 (уровень не имеет достоверных отличий с контролем),
** - р<0,001 (изменения относительно исходного уровня достоверны)
Как видно из демонстрационного материала блокада Н3/4-рецепторов гистамина в МПК больных с ОНТ приводит к умеренному, но достоверному (р<0,01) снижению уровня синтеза ^-1е, ТОТ-5, №N9 (в 1,29, 2,4 и 2,54 раз, соответственно).
Введение в среду культивирования МПК бетагистина гидрохлорида, также приводит к снижению уровня синтеза ^-1е, TNF-5, №N9 (р<0,01) (в 1,14, 1,5 и 1,8 раз, соответственно), вместе с тем, менее выраженному, чем при воздействии Н3/4-рецепторного антагониста.
Введение глюкокортикоида в культуральную среду МПК больных с ОНСТ приводит к выраженному снижению синтеза ^1-е, TNF-5, №N9 (р<0,001), причем TNF-5 и №N9 до уровня здоровых лиц (р>0,1), тогда как уровень синтеза ^1-е не достигает уровня здорового контроля.
Пентоксифилин супрессирует синтез ^1-е, TNF-5, №N9 в 1,9; в 36 и в 6,4 раз соответственно (р<0,001), что может свидетельствовать о противовоспалительных эффектах данного препарата.
Блокада Н3/4-рецепторов гистамина в МПК больных с ОНСТ приводит к росту синтеза ^4 в 1,68 раз относительно исходного (р<0,001), введение в среду культивирования МПК бетагистина гидрохлорида, также приводит к росту синтеза ^4 в 1,38 раз относительно исходного уровня (р<0,001). Пентоксифилин не влияет на уровень синтеза ^4 (р>0,1). Гистамин стимулирует синтез ^4 в 1,99 раз (р<0,001) относительно исходного уровня. Введение глюкокортикоида в культуральную среду МПК больных с ОНТ приводит к достоверному снижению уровня синтеза ^4 в 1,7 раз относительно исходного (р<0,001).
Заключение
Таким образом, проведенное исследование провоспалительных цитокинов in vitro позволяет непосредственно оценить механизм влияния лекарственных препаратов, применяемых в процессе патогенетической терапии острой нейросенсорной тугоухости. Так можно с достоверностью утверждать, что пентоксифилин обладает не только известным вазомоторным эффектом, но и проявляет выраженное противовоспалительное действие, естественно, уступающим эффектам глюкокортикостероидов в процессе формирования клинических изменений при ОНТ. Стимуляция синтеза IL4 при Н3/4-блокаде и воздействии бетагистина гидрохлорида и, вместе с тем супрессия синтеза IFNq) оказывает прогностически благоприятное воздействие на цитокиновый баланс Th1 и ТЬ2-лимфоцитов. Кроме того, блокада Н3/4 рецепторов, как и воздействие бетагистина гидрохлорида оказывает минимальный, но достоверный противовоспалительный эффект, супрессируя синтез макрофагальных цитокинов IL1-e, TNF-5.
Выводы:
Учитывая полученные результаты можно более полно представить механизм формирования изменений при острой потере слуха и, безусловно, учитывать реактивные изменения провоспалительных цитокинов в процессе назначении патогенетически обусловленной терапии острой сенсоневральной тугоухости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Изменение уровней циркулирующих фактора некроза опухолей-альфа и интерлейкина-10 в условиях индукции экспериментального аллергического энцефаломиелита. /Ю. Л. Житухин, И. Н. Абдурасулова, К. А. Малышкин и др. // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, №2. - С. 179-180.
2. Митин Ю. В. Опыт применения препарата Бетасерк при острой нейросенсорной тугоухости. /Ю. В. Митин,
Ю. В. Деева. //Журн. вушн., нос. i горл. хвор. - 2002 - №3 - С. 3-5.
3. Морозова С. В. Комплексный подход к лечению больных острой нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза. /С. В. Морозова, О. В. Зайцева. // Южно-Рос. медицин. журн. - 2001 - №1-2. - С. 21-24.
4. Соотношение некоторых провоспалительных цитокинов при аутоиммунных заболеваниях. /Л. Н. Бубнова, Т. В. Глазанова, И. Е. Павлов и др. // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, №2. - С. 177.
5. Фрейдлин И. С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции. / И. С. Фрейдлин// Иммунология. - 2001. - №5. - С. 4-7.
6. Хаитов Р М. Физиология иммунной системы. /Р М. Хаитов. - М., Медицина,2001. - 223 с.
7. Хаитов Р М. Экспериментальное изучение иммунотропной активности фармакологических препаратов: Метод. рекомендации /Р. М. Хаитов, И. С. Гущин, Б. В. Пинегин - М.,1999. - 30 с.
8. Шидловская Т. В. Комплексная коррекция нарушений слуха и мозгового кровообращения у рабочих
«шумовых» профессий: Метод. рекомендации /Т. В. Шидловская, В. П. Гаевой - К., 1991. - 12 с.
9. Экспрессия мРНК фактора некроза опухоли а и интерлейкина-1Ь и рецепторного антогониста интерлейкина-1 в спинном мозге крыс с различной тяжестью ЭАЭ. /И. Н. Абдрасулова, Е. А. Тарасова, О. Е. Зубарева и др. // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, №2. - С. 175-176.
10. Acute sensorineural hearing loss associated with peginterferon and ribavirin combination therapy during hepatitis C treatment: Outcome after resumption of therapy. /V. K. Wong, C. Cheong-Lee, E. Ford Jo-Ann et al. // World J Gastroenterol - 2005. - №11(34). - Р 5392-5393.
11. Atmaca S. The role of immunologic and viral factors in etiology of idiopathic sudden deafness. /S. Atmaca, M. Saatci // Mediterr J Otol - 2005. - №1(1) - P 31-35.
12. Bissonnette E. Y. Histamine inhibits tumor necrosis factor «release mast cells through H , and H3 receptors. / E. Y. Bissonnette
//Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. - 1996 - №14. - P. 620. ' "
13. Complement activation in sudden deafness / L. Nordang, C. Laurent, T. E. Mollness. //Arch Otolaryngol Head Neck Surg - 1988. - №124 - P. 633-636.
14. Evidence linking the 68 kilodalton antigen identified in progressive sensorineural hearing loss patient sera with heat shock protein 70. / P. B. Billings, E. M. Keithley, J. P. Harris //Ann Otol Rhino Laryngol - 1995 - №104 - P 181-188.
15. Garcia-Berrocal J. R. Sudden sensorineural hearing loss / J. R. Garcia-Berrocal, R. Ramirez-Camacho //Ann Otol Rhinol Laryngol - 2002. - №111 - P 989-997.
16. Histamine affects interleukin-4, interleukin-5, and interferon-g production by human T cell clones from the airways and blood. / F. H. Krouwels, B. E. A. Hol, R. Lutter et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. - 1998. - №18. - Р 721.
17. Histamine induces IL-6 production by human endothelial cells. / Y. Delneste, P Lassalle, P Jeannin et al. // Clin. Exp. Immunol. - 1994. - Vol. 98. - Р 344.
18. Histamine induces interleukin-8 secretion by endothelial cells. / P Jeannin, Y. Delneste, P. Gosset et al. // Blood -1994. - Vol. 84. - Р 2229.
19. Histamine suppresses gene expression and synthesis of tumor necrosis factor a via histamine H2 receptors. / E. Vannier, L. C. Miller, C. A. Dinarello et al. // J. Exp. Med. - 1991. - Vol. 174. - Р. 281.
Научные статьи
20. Increased Frequencies of Cochlin-Specific T Cells in Patients with Autoimmune Sensorineural Hearing Loss. / Moo-Jin Baek, Hyun-Min Park, Justin M. Johnson et al. //The Journal of Immunology - 2006. - Vol. 177. - Р 4203-4210.
21. Inner ear autoantibodies and their targets in patients with autoimmune inner ear diseases. / M. R. Boulassel, N. Deggouji, J. P. Tomasi et al. //Arch Otolaryngol - 2001. - №121 - P 28-34.
22. Role of viral and Mycoplasma pneumoniae infection in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. / J. R. Garcia Berrocal, R. Ramirez-Camacho, F. Portero et al. //Acta Otolaryngol (Stockh) - 2000. - №120 - P. 835-839.
23. Sudden sensorineural hearing loss. / A. L. S. Werneck, L. C. A. Gurgel, L. M. Mello et al. //Arq Neuropsiquiatr -2003. - №61(4) - P 1018-1022.
УДК: 616. 21-089: 338. 003. 1 ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЦЕНТРОВ АМБУЛАТОРНОЙ ЛОР-ХИРУРГИИ И. Г. Макаревич
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий (Директор - засл врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
В настоящее время, когда значительно возрос темп жизни, современная действительность диктует новые требования к формам оказания хирургической помощи пациентам. Поэтому актуальным является вопрос о создании дневных стационаров различного профиля, как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и на базе многопрофильных больниц и клиник институтов. Такие стационары обладают рядом преимуществ:
- улучшение использования коечного фонда;
- сведение до минимума внутрибольничного инфицирования и связанных с этим послеоперационных осложнений;
- сокращение сроков послеоперационной реабилитации и временной нетрудоспособности;
- уменьшение психоэмоциональной травматизации пациента и ощутимый экономический эффект.
В нашей стране в настоящее время существует множество центров амбулаторной хирургии различного профиля, которые максимально объединяют интересы пациентов, врачей, страховых компаний, городских властей - решая проблемы, которые стоят перед практическим здравоохранением на современном этапе. Однако, подобных центров ЛОР хирургии на базе больниц и клиник нет. Создание таких центров позволит перераспределить коечный фонд для оказания помощи пациентам, нуждающимся в сложных и высокотехнологичных операциях (Приказ министерства здравоохранения Российской Федерации от 09/12/99 «Об организации деятельности дневных стационаров лечебно профилактических учреждений») [2].
По данным И. В. Фанты (2000) частота заболеваемости ЛОРорганов по обращаемости составляет - 210.0 на 1000 человек населения. В структуре выявленной ЛОР-патологии взрослого населения приходится на долю:
- острого гайморита - 12.6%,
- хронического ринита - 4.2%,
- хронического гайморита - 3.3%,
- хронического среднего отита - 6.6%,
- вазомоторно-аллергического ринита - 5.7%,
- прочих заболеваний ЛОРорганов - 12.8%.
Таким образом, более 40% пациентов, страдающих патологией ЛОРорганов, могут быть обеспечены хирургической помощью в амбулаторных условиях. [4]
Все эти данные позволяют рассматривать создание амбулаторных хирургических ЛОР-центров на базе больниц и кафедр институтов как неотъемлемую часть реалий сегодняшнего времени.
