CC BY
57
тиля показателей Т4 в группе с гипотиреозом. Различия между группами по критерию Манна - Уитни имеют высокую статистическую значимость (р<0,001). У больных сиалозами на фоне заболеваний ЩЖ наблюдается снижение функции ЩЖ железы и рост тиреотропной функции гипофиза. По мере улучшения состояния больных после лечения содержание ТТГ в крови и соответственно в слюне снижалось до уровня более низкого, чем у здоровых лиц, а уровень концентрации Т4 несколько повышался.
Закономерных изменений содержания гормонов в зависимости от этиологического фактора не наблюдалось. Представлял интерес сопоставление содержания изучаемых гормонов с состоянием секреторной функции СЖ. Было установлено, что с улучшением функционального состояния СЖ концентрация ТТГ в слюне заметно стабилизировалось (0,68-1,1МЕ/мл), а концентрация Т4 изменялась мало и составляла 0,46-2,30 МЕ/мл при гипотиреозе и 0,39-2,73 МЕ/мл при гипертиреозе. Отмечено, что с удлинением срока заболевания концентрации гормонов ЩЖ в слюне и сыворотке крови снижалась.
Концентрация гипофизарного тиреотропного гормона в зависимости от давности заболевания существенно не изменялась. Статистически значимых различий в уровне содержания Т4 в смешанной слюне у больных и здоровых, не выявлено (р>0,526), хотя медиана показателей Т4 у больных на фоне гипотиреоза в два раза больше, чем в контрольной группе, а при гиперфункции ЩЖ медиана превышает аналогичный показатель здоровых лиц в 1,3 раза (p>0,05) (табл. 1). Одной из причин снижения уровня гормонов ЩЖ у этих больных является нарушение процессов расщепления и усвоения белков при снижении секреторной функции СЖ (ксеростомия), что ведет к неполноценному синтезу гормонов ЩЖ, а это объясняется существованием обратной связи. Раз гормоны ЩЖ оказывают стимулирующее действие на СЖ, спад функции ЩЖ у лиц с сиалопатиями углубляет недостаточность секреторной функции СЖ. У больных сиалозами на фоне функциональных нарушений ЩЖ характерен симптом взаимного отягощения т.е. поражение ЩЖ угнетает слюновыделительную функцию СЖ, а сиалозы в свою очередь отрицательно влияют на ЩЖ.
Выводы. Рост уровня ТТГ у больных сиалопатиями связан с ухудшением состояния пациентов и носит компенсаторный характер, направленный на восстановление секреторной функции СЖ и ЩЖ. У больных сиалопатиями идет снижение функции ЩЖ, которое косвенно влияет на секреторную деятельность СЖ. При сиалопатиях наблюдается снижение функции ЩЖ, а тирео-тропная функция гипофиза усиливается, но со стабилизацией дистрофического процесса снижается. Это обстоятельство имеет значение для расшифровки патогенеза поражения СЖ и коррекции функционального состояния ЩЖ и СЖ при сиалопатиях.
Литература
1. Гильмиярова Ф.Н. и др. // Биомед. химия.- 2004.- Т. 50, № 2.- С. 204-210.
2. Готовцева Л.П., Коротко Г.Ф.// Клиническая лабораторная диагностика.-М., 2002.-Т.7.-С. 9-11.
3. Денисов В.И Слюнные железы. Слюна.-М.,2003.- С. 19.
4. Коваленко А.Ф. и др.// Стоматология: Республ. межвед. сб.- Киев, 1991.- С. 69-70.
5. Коротко Г.Ф., и др.// Рос. физиол. ж.- 2002.- Т.88, №3.- С. 41-43.
6. Матина В.Н.Н Учен. зап. СПб ГМУ им. И.П.Павлова.-2000.- Т. 7, №2.- С. 143-144.
7. Ордашев Х.А. Заболевания слюнных желез при сахарном диабете: Дис... канд.мед.наук.- М., 1997.
8. Парамонова Т.В., Артамонова Б.А. Взаимодействие щитовидной и слюнных желез крыс при радиационном поражении. Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды.- Л., 1991.- С.186-187.
9. Щипский А.В., Афанасьев В.В.// Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциальнодиагностического алгоритма.- М., 2001.- С. 97-98.
10. Bergdühl J., Bergdahl M. // Acta Odontol Scand.- 2001.-Apr; 59(2).- Р. 104-10.
11. Ghezzi E.M. et al.// Dent. Res.- 2000.- Vol. 79, №11.-P.1874-1878.
12. King H., Rewers М. // Бюллетень ВОЗ.- 1991.- 69.-№6.- Р. 3-8.
УДК 616.381-002-097:613.81]-08
ЦИТОКИНОВОЕ ЗВЕНО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОИ АИ В ДИНАМИКЕ ТЕРАПИИ
Е.М. ЛОКТИН, С.А. ФИРСОВ, Л.А. ШПАГИНА*
Перитонит проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса - травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости, и сопровождается высоким процентов летальности - от 27.3% до 47.4% при распространенном перитоните в зависимости от исходного соматического статуса больных и проводимой терапии [2, 4]. Воспаление брюшины имеет адаптационно-приспособительный характер, обусловленный реакцией защитных сил организма на местное повреждение. Продукты тканевой деградации, липополисахариды грамотрицательных бактерий, иммунные комплексы и другие факторы активируют, как правило, сразу несколько базисных составляющих программ воспаления. Особое место среди них занимает цитокиновая сеть, которая контролирует практически все процессы развития иммунной и воспалительной реактивности [5].
Иммунологическая реактивность у больных с распространенным перитонитом может изменяться в зависимости от состояния печени, подверженной острой или хронической алкогольной интоксикации (АИ). Алкоголь способствует усилению процессов катаболизма и снижению функциональной способности печени, что ведет к нарушению обмена веществ, извращению процессов микроциркуляции, нарушению функции эндокринной системы и разбалансировки иммунной системы, что манифестирует при развитии перитонита [3]. Делаем вывод о первостепенном значении функционального состояния печени при поступлении больных в алкогольном опьянении с диагнозом распространенный перитонит [1]. Реакцией печени на эндотоксемию является синтез и секреция первичных медиаторов воспаления - цитокинов, среди которых провоспалительным действием обладает интерлей-кин-1р (ИЛ-1р), противовоспалительным - интерлейкин-4 (ИЛ-4) [6, 7]. Является актуальным исследование иммунной системы у лиц с острой и хронической АИ при использовании дискретного плазмафереза (ДП), способного выполнить не только активную детоксикационную, но иммуномодулирующую функцию.
Цель исследования — оценка изменения цитокинового звена иммунитета у больных с распространенным перитонитом на фоне хронической АИ в динамике терапии с использованием ДП.
Материал и методы. В исследование были включены 207 пациентов, поступивших в МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска, с распространенным перитонитом. Средний возраст больных 49.7±1.2 года. Длительность развития перитонита составляла в среднем 48.2 часа. Все пациенты были мужского пола. 1 группа - 50 лиц с распространенным перитонитом, которым проводилась стандартная терапия с включением ДП. 1А группа - 50 лиц с распространенным перитонитом, осложненным органной дисфункцией, вследствие хронической АИ, которым проводилась стандартная терапия с включением ДП. 2 группа - 55 лиц с распространенным перитонитом, которым проводилась только стандартная детокси-кационная терапия. 2А группа - 52 пациента с распространенным перитонитом, осложненным органной дисфункцией вследствие хронической АИ, которым проводилась только стандартная де-токсикационная терапия. Группы сопоставимы по характеру экссудата и первичных очагов перитонита, а также по характеру терапии в до- и послеоперационном периоде. Контроль составили 180 здоровых доноров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми.
Резерв здоровья по APACHE II составил 12-30 баллов в обеих группах. Забор крови проводился при поступлении больного, перед проведением оперативного вмешательства (1 исследование), на 3сутки (2 исследование) и на 14 сутки (3 исследование) послеоперационного периода. Определение цитокинов: интер-лейкина-1р и интерлейкина-4 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов ProCon («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия).
Исследование биохимических показателей проводились по общепринятым методикам. Полученный материал был обработан с помощью вариационно-статистических методов путем расчета средней арифметической, стандартной ошибки среднего. Разли-
* ГКБ №2, Новосибирский ГМУ
чия показателей рассчитывались методом разностной статистики по критерию Стьюдента и считались достоверными при Р<0,05.
Результаты. Адекватной моделью, подтверждающей наличие хронической АИ у пациентов, участвующих в исследовании, было состояние печени на момент поступления в стационар. Раздельный анализ функционального состояния печени у больных с распространенным перитонитом, в зависимости от наличия или отсутствия АИ, позволил выявить ряд особенностей. Так при распространенном перитоните у пациентов с хронической АИ наблюдалось более выраженное повышение уровня трансаминаз и холестерина липопротеидов высокой плотности с исчезновением диагностической значимости коэффициента Ритиса (табл.1).
Таблица 1
Биохимические показатели функционального состояния печени на момент поступления в стационар
Показатели Контроль, n=180 1 и 2 группа, n=105 1а и 2а группа, n=102
АлАТ, мкмоль/л 0.21±0.01 1.3±0.08* 1.49±0.09*
АсАТ, мкмоль/л 0.22±0.01 0.6±0.03* **0.77±0.02*
Коэффициент Ритиса 1.0 0.5 0.5
Фибриноген, г/л 3.3±0.24 5.2±0.44* 5.2±0.44*
Общий белок, г/л 68.22±2.6 66.40±3.8* **54.50±3.75*
Альбумин, г/л 37.7±2.0 34.20±3.65* **21.10±2.7*
Общий холестерин, ммоль/л 3.67±0.23 4.02±0.21* **5.8±0.24*
Щелочная фосфатаза, ммоль/л 110.6±2.9 131.55±3.6* **160.7±5.6*
р-липопротеиды, г/л 3.66±0.23 4.25±0.16* 4.75±0.28*
ГГТП, МЕ 17.61±2.26 27.0±2.26* 31.9±2.48*
ПТИ, % 91.7±3.8 89.5±3.6* 91.9±3.6*
общий билирубин, мкмоль/л 9.94±0.73 13.0±3.0* **24.8±4.2*
Глюкоза, ммоль/л 4.99±0.3 4.94±2.6* **3.9±3.1*
Холестерин ЛПВП, Ммоль/л 1.51±0.08 2.29±0.14* 2.31 ±0.11*
Объем эритроцитов, Мкм3 88.20±1.7 84.20±3.20 **96.80±2.4*
Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с контрольными значениями, **- достоверное отличие между группами
Достоверные отличия получены в содержании ГГТП. В 1а и 2а группах данный показатель повышался в 1.8 раза, а в 1и 2 группах в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. Уровень общего билирубина было повышено в 1а и 2а группах в 2.5 раза, а в 1 и 2 группах в 1.3 раза по сравнению с контрольной группой. Различались значения объема эритроцитов в сравниваемых группах (84.2 и 96.8 Мкм3 соответственно, Р < 0.05). Уровень общего белка исходно снижался у больных 1а и 2а группы в 1.6 раза, при этом уменьшение фракции альбуминов происходило в 1.8 раза (относительно группы контроля). При гистологическом исследовании у больных 1а и 2а группы выявлены: клеточная инфильтрация в портальных трактах и синусоидах, крупнокапельное ожирение, деструкция паренхиматозных элементов, очаговые некрозы гепатоцитов. У больных при распространенном перитоните и на фоне хронической АИ на момент поступления в стационар уровень ИЛ-1р достоверно определялся выше в 2.1 раза, тогда как у больных без интоксикации в анамнезе этот показатель достоверно был выше в 2.2 раза (относительно контроля).
*
□контроль □ 1 группа П1А группа □ 2 группа В 2А группа
Рис. Динамика изменений уровня ИЛ-1 в на фоне проводимой терапии.*-достоверное отличие по сравнению с контролем
В 1 группе к 3 суткам проводимой терапии отмечался достоверный рост уровня ИЛ-1р в 2.1 раза по сравнению с исходным уровнем, а к 14 суткам происходило достоверное снижение уровня данного показателя практически до контрольных значений (Р<0.05). В 1А группе к 3 суткам терапии определялось достоверное повышение ИЛ-1р в 1.6 раза по сравнению с исходными показателями, затем наблюдалось снижение данного показателя и к 14 суткам уровень ИЛ-1р достоверно снизился до 26.4±6.1
пкг/мл (Р<0.05). Анализ уровня ИЛ-1р в сыворотке крови лиц 2 группы показал, что к 3 суткам уровень показателя достоверно снижался до 12.0±4.8 пкг/мл, что в 4.4 раза меньше уровня ИЛ-1р на момент поступления в стационар. В последующем уровень ИЛ-1р повышался до 29.3±1.2 пкг/мл к 14 суткам, что практически приближается к контрольным значениям (Р<0,05) (рис.).
Во 2 А группе шло снижение уровня ИЛ-1р и к 14 суткам уровень показателя составил 27.4±1.8 пкг/мл (Р<0.05). Рост уровня ИЛ-1р к 3 суткам отмечается в группах, где в комплекс деток-сикационных мероприятий включался ДП, что может предопределять потенцирование противовоспалительных механизмов. Последующая нормализация уровня ИЛ-1р происходит к 14 суткам, причем у всех обследуемых. Уровень ИЛ-1р, наиболее соответствующий контролю, наблюдается в 1 и 1А группе, т.е. у лиц, которым программа стандартной детоксикационной терапии дополнялась проведением сеансов ДП. На фоне терапии отмечается спад уровня ИЛ-1р, с последующей нормализацией до контрольных значений, причем особенно четко это прослеживается у больных, которым в комплекс стандартной детоксикационной терапии включался ДП. Уровень ИЛ-4 у больных с распространенным перитонитом на фоне хронической АИ достоверно выше контрольных значений в 2.3 раза, а у больных без АИ этот показатель достоверно выше в 1.6 раза. Уровень ИЛ-4 у больных с АИ определяет развитие ТЬ2-зависимого иммунного ответа
При анализе динамики изменения уровня ИЛ-4 на фоне проводимой терапии выявлен достоверный рост (Р<0.05) уровня ИЛ-4 во всех исследуемых группах. В 1 группе к 3 суткам проводимой терапии произошло достоверное повышение ИЛ-4 в 2.3 раза по сравнению с исходными значениями. На фоне проведения детоксикационной терапии к 14 суткам отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-4 до 52.4±1.7 пкг/мл, т.е. практически до уровня, который наблюдался на момент поступления в стационар (Р<0.05). В 1А группе к 3 суткам определялся достоверный рост уровня ИЛ-4 в 1.3 раза по сравнению с исходными значениями. К 14 суткам проводимой терапии уровень ИЛ-4 снизился до 38.1±2.3 пкг/мл (Р<0.05). Во 2 группе уровень ИЛ-4 к 3 суткам достоверно вырос в 1.7 раза, а во 2 А группе снизился в 1.2 раза по сравнению с исходными значениями (Р<0.05) (табл. 2).
Таблица 2
Динамика изменения уровня ИЛ-4 (пкг/мл) на фоне терапии
Группы Контроль При поступлении 3 сутки 14 сутки
1 32.1±4.3 54.1±4.8* **122.0±2.12* **52.4±1.7*
1А 32.1±4.3 70.8±2.5* 92.0±1.7* **38.1±2.3*
2 32.1±4.3 47.5±3.6* **79.0±2.84* **39.7±1.8*
2А 32.1±4.3 77.5±1.1* **67.0±9.05* 41.2±0.4
Примечание: *- достоверное отличие по сравнению с контрольными значениями, **- достоверное отличие между группами
К 14 суткам уровень ИЛ-4 достоверно снизился до 39.7±1.8 пкг/мл и 41.2±0.4 пкг/мл соответственно (Р<0.05).
Выводы. АИ при воспалительных процессах изменяет состояние иммунной системы, что приводит к адаптационному перенапряжению. У больных с распространенным перитонитом на фоне АИ эффективными прогностическими «маркерами токсичности» являются интерлейкин-1 р и интерлейкин-4. Включение ДП в комплекс стандартной детоксикационной терапии больным распространенным перитонитом и АИ ведет к эффективному снижению лабораторных показателей воспалительного процесса.
Литература
1. Маевская М. В. Алкогольная болезнь печени / / Клин. перспективы в гастроэнтерол., гепатол.- 2001.- №1.- С. 4-8.
2. Немцов А. В. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний.- 2004.- №2.- С. 19-28.
3. Общая токсикология / Под ред. Б.А. Курляндского, В. А. Филова.- М.: Медицина, 2002.- 607 с.
4. Перитонит: практ. Рук-во / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова.- М.: Литтерра, 2006.- 208 с.
5. Руднов В.А. и др. Перитонит.- М., 2006.
6. Тугуз А. Р.и др.// Иммунология.- 2002.- №3.- С. 156158.
7. Al-Mohana F. et al. / / J Leukoc Biol.- 2002.- Vol. 72.-Р. 995-1002.
