CC BY
22
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVII, № 2, 2021
KMT2A были успешно охарактеризованы в 534 случаях из 570 (93,7%). Всего было обнаружено 37 прямых и 43 реци-прокных кМТ2А-химерных гена. Преобладали перестройки KMT2A-MLLT3 (n=168, 29,5%), KMT2A-AFF1 (n=97, 17,0%) и KMT2A-MLL10 (n=82, 14,4%). Был идентифицирован 21 редкий и 8 новых вариантов перестроек KMT2A, среди них t(11;16)(q23;q23.3)/KMT2A-USP10, t(X;11)(q22.1;q23.3)/ KMT2A-BTK и t(10;11)(q23;q23.3)/KMT2A-NUTM2A. Редкие и новые варианты чаще наблюдались при ОМЛ, чем при ОЛЛ (n=27 против 19) и чаще у детей старше года, чем у детей первого года жизни (n=29 против 19).
Местоположение разрыва KMT2A было проанализировано у 434 пациентов, в транслокации оказались вовлечены 15 различных интронов KMT2A. Разрыв чаще располагался в интронах 9 (n=171, 39,5%) и 10 (n=165, 38,1%; нумерация по Meyer et al., 2006). Интрон 11 был задействован в сравнительно небольшой части случаев (n=60, 13,9%). KMT2A-MLLT3 и KMT2A-MLLT1 были ассоциированы с разрывом в интроне 10, KMT2A-MLL10 - в интроне 9. В 17 случаях были найдены перестройки вне главного кластера точек разрыва KMT2A, чаще при ОЛЛ, чем при ОМЛ (n=12 против 6).
Мониторинг МОБ методами ИФТ и ПЦР с пациент-специфической парой праймеров был проведен для 57 пациентов с ОМЛ с 8 различными перестройками КМТ2А в 162 контрольных точках протокола ОМЛ-MRD-2018, а также после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Дискордантные результаты были получены в 19 точках из 162. Они чаще были МОБ-положительны по ПЦР и МОБ-отрицательны по ИФТ, чем наоборот (п=15 против 4) и чаще наблюдались до ТГСК, чем после ТГСК (п=19 против 0). Для МОБ-негативных по ИФТ дискордантных результатов был характерен более низкий детектируемый уровень химерного транскрипта по сравнению с МОБ-позитивными, хотя разница не достигала статистической достоверности (^=-2.31 против -2,46, р=0,11). Общая сходимость для 162 образцов составила 88,3%.
Выводы. Молекулярное профилирование КМТ2А-ассоциированных ОЛ выявило их высокую гетерогенность с наибольшей частотой КМТ2А-МШГ3 и вовлечения 9-го ин-трона КМТ2А. Работа поддержана грантом РФФИ №17-2906052 и грантом Президента №МК-1645.2020.7.
О. Б. Калашникова, М.О. Иванова, Е.В. Кондакова, Т.Л. Гиндина, Е.А. Измайлова, И.М. Бархатов, Е.В. Бабенко, Н.Б. Михайлова, И.С. Моисеев, А.Д. Кулагин
ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ РИСК И ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВОВ
ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
Введение. Благодаря широкому внедрению иммунохи-миотерапии (ИХТ) за последние два десятилетия прогноз пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) значительно улучшился. Однако, варианты лечения рецидивов и рефрактерных форм ХЛЛ (Р/Р ХЛЛ) долгое время оставались ограничены, а результаты их терапии неудовлетворительны. Этот сценарий радикально изменился с внедрением в клиническую практику ингибиторов сигнальных путей (ИСП). Согласно обновленным в 2018 году рекомендациям iwCLL для стратификации риска при ХЛЛ, рекомендуется выполнение FISH исследования, дополненного скринингом мутационного статуса гена TP53. Но, в связи с использованием ограниченного набора зондов, этим методом удается выявить аномалии только в пределах четырех часто вовлеченных хромосом. В результате клиницист имеет лишь частичное представление о цитогенетическом пейзаже ХЛЛ. В свете предположения, что комплексный кариотип (КК) является предиктором ответа на терапию, обусловливающим рефрактерность как к ИХТ, так и к ИСП, выявление и определение его прогностической значимости становится все более актуальным.
Цель. 1) определение и оценка значимости факторов, влияющих на эффективность терапии Р/Р ХЛЛ в условиях практического здравоохранения; 2) определение оптимальных условий назначения ИСП у пациентов с Р/Р ХЛЛ; 3) оценка полноты прогностической информации, получаемой перед началом терапии Р/Р ХЛЛ, для выбора терапевтической тактики.
Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы данные из первичной медицинской документации 947 больных ХЛЛ, наблюдаемых в ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Терапию получали 443 (47%) из них. Из 267 (60%) пациентов с Р/Р ХЛЛ 180 получали только лекарственное лечение: 113 - только ИХТ, 67-ми пациентам назначались ИСП. В качестве прогностических маркеров оценивались: возраст на начало 2-й линии терапии, ответ на терапию 1-й линии, раннее (<24 мес.) или позднее прогрессирование после терапии 1-й ли-
нии, число линий терапии, наличие дефекта гена ТР53 и КК. С учетом клональной эволюции при ХЛЛ, для анализа степени значимости этих предикторов использовался регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с временно-зависимыми переменными.
Результаты. Независимыми факторами, статистически значимо снижающими риск неблагоприятного исхода, стали: достижение ответа на первую линию терапии (отношение рисков (ОР) 0,38; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,20 - 0,72; р = 0,003) и число линий проводимой терапии (ОР 0,56; 95% ДИ 0,37 - 0,86; р = 0,008). Фактор назначения ИСП не достиг статистической значимости в плане прогностического влияния (р = 0,597). При этом, применение только ИХТ во второй и последующих линиях оказалось значимым предиктором неблагоприятного исхода (ОР 2,25; 95% ДИ 1,09
- 4,63; р = 0,028). Не имели независимого статистического значения в плане прогноза факт рецидива после первой линии терапии и возраст >65 лет. Наличие генетического риска с высокой статистической значимостью оказывало влияние на клинический прогноз, как в случае наличия дефекта гена ТР53 с исключенным или неизвестным статусом по КК (ОР 10,54; 95% ДИ 4,25 - 26,17; р < 0,001), так и в случае наличия КК (ОР 14,08; 95% ДИ 5,77 - 34,35; р < 0,001). При этом статистическую значимость в качестве предиктора неблагоприятного исхода показал также фактор неизвестного статуса по КК при отсутствии поломки гена ТР53 (ОР 4,15; 95% ДИ 1,72
- 10,00; р = 0,002).
Выводы. 1) В качестве независимых клинических факторов, снижающих риск неблагоприятного исхода Р/Р ХЛЛ, статистическую значимость показали достижение ответа на терапию первой линии и число линий проводимой терапии. Наибольшую прогностическую ценность в качестве предикторов неблагоприятного исхода ХЛЛ показали дефект гена ТР53 и КК с отношениями рисков 10,54 и 14,08, соответственно (р<0,001 для каждого фактора). 2) С учетом независимого неблагоприятного прогностического влияния фактора назначения ИХТ при Р/Р ХЛЛ, оптимальными сроками
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
применения ИСП можно рассматривать все случаи Р/Р ХЛЛ. В то же время, использование ИСП в качестве единственного агента в случаях неблагоприятного кариотипа не является оптимальным. 3) Текущие клинические рекомендации по обследованию пациентов с ХЛЛ, нуждающихся в терапии,
не дают полной информации в плане предикторов прогноза. Требуется их дальнейшая разработка с учетом имеющейся доказательной базы и современных технологий выявления комплексного кариотипа.
Е.В.Клеина1, С.В. Волошин1, Ю.С. Вокуева1, О.Д. Муштакова1, Л.С. Мартыненко1, М.П. Бакай1, Ю.С. Руженкова1, Е.В. Карягина3, О.С. Успенская4, И.С. Зюзгин5, С.С. Бессмельцев1, А.В. Чечеткин1, И.С. Мартынкевич1
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ ПРИ ЛИМФОМЕ ИЗ
КЛЕТОК МАНТИЙНОЙ ЗОНЫ
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии
и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», г.Санкт-Петербург
2 Клиника Шарите, Берлинский медицинский университет, г.Берлин
3 Городское бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 15», г. Санкт-Петербург
4 Городское бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница», г. Санкт-
Петербург
5 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр
онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Введение. Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) - В-клеточная лимфома с самой высокой частотой нестабильности генома. Дополнительно к наиболее часто встречающейся транслокации t(11;14)(q13;q32) у большинства пациентов выявляются неблагоприятные вторичные молекулярные изменения и хромосомные аберрации: делеции, дупликации и амплификации участков хромосом, содержащих гены, контролирующие регуляцию клеточного цикла, репарацию поврежденной ДНК, передачу сигнала и апоптоз. Дополнительные хромосомные аномалии ассоциированы с агрессивным клиническим течением опухоли и снижением общей выживаемости.
Цель. Выявить частоту встречаемости хромосомных и молекулярно-генетических аберраций, обуславливающих крайне неблагоприятное течение лимфомы из клеток мантийной зоны.
Материалы и методы. Приведены результаты цитоге-нетического и FISH-исследований 75 пациентов с диагнозом ЛКМЗ. Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) выполнялось методом G-banding на клетках костного мозга или периферической крови. Транслокация t(11;14)(q13;q22), перестройка локусов генов TP53/17p13, MYC/8q24 определялись FISH исследованием с использованием локус-специ-фичных ДНК-зондов к комплементарным им нуклеотидным последовательностям.
Результаты. Согласно данным последних международных исследований, среди пациентов с ЛКМЗ выделяют наиболее агрессивную подгруппу «double-hit» ЛКМЗ с плеоморф-ным/бластоидным морфологическим вариантом опухоли, рефрактерным течением заболевания и крайне неблагоприятным прогнозом. «Double-hit» ЛКМЗ характеризуются наличием транслокаций как с вовлечением гена CCND1/11q13, так и C-MYC/8q24 (перестройка и амплификация).
Стандартное цитогенетическое исследование выполнено у 51 больного ЛКМЗ. Патологический кариотип был обнаружен у 25/51 (49,0%) пациента. Высокоспецифическая транслокация t(11;14)(ql3;q22) при исследовании карио-типа выявлялась у 23/51 (45,1%) больных. Комплексные нарушения кариотипа обнаруживались у 16/51 (31,4%) пациентов. Параллельное применение FISH метода позволило выявить транслокацию t(11;14)(q13;q22) дополнительно у 18/51 (35,3%) больных. Это были пациенты с нормальным кариотипом при СЦИ. Таким образом, благодаря комплексному подходу с применением сЦи и FISH методов в диагностике ЛКМЗ, транслокация t(11;14)(q13;q22) обнаружена у подавляющего количества пациентов 41/51 (80,4%).
Исследование FISH методом перестроек генов C-MYC/8q24, TP53/17p13 и транслокации t(11;14)(q13;q22) показало следующие результаты. Перестройки гена
C-MYC/8q24 выявлены у 16/75 (21,3%) пациентов, из которых l/l6 (6,3%) - транслокация с вовлечением C-MYC/8q24, 15/16 (93,7%) - амплификация гена C-MYC/8q24. В группе пациентов с изменениями C-MYC/8q24 СЦИ выполнено у 11/16 (68,8%) пациентов. Хромосомные аберрации обнаруживались у 7/11 (63,6%) пациентов, из которых в 6/7 (85,7%) случаев выявлялись комплексные изменения кариотипа. По современным представлениям о прогнозе ЛКМЗ, комплексный кариотип также относят к неблагоприятному прогностическому фактору. Важно отметить, что в составе комплексного кариотипа помимо транслокации t(11;14) (q13;q32) обнаруживались и другие аберрации, ассоциированные с крайне неблагоприятным течением заболевания. Это, в первую очередь, численные и структурные изменения хромосомы 17 - у 4/6 (66,7%) исследуемых больных, а также моносомия хромосомы 7 - у 1/6 (16,7%) пациентов. Транслокация t(11;14)(q13;q32) при анализе кариотипа выявлялась у 7/11 (63,6%) пациентов. FISH - методом аберрации, затрагивающие ген TP53/17p13 обнаружены у 8/16 (50,0%) больных. Применение FISH-анализа наряду со СЦИ позволило у всех пациентов выявить также изменения гена ^MYC/8q24, которые не удалось детектировать при исследовании кариотипа, и в ряде случаев с нормальным карио-типом и отсутствием митозов обнаружить транслокацию t(11;14)(q13;q32) и делецию TP53/17p13.
У 59/75 (78,7%) пациентов изменения гена ^MYC/8q24 выявлены не были. В данной группе СЦИ выполнено у 39/59 (66,1%) пациентов. Хромосомные аберрации обнаруживались у 18/39 (46,2%) пациентов, в том числе комплексные изменения кариотипа - в 10/18 (55,6%) случаев. Транслокация t(11;14)(q13;q32) в кариотипе выявлялась у 16/18 (88,9%) пациентов. При этом неблагоприятные дополнительные аберрации (ДХА), такие как del(7q), аномалии хромосомы 3, делеция гена Tp53/17p13 обнаруживались у 2/18 (11,1%), 3/18 (16,7%), 3/18 (16,7%) соответственно. FISH - методом делеция 17 хромосомы обнаружилась у 10/59 (16,9%) больных, в том числе у пациентов с отсутствием делящихся клеток и нормальным кариотипом.
Предварительный анализ клинических данных и показателей общей выживаемости пациентов с неблагоприятными генетическими аберрациями в сравнении с группой стандартного риска больных нашей исследуемой группы с ЛКМЗ показал значимое неблагоприятное влияние. Во всех случаях клиническое течение характеризовалось быстрой прогрессией, продвинутыми стадиями заболевания и низкой выживаемостью больных. Медиана выживаемости составляла 8 месяцев, в отличие от группы стандартного риска, где медиана общей выживаемости не достигнута.
Выводы. Комплексный подход к генетической диагно-
