CC BY
48
(^laopoibe®
K^ßcf /ребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.379-008.64:616.61-07:616.633.1-074:577.112.386]-053.6 СЕНАТОРОВА A.C.
Харьковский национальный медицинский университет МУРАТОВА Е.Г.
Харьковская областная детская клиническая больница
ЦИСТАТИН С — РАННИЙ МАРКЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
Резюме. Цель работы: изучение цистатина С в качестве раннего маркера повреждения почек у детей с сахарным диабетом (СД) 1-го типа.
Методы. Было обследовано 83 пациента с СД 1-го типа. В зависимости от длительности заболевания пациенты распределены на 3 группы: 1-я — с СД длительностью 1—2 года, 2-я — 2—5 лет, 3-я — более 5 лет от дебюта заболевания. Группу контроля составили 10здоровых детей.
Результаты. Максимальные значения скорости клубочковой фильтрации, отражающие явление внутри-клубочковой гипертензии, наблюдаются преимущественно среди пациентов 2-й и 3-й групп. Стабильная и диагностически значимая микроальбуминурия (> 30 мг/сут, III стадия диабетической нефропатии) была зарегистрирована среди пациентов с длительностью СД более 5 лет. При этом у пациентов всех групп в ряде случаев отмечается значительная микроальбуминурия, но средние показатели приближаются к диагностически значимым. Повышение экскреции гликозаминогликанов выявлено у 75 % пациентов
1-й группы, у 53,8 % — 2-й группы и у 52,1 % больных 3-й группы наблюдения. Отмечалась достоверная разница в концентрации цистатина С в моче у детей с СД из 1-й группы и группы контроля (р = 0,03), между пациентами 2-й группы и группой контроля (р = 0,003), между пациентами 3-й группы наблюдения и группой контроля (р = 0,003). Значительная вариабельность этого показателя наблюдалась у детей с длительностью СД от 1 до 2 лет. Наибольшая медиана цистатина С в моче регистрировалась у детей
2-й группы наблюдения, что свидетельствует о стабильном поражении канальцевого аппарата почек уже на втором году течения СД. Между допплерографическими показателями кровотока в сосудах почек и уровнем цистатина С зафиксирована обратная корреляционная связь умеренной силы, т.е. при увеличении экскреции цистатина С наблюдается обеднение кровотока на уровне магистральных артерий. Выводы. 1. Повреждение почек при СД наблюдается уже с первого года заболевания при доминировании нарушений функции канальцевого аппарата, а цистатин С является высокоинформативным и стабильным ранним маркером почечной дисфункции. 2. Раннее повреждение почек у детей с СД 1-го типа диагностируется при уровне цистатина С выше 21,9 ± 1,4 нг/мл. 3. Дополнительными признаками, характеризующими раннее повреждение почек, являются: увеличение экскреции гликозаминогликанов, гипоперфузия на уровне магистральных сосудов почек, снижение скорости клубочковой фильтрации. Ключевые слова: дети, сахарный диабет, повреждение почек, цистатин С.
Развитие диабетической нефропатии (ДН) традиционно диагностируется по повышению экскреции альбумина с мочой и/или повышению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [2]. При этом повышение экскреции альбумина является предиктором снижения СКФ. Ряд исследователей обращает внимание на значительную распространенность изменений уровня СКФ при отсутствии альбумин-или протеинурии [5].
Многие исследователи отмечают недостаточную информативность СКФ в качестве критерия функционального состояния почки, особенно в педиатрической практике [4, 6]. С учетом того, что ДН
лучше поддается лечению на ранних стадиях, проблема использования маркеров, более информативных, чем определение альбумина и СКФ, является чрезвычайно актуальной. Проведенные исследования [1, 3, 7] позволяют определить в качестве маркера почечной дисфункции цистатин С.
Целью исследования было изучение цистатина С в качестве раннего маркера повреждения почек у детей с СД 1-го типа.
© Сенаторова А.С., Муратова Е.Г., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Материалы и методы
Было обследовано 83 пациента с СД 1-го типа. В зависимости от длительности заболевания пациенты распределены на 3 группы: 1-я — с СД длительностью 1—2 года, 2-я — 2—5 лет, 3-я — более 5 лет от дебюта заболевания. Критериями исключения пациентов из исследования были: диабетический кетоацидоз, гипогликемия, длительность сахарного диабета меньше 1 года, хронические заболевания почек, воспалительные заболевания и врожденные аномалии развития органов мочевыделительной системы, пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс. Группу контроля составили 10 здоровых детей, без заболевания почек в анамнезе. Всем детям проводилось общеклиническое обследование и лабораторная оценка функционального состояния почек. Определение уровня человеческого цистатина С в моче больных проводили иммуноферментным методом на анализаторе Labline-90 (Австрия) с использованием коммерческой тест-системы производства фирмы Biovendor Human Cystatin C ELISA (Чехия) согласно инструкции, прилагаемой к набору. Результаты исследований были обработаны при помощи пакета статистического анализа данных Statistica, версия 7.0. Для сравнения выборочных долей использовали метод углового преобразования с критерием Фишера, для сравнения показателей более чем в двух группах с негауссовским распределением использовали непараметрический анализ Краскела — Уоллиса (KW) с определением медианы (Me), верхнего (Uq) и нижнего квартилей (Lq). Для сравнения парных независимых выборок использовали критерий Манна — Уитни (MW). Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Верифицированным критерием, характеризующим функциональное состояние почек у детей с СД, является СКФ, параметры исследования которой представлены в табл. 1.
Нормативным значением СКФ для детей 2—12 лет является 133 ± 27, для детей старше 13 лет — 140 ± 30 (мальчики) и 126 ± 22 мл/мин (девочки). Как показано в табл. 1, максимальные значения СКФ, отражающие явления внутриклубочковой гипертензии, наблюдаются преимущественно среди пациентов 2-й и 3-й групп наблюдения. Частота нормальных, уменьшенных и повышенных значе-
ний СКФ у детей всех групп наблюдения приводится на рис. 1.
Представленные данные показывают, что у большинства детей всех групп СКФ остается нормальной. В 3-й группе имеется тенденция к снижению числа детей с нормальной СКФ. В то же время практически у 37 % детей уже ко второму году течения СД регистрируется снижение СКФ. Обращает на себя внимание увеличение количества детей с низкой СКФ при увеличении длительности болезни, явления гиперфильтрации вообще возникают в единичных случаях. Важно подчеркнуть, что при тенденции к снижению СКФ не всегда это явление сопровождается микроальбуминурией (МАУ), и наоборот, дети с МАУ имеют нормальную по возрасту и полу СКФ.
Изучение МАУ, которая характеризует степень повреждения клубочкового аппарата почки, представлено в табл. 2.
При исследовании МАУ установлено нарастание степени повреждения базальной мембраны у детей во всех группах наблюдения. Стабильная и диагностически значимая МАУ (> 30 мг/сут, III стадия ДН) зарегистрирована среди пациентов с длительностью СД более 5 лет. При этом у пациентов всех групп в ряде случаев отмечается значительная МАУ, но средние показатели приближаются к диагностически значимым.
Состояние канальцевого аппарата почек у детей с СД 1-го типа оценивали по уровню экскреции каль-
100 80 60 40 20 0
36,8 7,7 42,5
30,8
63,2 61,5
55,4
1-я группа
2-я группа
3-я группа
I Норма «Снижение □ Повышение
Рисунок 1. Частота нормо-, гипо- и гиперфильтрации по показателю скорости клубочковой фильтрации у детей с различной продолжительностью СД 1-го типа
Таблица 1. Показатель СКФ у детей с СД 1-го типа с различной длительностью заболевания
Показатель Me [Lq; Uq] Группы наблюдения
1-я группа, n = 18 2-я группа, n = 24 3-я группа, n = 41
СКФ,мл/мин 108,7 [90,9; 127,8] 113,8 [96,8; 134,2] 106 [94,2; 130,7]
Примечание: тест Краскелла — Уоллиса: H (2, п = 83) = 0,1686040, p = 0,9192. Таблица 2. Показатель МАУ у детей с СД 1-го типа с различной длительностью заболевания
Показатель Me [Lq; Uq] Группы наблюдения
1-я группа, n = 18 2-я группа, n = 24 3-я группа, n = 41
МАУ, мг/сут 18,6 [15,2; 25,9] 23,8 [18,5; 30,8] 32,6 [19,6; 41,8]
Примечание: тест Краскелла — Уоллиса: H (2, n = 83) = 6,509315, p = 0,0386.
ция, фосфора мочи, гликозаминогликанов, суточной экскреции титруемых кислот, аммиака (табл. 3).
Достоверных различий между лабораторными показателями функции канальцевого аппарата почек при проведении статистического анализа по критерию Манна — Уитни у детей с различной длительностью СД не получено (р > 0,05). Однако кальциурия зарегистрирована у 25 % пациентов 1-й группы, у 7,6 % — 2-й и у 17,3 % больных 3-й группы ф1, 2 = 0,08; р1, 3 = 0,57; р2, 3 = 0,1). Фосфатурия зафиксирована только у 12,5 % детей с длительностью СД от 1 до 2 лет. Повышение экскреции титруемых кислот обнаружено у 42,8 % пациентов 1-й группы, у 50 % — 2-й и у 52,1 % детей с длительностью СД более 5 лет, без статистически значимой разницы в группах наблюдения (р > 0,05). Снижение аммиака мочи наблюдалось у 46,1 % пациентов 2-й группы и у 65,2 % — 3-й группы наблюдения ф2, 3 = 0,38). Повышение экскреции гликозаминогликанов выявлено у 75 % пациентов 1-й группы, у 53,8 % — 2-й и у 52,1 % больных 3-й группы наблюдения (р1, 2 = 0,57; p1, 3 = 0,48; p2, 3 = 0,74).
Таким образом, при СД 1-го типа у детей отмечается нарушение канальцевого транспорта, при этом наиболее стабильным и ранним признаком почечной дисфункции является увеличение экскреции гликоза-миногликанов в моче.
Экскреция цистатина С изучалась у 77 детей с различной длительностью СД и у 10 здоровых детей группы контроля.
При исследовании экскреции цистатина С у детей с различной длительностью СД (табл. 4) установлено повышение этого показателя во всех группах наблюдения при сравнении с контрольной (р < 0,01).
Значительная вариабельность этого показателя наблюдалась у детей с длительностью СД от 1 до 2 лет. Наибольшая медиана цистатина С в моче регистрировалась у детей 2-й группы наблюдения, что свидетельствует о стабильном поражении канальцевого аппарата почек уже на втором году течения СД.
У пациентов с СД 1-го типа наблюдались корреляционные связи умеренной силы между экскрецией
Таблица 3. Уровни экскреции веществ, характеризующих функцию канальцевого аппарата почки,
у детей с различной длительностью СД
Показатели Ме Uq] Группы наблюдения
1-я группа, n = 8 2-я группа, n = 14 3-я группа, n = 23
Кальций мочи, мг/кг/сут 6 [2,9; 8,3] 2,8 [2,4; 3,8] 3,9 [2,3; 6,9]
Фосфор мочи, ммоль/сут 13,6 [12,7; 23,1] 12,1 [8,3; 16,1] 11,7 [8,1; 21,3]
Гликозаминогликаны, мг/сут 19,7 [14,9; 25,3] 16,2 [10,9; 24,1] 17,1 [9,0; 26,7]
Аммиак, ммоль/сут 19,8 [12,2; 30,6] 27,4 [20,8; 40,8] 25,6 [16; 34,5]
Титруемые кислоты, ммоль/сут 28 [25,3; 46,4] 28 [17,6; 36] 30,4 [14,2; 42,7]
Таблица 4. Вариабельность цистатина С в моче у детей с различной длительностью СД
и в группе контроля
Показатель Ме [Lq; Uq] Группы наблюдения
1-я группа, n = 16 2-я группа, n = 23 3-я группа, n = 38 Группа контроля, n = 10
Цистатин С, нг/мл 32,9* [18,6; 60,6] 44,9** [18,9; 55,9] 37,4** [24,7; 55,9] 20,6 [18,6; 27,1]
Примечания: при сравнении с контролем различие на уровне: * — р < 0,05; ** — р < 0,01. Тест Краскел-ла — Уоллиса: H (3, п = 77) = 8,274339, p = 0,0407.
цистатина С и допплерографическими показателями кровотока в почках (рис. 2).
Как показано на рис. 2, между указанными показателями зафиксирована обратная корреляционная связь умеренной силы, т.е. при увеличении экскреции цистатина С наблюдается обеднение кровотока на уровне магистральных артерий.
Выводы
1. Повреждение почек при СД наблюдается уже с первого года заболевания при доминировании нарушений функции канальцевого аппарата, а цистатин С является высокоинформативным и стабильным ранним маркером почечной функции.
2. Раннее повреждение почек у детей с СД 1-го типа диагностируется при уровне цистатина С выше 21,9 ± 1,4 нг/мл.
3. Дополнительными признаками, характеризующими раннее повреждение почек, являются: увеличение экскреции гликозаминогликанов, гипо-
V L1 mean 1
r = -0,65^
( V dL1 1 ed \ r = -0,54/ г-\ Xr = -0,7/'"" \_J Vm|nL1 ) Цистатин С ) mn )
r = -0,45/ = -0,42
V L1 max \ ( V R1 Л mean
Рисунок 2. Схема корреляционных связей цистатина С и показателей кровотока в сосудах почек Примечания: V L1, V R1 — средние скоро-
r mean 7 mean r " r
сти кровотока на уровне магистральных артерий справа и слева; VminL1, VedL1 — минимальная и ко-нечно-диастолическая скорость на уровне левой магистральной артерии; VmaxL1 — максимальная систолическая скорость кровотока на уровне левой магистральной артерии.
Kaíhímhq neAiorpifl / Clinical Pediatrics
перфузия на уровне магистральных сосудов почек, снижение СКФ.
Список литературы
1. Вельков В.В. Цистатин С — точный индикатор скорости клубочковой фильтрации и ранний маркер преэклампсии // Лаборатория. — 2010 — № 10. — С. 18-22.
2. Дедов И.И. Тезисы докладов Всероссийского съезда эндокринологов. — М., 1996. — 5 с.
3. Михалева Л.Л., Золотавина М.Л., Хаблюк В.В. Циста-тин С — надежный биохимический индикатор нарушения фильтрационной функции почек у детей // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 5. Электронный ресурс: www. science-education.ru/105-7010(дата обращения: 20.12.2012).
4. Омарова А.С. Функциональные нарушения почек у детей при мочекаменной болезни//Вестник КАЗНМУ. — 2012, январь. Электронный ресурс: http://kaznmu.kz/press/2012/01/27/
5. Папаян А.В., Архипов В.В, Береснева Е.А. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности // Терапевтический архив. — 2004. — Т. 76, № 4. — С. 83-90.
6. Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А. Сахарный диабет: от ребенка до взрослого. — Х.: ХНМУ, 2009. — 260 с.
7. Ändrej S. Krolewski, James H. Warram. Serum concentration of Cystatin C and Risk of End-Stage Renal Disease in Diabetes // Diabetes Care. — 2012. Электронный ресурс: http://care. diabetesjournals.org/content/early/2012/07/27/dc11-2220
Получено 11.02.13 □
Сенаторова A.C.
Харк!вський нацюнальний медичний унверситет Муратова С.Г.
Харквська обласна дитяча клЫчна л!карня
ЦИСТАТИН С — РАНЖЙ МАРКЕР ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК У Д|ТЕЙ ¡3 ЦУКРОВИМ ДЕБЕТОМ 1-ГО ТИПУ
Резюме. Мета роботи: вивчення цистатину С як ранньо-го маркера пошкодження нирок у дней i3 цукровим дiа-бетом (ЦД) 1-го типу.
Методи. Були обстежет 83 пащенти з ЦД 1-го типу. За-лежно вщ тривалост захворювання пащенти розподшет на 3 групи: 1-ша — з ЦД тривалютю 1—2 роки, 2-га — 2—5 рошв, 3-тя — бшьше н!ж 5 рошв вщ дебюту захворювання. Групу контролю становили 10 здорових дней.
Результата. Максимальт значення швидкосп клубочко-во! фшьтраци, що вщображають явище внутршньоклубоч-ково! ппертензп, спостертаються переважно серед пащен-тав 2-1 та 3-1 груп спостереження. При дослщжент мшроаль-бушнури стабшьна й дiагностично значуща (> 30 мг/добу, III стад1я дiабетичноi нефропати) була зареестрована серед пацiентiв iз тривалiстю ЦД бшьше тж 5 рок1в. При цьому в пащенпв ус!х груп у рядi випадк1в вiдзначаеться значна мшроальбумшур1я, але середнi показники наближаються до дiагностично значущих. Пщвищення екскреци глшоза-мiноглiканiв виявлено у 75 % пащенпв 1-i групи, у 53,8 % д1гей 2-i групи, у 52,1 % хворих 3-i групи спостереження. Вщзначалася вiрогiдна рiзниця м!ж концентрацiею цистатину С в сечi в дiтей iз ЦД 1-i групи i групою контролю (р = 0,03), м!ж пацiентами 2-i групи i групою контролю (р = 0,003), м!ж пащентами 3-i групи спостереження i групою контролю (р = 0,003). Значна варiабельнiсть цього по-казника спостерiгалася в дiтей iз тривалiстю ЦД вщ 1 до 2 рошв. Найбiльша медiана цистатину С в сечi рееструвалася в дней 2-i групи спостереження, що свщчить про стаб1льне ураження канальцевого апарату нирок уже на другому рощ перебиу ЦД. Мгж допплерографiчними показниками кровотоку в судинах нирок i рiвнем цистатину С зафшсований обернений кореляцiйний зв'язок помiрноi сили, тобто при збiльшеннi екскреци цистатину С спостертаеться зб!днен-ня кровотоку на рiвнi магiстральних артерш.
Висновки. 1. Пошкодження нирок при ЦД спостертаеть-ся вже з першого року захворювання при домшуванш по-рушень функцИ канальцевого апарату, а цистатин С е висо-кошформативним i стаб1льним раннiм маркером нирково! дисфункцИ. 2. Ранне ушкодження нирок у дiтей iз ЦД 1-го типу дагностуеться при визначенш цистатину С вище в!д 21,9 ± 1,4 нг/мл. 3. Додатковими ознаками, що характеризуют ранне пошкодження нирок, е: збшьшення екскреци глшозамшоглшашв, гiпоперфузiя на рiвнi мапстральних судин нирок, зниження швидкостi клубочково! ф1льтрац!1.
Ключовi слова: дiти, цукровий дiабет, пошкодження ни-рок, цистатин С.
Senatorova A.S.
Kharkiv National Medical University Muratova Ye.G.
Kharkiv Regional Children's Hospital, Kharkiv, Ukraine
CYSTATIN C — AN EARLY MARKER OF RENAL DAMAGE IN CHILDREN WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1
Summary. Purpose: study of cystatin C as an early marker of renal damage in children with diabetes mellitus (DM) type 1.
Methods. We examined 83 patients with diabetes mellitus type 1. Depending on the duration of the disease, patients were divided into 3 groups: 1st — with DM duration of 1—2 years, 2nd — 2—5 years, 3rd — more than 5 years after the onset of the disease. The control group consisted of 10 healthy children.
Results. The maximum values of glomerular filtration rate, reflecting the phenomenon of intraglomerular hypertension, had been observed predominantly among patients of 2nd and 3rd groups. Stable and diagnostically significant (> 30 mg/day, III stage diabetic nephropathy) microalbuminuria has been detected in patients with diabetes duration more than 5 years. In patients of all groups in some cases significant microalbuminuria has been detected, but average indices were close to diagnostically significant. Increased excretion of glycosaminoglycans has been noted in 75 % of patients in the first group, 53.8 % — second group and in 52.1 % of patients in the third group of observations. There was a significant difference of cystatin C concentration in the urine of children with DM from the first group and the control group (p =0.03), between patients in second group and the control group (p = 0.003), between patients in third group and the control group (p = 0.003). Significant variability of this parameter was observed in children with DM duration of 1 to 2 years. The highest cystatin C median in urine was recorded in children from second group, which indicates a stable lesion of tubular apparatus of the kidney already in the second year of DM course. Moderate negative correlation was observed between Dopplerographic parameters of renal blood flow and cystatin C level, i.e. with an increase in cystatin C excretion, depletion of blood flow in main arteries is being detected.
Conclusions. 1. Kidney damage in DM has been observed on the first year of the disease, with dominance of dysfunction of tubular apparatus, and cystatin C is a highly informative and stable early marker of renal dysfunction. 2. Early kidney damage in children with type 1 DM is diagnosed when cystatin C level is above 21.9 ± 1.4 ng/ml. 3. Additional symptoms for early kidney damage are increased excretion of glycosaminoglycans, hypoperfusion at renal main arteries, reduced glomerular filtration rate.
Key words: children, diabetes, kidney damage, cystatin C.
