CC BY
30
© Коллектив авторов, 2020
Цереброваскулярные заболевания и глюколипотоксичность
М.М. Танашян1, К.В. Антонова1, А.А. Раскуражев1, О.В. Лагода1, А.А. Шабалина1, Т.И. Романцова2
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Введение. Резкое прогрессирование атеросклероза и, соответственно, рост риска развития инсульта и инфаркта миокарда связаны с наличием сахарного диабета (СД). Ведется поиск новых биомаркеров этих патологических состояний, в том числе доклинических форм, в первую очередь связанных с лежащей в основе метаболических нарушений инсулинорезистентностью (ИР). Одним из решающих факторов реализации ИР, развития атеро-склеротических сердечно-сосудистых заболеваний в условиях нарушения гомеостаза углеводов и липидов является возникновение глюкозотоксичности и липотоксичности. Суммарно негативные последствия изолированных глюкозо- и/или липотоксичности меньше эффектов одновременного наличия обоих нарушений — феномена глюколипотоксичности. Первоначально разработанный для оценки таких сочетанных изменений индекс триглицери-ды-глюкоза (ИТГ) представляет наибольший интерес для исследователей в качестве маркера или предиктора заболеваний, ассоциированных с ИР. Цель работы: исследовать эффект глюколипотоксичности у больных с ишемическим инсультом, определить диагностическую ценность ИТГ. Материалы и методы. В исследование были включены 251 человек: 1-я группа (n=145) — с острым ишемическим инсультом, 2-я группа (n = 120) — с каротидным атеросклерозом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями, не имевшими в анамнезе инсульта и острой коронарной патологии. Группу контроля (n = 86) составили лица без атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование, в том числе биохимическое с вычислением ИТГ.
Результаты. Во всех подгруппах больных с острым инсультом, вне зависимости от подтипа ИИ, выявлена ИР, в большей степени выраженная у больных с СД 2-го типа (СД2). Медианные значения ИТГ при инсульте и СД2 составили 5 [4,8; 5,2] против 4,7[4,6; 4,9] у больных с инсультом без СД2. У всех пациентов с каротидным атеросклерозом ИТГ был повышен, медиана составила 4,9 [4,7; 5,2], у лиц без атеросклероза ИТГ был статистически значимо ниже, медиана 4,6[4,45; 4,7], р = 0,000.
По итогам построения ROC-кривых при оценке значения ИТГ в качестве предиктора значимого стеноза сонных артерий (от 60% сужения просвета) для больных с СД2 площадь под кривой составила 0,821, пороговое значение ИТГ — 5,3, в то время как для лиц без СД2 эти цифры составили 0,9153 и 4,71 соответственно.
Заключение. Новый метод оценки глюколипотоксичности с вычислением ИТГ играет важную диагностическую и предикторную роль в выявлении каротидного атеросклероза, ИР и метаболического синдрома у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Это может позволить стратифицировать категорию больных, нуждающихся в исследовании состояния сосудистой стенки, а также мониторировать адекватность терапевтического вмешательства.
Ключевые слова: инсульт; атеросклероз; сахарный диабет; глюколипотоксичность (глюкозолипотоксичность); индекс триглице-риды-глюкоза.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Адрес для корреспонденции: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80. ФГБНУ НЦН. E-mail: [email protected]. Антонова К.В.
Для цитирования: Танашян М.М., Антонова К.В., Раскуражев А.А., Лагода О.В., Шабалина А.А., Романцова Т.И. Цереброваскулярные заболевания и глюколипотоксичность. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2020; 14(1): 17—24.
DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.2
Поступила 09.10.2019 / Принята в печать 16.12.2019
Cerebrovascular disorders and glucolipotoxicity
Marine M. Tanashyan1, Kseniya V. Antonova1, Anton A. Raskurazhev1, Olga V. Lagoda1, Alla A. Shabalina1, Tatyana I. Romantsova2
'Research Center of Neurology, Moscow, Russia; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Introduction. Rapid progression of atherosclerosis and, consequently, an increase in the risk of stroke and myocardial infarction are associated with the presence of diabetes mellitus (DM). There is a search for new biomarkers of these pathological conditions, including their preclinical forms, primarily associated with insulin resistance (IR), which underlies these metabolic disorders. Development of the glucose and lipid toxicity is considered as one of the decisive factors in the development of IR and atherosclerotic cardiovascular disease in the presence of disturbances in carbohydrate and lipid metabolism. The negative consequences of isolated glucose- and/or lipid toxicity are less than the presence of both conditions simultaneously, known as glucolipotoxicity. The triglyceride glucose (TyG) index, initially developed to assess such combined changes, is of great interest to researchers as a marker or predictor of diseases associated with IR. Aim: to investigate the effect of glucolipotoxicity in patients with ischaemic stroke and to determine the diagnostic value of the TyG index.
Materials and methods. The study included 251 people: group 1 (n = 145) — patients with acute ischaemic stroke and group 2 (n = 120) — patients with carotid atherosclerosis and chronic cardiovascular disease but without stroke or acute coronary disease in the medical history. The control group (n = 86) consisted of people without atherosclerosis or cardiovascular disease. All patients underwent comprehensive clinical, laboratory and imaging tests, including biochemical tests measuring the TyG index.
Results. Insulin resistance was found in all patient subgroups after acute stroke (irrespective of the ischaemic stroke subtype), and it was greater in patients with Type 2 DM (T2DM). The median TyG index value in patients with stroke and T2DM was 5 [4.8; 5.2], compared with 4.7[4.6; 4.9] in patients with stroke but without T2DM. The TyG index was elevated in all patients with carotid atherosclerosis (median 4.9 [4.7; 5.2]), TyG index was statistically lower in people without atherosclerosis (median 4.6[4.45; 4.7], p = 0.000).
When the TyG indexes were evaluated using ROC curves as a predictor of significant carotid artery stenosis (lumen narrowing of 60% or greater), the area under the curve was 0.821 and the TyG threshold value was 5.3 for patients with T2DM, while these values were 0.9153 and 4.71 for people without T2DM, respectively. Conclusion. The new method of glucolipotoxicity evaluation by calculating the TyG index has an important diagnostic and predictive role in identifying carotid atherosclerosis, IR and metabolic syndrome in patients with cerebrovascular disease. This may allow us to stratify the patient categories that require vascular wall investigations, as well as to monitor treatment adequacy.
Keywords: stroke; atherosclerosis, diabetes mellitus; glucolipotoxicity; triglyceride glucose index. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.
For correspondence: 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoye shosse, 80. Research Center of Neurology. E-mail: [email protected].
Antonova K.V
For citation: Tanashyan M.M., Antonova K.V., Raskurazhev A.A., Lagoda O.V., Shabalina A.A., Romantsova T.I. [Cerebrovascular disorders and glucolipotoxicity]. Annals of clinical and experimental neurology 2020; 14(1): 17-24. (In Russ.)
DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.2
Received 09.10.2019 / Accepted 16.12.2019
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания находятся на 1-м месте в структуре смертности населения в мире [1]. У больных с сахарным диабетом (СД) отмечается значительное повышение риска инсульта во всех возрастных категориях, в связи с чем он признается одним из основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [2].
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов, за счет более быстрого развития атероскле-ротического процесса. В последние годы в литературе появился новый термин «атеросклеротическая сердечнососудистая болезнь», которая включает патологию коронарных артерий, ЦВЗ и атеросклеротические заболевания артерий нижних конечностей и является ведущей причиной смерти больных СД [3, 4].
Однако в отличие от общей популяции, где инфаркт миокарда чаще является причиной смерти, чем инсульт, у больных СД 2-го типа (СД2) 2-е место в структуре причин смерти занимают нарушения мозгового кровообращения (НМК) — 12,17%, тогда как инфаркт миокарда составляет 4,37% среди причин смерти и занимает 7-е место. Следует отметить, что в России НМК являются 2-й по частоте причиной смерти среди больных СД не только 2-го, но и 1-го типа [5].
Инсулинорезистентность (ИР), лежащая в основе патогенеза СД 2-го типа (СД2), является основой формирования факторов риска, приводящих к атеросклеротическим сосудистым событиям. Именно ИР объединяет дислипидемию с повышением уровня триглицеридов и снижением уровня липопротеидов высокой плотности, повышение концентрации ингибитора-1 активатора плазминогена, фибриногена, молекул межклеточной адгезии, маркеров воспа-
ления, диметиларгинина, тонуса симпатической нервной системы [6]. ИР определяют как наиболее распространенный фактор риска атеротромбоза. Показана роль ИР в развитии не только висцерального ожирения и системного воспаления, а также гипофибринолиза, дисфункции эндотелия и процессов атерогенеза сонных артерий [7]. В условиях ИР глюкоза перестает быть источником энергии в клетке, формируется её внутриклеточный дефицит в сочетании с повышением содержания глюкозы в крови. Для обеспечения энергетических потребностей происходит активация липолиза и повышение уровней свободных жирных кислот с развитием липотоксичности, которая ведет к дальнейшим метаболическим нарушениям и изменениям в органах-мишенях — печени, сердце, поджелудочной железе, мышцах и сосудах. При этом сумма негативных последствий сочетанных глюкозо- и липотоксичности-глюкозо-липотоксичности более выражена [8, 9].
В настоящее время подчеркивается необходимость выявления пациентов высокого риска инсульта для проведения оптимальной медикаментозной терапии и, при необходимости, хирургического лечения атеросклеротического стеноза сонных артерий в качестве первичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) [10]. В клинической практике использование дуплексного сканирования бра-хиоцефальных артерий для скрининга общей популяции и выявления асимптомных каротидных стенозов высоких градаций сопряжено с высокой стоимостью исследования [11]. Рутинное использование данного метода не включено в обязательные скрининговые программы для пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, даже больных СД [12, 13].
Ранее был разработан индекс суррогатной характеристики ИР, отражающий единство процессов глюко- и липоток-сичности, - ИТГ (логарифмическое соотношение уровней триглицеридов и глюкозы плазмы натощак). Этот показатель коррелирует с ИР, измеренной как с помощью
Цереброваскулярные заболевания и глюколипотоксичность
клэмп-метода независимо от пола, ожирения и СД, так и с моделью НОМА-ИР [14, 15]. ИТГ рассматривается в качестве лучшего маркера наличия метаболического синдрома и, соответственно, сердечно-сосудистых заболеваний [16-18].
Так, отмечено повышение ИТГ при каротидном атеросклерозе у женщин без ожирения в постменопаузе [19]. Достаточно революционные результаты продемонстрировали W.Y Su и соавт. [20], показав, что ИТГ и уровень глюкозы натощак являются не просто важными параметрами, но и более значимыми для сердечно-сосудистых событий прогностическими факторами, чем гликированный гемоглобин (НЬА1с) и триглицериды.
Все возрастающий глобальный интерес к более объективной оценке глюкозолипотоксичности в генезе атероскле-ротических заболеваний, поиск путей решения проблемы стратификации групп наибольшего риска инсульта в сочетании с широкой доступностью данного метода в рутинной клинической практике побудили нас оценить предиктор-ную значимость ИТГ у больных с ЦВЗ.
Цель работы: исследовать эффект глюколипотоксичности у больных с ИИ, определить диагностическую ценность ИТГ.
Материал и методы_
Всего обследовали 251 человека, которые были разделены на 3 группы:
• 1-я группа — 145 пациентов с острым ИИ, из которых у 87 был СД2;
• 2-я группа — 120 пациентов с хроническими ЦВЗ и атеросклерозом внутренних сонных артерий (ВСА), не имевших в анамнезе острые НМК и острую коронарную патологию;
• 3-я группа (контроль) — 86 человек без атеросклероза и известных сердечно-сосудистых заболеваний.
Медианные значения возраста в 1-й группе составили 62 [53; 70] года; в группе было 76 мужчин. Индекс массы тела (ИМТ) был выше у больных СД2: 32,7 [29; 36] кг/м2 против 29 [27; 31] кг/м2 у больных с ИИ без СД (р = 0,0015). В 1-й группе не было статистически значимых отличий по частоте выявления курения, ИБС и нарушений сердечного ритма в зависимости от наличия СД.
У больных 2-й группы медиана возраста составила 63 [56; 70] года, в группе было 50 (41,7%) мужчин, СД2 зарегистрирован у 64 (53,3%) больных. Здесь также не выявлено статистически значимых отличий внутри группы по частоте курения в зависимости от наличия СД.
В группе контроля медиана возраста составила 61,5 [55; 70] года, в группе было 36 (41,9%) мужчин, 10 (11,6%) человек — с СД2.
У всех пациентов определяли уровень гликемии и липид-ный спектр, у больных СД2 — также уровень НЬА1с. Пробы венозной крови натощак брали не менее чем через 12 ч после последнего приема пищи.
ИТГ вычисляли по формуле:
1п[(триглицериды натощак (ммоль/л) х88,495575) х (глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) х 18,018018)]/2.
Нормальным считалось значение ИТГ <4,5; исходно пороговым значением был выбран уровень ИТГ от 4,5; значения: >4,5 соответствовали ИР [21].
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий головы. Нейровизуализацион-ные исследования (МРТ/КТ головного мозга) назначались всем больным с острыми ишемическими НМК, в том числе для верификации ИИ.
Статистическая обработка полученных результатов была произведена с использованием статистического пакета STATISTICA («StatSoft»). Распределения количественных признаков приведены в виде медиан и 1-го и 3-го квартилей (Ме [Q1; Q3]), процентных соотношений. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполнен с использованием критерия Манна-Уитни. С целью анализа диагностической значимости показателей ИТГ при выявлении каротидного атеросклероза для разных категорий лиц были построены ROC-кривые с оценкой площади под кривой. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты_
Развитие ИИ у больных СД2 произошло на фоне повышения НЬА1с до 7,8% [6,8; 9,6] и сопровождалось повышением уровня гликемии до 9,1 ммоль/л. При этом значения ИТГ были повышены в обеих подруппах больных с ИИ, но в большей степени у пациентов с СД2 (табл. 1). У больных СД2 статистически значимо чаще диагностирован атеросклероз ВСА с наличием стеноза от 60%.
У лиц группы контроля значения ИТГ в целом не были изменены, медиана составила 4,6 (табл. 2). При этом у большинства — 81 (94,2%) лиц без атеросклероза значения ИТГ составили менее 5, из них результат менее 4,5 отмечен у 25 (29,1%) человек, а повышение от 5 отмечено лишь у 5 (5,8%) обследованных.
Среди больных 2-й группы чаще всего регистрировалось наличие атеросклеротической бляшки со стенозировани-ем ВСА менее 60% (в 61% случаев), в 21% случаев зарегистрировано наличие атеросклеротического стеноза ВСА выше 60%. У всех 120 лиц с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий значения ИТГ были выше 4,5, медиана составила 4,9 (табл. 2).
Для оценки прогностической роли ИТГ в выявлении значимого стеноза ВСА (от 60% просвета сосуда) для 2-й и 3-й групп был проведен ЮС-анализ (рисунок, табл. 3). В данный анализ не были включены больные с ИИ, поскольку уровень гликемии может быть ассоциирован с наличием острого сосудистого события.
В целом по итогам построения ЮС-кривых уровень ИТГ в 4,84 определен как отрезная точка при выявлении значимого стеноза ВСА (чувствительность 92%, специфичность 64,6%).
При разделении на подгруппы в зависимости от наличия СД2 было выявлено, что у больных с СД2 при оценке значения ИТГ в качестве предиктора значимого стеноза ВСА площадь под кривой составила 0,821 (чувствительность 73%, специфичность 84%), при этом пороговое значение
Таблица 1. Результаты лабораторных и инструментальных исследований больных с ИИ (1-я группа) Table 1. The results of laboratory and imaging tests in patients with ischaemic stroke (Group 1)
Показатель / Parameter ИИ+СД2/ Ischaemic stroke + T2DM (n=87) ИИ без СД2 / Ischaemic stroke without T2DM (n=58) P
Глюкоза плазмы, ммоль/л / Plasma glucose, mmol/liter 9,1 [7,1; 12] 5,6 [5,1; 6,1] 0,0000
Холестерин, ммоль/л / Cholesterol, mmol/liter 6,3 [5,6; 7,5] 6,6 [5,9; 7,1] 0,909233
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л / Low density lipoproteins, mmol/liter 2,8 [2,3; 3,6] 2,9 [2,3; 3,1] 0,894142
Триглицериды, ммоль/л / Triglycerides, mmol/liter 1,5 [1,1; 2,3] 1,5 [1,1; 1,8] 0,501491
ИТГ / TyG index 5 [4,8; 5,2] 4,7 [4,6; 4,9] 0,000000
Атеросклероз, начальные изменения сосудистой стенки / Atherosclerosis, early vascular wall changes 5 (5,8%) 9 (15,5%)
Атеросклероз, стеноз <60% / Atherosclerosis, stenosis <60% 41 (47,1%) 36 (62,4%) 0,0029
Атеросклероз, стеноз ипсилатеральной ВСА >60% / Atherosclerosis, ipsilateral ICA stenosis >60% 41 (47,1%) 13 (22,4%)
Примечание. Данные представлены в виде медианы [Q1; Q3] или n (%). р — уровень статистической значимости различий между пациентами с ИИ в зависимости от наличия СД2. Note. The data are presented as a median [Q1; Q3] or n (%). р — statistical significance level of the differences between patients with ischaemic stroke, with and without T2DM.
Таблица 2. Результаты лабораторных и инструментальных исследований пациентов 2-й и контрольной групп Table 2. The results of laboratory and imaging tests in patients in the second and control groups
Показатель / Parameter 2-я группа / Group 2 3-я группа / Group 3 р
Глюкоза плазмы, ммоль/л / Plasma glucose, mmol/liter 6,3 [5,5; 7,5] 5,5 [4,9; 6,2] 0,000
Холестерин, ммоль/л / Cholesterol, mmol/liter 6,3 [5,1; 7,1] 4,7 [3,9; 5,2] 0,00
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л / Low density lipoproteins, mmol/liter 2,5 [2,1; 3,42] 2,2 [0,9; 2,5]
Триглицериды, ммоль/л / Triglycerides, mmol/liter 1,9 [1,3; 2,9] 1,1 [0,9; 1,4] 0,0000
ИТГ / TyG index 4,9 [4,7; 5,2] 4,6 [4,45; 4,7] 0,0000
Атеросклероз, начальные изменения сосудистой стенки / Atherosclerosis, early vascular wall changes 22 (18%) 0
Атеросклероз, стеноз <60% / Atherosclerosis, stenosis <60% 73 (61%) 0
Атеросклероз, стеноз ипсилатеральной ВСА >60% / Atherosclerosis, ipsilateral ICA stenosis >60% 25 (21%) 0
Примечание. Данные представлены в виде медианы [Q1; Q3] или n (%). р — уровень статистической значимости между группами. Note. The data are presented as a median [Q1; Q3] or n (%). р — statistical significance level between the groups.
Цереброваскулярные заболевания и глюколипотоксичность
1
1.0-
A 1
1.0-
2
1.00.8-
0.4-
2
1.00.8-
0.4-
0.2 -
P
0.0 0.2 0.4 0.6
0.8 1.0
B
1
1.0-
2
1.00.8-
0.4-
0.0-
ROC-кривые для ИТГ как предиктора выявления атеросклеротического поражения ВСА.
А — все обследованные лица; В — пациенты с СД2; С — пациенты без СД2.
1 — наличие атеросклеротических бляшек; 2 — выявление значимого каротидного стеноза (от 60%). По осям абсцисс — 1-специфичность; по осям ординат — чувствительность
ROC curves for the TyG index as a predictor of ICA atherosclerosis.
А — all study subjects; В — patients with T2DM; С — patients without T2DM.
1 — presence of atherosclerotic plaques; 2 — identification of significant carotid stenosis (60% or more). X axis — specificity, Y axis — 1-sensitivity
C
Таблица 3. ИТГ как предиктор наличия атеросклеротических бляшек и значимого стеноза ВСА (результаты построения ROC-кривых) Table 3. TyG index as a predictor of atherosclerotic plaques and significant ICA stenosis (results of plotting ROC curves)
Модель / Model
Наличие бляшек в ВСА для всех обследованных лиц / Presence of ICA plaques in all study subjects
Площадь под кривой / Area under the curve
0,759
Стандартная
ошибка / Standard error
0,033
<0,001
Пороговый уровень/ Threshold value
4,733
Чувствительность / Специфичность / Sensitivity Specificity
0,755
0,694
P
Стеноз ВСА >60% для всех
обследованных лиц / 0,823 0,034 <0,001 4,84 0,920 0,646
ICA stenosis >60%
in all study subjects
Наличие бляшек в ВСА при СД2 /
Presence of ICA plaques 0,579 0,067 0,230 5,30 0,327 0,909
in the presence of T2DM
Стеноз ВСА >60% при СД2 /
ICA stenosis >60% 0,821 0,062 <0,001 5,33 0,727 0,841
in the presence of T2DM
Наличие бляшек в ВСА без СД2 /
Presence of ICA plaques 0,7671 0,045 <0,001 4,71 0,674 0,826
without T2DM
Стеноз ВСА >60% без СД2 / ICA stenosis >60% without T2DM 0,9153 0,028 <0,001 4,71 1 0,729
ИТГ было существенно выше и составило 5,3. У лиц без СД площадь под кривой 0,9153 была зарегистрирована для значимых стенозов ВСА, в качестве порогового значения определен уровень ИТГ 4,71.
Обсуждение_
Гетерогенные ишемические НМК имеют общие гемостази-ологические сдвиги, определяющие системные нарушения при этой патологии [22]. Развитие ИИ у обследованных больных произошло на фоне реализации основных факторов риска: артериальной гипертензии, дислипидемии и повышенной массы тела или ожирения, нередко в сочетании с кардиальной патологией. Нами отмечено более выраженное атеросклеротическое поражение ВСА у больных с СД2 и ИИ, которое сопровождалось повышением не только гликемических параметров, но и повышением ИГТ. Обращает на себя внимание, что ИТГ был повышен в обеих обследованных группах с ИИ. Выявленные высокие уровни ИТГ свидетельствуют о наличии ИР не только у пациентов с ИИ и сопутствующим СД2, но и у пациентов с ИИ без СД2.
В условиях развития острого НМК как сильнейшего стрессового фактора требуется мобилизация адаптационных механизмов, что приводит к проявлению ранее клинически незначимых нарушений функционирования органов и систем. Выявленное нами наличие ИР в остром периоде ИИ у больных без СД2 может свидетельствовать о существовавших ранее, в том числе клинически асимптомно, метаболических нарушениях. Указанное наблюдение подчеркивает значимость повышения ИТГ как потенциального фактора риска НМК вне зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.
С учетом того, что развитие ИИ зачастую может сопровождаться преходящей реактивной гипергликемией, нами был проведен анализ прогностической ценности ИТГ у пациентов без острых сердечно-сосудистых событий в анамнезе. При оценке клинико-метаболических параметров больных с хроническими ЦВЗ и лиц контрольной группы выявлено значимое различие по таким известным маркерам сердечно-сосудистого риска, как ожирение, гипергликемия и дислипидемия. Следует особо подчеркнуть, что указанные параметры определяют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, но не являются по отдельности достаточным основанием отбора больных для визуализации сонных артерий.
Отмечено, что среди лиц без клинических и инструментальных признаков атеросклероза питающих мозг сосудов почти 12% составили больные с СД2, что подтверждает разнородность популяции больных СД2 по степени выраженности макрососудистых изменений.
Значения ИТГ были значимо выше у лиц с церебральным атеросклерозом. Следует отметить, что пороговые уровни индекса ИТГ в отношении выявления значимого каро-тидного атеросклероза различались у обследованных в зависимости от наличия СД2: 5,3 при СД2 и 4,71 у лиц без СД2. Эти различия, с нашей точки зрения, могут быть объяснены тем, что для больных СД2 характерна вариабельность гликемии, в то время как у лиц, не страдающих СД2, уровень глюкозы крови физиологически поддерживается в более узком диапазоне. Подобное разграничение важно для рутинной клинической практики, поскольку на примере относительно несложно вычисляемого индекса (с использованием показателей биохимического анализа крови)
Цереброваскулярные заболевания и глюколипотоксичность
предоставляется возможность выделить пациентов группы риска, которым целесообразно проведение дополнительного инструментального обследования (в том числе анги-онейровизуализационного).
Заключение
Новый метод оценки глюколипотоксичности с вычислением ИТГ играет диагностическую и предикторную роль в выявлении наличия ИР и метаболического синдрома
у больных ЦВЗ, а также каротидного атеросклероза. Это может позволить стратифицировать категорию больных, нуждающихся в дополнительных исследованиях состояния сосудистой стенки, и в дальнейшем мониторировать адекватность терапевтического вмешательства.
Целесообразны дальнейшие масштабные исследования для идентификации лиц наибольшего риска каротидного атеросклероза и ИИ, ассоциированного с атеросклерозом, особенно у больных СД2.
Список литературы
1. Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018. URL: https:// www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
2. Khoury J.C., Kleindorfer D., Alwell K. et al. Diabetes mellitus: a risk factor for ischemic stroke in a large biracial population. Stroke 2013; 44: 1500-1504. DOI: 10.1161/STR0KEAHA.113.001318. PMID: 23619130.
3. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41(Suppl 1): S86-S104. DOI: 10.2337/dc18-S009. PMID: 29222380.
4. Arnett D.K., Blumenthal R.S., Albert M.A., et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 177-232. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678. PMID: 30879355.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет 2018; 21: 144-159.
6. Reaven G.M. Insulin resistance, the insulin resistance syndrome, and cardiovascular disease. Panminerva Med 2005; 47: 201-210. PMID: 16489319.
7. Conde S.V., Ribeiro M.J., Melo B.F. et al. Insulin resistance: a new consequence of altered carotid body chemoreflex? J Physiol 2017; 595: 31-41. DOI: 10.1113/JP271684. PMID: 27027507.
8. Руяткина Л.А., Руяткин Д.С., Землянухина С.А. «Болевые» точки диабетических ангиопатий: фокус на гипертриглицеридемию и возможности фенофибрата. Фарматека 2016; (5): 14-21.
9. Аметов А.С., Камынина Л.А., Ахмедова З.А. Глюкозо- и липотоксич-ность — взаимоотягощающие факторы при сочетании сахарного диабета типа 2 и ожирения. Эндокринология: новости, мнения, обучение 2014; 4: 20-23.
10. Lim S., Mora-Pinzon M., Park T. et al. Medical therapy does not confer stroke prevention for all patients; identification of high-risk patients with asymptomatic carotid stenosis is still needed. Int Angiol 2019; 38: 375-380. DOI: 10.23736/S0392-9590.19.04143-9. PMID: 31345008.
11. LeFevre M.L.; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014; 161: 356-362. DOI: 10.7326/M14-1333. PMID: 25003392.
12. Helfre M., Grange C., Riche B. et al. Usefulness of a systematic screening of carotid atherosclerosis in asymptomatic people with type 2 diabetes for cardiovascular risk reclassification. Ann Endocrinol (Paris) 2017; 78: 14-19. DOI: 10.1016/j.ando.2016.12.001. PMID: 28185650.
13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет 2019; 22: 1-144. DOI: 10.14341/DM221S1.
14. Guerrero-Romero F., Simental-Mendia L.E., Gonzalez-Ortiz M. et al. The product of triglycerides and glucose, a simple measure of insulin sensitivity. Comparison with the euglycemic-hyperinsulinemic clamp. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 3347-3351. DOI: 10.1210/jc.2010-0288. PMID: 20484475.
15. Simental-Mendia L.E., Rodriguez-Moran M., Guerrero-Romero F. The product of fasting glucose and triglycerides as surrogate for identifying insulin resistance in apparently healthy subjects. Metab SyndrRelat Disord 2008; 6: 299304. DOI: 10.1089/met.2008.0034. PMID: 19067533.
16. Khan S.H., Sobia F., Niazi N.K. et al. Metabolic clustering of risk factors: evaluation of Triglyceride-glucose index (TyG index) for evaluation of insulin resistance. Diabetol Metab Syndr 2018; 10: 74. DOI: 10.1186/s13098-018-0376-8. PMID: 30323862.
17. Танашян М.М., Лагода О.В., Антонова К.В. Хронические цереброваску-лярные заболевания на фоне метаболического синдрома: новые подходы к лечению. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2012; 112: 21-26.
18. Salazar J., Bermudez V., Olivar L.C. et al. Insulin resistance indices and coronary risk in adults from Maracaibo city, Venezuela: A cross sectional study. F1000Res 2018; 7: 44. DOI: 10.12688/f1000research.13610.2. PMID: 30210784.
19. Lambrinoudaki I., Kazani M.V., Armeni E. et al. The TyG Index as a marker of subclinical atherosclerosis and arterial stiffness in lean and overweight
References
1. Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018. URL: https:// ww.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
2. Khoury J.C., Kleindorfer D., Alwell K. et al. Diabetes mellitus: a risk factor for ischemic stroke in a large biracial population. Stroke 2013; 44: 1500-1504. DOI: 10.1161/STR0KEAHA.113.001318. PMID: 23619130.
3. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41(Suppl 1): S86-S104. DOI: 10.2337/dc18-S009. PMID: 29222380.
4. Arnett D.K., Blumenthal R.S., Albert M.A., et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 177-232. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678. PMID: 30879355.
5. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. et al. [Diabetes mellitus in the Russian Federation: prevalence, incidence, mortality, carbohydrate metabolism parameters and structure of hypoglycemic therapy according to the Federal Register of Diabetes Mellitus, status 2017]. Sakharny diabet 2018; 21: 144-159. (In Russ.)
6. Reaven G.M. Insulin resistance, the insulin resistance syndrome, and cardiovascular disease. Panminerva Med2005; 47: 201-210. PMID: 16489319.
7. Conde S.V., Ribeiro M.J., Melo B.F. et al. Insulin resistance: a new consequence of altered carotid body chemoreflex? J Physiol 2017; 595: 31-41. DOI: 10.1113/JP271684. PMID: 27027507.
8. Ruyatkina L.A., Ruyatkin D.S., Zemlyanukhina S.A. [«Pain» points of diabetic angiopathy: focus on hypertriglyceridemia and the possibility of fenofibrate]. Farmateka 2016; (5): 14-21. (In Russ.)
9. Ametov A.S., Kamynina L.A., Akhmedova Z.A. [Glucose and lipotoxicity are mutually aggravating factors in the combination of type 2 diabetes and obesity] Endokrinologiya: novosti, mneniya, obucheniye 2014; 4: 20-23. (In Russ.)
10. Lim S., Mora-Pinzon M., Park T. et al. Medical therapy does not confer stroke prevention for all patients; identification of high-risk patients with asymptomatic carotid stenosis is still needed. Int Angiol 2019; 38: 375-380. DOI: 10.23736/S0392-9590.19.04143-9. PMID: 31345008.
11. LeFevre M.L.; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014; 161: 356-362. DOI: 10.7326/M14-1333. PMID: 25003392.
12. Helfre M., Grange C., Riche B. et al. Usefulness of a systematic screening of carotid atherosclerosis in asymptomatic people with type 2 diabetes for cardiovascular risk reclassification. Ann Endocrinol (Paris) 2017; 78: 14-19. DOI: 10.1016/j.ando.2016.12.001. PMID: 28185650.
13. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. et al. [Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes]. Sakharny diabet 2019; 22: 1-144. DOI: 10.14341/DM221S1. (In Russ.)
14. Guerrero-Romero F., Simental-Mendia L.E., Gonzalez-Ortiz M. et al. The product of triglycerides and glucose, a simple measure of insulin sensitivity. Comparison with the euglycemic-hyperinsulinemic clamp. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 3347-3351. DOI: 10.1210/jc.2010-0288. PMID: 20484475.
15. Simental-Mendia L.E., Rodriguez-Moran M., Guerrero-Romero F. The product of fasting glucose and triglycerides as surrogate for identifying insulin resistance in apparently healthy subjects. Metab Syndr Relat Disord 2008; 6: 299304. DOI: 10.1089/met.2008.0034. PMID: 19067533.
16. Khan S.H., Sobia F., Niazi N.K. et al. Metabolic clustering of risk factors: evaluation ofTriglyceride-glucose index (TyG index) for evaluation of insulin resistance. Diabetol Metab Syndr 2018; 10: 74. DOI: 10.1186/s13098-018-0376-8. PMID: 30323862.
17. Tanashyan M.M., Lagoda O.V., Antonova K.V. [Chronic cerebrovascular disease on the background of metabolic syndrome: new approaches to treatment]. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S. Korsakova 2012; 112: 21-26. (In Russ.)
18. Salazar J., Bermudez V., Olivar L.C. et al. Insulin resistance indices and coronary risk in adults from Maracaibo city, Venezuela: A cross sectional study. F1000Res 2018; 7: 44. DOI: 10.12688/f1000research.13610.2. PMID: 30210784.
19. Lambrinoudaki I., Kazani M.V., Armeni E. et al. The TyG Index as a marker of subclinical atherosclerosis and arterial stiffness in lean and overweight
postmenopausal women. Heart Lung Circ 2018; 27: 716-724. DOI: 10.1016/j. hlc.2017.05.142. PMID: 28690023.
20. Su W.Y., Chen S.C., Huang Y.T. et al. Comparison ofthe effects of fasting glucose, hemoglobin alc, and triglyceride-glucose index on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus. Nutrients 2019; 11: E2838. DOI: 10.3390/nu11112838. PMID: 31752391.
21. Руяткина Л.А., Руяткин Д.С., Исхакова И.С. Возможности и варианты суррогатной оценки инсулинорезистентности. Ожирение и метаболизм 2019; 16(1): 27-32. DOI: 10.14341/omet10082.
22. Танашян М.М. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки в ангионеврологии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2007; 1(2): 29-33.
postmenopausal women. Heart Lung Circ 2018; 27: 716-724. DOI: 10.1016/j. hlc.2017.05.142. PMID: 28690023.
20. Su W.Y., Chen S.C., Huang Y.T. et al. Comparison ofthe effects of fasting glucose, hemoglobin a1c, and triglyceride-glucose index on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus. Nutrients 2019; 11: E2838. DOI: 10.3390/nu11112838. PMID: 31752391.
21. Ruyatkina L.A., Ruyatkin D.S., Iskhakova I.S. [Opportunities and options for surrogate insulin resistance assessment]. Ozhireniye i metabolizm 2019; 16(1): 27-32. DOI: 10.14341/omet10082. (In Russ.)
22. Tanashyan M.M. [Hemostasis, hemorheology and atrombogenic activity of the vascular wall in angioneurology]. Annals of clinical and experimental neurology 2007; 1(2): 29-33. (In Russ.)
Информация об авторах
Танашян Маринэ Мовсесовна, д.м.н., проф., член-корр. РАН, зав. 1-м неврологическим отделением, зам. директора по научной работе ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия
Антонова Ксения Валентиновна, к.м.н., с.н.с. отдела трансляционных ней-ронаук ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия Раскуражев Антон Алексеевич, к.м.н., врач-невролог, н.с. 1-го неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия Лагода Ольга Викторовна, к.м.н., врач-невролог, с.н.с. 1-го неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия Шабалина Алла Анатольевна, к.м.н., зав. лаб. гемореологии, гемостаза и фармакокинетики ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия. ORCID ГО: 0000-0002-7682-6672
Романцова Татьяна Ивановна, д.м.н., проф., профессор каф. эндокринологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Information about the authors
Marine M. Tanashyan, Dr. Sci. (Med.), Prof., Corr. Member of the Russian Academy of Sciences, Deputy director of science, Head, 1st Neurology Department, Research Center of Neurology, Moscow, Russia
Kseniya V. Antonova, PhD (Med.), senior researcher, Department of transla-tional neuroscience, Research Center of Neurology, Moscow, Russia Anton A. Raskurazhev, PhD (Med.), neurologist, researcher, 1st Neurology Department, Research Center of Neurology, Moscow, Russia; Olga V. Lagoda, PhD (Med.), neurologist, senior researcher, 1st Neurology Department, Research Center of Neurology, Moscow, Russia; Alla A. Shabalina, PhD (Med.), Head, Laboratory of hemorheology, hemostasis and pharmacokinetics, Research Center of Neurology, Moscow, Russia. ORCID ID:0000-0002-7682-6672
Tatyana I. Romantsova, Dr. Sci. (Med.), Prof., Department of endocrinology No. 1, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
