CC BY
33
О ¡> И Г И // А Л /» // Ы Е ( 7 л Т b И
177
1I. Тапака ) '. Tanaka О, Mizumo ) '. Yosbida MA. КаЫЫщк study oj dynamic process in lacunar dementia. Stroke 1989:20 (11): 1488-9.1 ' I-', Гайдар ИЛ,Дуданов HJL Парфенон tili. СвистовДЛ. Улыпразвуковыеметоды исследования « диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск. 1994: с.
/.{. (iilter (А. Л bedside test for cerebral uutoregidation usiufi transcranial Doppler ultrawund. Acta Neurochir 1991: 108 (Fase. I 2): 7- N. 14.Апзимиров Ii/1., Соколовская 4JL Кошта l:A Исследование реактивности церебральных артерий при некоторых видах нейрохирургической па тстогии// ( переменное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине:материалы 17 международной конференции "Ангиодоп-99" СПСк 1999: С. 16-7.
/ 5. Гайдар ПЛ.. Парфенов ПЛ. Свистов ДВ.Допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга при нейрохирургической патологии, ßonp. нейрохир. 1998; .i: .11-5.
16. Smielewskil'. <:rosnvka М. Iyer Vet at. Ultrasound Med Biol 1995:21 (4): 599-6/ /.
/ 7. KapioeISA, ('тулииИД. Почин ЮЛ. Ультразвуковая и теичовизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы. Л/.. ¡986:174 с.
18. Heal М. Cerebral atheromatous embolism [оНшп'пц carotid sinus pressure. Arch Neurol I 98/;.i8: 310-2.
19. Пшмирова ГШ, Маматова II.T, Машкова /7.7'. с соавт. Результаты исследования фуикционачьного состояния мозгового к[нжюбращения у пациентов с ншемическим инсультом в каротидном бассейне. Современное состояние методов неинвтивпой диагностики в медицине: материалы VI международной конференции "Аигит)оп-99". СПб.. /999; С. 74- 5.
20. Свистов ДЛ.. Парфенов ВН.. Храпов KJI. Оценка текущего тонуса рези-стивных сосудов бассейна средней мозговой артерии при помощи компрессионного теста. Международный симпозиум по транскранитьной доппперографиа и иптраонерациоипомумониторингу СПб.. 1995; 56-9
Цереброваскулярные эффекты антигипертензивной терапии у женщин в перименопаузальном периоде
А.В.Харахашян, В.П.Терентьев, Н.И.Волкова, Б.Б.Ильясов, О.Ю.Соколов
Ростовский государственный медицинский университет; Областной кардиологический диспансер; Областной медицинский лечебно-диагностический центр, Ростов-на-Дону
Резюме. Обследованы 56 женщин с артериальной гипертензией (АГ) к пери- и постменопаузе, не имеющих в анамнезе нарушений мозговОго кровообращения. Церебральный кровоток изучали методом ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий. Больные были разделены на две группы. Первая группа получала лизииоприл, вторая -метопролол. Исследования проводили исходно, в острой фармпробе и через 1 мес от начала терапии. Установлено, что у больных АГ степенью 1 -2 повышения артериального давления (АД) возникают нарушения церебральной гемодинамики как на экстра-, так и на и t ггракра 11 и ал ьм ом уровне, проявляющиеся изменением скоростных характеристик кровотока и индексов, характеризующих церебральное сосудистое сопротивление. Лечение АГ лизипоприлом наряду со снижением АД привело к изменениям мозгового кровотока как в экстра-, так и в интракраниальных артериях. Наиболее важными из них являются нормализация реактивности интракраниальных артерий и снижение периферического сосудистого сопротивления. Прием метопролола вызывал снижение скорости кровотока без существенного изменения реактивности и сопротивления церебральных сосудов.
Кчючеаые слова: артериальная гииертензия, мозговой кровоток, антигипертензивная терапия, пери менопауза.
Cerebrovascular effects of antihypertensive therapy in perimenopausal women A.V. Kharakhashyan, V.P. Terentyev, N.I. Volkova, B.K. Ilyasov, O.Yu. Sokolov
Summary. Fifty-six peri- and postmenopausal women with arterial hypertension (AH) who had no history of cerebrovascular disorders were examined. Cerebral blood flow was studied by Doppler ultrasound study of extra- and intracranial arteries. The patients were divided into 2 groups: Group I received lisinopril and Group 1 had meloprolol. The studies performed before therapy, at the peak of drug tests, and 1 month alter the initiation of therapy. In patients with first- and second-degree AH, cerebral hemodynamic disorders were found to occur at the extra- and intracranial level, which appeared as changes in the velocity characteristics of blood flow and in the indices characterizing cerebrovascular resistance. In addition to blood pressure lowering, lisinopril therapy for AH brought about changes in cerebral blood flow in the extra- and intracranial arteries. The most important changes appeared as a normalized intracranial arterial responsiveness and a diminished peripheral vascular resistance. Metoprolol therapy caused a reduction in the velocity of blood flow, without substantially changing the responsiveness and resistance of cerebral vessels. Key words: arterial hypertension, cerebral blood flow, antihypertensive therapy, perimenopause.
Одной из самых актуальных проблем современной кардиологии и медицины в целом являетс я артериальная гииертензия (АГ). Это обусловлено тем, что именно АГ и такие ее осложнения, как мозговой инсульт (МИ) и инфаркт миокарда (ИМ), определяют сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность взрослого населения. Распространенность эссепциальной АГ в России, по данным Р.Г.Оганова и соавт. (1999 г.), составляе т 39.2% у муж-чип п 41, 1%у женщин старше 18 лет. Проведенные крупномасштабные рандомизированные исследования не выявили преимуществ какого-либо класса антигипертеизивпых препаратов в отношении степени снижения артериального давления (АД). Однако они показали, что для адекватного лечения АГ необходимо учи тывать весь спектр имеющихся у болы (ого факторов риска, так как некоторые из них 'требуют назначения определенных групп аптигипертензивных средств. Поэтому при индивидуальном подборе терапии на первое место выходит поиск препаратов, которые не только снижают АД, но и предупреждают или замедляют развитие осложнений АГ. Учитывая, что более тесная связь обнаружена между АГ" и МИ [I], становится ясным, почему изучение состояния сосудов мозга является одной из первостепенных задач.
Следует отмстить, что проблема исследования мозгового кровотока (МК) интересовала ученых давно. Так, в 1945 г. Ке-ти и Шмидтом был предложен один из первых методов количественного определения МК, основанный на изучении клиренса закиси азота. Усовершенствовав эту методику.
[.ачяеп и соавт. в 1959 г. предложили способ определения МК по "скорости очищения" ткани мозга от легко в нем растворимых инертных радиоактивных газов (Хе 133). Тогда же впервые была выдвинута гипотеза о постоянстве МК вне зависимости от изменений системной гемодинамики [2]. Этот феномен получил название ауторегуляции мозгового кровотока. Однако дальнейшие исследования показали, что механизмы аугорегуляции функционируют адекватно только при изменении системного АД в определенных пределах. Поданным разных авторов, эти границы для систолического АД составляют: верхняя 160-180 мм рт. ст., нижняя 60-80 мм рт. ст. [3]. Именно в этом диапазоне, получившем название "гемодинамического резерва", реакции ауторегуляции обеспечивают относительное постоянство МК. Выше и ниже этих цифр происходит срыв механизмов адаптации и наступаетгипер- или гипоперфузияткани мозга. Определению, какие из сосудов вносят основной вклад в поддержание оптимального МК при изменении системного АД, посвящено большое количество публикаций. Оказалось, что все артерии, снабжающие кровью головной мозг, способны к активным реакциям, хотя величина и направленность их может быть различной |4]. Исследование внугримозговых артерий и артериол показало, что они не способны существенно изменять свой диаметр в ответ на колебания системного АД, иначе это, вероятно, привело бы к компрессии вещества мозга. Основным регуляторным фактором для них является изменение метаболической потребности микроучастков мозга |5|. Следовательно, основная роль в регуля-
www.consilium-medicum.com
Артериальная гииертензия Том 9 N»5
178
О Р И 1 H II А Л 1, // Ы Е С Т А Т Ь И
ции притока крови к мозгу принадлежит магистральным артериям головы (МАГ), пиальмым сосудам, виутримозговым артериям МЛГ. Пиальиые и, в меньшей степени, внутримоз-говые артерии являются дополнительным звеном в системе ауторе1уляции и включаются, если реакция МЛГ недостаточна для поддержания оптимальной перфузии мозга.
С наступлением пери менопаузы риск развития АГ у женщин значительно увеличивается. Так, поданным Американской ассоциации кардиологов, до 50 лет менее чем у 30% женщин встречается ЛГ. После 55 лег эта цифра составляет 55% и продолжает расти с увеличением возраста. Одним из предполагаемых факторов, запускающих каскад патологических изменений, является дефицит эстрогенов, который ведет к нарушению синтеза вазоактивных пептидов. Происходит снижение образования проста цикл и i ia, NO эндотелием сосудов и увеличение высвобождения тромбоксапа из тромбоцитов, формируется дефицит дофамииергической активности [7). В результате значительно повышается прес-сорпая активность симпато-адреиаловой (САС) и ренин-ан-гиотензии-альдостероиовой (РААС!) систем [8]. Поэтому женщины в пери- и постменопаузе отнесены к группе с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [9, 10]. Более того, частота развития нарушений мозгового кровообращения у женщин значителыю превышает частоту ИМ (I 1|. (! другой стороны, при наличии повышенного АД климактерический синдром у женщин протекает более тяжело, что вносит дополнительный вклад в прогрессировать осложнений АГ [12]. Еще одной важной особенностью АГ у женщин является нарушение циркадного ритма, кото-рос встречается у большинства больных. Это имеет важное прогностическое значение, так как нарушение суточного ритма АД сопряжено с высокой степенью поражения органов-мишеней и высоким риском развития цереброваску-ляриых осложнений 113].
Результаты ряда широкомасштабных исследований привели к пересмотру взглядов на многие вопросы, касающиеся ЛГ'. Это отражено в первом докладе экспертов научного общества по изучению АГ, ВНОК и "Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям" (ДАП). В руководстве отмечено, что основной целью аптигипертспзив-пой терапии является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для этого, с одной стороны, рекомендуется снижение АД до оптимального уровня, а с другой - воздействие на факторы риска. Акцент делается на то, что необходимо максимально учитывать имеющиеся у пациента факторы риска. Это связано с тем, что не все аитигипер-тензивиые средства в равной степени влияют па метаболизм и состояние органон-мишеней. Более того, некоторые исследования показали, что при наличии даже минимальных изменений со стороны мозга, сердца, почек нерационально назначенная антигипертспзивная терапия может привести к развитию и/или прогрессироваиию осложнений. Следовательно, наличие у больного любых нарушений МК может явиться причиной, ограничивающей применение той или иной группы аитигипертензивиых препаратов. Несмотря на то, что данные о действии различных групп гипотензивных средств на церебральную гемодинамику весьма противоречивы и малочисленны, не вызывает сомнения тот факт, что все они влияют на МК. Какие из препаратов приводят к д искоорд и на ци и регуляторных механизмов и ухудшению перфузии мозга, а какие помимо антигипертеп-зииного действия нормализуют ауторегуляцию и препятствуют патологическому ремоделироваиию сосудов мозга, остается до настоящего времени неясным. Так, Troisi и соавт. (1998 г.) обнаружили, что при использовании р-блокаторов у молодых пациентов с неосложненной гипертеизией отмечается нормализация реактивности церебральных сосудов, хотя скоростные параметры кровотока практически не меняются. Другие же исследователи описывают нарастание депрессии мозгового кровообращения при применении некоторых р-блокаторов 114]. В работах, посвященных изучению влияния ингибиторов ангиотепзиипревращающего фермента (ИАПФ) на мозговой кровоток, большинство исследователей от мечают отсутствие изменений скоростных показателей и сопротивления сосудов. Поэтому эта группа препаратов считается наиболее безопасной в плане риска развития церебральной ишемии 115- 17]. В то же время в исследовании САРРР обнаружено, что на фоне приема ИАПФ, несмотря на снижение АД частота инсультов остается прежней. Однако в закончившемся недавно исследовании PROGRESS показано, что снижение АД на фоне приема
ИАПФ периндоприла сопровождалось как уменьшением частоты повторных инсультов, так и суммарного числа инсультов, ИМ п сердечно-сосудистых смертей. Относительно антагонистов кальция (АК) также получены противоречивые данные. Возможно, это связано с неоднородностью самой группы АК и различными механизмами их действия. Так, обнаружено, что д и гидропир ид и новые АК вызывают уменьшение сосудистого сопротивления и линейной скорости кровотока в интрацеребральных артериях [18|. При этом данные изменения коррелируют со степенью снижения АД [19]. Относительно дилтиазема большинство исследователей сходятся во мнении об отсутствии существенного влияния этой группы АК на МК [20]. Поданным Pack Val Guin и соавт. ( 1998 г.), прием препаратов группы верапами-ла сопровождается увеличением линейной скорости кровотока (ЛСК) как в крупных экстра-, так и в интракра!шальных артериях. Кроме этого, в исследовании VHAS обнаружено, что длительное лечение всрапамилом сопровождается более медленным развитием атеросклероза у больных ЛГ. Таким образом, на сегодняшний день еще не получено достаточно данных, позволяющих однозначно судить о влиянии основных групп аитигипертензивиых препаратов на МК. Поэтому проведение дальнейших исследований в этом направлении представляется весьма перспективным.
В последние годы достигнуты значительные успехи в методологических подходах к изучению M К. Появились "новые" и совершенствуются "старые" функциональные и визу-ализациониые методы исследования. К ним относятся компьютер! гля электроэнцефалография (ЭЭГ), термоэнцефалография (ТЭГ), ультразвуковая допплерография брахиоце-фальных артерий (УЗДГ) и транскраниальная допплеросо-пография (ТКДГ). реоэицефалография (РЭГ), интегральная реография (ИРГ), рентгеновская компьютерная томография. позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), церебральная ангиография. Наиболее распространенным среди всех методов остается РЭГ. Это связано с его неинвазивнос-т ью, дешевизной и легкой воспроизводимостью. Принципиальная разработка реографической методики принадлежит И. Манн (1937 г.). Усовершенствование и внедрение в клиническую практику метода реографии связано с именами австрийских ученых W.Holzer, KPolzer и AMarko, P.Wien (1946 г.), а также отечественного исследователя Ю.Т.Пушка-ря, создавшего новую конструкцию аппарата и изменившего методику регистрации реограммы. Однако, по мнению большинства исследователей, использование этого метода в практической медицине нецелесообразно. Это связано с тем, что существенное влияние па результаты исследования оказывают впемозговой кровоток и кости черепа, и это, безусловно, приводит к получению ошибочных данных [21]. Во-вторых, РЭГ отражает суммарное перераспределение кровотока, поэтому обладает низкой чувствительностью и специфичностью к изменениям кровотока в локальных сосудистых бассейнах мозга [22). Таким образом, несмотря на шмрокое распространение РЭГ в от ечест венной клинической практике, этот метод, по-видимому, имеет уже больше историческое, нежели практическое значение.
В последнее время все более широко в клиническую практику входят ультразвуковые методы исследования. Для оценки церебрального кровотока используются УЗДГ и ТКДГ. Впервые изучение МК с помощью допплера было предложено R.Aaslid в 1982 г. В последующих работах этого автора показано, что УЗДГ позволяет o6i глружить етенозы и извит ость сонных артерий с точностью до 99%, а ТКДГ регистрирует ЛСК в магистральных сосудах головного мозга [23-26]. Диагностическая достоверность метода составляет, по данным разных авторов, 94-98%, специфичност ь - 99%, чувствительность - 98%, что сравнимо с результатами ангиографии [27, 28]. При достаточном навыке врача проведение исследования занимает в среднем 16,4 мин. Эго сопоставимо с длительностью РЭГ, поэтому может рекомендоваться в качестве метода массового обследования больных [29]. Поскольку особенностью артериального звена МК является низкое периферическое сосудистое сопротивление, основное внимание уделяется оценке пиковой систолической скорости (Vps), так как ее изменение является одним из чувствительных критериев нарушения кровотока. Некоторые авторы считают, что именно для МК важное клиническое значение должна иметь оценка объемного мозгового кровотока (Vvol). Для его расчета необходимо измерить диаметр сосуда (D) и среднюю скорость по времени (ТАМХ). Vvol=D2/4 х Р1 х ТАМХ. Однако объективные трудности в достоверном
Артериальная гипертсизия Том 1> N"5
www.consiliinn-inedicum.com
О Г И I // Н Л Л /> /У 1,1 I С I А Г ь и
179
измерении диаметра иитракрапиалыгых сосудов и отсутег-вие четких данных о клинических критериях значения Ууо1 при различной патологии ограничивают применение этого Показателя в клинической практике.
Транскра! шальное дуплексное сканирование используется в основном дня выявления, установления природы и локализации органических поражений интракраниальиых артерий. Но следует помнить, что существует большое число функциональных расстройств мозговой гемодинамики, диагностические признаки которых могут быть обнаружены с помощью этого метода. Речь идет о нарушениях мозговой гемодинамики в виде поломки регуляторных механизмов поддержания адекватного тонуса мозговых сосудов |30|. 11о-этому для дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений МК проводят функциональные пробы. Они направлены на оценку эффективности коллатерального кровообращения, функциональной состоятельности коммуиикантных артерий и оценку функционального резерва мозгового кровообращении. Для оценки функциональной активности мозгового кровообращении наиболее часто используется вдыхание пациентом газовой смеси с повышенным содержанием СО, либо проба с задержкой дыхания. Увеличение напряжения СО, в крови приводит к выраженному сосудорасширяющему эффекту, который проявляется снижением периферического сосудистого сопротивления и увеличением ЛСК кровотока в круп-пых внутричерепных артериях [311. Если наблюдается прирост пиковой систолической скорости более 20%, то функциональный резерв мозгового кровообращения считают достаточным, менее 20'А> - сниженным. Снижение пиковой скорости в СМ Л в ответ на гиперкапиическую нагрузку свидетельствует об извращенной реактивности мозговых сосудов. Для оценки способности артерий к вазоконстрикции проводится проба с гипервентиляцией. 15 норме этот показатель также составляет 20%.
Еще одним методом, который может быть использован для изучения МК, является компьютерная томография (КГ). К существенным недостаткам КТ-мегодов относится получение срезов только в плоскости вращения рентгеновской ■трубки и лучевая нагрузка на пациента. Магнитно-резонансная ангиография позволяет получить изображение сосудов шеи и головного мозга. Это исследование в основном применяется для диагностики различных аномалий сосудистой системы (аневризм, артериовенозных мальформаций и др.). Магнитно-резонансная ангиография безболезненна и безопасна; в отличие от обычной рентгеновской ангиографии она не требует введения контрастного вещества. При этой процедуре не происходит облучения больного. Однако, учитывая высокую стоимость как МРТ-аппаратов, так и самого исследования, а также относительно большую сложность и длительность процедуры, проведение этого исследования остается средст вом выбора при неинформативности других методов изучения МК.
Не теряют своего значения и другие методы визуализации, Особенно это относится к церебральной ангиографии, которая за последние годы сделала огромный шаг вперед (появление цифровой анг иографии, новых более безопасных контрастных средств и др.). Церебральная ангиография сопряжена с определенным риском для больног о в силу своей инвазивноеги, возможности аллергической реакции на рентгенконтрастное вещество, имеет высокую стоимость из-за большого расхода контрастных веществ и необходимости специальных расходных материалов (катетеры, проводники). А успех исследования во мног ом зависит от опыта и умения врача. Новым функциональным методом в нейро-радиологии является ПЭТ, позволяющая оцепить метаболизм различных участков мозга, количественно определить дофаминовые, опиаттгые и другие рецепторы мозга. Однако па сегодняшний день ПЭТ является малодоступным методом.
Таким образом, не вызывает сомнения необходимость дальнейшего изучения влияния антигипертензивного лечения на состояние МКс использованием современных высокоинформативных методов диагностики. Наибольший интерес представляет изучение пациентов из групп высокого риска развития цсреброваскуляриых осложнений, в частности женщины с АГ в пери- и постменопаузальном периоде. Исходя из вышеизложенного, нами проведено исследование по изучению состояния церебральной гемодинамики у женщин с АГв пери- и постменопаузальном периоде во время острой пробы и гга фоне лечения в течение -I нед новыми
Таблица 1. Скорость кровотока и показатели сопротивления в экстракраниальных артериях у женщин с АГ в пери- и постменопаузе
Характеристика ОСА ОСА ВСА ВСА
кровотока справа слева справа слева
Систолическая 60,9±5,7* 68,9±5,3* 53,6±4,2* 50,6±4,9*
скорость, см/с
Средняя 29,5±4,5* 32,1 ±3.0* 30,2±4,1 * 30.7±5,3*
скорость, см/с
Я1 0,72±0,04 0,74±0,03 0,72±0,05 0,7±0,03
Р1 1,5±0,13 1,46±0,05 1,5±0,1 1,49±0,05
Примечание. Здесь и в табл. 2: ' - достоверность различий р<0,05.
антигипертснзивНмм препаратами: ИАПФ лизипоприлом (Диротоп, "Гедеон Рихтер") и селективным 0-блокатОром метопрололом (Эггшок, "Эгис").
Материалы и методы
В исследование включены 56 женщин в возрасте от 40 до 63 лет (средний возраст 51 ±8,2 года), страдающих АГ J -2-й степени повышения АД по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г.). Длительност ь АГ составила 8±1,7 года. В исследование не включали больных, имеющих в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения. Все пациенты были случайно разделены гга две группы: 28 из них получали лизииоприл и 28 - мегопролол. Исходной через 1 меетерапии проводили суточное моииторирование АД (СМАД) и стандартные био-химические iгсследоваг iмя (липомротеидограмма, концеггт-рация креатипипа, мочевины, мочевой кислоты, электролитов в плазме крови). Крит ерием включения являлось среднесуточное систолическое АД выше 140 мм рт. ст. и(или) среднесуточное диастолическое АД выше 90 мм рт. ст. 11осле 10-диевного "отмывочного" периода лизииоприл назначали в дозе 10-20 мг/сут, мегопролол - 50- 100 м г/су г. Спустя I нед проводили первогтачальную оценку эффективности терапии и коррекцию дозы препарата. Состояние церебрального кровотока оценивали с помощью ультразвуковой доппле-рографии экстра- и иптракраниальпых сосудов, проводимых гга УЗ-сканере ASPEN ("Acusón". США). При исследовании общей сонной артерии (ОСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) определяли пиковую систолическую скорость (Vs), среднюю скорость по времени (ТАМХ), индексы сопротивления - пульсаторный (Р1) и резистивный (HI), диаметр сосуда и толщину комплекса интима-медиа. Эти же параметры исследовали при локации иптрацеребральпых сосудов - средней мозговой артерии (СМА), передней мозговой (Г1МА), задней мозговой артерии (ЗМА) за исключением диаметра сосудов и толщины комплекса интима-медиа. Для оценки состояния ауторегуляции церебральной гемодинамики проводили функциональные пробы - гипер- и гиперкапиическую. Помимо скоростных характеристик анализировали коэффициенты реактивности сосудов гга гипер- и гипокапническую нагрузку, индекс вазомоторной реактивности (ИВМР), коэффициент асимметрии. Острую пробу проводили с целью оценки степени снижения АД и динамики изменения МК гга фогге этого снижения. Статист ическую обработку результатов осуществляли с применением программы Biosrat с использованием критериев Стьюдента и Ныомена-Кейлса для множественных сравнений. За уровень статистической достоверности принимали /КО,05.
Результаты исследования
По данным СМАД, исходные цифры АД в первой группе составили среднесуточное систолическое 160,4±7,4 мм рт. ст., среднесуточное диастолическое 91,3±4,9 мм рт. ст., среднесуточное среднее 114.7±5,7 мм рт. ст. ir 164.4 ±6.8 мм рт. ст., 94,2±8,2 мм рт. ст., 117,6 мм рт. ст. во второй группе соответственно.
При УЗДГ экстракраниальных сосудов у 62% женщин обнаружена S-образная деформации сонных артерий. Степень повышения АД у них была сопоставима с таковым у пациенток без извитости этих сосудов. Кроме эт ого, в исходном состоянии у всех больных выявлено снижение ЛСК в экстра-краниальных сосудах (ОСА. ВСА) по сравнению с возрастными нормами. Следует отметить, что более выраженное изменение скорости кровотока было получено во внутренних сонных артериях. При этом сосудистое сопротивление соответствовало верхней границе возрастной нормы. Измсгге-
www.consilium-meclicum.com
Артериальная гипертетаия Том 9 №5
I,
О V И I И Н А Л Ь Н />/ I С ТАТЬ И
Таблица 2. Динамика изменений скорости кровотока и индексов сопротивления в интракраниальных сосудах на фоне терапии лизиноприлом женщин с АГ в пери- и постменопаузе
Исследуемая артерия
СМА правая СМА левая ПМА правая ПМА левая ЗМА правая ЗМА левая
Систолическая скорость (см/с)
Средняя скорость (см/с)
PI
RI
до лечения через 1 мес до лечения через 1 мес до лечения через 1 мес до лечения через 1 мес
1,2±0,11 1,15±0,09 0,98±0,08 1,02±0,1 0,74±0.06 0,77+0,11
1,11 ±0.01 1,1 ±0,01 0,94±0,12 0,94±0,1 0,72±0,08 0,73±0,04
0,75±0,06 0,82±0,09 0,61±0,05 0,66±0,09 0,47±0,05 0,49±0,08
0,74±0,04 0.79±0,07 0,68±0,06 0,68±0,08 0,52+0,06 0,5±0,05
0,82±0,07 0,75±0,06 0,83±0,05 0,74±0,08 0,73±0,07 0,74±0,06
0,92±0,07 0,85±0,1 * 0,84±0,1 * 0,82±0,01 * 0,79±0,1 * 0,86±0,08*
0,56±0,02 0,55±0,04 0,55±0,03 0,53±0,04 0,53±0,03 0,52±0,03
0,51 ±0,04 0,51±0,04 0,53±0,03 0,52±0,03 0,52±0,03 0,5±0,02
Таблица 3. Церебральная гемодинамика у женщин с АГ в пери- и постменопаузе на фоне лечения лизиноприлом и метопроло-лом
Исследуемая артерия
Процент изменений
лизиноприл
метопролол
систолическая скорость средняя скорость PI индекс RI индекс систолическая скорость средняя скорость PI индекс RI индекс
СМА правая -7 -1 + 12 -9 -18 -7 + 1 -1
СМА левая -4 -4 + 13 -5 -13 -5 0 -3
ПМА правая +4 -11 + 15 -4 -10 -20 0 0
ПМА левая +8 -3 + 11 -2 -5 -8 -1 -2
ЗМА правая +3 -11 +8 -2 0 1 +5 + 1
ЗМА левая +5 -2 + 16 -4 + 1 -2 +3 0
ния изучаемых показателей кровотока в экстракраниальных сосудах представлены в табл. 1.
При исследовании интракраниальных сосудов выявлено достоверное повышение в СМА систолической и снижение средней скорости по сравнению с нормой (/К0,05) [справа Ус ист 114,0±Ю,1 см/с,Уср 76,2±6,4 см/с; слева - Усист I 12,4±9.0 см/с, Уср 84,0±4,2 см/с]. В 11МА и ЗМА нами также отмечены значительные изменения скоростных показателей, которые, однако, не были статистически значимы. Гак, в ПМА систолическая скорость кровотока составила справа Усист 96,1+5,2 см/с, слева - Усист 98,5±Ю,4 см/с, средняя скорость справа - Уср б5,0±5,1 см/с, слева - Уср 67,5±9,4 см/с; в ЗМА справа - Усист 72,9±6,6 см/с, слева - Усист 77,6±10,2 см/с; средняя скорост ь справа - Уср 47,5±5,3 см/с, слева - Уср 49,1 ±8,4 см/с. Во всех лоцируемых сосудах зарегистрировано существенное повышение сосудистого сопротивления. Так, Р1 был достоверно ниже (/;<(),05), а Ш вы-нге (/КО,05) возрастных норм в ПМА и ЗМА.
В первой группе больных при проведении гиперкапииче-ской пробы в исходном состоянии повышенная способность к дилатации выявляется в 50% случаев справа и в 69% случаев слева, а во второй г руппе - в 54% справа и в 76% случаев слева. Во время гипокапнической пробы у 50% испытуемых первой группы справа и 63% слева вазоконегриктор-ная реакция была меньше 20%. Во вт орой группе эти показатели составили 55 и 34% соответственно. Согласно данным К.Ыаи и соавт. (1992 г.), это свидетельствует о вазоконстрик-ции СМА.
В острой пробе с лизиноприлом произошло снижение систолического АД на 13,4% и диаетолического на 8,5%. В пробе с метопрололом систолическое АД снизилось на 13,8,%, а диастол ическое - на 7,0%. Снижение АД в обеих группах не сопровождалось достоверным изменением скоростных параметров кровотока и индексов периферического сопротивления. Также в ходе острой фармпробы в обеих группах изменения реактивности сосудов нами получено не было.
Стойкое снижение АД на фоне приема лизиноприла отмечено к 5-7-м сугкам, а к 1 мес терапии среднесуточное систолическое составило 142,4±7,38 мм рт. ст., среднесуточное диасголическое - 83,7±4,9 мм рт. ст., среднесуточное среднее - 102,94±5,704 мм рт. ст. (/КО,05 ). Следует отметить, что нормализация давления сопровождалась улучшением суточного профиля АД. Так, исходно среди пациент ок было 23% "найтпикеров", а к концу исследования их число сост авило только 9%. У пациентов, получающих метопролол, клинически значимое снижение АД было выявлено к 3-5-м суткам приема препарата. К концу месяца среднесуточное систолическое АД было равно 144,2±8,45 мм рт. ст., среднесуточное диастолическое - 87,2±5,6 мм рт. ст., среднесуточное среднее 106,7±7,0 мм рт. ст. (/><0,05). Кроме этого, отмече-
но увеличение на 10% числа "нондипперов" и па 6% "овер-дипперов". У 1 больной, принимавшей лизиноприл, потребовалась отмена препарата из-за появления сухого кашля, ко торый не прекратился после уменьшения дозы. Достоверных изменений со стороны биохимических показателей крови в течение 4 нед наблюдения обнаружено не было.
Нормализация АД сопровождалась существенными изменениями церебральной гемодинамики. Так, у больных первой группы скоростные показатели МК в экстра краниальных сосудах под влиянием терапии не изменились. При этом отмечена тенденция к увеличению PI и снижению RI, что свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления в экстракраниальных артериях. В интракраниальных сосудах нами зарегистрирована нормализация исходно повышенных показателей систолической скорости кровотока. Помимо этого произошло достоверное уменьшение периферического сопротивления интракраниальных сосудов, что проявилось повышением PI и снижением RI (табл. 2).
Необходимо отметить, что на фоне терапии основные изменения произошли со стороны функционального резерва МК. Так, нормальная способность к дилатации (более 20%) исходно была выявлена только у 50% больных справа и 31% слева, а к концу 1 мес у 92% исследуемых отмечалась нормальная реакция дилатации СМА с обеих сторон. Также было зарегистрировано увеличение числа пациентов с нормальной способностью сосудов к вазоконстрикции, которая в начале исследования отмечена у 50% больных справа и 37% слева, а к концу 1 мес лечения уже у 79% пациентов справа и 86% слева. Необходимо отметить, что наиболее важным, с нашей точки зрения, результатом явилось то, что гемодипамический резерв через месяц непрерывного лечения восстановился у всех исследуемых (индекс вазомоторной реактивности в 100% случаев нормализовался с обеих сторон,/КО,05), что говорит о восстановлении нарушенных процессов ауторегуляции МК.
Достоверное снижение АД у больных второй группы также сопровождалось изменением церебральной гемодинамики. При этом в экегракраниальиых сосудах под влиянием терапии динамики исследуемых показателей не выявлено. В интракраниальных сосудах нами зарегистрировано достоверное (/КО,05) снижение исходно повышенных показателей систолической, диастолической, средней скорости кровотока в СМА и I1MA и отсутствие изменений в ЗМА. Однако уменьшения периферического сопротивления интракраниальных сосудов выявлено не было (табл. 3).
Кроме этого, на фоне терапии метопрололом произошло изменение функционального резерва МК. Так, реакция дилатации в гиперкапнической пробе практически не изменилась. Нормальная способность к вазоконстрикции, которая в начале исследования о тмечена у 45% больных справа и 72% больных слева, увеличилась и концу месяца у 87% паци-
Артериальная гииертеизия Том 9 №5
www.consilium-medicum.com
О /' И Г И Н Л /I h Н Ы Е СТАТЬ И
181
ентов справа и 94% слева достигла нормальных величии.
Обсуждение
Как показали результаты исследования, в обеих группах больных произошло достоверное снижение систолического и диастолического АД. Выраженность антигипертеизив-ного действия препаратов оказалась сопоставимой. При этом клинически значимое снижение АД при приеме мето-пролола наступает в среднем на 2-3 дня раньше. Эти данные совпадают с современными представлениями об антиги-псртензивной активности и особенностях фармакодипами-ки лизиноприла и метопролола. Все пациенты хорошо переносили лечение, однако у I больной потребовалась отмена лизиноприла из-за появления сухого кашля. Повышение АД у женщин в пери- и постменопаузе сопровождается увеличением систолической скорости МК в магистральных артериях мозга. На фоне антигипертензивной терапии различными препаратами происходят значительные изменения церебральной гемодинамики. Терапия лизииоприлом сопровождается восстановлением реактивности церебральных сосудов. Это проявляется нормализацией реакции дилатации и увеличением способности СМА к вазоконст-рикции. Кроме этого при приеме лизиноприла происходит достоверное уменьшение сопротивления интракраниаль-ных сосудов. На фоне лечения метопрололом происходит снижение скорости кровотока в магистральных артериях мозга, но сопротивление сосудов остается на прежнем уровне. Улучшение реактивности сосудов при приеме метопролола проявляется лишь увеличением способности СМА к ва-зоконстрикции. Как было отмечено выше, изменение суточного профиля на фоне терапии является крайне важным, так как известно, что не только уровень АД определяет развитие осложнений AI', но и нарушение циркадного ритма. В первую очередь э то относится к изменению суточного ритма с повышением АД в ночные часы. Лизииоприл оказывает благоприятное воздействие на суточный ритм, уменьшая число больных с повышением АД в ночные часы, в то время как терапия метопрололом ведет к увеличению числа пациентов с недостаточным и избыточным снижением АД в ночные часы.
Таким образом, у женщин с АГ в пери- и постменопаузе более предпочтительным антигипертензивным препаратом является лизииоприл, так как он не только снижает АД, но и улучшает реактивность церебральных сосудов. Полученные данные подтверждают точку зрения, согласно которой ИАПФ обладают органопротекторными свойствами, в том числе и по отношению к сосудам головного мозга. Наряду с клиническими признаками исследование состояния МК может применяться для отбора больных с наиболее высокой вероятностью развития нарушений мозгового кровообращения и назначения им препаратов, которые помимо антигипертензивного действия нормализуют церебральную гемодинамику. Необходимо отметить, что, по данным нашего исследования, оказалось, что острая фармакологическая проба не может служить методом, определяющим выбор препарата. До назначения гипотензивной терапии наиболее целесообразно проводить изучение МК и в зависимости от полученных результатов выбирать патогенетически обоснованное лекарственное средство. Так, например, у пациентов со сниженным функциональным резервом и повышенной ЛСК в интракраниальных артериях препаратом выбора должен быть лизииоприл.
Необходимо отмети ть, что в нашем исследовании существенных изменений скоростных характеристик кровотока получено не было. Скорее всего, это связано с небольшим сроком наблюдения (1 мес), за который маловероя тно зарегистрировать динамику показателей, отражающих органические изменения в церебральных сосудах.
Выводы
1. У женщин с АГ в пери- и постменопаузе происходят изменения церебрального кровообращения преимущественно на интракраииалыюм уровне.
2. Изменение реактивности церебральных сосудов явля-
ется наиболее ранним показателем, отражающим изменение мозгового кровотока у женщин с АГ в пери- и постменопаузе.
3. При наличии начальных изменений интракраниальной гемодинамики в виде повышения скорости кровотока и снижения цереброваскулярной реактивности более предпочтительным является назначение лизиноприла, так как он не только эффективно снижает АД, но и нормализует реактивность церебральных сосудов и снижает периферическое сосудистое сопротивление.
Литература
1. MacMahon S, Peto R. Cutler J et aL Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part t: prolonged differences in blmd pressure. Prospective observational studies corrected for regression dilution bias. Lancet 1990;335; 765- 74.
2. Dissert NA. Autoregulation of cerebral bloodflow. Circulation Res 1964; 15 (suppi. 1); 201-4.
3. Talman WT. Dragon DN, Ohta H. Batxrreflexes influence autoregulation of cerebral blood flow during hypertension. Am J Physiol 1994; 267 (3): I183-9■
4. Мчедлишвили ГЛ. Патогенез ангиоспазма. Пат. физ. 1974; 2:6-15-
5. Мчедлишвили ГЛ., БарамидзеДГ. Физиологические механизмы регулирования микроциркуляции в коре головного мозга. Физшхп. жури. СССР. 1984; 70 (11); 1473-84.
6. Farad ГМ, Heistad ПР. Regulation of large cerebral arteries and cerebral microvascular pressure. Circ Res 1990; 66 (sappl. I): 8-J 7.
7. Устинова CJ% Ярных ЕВ, Масенко ВЛ, Арабидзе ГГ. Особенности функционального состояния дофачинергической системы у женщин с артериальной гипертонией климактерического периода. Тер. арх. 2000; 3:35-9.
8. CacciahaudoJM. Seatyjli. Hormone replacement therapy arul hypertension. Relationship to the renin-angiteusin system. In hook: Hypertension inpost-menopausal women. 1994; P. 53-64-
9. World Health Organization-International Society of Hypertension. 1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension. / Hypertens 1999; f 7: 151-83.
1 0. Stokes J et at. Blood pressure as a risk factor for cardiot 'oscular disease. The Framingam stady-30 years of follow-up. Hyperlens/ott 1989; 13 (suppl. 10): 113-8.
11. Скоромец AA. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты. Скоромец АА, Сорокоумов ВА. СПб врачебные ведомости 1997; 16: 45-8.
12. Счетиик ВЛ, Тумилович ИГ. Посткастрационный синдром и климактерические расстройства. Неоперативная гинекология; Руководство для врачей. Спб.Согпис. 1995:194 с.
13. Pikering ТС. The clinical significance of duration blood pressure variation in dipper and nondipper. Circulation 1990; 81: 700-2.
14 James IM et al. Blood pressure hireling and cerebral blood flow: a comparison of the effects ofcarvedilol and propranolol on the cerebral circulation in hypertensive patients.J Cardiot'asc Pharmacol 1992: 19 (suppl. 1): 40-3.
15. Cutler NK el at. Effect of the ACE inhibitor cemnapril on cerebral blood flow in hypertensive patients. Ann Pharmacother 1996; .10 (suppl. 6): 578-82.
16. Saavedra JM, Nishimura V. Angiotensin and cerebral blood flow. Cell Mol Neu-robiol /999; 19 (suppl. 5): 55.i-~.i-
/7. Strandgaard S. Paulson OB. Cerebral blood flow in untreated and treated hypertension. NethJ Med 1995:4~ (suppl. 4): 180-4.
18. Patel RV et at. Effects of ramipril and enalapril on cerebral bloodflou * in elderly patients with asymptomatic carotid artery occlusive disease. / Cardiot asc Pharmacol 1996:28 (suppi I): 48-52.
19. Akopot • SE. Simonian NA, Kazarian /II '. Effects of nifedipine and nicardipine on regional cerebral blood flow distribution in patients with arterial hypertension. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1996; 18 (suappl. 10): 685-92.
20. Генфельбейн M.C, Крылов ВЛ. Современные подходы к диагностике и лечению геморрагических инсультов. Неврал журн. 1998:4:49-56.
21. Кедров АА. О методике решнцефалографии. Кардиология. 1988; 2: 121-3.
22. Ронкин МА.. Иванов ЛЯ География в клинической практике. М,- Медицина. 199"; 403 с.
23. AastidR, Markivalder ТМ, Nomes II. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flou < t 'elocity in basal cerebral arteries. / Neurosurg 1982; 5 7: 769-"4.
24-Aastid R. Transcranial doppler sonograhy. New York.- Springer-Verlag. 1986; 350 p.
2 5. Aas/id R. I 'isually Evoked D) natnic Blood Flou • Response of the Human Cerebral Circulation, Stroke 1987;'18; 771-5.
26. Aas/id II Cerebral hemodynamics. Transcranial Doppler. Eds. DWNewell, RAaslid. N.Y.- Raven, 1992: 500 p.
2 7. Bode H. Pediatric applications of transcranial doppler sonography. Neu >> ork: Springer. 1988; 280p.
28. Митьков ВВ. и др. Ультразвуковая диагностика. М.: Видар. 1999; (CD-диск).
29. МанвеювЛ.С. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.Леч. врач. 1999: 5:44-5.
30. Кухтевич ПЛ. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. М: Медицина. 1994; 160 с.
31. Верещагин НЛ. и др. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. Верещагин НЛ, Ворисенко ВЛ, Впасенко AJ". М,- Ннтер-Весы. 1993:208 с.
w ww.consi 1 i иш - medien m .сош
Артериальная гипертензия Том 9 №5
