CC BY
114
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.831-008.6:616.89
цереброваскулярная патология с позиций психосоматической медицины (ОБЗОР)
в.Ю. Пуршев, МЛПУ «Городская больница № 13», г. Н. Новгород
Пуршев Валерий Юрьевич - раб. тел.: (831) 433-15-60.
В статье на основе опубликованных научных работ приводятся материалы, характеризующие
цереброваскулярную патологию как медико-социальную проблему. Обращается особое внимание на роль социальных факторов в форме социального стресса, синдрома эмоционального «выгорания» как потенциальных рисков в этиопатогенезе цереброваскулярной патологии в целом и острого нарушения мозгового кровообращения, в частности.
Ключевые слова: цереброваскулярная патология, социальный стресс,
синдром эмоционального «выгорания».
On the basis of published scientific works this article illustrates cerebrovascular pathology as a medico-social problem. Special attention is paid to the role of social factors in the form of social stress and to the role of the syndrome of emotional exhaustion as potential risks in aetiopathogenesis of cerebrovascular pathology in
whole and acute defect of cerebral circulation particularly.
Key words: cerebrovascular pathology, social stress, syndrome of emotional exhaustion.
Проблему сосудистой патологии головного мозга в современных условиях было бы неверно рассматривать только с позиций ангионеврологии, кардиологии, внутренней медицины или реабилитологии. Методологически цереброваскулярная патология - это междисциплинарная проблема, которая основывается на принципах психосоматической патологии с большой долей социологии, условий и качества жизни населения, тех факторов, которые формируют социальный стресс, феномен психического и эмоционального «выгорания», конфликтные межличностные (в т. ч. семейные) коммуникации, хронические бытовые отравления алкоголем и никотином и др.
По мнению большого числа отечественных и зарубежных авторов, необходимым элементом современной медицины, позволяющим оценить этиопатогенез и развитие заболевания человека, его патофизиологические, психологические и социальные параметры, является такой интегральный показатель, как качество жизни [1]. Утрата психологического равновесия под влиянием социального стресса, утрата пер-
спектив в семье [2] определяют возможности развития депрессии, суицидов, наркомании, алкоголизма и в конечном итоге - формирование патологического поражения сосудов головного мозга с последующим острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
В Российской Федерации политические и социальноэкономические преобразования последних лет закономерно привели к реформированию социальной сферы (в том числе здравоохранения), «сфер, определяющих качество жизни и социальное самочувствие общества».
Исходя их этого, в 2006 году были сформированы основные приоритеты, очерченные в рамки национального проекта «Здравоохранение». По-существу, в качестве стратегических задач перед здравоохранением поставлены две в равной степени острые медико-социальные проблемы:
- с одной стороны, борьба с заболеваемостью и смертностью населения от социально-значимых причин (алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистая патология и др.);
- с другой стороны, борьба с заболеванием лиц пожилого и старческого возрастов, т. е. проблемы, связанные с демографически старой возрастной структурой населения.
В связи с этим в последние годы возрос интерес к научным исследованиям медико-социальных, генетических и др. факторов, влияющих на формирование хронической патологии, в том числе и цереброваскулярной патологии. Одним из крупных направлений в теории функциональных и морфологических патогенетических механизмов поражений сосудистого русла в организме человека является понятие социального стресса, которое активно изучается рядом отечественных и зарубежных авторов [3, 4]. Вместе с тем, основы данной теории берут начало в работах основоположника учения о стрессе Г. Селье, последующих работах М. Франкенхойзера [5] и Б. Крунхольма [6], изучавших психологические реакции организма человека во время эмоционального стресса. Психофизиологические исследования эмоционального стресса проведены также Л. Леви [7] и др. Авторами установлено, что сосудистая гемодинамика животных и человека во время эмоционального стресса претерпевает выраженные изменения под воздействием адреналина и адренергических препаратов.
По-существу, стрессорная реакция организма при неоднократном воздействии из «защитной» превращается в сильнейший патогенетический фактор, закрепляющийся в форме рефлекторной реакции на деформацию сосудистого русла с нарушением кардиоваскулярной, рениновой и дыхательной системы.
В последующем на основе этих (и других, не указанных здесь) исследований была выработана концепция психосоматической медицины [8], которая явилась принципиальной основой рассмотрения всей соматической патологии через призму психо-эмоциональных напряжений и социальных условий жизни. Ссылаясь на классификацию Н. Schepank (1991), авторы приводят компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний, в которой социальным факторам отводится около 40%, при том, что наследственные факторы составляют всего 30%. Рассматривая далее проблему «Центральная нервная система и психосоматические реакции» авторы приходят к выводу, что «эмоциональные, вегетативные и гормональные реакции могут быть обусловлены как внешними раздражителями, так и стимуляцией определённых мозговых центров». В структуре же центральной нервной системы ведущую роль авторы отводят лимбической части ствола мозга, которая воспринимает возбуждения из внешнего мира. В формировании понятия и существа социального стресса определенное значение имеют исследования В.Д. Трошина и Е.В. Крячкова [9], которые рассматривают проблему здоровья человека и формирования ангионеврологической патологии через фактор духовно-нравственных и нервно-психических механизмов [10]. Так, в частности, автор в довольно объёмистом руководстве для врачей «Сосудистые заболевания нервной
Неврология
системы» (Н. Новгород, 1992 г.) рассматривает теоретикометодологические основы профилактики и лечения церебральной патологии человека и считает, что ведущую роль в решении проблемы имеют эпидемиологические, экологические, донозологические, системные, индивидуализированные и реабилитационные подходы. Автор акцентирует внимание врачей на проблему раннего выявления тех заболеваний, которые в конечном итоге приводят к инсульту. К начальным сосудистым поражениям мозга он относит синдромы: преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), начальные проявления недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ), которые встречаются у лиц старше 50 лет в 50% от популяции. Одними из важных заболеваний, течение которых осложняется острым нарушением мозгового кровообращения, являются артериальная гипертония и атеросклероз. Вместе с тем, В.Д. Трошин отмечает, что мозговой кровоток, потребление кислорода и плотность нейронов в мозге человека тесно зависят от возраста. Если у здорового человека в возрасте 25 лет эти три показателя принять за 100%, то после 60 лет они снижены на 20%.
Весьма оригинальный подход к механизму формирования социального стресса и его последствиям отмечается в исследованиях В.В. Шкарина, Б.Т. Величковского и М.А. Поздняковой [11]. В основе данного исследования положена тактика анализа основных демографических показателей в зависимости от этапов социально-экономических реформ в Российской Федерации. Авторы отмечают, ущерб, нанесённый проводимыми реформами общественному здоровью в РФ, получил нелицеприятную оценку Национального разведывательного Совета США в докладе «Глобальные тенденции развития человека до 2015 года», где говорится, что население России не только сокращается, но и становится все менее здоровым. Как отмечают авторы, нищета, возникшая в ходе реформ, наибольшее влияние оказала на снижение рождаемости, так как для большинства семей количество детей стало определяющим фактором бедности. От бедности пострадали беременные женщины: они превратились в группу высокого риска по анемии. Ссылаясь на Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН, авторы указывают, что нищета «породила» 2,8 млн беспризорных детей.
Анализируя динамику показателя общей смертности населения, в структуре которой заболевания сердечно-сосудистой системы (включая и церебральную патологию) составляют до 50%, было выявлено, что «шоковая стратегия» реформ вызвала развитие социального стресса и резко ухудшила все медико-демографические показатели населения России». В последующем, в период финансового кризиса августа 1998 г., бедное и малообеспеченное население лишилось полноценного доступа к социальным услугам и оказалось вынуждено экономить на продуктах питания и качественных лекарствах. Авторы заключают, что «социальный стресс в это время достиг максимума. Поэтому закономерно, что именно
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Неврология
после дефолта убыль населения в России стала составлять практически 1 млн человек ежегодно. В это же время отмечается «всплеск» смертности от суицида. Так, в 2001 г. количество самоубийств в России превысило средний европейский уровень у мужчин в 2,5 раза, у женщин в 1,5 раза. В целом воздействие на здоровье социального стресса оказалось в 6,3 раза сильнее, чем воздействие экологических факторов. Ссылаясь на исследования А.В. Шафиркина (2003), было показано, что между показателями динамики коэффициента смертности и степенью выраженности психоэмоционального стресса (связанного с ухудшением материального положения населения в годы реформ) имеется непосредственная связь.
В других исследованиях [12, 13] кризисная демографическая ситуация и сверхсмертность населения от социальнозначимых заболеваний находит своё объяснение с позиции концепции развития или подавления рефлекса цели. Ссылаясь на работы крупнейших физиологов И.П. Павлова и П.К. Анохина, опубликованных еще в начале прошлого века, авторы считают, что «рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он - есть основная форма жизненной энергии каждого из нас». Поэтому в условиях благоприятной социальной, экономической и психологической жизненной ситуации рефлекс цели реализуется свободно. В критических же ситуациях подавление рефлекса цели сопровождается, прежде всего, функциональными нарушениями гемодинамики головного мозга с последующим развитием психосоматической патологии.
Другим, относительно мало изученным фактором, непосредственно влияющим на формирование психологического статуса человека, возникновение депрессии и связанным с этим изменением гемодинамики и функции головного мозга, является феномен эмоционального «выгорания» определённых контингентов населения. Термин «buznout syndzome» (синдром «выгорания» или «истощения») был введен в 1974 году американским психиатром Х.Дж. Фрейденбергом для характеристики психического состояния здорового человека, находящегося в интенсивных личностных взаимоотношениях и в эмоционально напряжённой атмосфере, что связано с хроническим стрессом и психологическим напряжением.
По данным НЕ. Водопьяновой, Е.С. Старченковой [14], за 30-летний период изучения феномена эмоционального выгорания в специальной литературе опубликовано более 2500 статей, которые в подавляющем большинстве носили описательный характер. К настоящему времени можно считать установленным, что, по-существу, эмоциональное выгорание - это дистресс или третья стадия общего адаптационного синдрома, т. е. стадия истощения по определению Г. Селье. Автор считает, что при постановке диагноза: Синдром хронической усталости (СХУ) только 1-2% составляют истинно СХУ, а подавляющее большинство - это больные с синдромом «выгорания».
В доступной литературе нет прямого указания или доказательств влияния синдрома эмоционального «выгорания» на развитие церебральной патологии, в том числе на нарушение мозгового кровообращения. Вместе с тем, в концепции синдрома «выгорания» [15] выделяются 3 группы симптомо-комплексов, характеризующих психофизиологический, социально-психологический и поведенческий статус пациента. К числу наиболее выраженных симптомов автор относит следующие:
• чувство постоянной (даже по утрам) непроходящей усталости;
• общая астенизация (слабость, снижение активности, ухудшение показателей биохимии крови, гормонального фона);
• постоянная заторможенность, сонливость;
• заметное снижение внешней и внутренней секреции чувствительности (зрения, слуха);
• повышенная раздражительность, частые нервные «срывы»;
• постоянное неосознанное беспокойство и повышенная тревожность;
• длительное переживание отрицательных эмоций (чувство обиды, вины и т. д.).
Подобный перечень симптомов синдрома «выгорания» явно свидетельствует о функциональном нарушении вегето-
сосудистых реакций организма человека, а при дополнении клинической картины объективным обследованием специалистов может быть отнесён к ранним проявлениям дисфункции головного мозга с соответствующими изменениями его гемодинамики. Между тем, в отдельных исследованиях отмечается специфичная особенность синдрома «выгорания» у врачей-онкологов, психиатров, медицинских сестёр [16, 17].
Так, в частности, проведённое социологическое исследование на базе Центра социальной помощи семье и детям г. Кемерово (объём выборки составил 70 человек, женщины в возрасте от 21 до 49 лет) показало, что интенсивность интеллектуальных нагрузок не корректирует с проявлением синдрома «выгорания». Между тем в одной из публикаций последних лет было указано, что синдром «выгорания», по-существу, представляет преморбидную стадию развития психосоматического и психовегетативного нарушения. Так, например, А.В. Ермаков [18] при исследовании, проводимом в психиатрических и соматических лечебнопрофилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода и области, объясняет, что при проведении исследования с применением личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), формализованного интервью для больных и врачей, шкалы оценки реактивной и личностной тревожности (тест Г.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина), шкалы депрессии выяснилось, что 80% врачей имеют признаки синдрома «выгорания» различной степени выраженности; 7,8% -резко выраженный синдром, ведущий к психосоматическим и психовегетативным расстройствам. Как отмечает далее
автор, треть врачей используют лекарственные средства для коррекции своего эмоционального «выгорания», а количество потребляемого алкоголя превышает средний уровень. Более того, у 37% обследованных установлена субклиниче-ская депрессия.
Таким образом, синдром «выгорания» в самом общем виде можно определить как дизадаптивную реакцию на стресс, возникающий в результате профессиональной деятельности. По мнению большинства авторов, синдром «выгорания» наиболее характерен для представителей коммуникативных профессий, связанных с оказанием помощи другому человеку, испытывающему негативные переживания и оказавшемуся в критической ситуации. Синдром «выгорания» проявляется у врачей, медицинских сестер, учителей, консультирующих психологов, психотерапевтов, адвокатов и др.
Синдром «выгорания» не возникает внезапно, скорее можно сказать, что это процесс, в котором сам человек активно участвует. Исследователи выделяют три стадии этого синдрома.
Первая стадия: хроническая усталость, эмоциональное истощение и опустошённость. Люди, находящиеся на первой стадии синдрома «выгорания», часто приходят в состояние растерянности, теряют ясность мысли и способность разрешать проблемы. Избегание, дневные грёзы, иллюзии, ощущение, что на них нападают, что они находятся в ловушке работы, частые смены настроения являются симптомами этой стадии.
Вторая стадия: на этой стадии описанные симптомы становятся более выраженными и постоянными. Фрустрация, неудовлетворенность, цинизм, нечувствительность к другому человеку и отрицание симптомов отмечаются на этой стадии. Становится трудно сосредоточиться. Энергетический уровень часто меняется и существенно снижается. Люди на этой стадии очень не уверены в себе и чрезмерно чувствительны к критике.
Третья стадия: на этой стадии люди чувствуют себя совсем разбитыми. Ощущение себя неудачником, отсутствие энергии, общая дисфункциональность, невозможность сосредоточиться, снижение иммунитета к болезням, депрессия - вот некоторые характеристики этой стадии.
Нарушение межличностных отношений на всех уровнях, напряжённость и конфликты в профессиональной среде, отсутствие или недостаточная поддержка со стороны коллег, трудности в осознании и разрешении собственных личностных проблем и неумение справляться со стрессами приводят к преобладанию эмоциональных отношений над профессио-
Неврология
нальными и увеличивают возможность возникновения синдрома «выгорания». Монотонная рутинная работа («каждый день одно и то же») также способствует «выгоранию».
В целом, данное исследование характеризует синдром эмоционального выгорания как донозологическую фазу развития цереброваскулярной патологии.
Следовательно, социальный стресс, так же, как и синдром эмоционального «выгорания», является существенным фактором этиопатогенеза цереброваскулярной патологии и может провоцировать развитие острого нарушения мозгового кровообращения. ЕЗ
литература
1. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. М.:
Геотар Мед. 2004. С. 297.
2. Гредасова З.В., Пушкарева К.Р. Тревожно-депрессивные расстройства у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных работ. Выпуск II. Н.Новгород 2009. С. 92-94.
3. Величковский Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье. М.: ВЦМК «Защита». 2005. С. 32.
4. Julian D. Quality of life myocardial infarction. 1987. Am. Heart. J. № 114. P. 241-244.
5. Франкенхойдер М. Некоторые аспекты исследований в физиологической психологии. Эмоциональный стресс. Л.: «Медицина». 1970. С. 24-36.
6. Крунхольм Б. Психологические реакции во время эмоционального стресса. Эмоциональный стресс. Л.: «Медицина». 1970. С. 21-23.
7. Леви Л. Некоторые принципы психофизиологических исследований и источники ошибок. Эмоциональный стресс. Л.: «Медицина». 1970. С. 88-108.
8. Брантигам В., Кристиан П., Рад. М. Психосоматическая медицина. М.: Геотар Мед. 1999. С. 373.
9. Трошин В.Д., Крячкова Е.В. О взаимосвязи нейронаук и теологии. Медицинский альманах. Н.Новгород. 2009. №1 (6). С. 25-28.
10. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Руководство для врачей. Н.Новгород. 1992. С. 302.
11. Шкарин В.В., Величковский Б.Т., Позднякова М.А. Социальный стресс и медико-демографический кризис в России. Н. Новгород. 2006. С. 159.
12. Гасников В.К., Савельев В.Н., Стрелков Н.С. К вопросу об особенностях проявления и механизмах развития современного Российского демографического кризиса и антикризисного менеджмента. Медицинский альманах. Н. Новгород. 2007. № 1. С. 8-11.
13. Гасников В.К. О реакции смертности населения бывших союзных республик и независимых государств постсоветского пространства на социально-экономические кризисы. Медицинский альманах. Н.Новгород. 2009. № 1 (6) . С. 710.
14. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб.: Питер. 2005. С. 124.
15. Frances J., Storlie R.N. Синдром выгорания: разработка концепции J. Frances, R.N. Storlie. URL: http:// pallcare.ru.
16. Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д. Синдром эмоционального выгорания (burnout) у врачей-стоматологов. Новая стоматология. 2002. № 2. С. 97-99.
17. Водопьянова Н.Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях. Психология здоровья. /Под ред.Г.С. Никифорова. СПб.: Издательство СПб ГУ. 2000. С. 443-463.
18. Ермаков А.В. Синдром эмоционального выгорания во взаимоотношениях медицинского персонала и больных в лечебных учреждениях. Медицинский альманах. Н.Новгород. 2008 . № 3. С. 145-147.
