CC BY
76
Цереброваскулярная патология на фоне метаболического синдрома: клинические наблюдения
М.М. Танашян, А.А. Раскуражев, О.В. Лагода, А.А. Шабалина, К.В. Антонова
Представлен клинический разбор случаев развития сосудистой патологии головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом. Обсуждаются критерии диагностики метаболического синдрома с учетом комплексного персонифицированного подхода. Кратко изложены основные подходы к терапии цереброваскулярных заболеваний на фоне метаболического синдрома.
Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, гипергликемия, артериальная гипертония, гипертриглицери-демия, инсульт, ангионейровизуализация, коррекция массы тела, антигипертензивная терапия, гиполипидемическая терапия.
Термин "болезни цивилизации" объединяет несколько нозологий, которые, как считается, связаны с "неправильным" образом жизни. В этом списке одной из главных причин неуклонного возрастания заболеваемости сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) является метаболический синдром (МС). Следует отметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра не существует кода, присвоенного МС. Нарушение толерантности к глюкозе имеет код Я73.0, а сахарный диабет - коды Е10-Е14.
Метаболический синдром является поликомпонентным по составу и объединяет как клинические симптомы, так и результаты лабораторных исследований. Наиболее частыми проявлениями МС служат абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемия, гиперлипидемия и артериальная гипертония, которые приводят к повышению риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Необходимо подчеркнуть, что ведущая роль в патогенезе МС отводится именно феномену инсулинорезистентности, а также тесно связанному с ним абдоминальному ожирению.
Прослеживая "эволюцию" диагностических критериев МС (таблица), можно отметить, что абдоминальное ожирение, будучи не обязательным для постановки диагноза
ФГБУ "Научный центр неврологии", Москва. Маринэ Мовсесовна Танашян - профессор, зам. директора по научной и лечебной работе ФГБУ "Научный центр неврологии", рук. I неврологического отделения. Антон Алексеевич Раскуражев - аспирант I неврологического отделения, врач-невролог. Ольга Викторовна Лагода - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. I неврологического отделения. Алла Анатольевна Шабалина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории гемореологии и нейроиммуно-логии с клинической лабораторной диагностикой. Ксения Валентиновна Антонова - канд. мед. наук, врач-эндокринолог.
в начале века, в последующих рекомендациях становится "краеугольным камнем" для определения наличия МС. Еще одним немаловажным различием между зарубежными и отечественными критериями является подход к определению верхнего предела концентрации глюкозы плазмы натощак - так, в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) установлена пороговая концентрация глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л, в то время как в критериях Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation (IDF), 2005) этот показатель составляет 5,6 ммоль/л.
Учитывая высокую распространенность коморбидно-сти, в настоящей статье мы представим несколько клинических случаев, отражающих многообразие проявлений сосудистой патологии головного мозга на фоне МС.
Пациент К., 58 лет, при поступлении в стационар в августе 2013 г. предъявлял жалобы на слабость и неловкость движений в правых руке и ноге, нечеткость, замедленность речи, трудности при произнесении слов, нестабильность и частые повышения артериального давления (АД), учащенное мочеиспускание, общую слабость.
Из анамнеза известно, что пациент в течение 18 лет страдает артериальной гипертонией с периодическим повышением АД максимально до 240/120 мм рт. ст. При этом АД регулярно не контролировал, антигипертензив-ные препараты не принимал. 7 апреля 1999 г. внезапно после сна отметил резко возникшую головную боль высокой интенсивности, диффузного характера, светобоязнь, головокружение, была однократная рвота; АД составляло 220/100 мм рт. ст. Был госпитализирован и пролечен с диагнозом: "Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правом полушарии головного мозга". На фоне проведенного консервативного лечения
Сравнительная характеристика критериев диагностики МС
Источник Абдоминальное ожирение (окружность живота, см) Триглицериды, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л АД, мм рт. ст. Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л
мужчины женщины мужчины женщины
АТР III1 (2001)* >102 >88 >1,7 <1,00 <1,30 >130/>85 >6,1
IDF2 (2005)*** >94** >80** >1,7 <1,03 <1,29 САД>130 >5,6
или ДАД >85
ВНОК3 (2009)*** >94 >80 >1,7 <1,00 <1,20 >130/85 >6,1
* Диагноз ставится при наличии трех и более факторов. ** Для европейской популяции.
*** Диагноз ставится при наличии ожирения + по крайней мере 2 из дополнительных факторов.
1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // JAMA. 2001. V. 285. № 19. P. 2486.
2 Alberti K.G. et al.; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group // Lancet. 2005. V. 366. № 9491. P. 1059.
3 Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. М., 2009.
Обозначения: АД - артериальное давление, ДАД - диастолическое АД, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; САД - систолическое АД.
состояние пациента значительно улучшилось. Пациенту были даны рекомендации по продолжению лечения в амбулаторных условиях (антигипертензивные, сосудистые и нейрометаболические препараты), которые он, однако, не выполнял.
В 2005 г. у пациента был впервые выявлен сахарный диабет 2-го типа. В дальнейшем рекомендации по соблюдению диеты, проведению консультаций у эндокринолога, а также по применению сахароснижающих препаратов не выполнял. В последние месяцы, со слов пациента, показатели глюкозы плазмы крови находились в пределах 6-8 ммоль/л.
В феврале 2013 г. на фоне повышенного АД отметил появление нечеткости речи (замедленность, трудности при произнесении слов) и неловкости движений в правых руке и ноге (больше в руке), однако не был госпитализирован.
При поступлении: конституция гиперстеническая (окружность талии 115 см); АД 180/100 мм рт. ст., пульс ритмичный, 80 уд/мин.
Неврологический статус: дизартрия легкой степени выраженности; легкая девиация языка влево; умеренный правосторонний гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу в правых руке и ноге. Вызываются рефлексы Тремнера, Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия, больше выраженная в ноге. При выполнении координаторных проб - легкая интенция и дисметрия, больше справа. В пробе Ромберга пошатывается. При ходьбе прихрамывает на правую ногу.
Биохимический анализ крови: уровень гликемии натощак 7,8 ммоль/л (норма до 6,1 ммоль/л), уровень пост-прандиальной гликемии 10,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин 8,3% (норма до 6,0%). Липидограмма: повышение уровня триглицеридов до 2,67 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л), повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) до 6,67 ммоль/л (норма до 2,6 ммоль/л) и уровня общего холестерина (ХС) до 10,3 ммоль/л (норма до 6,2 ммоль/л).
Система гемостаза: снижение уровня антитромбина III до 56% (при норме от 71 до 115%), а также повышение уровня антигена к фактору Виллебранда до 171% (при норме от 61,3 до 117,5%). При исследовании реологических свойств крови было выявлено повышение агрегации тромбоцитов под влиянием аденозиндифосфата (АДФ) до 68% (норма 42-46%), адреналина - до 56% (норма 37-43%).
Показатели остальных лабораторных тестов - без отклонений от нормы.
При проведении комплексного ангионейровизуализа-ционного обследования были выявлены: постинфарктные изменения в стволе головного мозга, а также в правом полушарии большого мозга; в режиме магнитно-резонансной ангиографии (МРА) - отсутствие сигнала от кровотока по участку V4 правой позвоночной артерии; при ультразвуковом исследовании экстракраниальных артерий - атеро-склеротическая бляшка, суживающая просвет правой внутренней сонной артерии (ВСА) до 50-55%.
Таким образом, в ходе проведенных диагностических мероприятий у пациента были обнаружены следующие элементы МС:
• ожирение (окружность талии 115 см);
• артериальная гипертония;
• повышение уровня триглицеридов;
• гипергликемия натощак;
• повышение уровня ХС ЛПНП.
Несомненно, наличие вышеуказанных проявлений развернутой стадии МС стало причиной ухудшения состояния пациента К. и развития у него в относительно молодом возрасте цереброваскулярной катастрофы в виде повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК). Однако следует отметить, что адекватный контроль за факторами риска, начатый своевременно (т.е. уже после первого острого НМК), вероятнее всего, позволил бы избежать таких последствий.
Пациентка М., 76 лет, при поступлении в июне 2013 г. предъявляла жалобы на постоянные головные боли да-
f
вящего характера, преимущественно в левой половине, несистемное головокружение, пошатывание при ходьбе, снижение памяти на текущие события, сниженный фон настроения. Из анамнеза известно, что пациентка в течение многих лет страдает артериальной гипертонией, отмечает периодическое повышение АД до 240/100 мм рт. ст.; АД регулярно не контролировала, антигипертензивные препараты постоянно не принимала. С 2004 г. стала отмечать трудности при запоминании текущих событий. В 2006 г. к расстройству кратковременной памяти присоединились головные боли и тонические спазмы мышц левой кисти и предплечья, онемение в дистальных отделах конечностей.
При поступлении: конституция гиперстеническая (окружность талии 105 см); АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, 68 уд/мин. В неврологическом статусе отмечается мелкоразмашистый нистагм при взгляде влево. Лицо симметрично в покое и при выполнении мимических проб. Глотание и фонация не нарушены. Мягкое нёбо симметрично. Рефлексы с мягкого нёба и задней стенки глотки живые. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы симметрично снижены. Патологических рефлексов нет. Снижение болевой чувствительности в дистальных отделах рук и ног. При выполнении координаторных проб отмечается некоторая неуверенность. В позе Ромберга пошатывается.
При проведении комплексного нейропсихологическо-го тестирования у пациентки выявлены умеренные когнитивные нарушения, с преимущественным вовлечением кратковременной памяти. При обследовании по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmnet - МоСА) пациентка набрала 18 баллов (норма 28 баллов и выше).
Биохимический анализ крови: уровень гликемии натощак 6,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,2%. Уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки в ходе перораль-ного глюкозотолерантного теста 9,2 ммоль/л. Обращает на себя внимание нарушение показателей липидного обмена в виде повышения уровня триглицеридов до 2,24 ммоль/л, снижения уровня ХС липопротеидов высокой плотности до 0,78 ммоль/л и повышения уровня ХС до 6,7 ммоль/л.
При оценке показателей гемостаза обнаружено повышение агрегации тромбоцитов под влиянием адреналина до 54% (норма 37-43%) и АДФ до 60% (норма 40-46%), повышение уровня фибриногена до 4,3 г/л, а также снижение индекса фибринолитической активности до 5%.
При проведении компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявлено слабо выраженное диффузное снижение плотности вещества мозга вокруг тел боковых желудочков в обоих полушариях головного мозга, умеренное расширение базального цистернального пространства, сильвиевых щелей, субарахноидального пространства лобных и теменных долей полушарий большого мозга.
При проведении КТ в режиме ангиографии (КТА) в бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) определялась протяженная, кольцевидной формы атеросклеро-тическая бляшка, распространяющаяся на внутреннюю и наружную сонные артерии и стенозирующая ОСА до 35%, ВСА - до 50%, наружную сонную артерию (НСА) - до 30%. При дуплексном сканировании ветвей дуги аорты выявлены следующие изменения: справа в бифуркации ОСА определялась гетерогенная, с преобладанием гипоэхогенного компонента, концентрической формы атеросклеротиче-ская бляшка, переходящая на устье НСА и ВСА; стеноз ОСА 35-40%, ВСА - 50-55%, НСА - 30-35%.
По данным эхокардиографии наблюдались выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), начальные нарушения диастолической функции ЛЖ, митральная ре-гургитация I степени, аортальная регургитация I степени, признаки атеросклероза восходящего отдела аорты.
Таким образом, в ходе проведенных обследований у пациентки выявлены следующие компоненты МС:
• ожирение (окружность талии 105 см);
• гипертриглицеридемия (2,24 ммоль/л);
• гипергликемия натощак (7,6 ммоль/л);
• артериальная гипертония (170/110 мм рт. ст.).
Здесь следует указать на развитие у больной когнитивных изменений как одного из первых проявлений церебро-васкулярной патологии, которое не привлекло к себе должного внимания. Показано, что МС служит одним из факторов риска и ассоциирован с возникновением мнестико-ин-теллектуальных расстройств, поэтому раннее выявление нейропсихологических нарушений - один из необходимых этапов диагностики цереброваскулярной патологии.
Многокомпонентность МС является одной из его характерных черт и в то же время главной причиной споров среди клиницистов о целесообразности выделения его как отдельной нозологической единицы. Противники последнего утверждают, что все составляющие МС сами по себе служат серьезными факторами риска сердечно-сосудистых катастроф и нет необходимости каким бы то ни было "искусственным образом" создавать новое заболевание. Анализируя исторические сведения и данные литературы, следует отметить, что изначально термин МС появился как обозначение характерного симптомокомплекса, одной из основных частей которого является висцеральное ожирение, и на настоящий момент выделение этой патологии имеет важное превентивное значение. С помощью критериев МС возможно выделение на достаточно ранних этапах заболевания группы пациентов высокого риска, которым требуется "агрессивный подход". Разногласия касательно МС не ограничиваются вопросами о самостоятельности этого синдрома; многие исследователи предлагают упростить критерии диагностики МС и оставить лишь два, на их взгляд, наиболее существенных показателя - ожирение и повышение уровня триглицеридов.
N
58 1
Тесная взаимосвязь МС и ЦВЗ обусловлена влиянием составляющих его звеньев на кровоснабжение головного мозга. Спровоцированные и/или усугубленные МС морфологические и функциональные изменения в сосудах способствуют развитию различных проявлений церебральной ишемии. Каждый из компонентов МС (артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение) оказывает влияние и вызывает возникновение или ухудшение течения ишемических ЦВЗ, что подтверждается нейрови-зуализационными данными.
Диагностика МС не должна ограничиваться необходимыми для постановки этого диагноза обследованиями, надо помнить о системности указанного процесса и вовлечении в него многих органов и систем. Так, в 55% случаев развития ЦВЗ на фоне МС выявляются ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей даже на доклинической стадии заболевания и в 27% наблюдений - на фоне клинических проявлений ишемии нижних конечностей. При трансторакальной эхокардиографии более чем в 90% случаев регистрируются структурно-функциональные изменения сердца в виде увеличения полости ЛЖ и/или левого предсердия, нарушения диастолической функции и гипертрофии ЛЖ, причем из компонентов МС наибольшее влияние на эту патологию сердца оказывают окружность талии, масса тела и уровень триглицеридов крови. Несомненно, что эти данные обосновывают необходимость более широкого и детального подхода к обследованию пациентов с МС - рутинным методом должно стать проведение эхокардиографии с целью выявления наиболее ранних изменений.
Учитывая частое развитие как острых церебральных катастроф, так и хронической гипоперфузии головного мозга на фоне процессов, сопровождающих МС и усугубляющихся при его наличии, пациентам показано комплексное ангионейровизуализационное обследование: магнитно-резонансная томография головного мозга (при невозможности последней - КТ головного мозга), дуплексное сканирование магистральных артерий головы и шеи, при необходимости - ангиографическое исследование (МРА или КТА).
Особое внимание следует обратить на возникающие на фоне ЦВЗ и усугубляющиеся при наличии МС изменения гемореологии и гемостаза. Тесно сочетаясь и взаимно обусловливая эндотелиальную дисфункцию, данная патология является едва ли не ведущей в патогенетическом механизме развития как острых цереброваскулярных катастроф, так и хронической гипоперфузии головного мозга.
Касательно медикаментозной терапии МС необходимо отметить, что на сегодняшний день не существует универсального лекарственного препарата, который действовал бы на все звенья патогенеза МС. В основе назначения медикаментозной терапии при МС лежит индивидуальная коррекция тех патологических процессов, которые являются его компонентами.
Пациенты с цереброваскулярной патологией на фоне МС априори имеют высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Таким больным изначально необходима комбинированная антигипертензивная терапия. Согласно данным многочисленных исследований, препаратами выбора у пациентов с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). К их преимуществам относятся:
• снижение инсулинорезистентности и улучшение глике-мического контроля;
• отсутствие отрицательного влияния на липидный и пури-новый обмен;
• вазопротективное действие (регресс сосудистого ремо-делирования, антиатеросклеротическое действие);
• нефропротективное действие при диабетической и недиабетической нефропатии;
• коррекция эндотелиальной дисфункции, благоприятное воздействие на тромбоцитарный гемостаз и фибринолиз.
В качестве основных рекомендованных комбинаций препаратов у пациентов с ЦВЗ на фоне МС обоснованным является сочетание ИАПФ/блокаторов рецепторов к ангио-тензину II с антагонистами кальциевых каналов. Примерами таких комбинаций могут служить: амлодипин + валсар-тан, лизиноприл + амлодипин.
В последнее время в терапии нарушений углеводного обмена при МС на первый план выходит не контроль уровня гликемии, как это было до недавнего времени, а снижение массы тела. Это положение нашло отражение в формировании новой, "гравицентрической" (от лат. gravis - "тяжелый") концепции, в которой на первом месте стоит именно коррекция массы тела. В этой связи особое предпочтение у пациентов с МС отдается препаратам, которые могут оказывать положительный эффект на данный показатель. К таким препаратам относятся, в частности, ингибиторы дипеп-тидилпептидазы-4 (ИДПП-4) (ситаглиптин, вилдаглиптин), агонисты амилина (прамлинтид) и глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (эксенатид, лираглутид). Обязательным препаратом, входящим в схему терапии больных с МС, является метформин. В случае неадекватного контроля гликемии при монотерапии метформином показано его сочетание с препаратом (в идеальном варианте) с минимальным риском гипогликемии, повышения массы тела и усугубления инсулинорезистентности (ИДПП-4, агонисты ГПП-1).
Еще одним "столпом" терапии компонентов МС является, несомненно, гиполипидемическая терапия. Во многих крупных исследованиях была доказана эффективность применения статинов у больных с МС, поэтому эти препараты служат базисной терапией дислипидемий. У пациентов с очень высоким риском целевой уровень ХС ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л (или должно быть снижение уровня >50%, если не удается достичь целевого). При высоком риске целевой уровень ХС ЛПНП составляет <2,5 ммоль/л. Учитывая роль липофильных статинов в потенцировании
f
\ 59
инсулинорезистентности, у больных с МС рекомендовано применение гидрофильных статинов - правастатина и ро-зувастатина. При гипертриглицеридемии (триглицериды >2,3 ммоль/л) показано назначение фибратов и ненасыщенных жирных кислот.
К сожалению, на сегодняшний день вопросов по поводу терапии МС гораздо больше, чем ответов. Если подсчитать количество препаратов, которое показано "нашему" гипотетическому больному с ЦВЗ на фоне МС, то окажется, что даже при отсутствии какой-либо другой сопутствующей патологии ему необходимо принимать 7-9 препаратов в день. Обоснованность такой "злокачественной" полипрагмазии является пока нерешенным вопросом.
Не всё так просто и в отношении, казалось бы, самой простой рекомендации - изменения образа жизни и коррекции ожирения. На данный момент не существует алгоритмов снижения массы тела у пациентов, перенесших НМК. Если учесть, что это положение служит краеугольным камнем в концепции коррекции инсулинорезистентности, то получается, что вторичная профилактика лишается своего основного "помощника" - этиотропной терапии.
Вполне обоснованным будет возражение по предыдущему пункту - ведь проблема снижения массы тела сейчас является не только (можно даже сказать "не столько") медицинской, сколько косметической. Сотни и тысячи биологически активных добавок, парамедицинских препаратов предлагаются сегодня для "нуждающихся", однако в свете отсутствия доказательной базы их применение сопряжено
по меньшей мере с их неэффективностью, в худшем случае - с побочными действиями. А те медицинские препараты, эффективность которых была подтверждена в клинических испытаниях, не всегда оправдывают себя в постмаркетинговый период.
Подводя итог изложенному, следует отметить, что существующие алгоритмы диагностики и лечения МС не идеальны, но накопленный опыт убедительно свидетельствует о том, что пренебрегать ими нельзя. "Смертельному квартету" мы можем противопоставить четыре основных "столпа", на которых должна основываться коррекция этих нарушений: снижение массы тела, гипотензивная, анти-гипергликемическая и гиполипидемическая терапия. При своевременной диагностике и грамотно и адекватно назначенной терапии возможно серьезное снижение риска развития у пациента сердечно-сосудистых осложнений.
Рекомендуемая литература
Левит Ш. // Сах. диабет. 2013. № 1. С. 91.
Орлов С.В. и др. // Атмосфера. Нервные болезни. 2008. № 4.
С. 2.
Танашян М.М. // Тер. архив. 2010. № 10. С. 19.
Alberti K.G. et al.; International Diabetes Federation Task Force
on Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and Blood
Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosclerosis Society; International Association for
the Study of Obesity // Circulation. 2009. V. 120. № 16. P. 1640.
Gami A.S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V. 49. № 4. P. 403.
Grundy S.M. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 47. № 6. P. 1093.
Rodriguez-Colon S.M. et al. //Stroke. 2009. V. 40. № 1. P. 200. ,
КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА "АТМОСФЕРА"
Дрожательные гиперкинезы: Руководство для врачей (Серия руководств "Двигательные расстройства"). Авторы С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская
В первом отечественном руководстве, посвященном чрезвычайно актуальной и наиболее распространенной форме двигательных расстройств - тремору, систематизированы вопросы классификации, клинических проявлений, диагностики, методов регистрации тремора, представлены основные заболевания, проявляющиеся дрожательными гипер-кинезами, рассмотрен патогенез различных вариантов тремора, проанализированы современные возможности консервативного и хирургического лечения тремора. В Приложениях приведены современные шкалы и опросники для количественной оценки тремора и связанных с ним функциональных нарушений, которые могут быть полезными на практике при обследовании пациентов с дрожательными гиперкинезами. 360 с., ил. Для неврологов, психиатров, врачей общей практики, нейрофизиологов, нейрофармакологов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов, а также для других специалистов, интересующихся проблемой тремора.
Приобрести все книги издательства можно на сайте atm-press.ru или по тел. (495) 730 63 51
