КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ, СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
На клиническом примере О.В. Аверков,
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова и РУДН, Москва
Клинический пример
Больная 78 лет, педагог в прошлом, живет одна, навещаемая соцработником и внучатой племянницей
• Артериальная гипертензия с 1990 г.
• Узловой зоб (1997) ^ Струмэктомия (2001) ^ Гипотиреоз
• Страдает фибрилляцией предсердий с 2008 г.
(2 приступа устранены амиодароном в/в, на фоне его приема - увеличение ТТГ в 4 раза ^ отмена амиодарона ^ с августа 2008 г. постоянная форма фибрилляции предсердий)
• Январь 2010 г. - ишемический инсульт
(гемипарез с разрешением в течение недели), подтвержден МСКТ, при УЗДГ БЦА - двусторонний стеноз ВСА 50-60%
• Среди хронических жалоб - одышка при небольшой нагрузке (ОТНА/ЕНКА - III), эпизоды сердцебиения, слабости, пастозности голеней
• В выписках из и/б креатинин от 132 до 160 мкмоль/л
• Уровень холестерина не знает, «говорили», что «нормальный»
• Регулярно получает
► Тромбо АСС 100 мг/сут
► варфарин с марта 2011 г., текущая доза 3,75 мг (1,5 таблетки), ближайшее МНО
в середине ноября 2012-2,9, предыдущее - 2,72, доза не менялась с июля 2011 г., тогда на 2,5 мг - МНО - 1,45
► бисопролол 5 мг 1 раз в день
► периндоприл 8 мг 1 раз в день
► L-тироксин 50 мг 1 раз в день
► Триметазидин по 1 таблетке 2 раза в день
• Нерегулярно получает:
► фуросемид 40 мг 1 раз в 2-3 недели (при стойкой пастозности стоп)
► Каптоприл 12,5 мг под язык 1-2 раза в неделю при повышении АД (> 160 мм рт. ст. САД
► Валокордин - 30-40 кап. 3-5 раз в неделю (при появлении сердцебиения и/или на ночь)
• Около полугода родственники больной отмечают прогрессирующее снижение внимания и памяти, стала забывать принимать лекарства. Подозревают, что иногда, забыв, что уже принимала лекарства, принимает их повторно.
Повод для обращения:
• В течение недели до поступления - эпизоды слабости в левых руке и ноге длительностью от 3 до 30 минут, проходящие самостоятельно
• В день обращения - фибрилляция предсердий, ЧСС = 84-92 в минуту, АД = 144/86 мм рт. ст., ЧДД = 20 в минуту, хрипов в легких нет, печень не увеличена, пастозность стоп
• МНО = 4,7
• В крови Hb = 112 г/л, тромбоциты - 152 тыс. в мкл, холестерин - 3,7 ммоль/л, глюкоза -4,9 ммоль/л, креатинин - 157 мкмоль/л
• СКФ = 29 мл/мин/1,73 м2
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ПЕРВЫЕ ВОПРОСЫ:
ЧТО С «ГОЛОВОЙ»?
КАК БЫТЬ С АНТИКОАГУЛЯНТОМ?
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
У больной, перенесшей инсульт:
• Серия транзиторных ишемических атак
• Явные когнитивные нарушения (начало деменции?)
ОСТАЕТСЯ ВОПРОС:
Как быть с антикоагулянтом:
► Продолжить варфарин, снизив дозу, и чаще контролировать МНО?
► Отменить варфарин и перейти на аспирин?
► Заменить варфарин на альтернативный антикоагулянт?
Чего мы добьемся в каждом из вариантов?
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ЧЕГО МЫ ДОБЬЕМСЯ?
Как быть с антикоагулянтом:
• Продолжить варфарин, снизив дозу, и чаще контролировать МНО?
Мы не сможем контролировать регулярность и правильность приема препарата и останемся с угрозой кровотечения, возможно внутричерепного!
• Отменить варфарин и перейти на аспирин?
У больной с очень высоким риском эмболических событий, и прежде всего инсульта, мы в 2 раза увеличим риск этого инсульта!
• Заменить варфарин на альтернативный антикоагулянт?
Возможно снизим риск инсульта и не увеличим риск кровотечения? Чем будет определяться выбор антикоагулянта?
ЧЕМ БУДЕТ ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ ВЫБОР АЛЬТЕРНАТИВНОГО ВАРФАРИНУ АНТИКОАГУЛЯНТА?
• Доказательствами эффективности и безопасности, прежде всего у больных, перенесших инсульт
• Низкой комплаентностью больной
• Функцией почек
ROCKETAF
замысел исследования
Фибрилляция предсердий
Факторы риска:
• ХСН
• АГ Не менее
• > 75 лет 2 или 3*
• Диабет -
ИЛИ
• Инсульт,
• ТИА или
• Системный эмболизм
Ривароксабан
20 мг в день 15 мг при клиренсе Cr 30-49 мл/мин
Рандомизация Двойное слепое (n ~ 14000)
Варфарин
МНО цель - 2.5 (включая 2.0-3.0)
Ежемесячный мониторинг Приверженность рекомендациям
Главная конечная точка: инсульт или арт. эмболии вне ЦНС
* Больные без инсульта, ТИА , артериальных эмболий и только с 2 факторами составили 10%
Исследование ROCKET AF: демографические
данные включенных пациентов в сравнении с другими исследованиями с контролем АВК
ROCKET AF 1 RE-LY2 ACTIVE W3 AMADEUS4 SPORTIF V5
Баллы CHADS2 (%)
0-1 <1 32 - 41 25
2 13 36 - 32 31
>3 32 - 27 44
Медиана баллов шкалы CHADS >3 2 2 2 2
Факторы риска (%)
ХСН или ФИЛЖ <35% 32 30 23 39
Артериальная гипертензия 90 79 82 77 81
Возраст >75 лет 44 31 42
Сахарный диабет 40 23 21 10 * 19 #
Перенесенный инсульт, ТИА или системная эмболия вне ЦНС ! OD 20 15 24 18
* Сахарный диабет и возраст 65-75 лет; # Сахарный диабет и возраст > 65 лет 1. Hacke et al, 2010; 2. Connolly et al, 2009; 3. ACTIVE Writing Group of ACTIVE Investigators, 2006; 4. Amadeus Investigators, 2008; 5. Albers et al, 2005
ВАЖНЕЙШАЯ ОСОБЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ROCKET AF
• Более половины больных, включенных в исследование, до включения перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку
• Единственное исследование, величина подгруппы больных
с ЦВБ, позволяет всерьез говорить о вторичной профилактике инсульта при фибрилляции предсердий
ROCKET AF: ГЛАВНАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА ИНСУЛЬТ ИЛИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ
ВНЕ ЦНС
Ривароксабан Варфарин
частота частота ОР P
событий событий (95% ДИ)
1 ♦ 1 On 1,70 2,15 0,79 0,015 Treatment (0.65,0.95) N = 14,143
I ITT 2,12 2,42 0,88 0,117 N = 14,171 (0,74, 1,03)
0,5 1 2
Ривароксабан Варфарин
лучше лучше
ROCKET AF: СОСТАВЛЯЮЩИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
Ривароксабан Варфарин
Частота событий Частота событий ОР
или N (частота) или N (частота) (95% ДИ)
Крупные 3,60 3,45 1,04 (0,90, 1,20) 0,576
Снижение НЬ >2 г/л 2,77 2,26 1,22 (1,03, 1,44) 0,019
Трансфузии (> 2 един) 1,65 1,32 1,25 (1,01, 1,55) 0,044
В критический орган 0,82 1,18 0,69 (0,53, 0,91) 0,007
Приведшие к смерти 0,24 0,48 0,50 (0,31, 0,79) 0,003
Внутричерепные 55 (0,49) 84 (0,74) 0,67 (0,47, 0,94) 0,019
В паренхиму 37 (0,33) 56 (0,49) 0,67 (0,44, 1,02) 0,060
В желудочки 2 (0,02) 4 (0,04)
В оболочки 14 (0,13) 27 (0,27) 0,53 (0,28, 1,00) 0,051
Субарахноидальные 4 (0,04) 1 (0,01)
Частота на 100 больных в год, расчеты исходя из «Safety on Treatment» - «Безопасность на лечении»
ОБОБЩЕНИЕ ПО РИВАРОКСАБАНУ ПРИ ФП
• Ривароксабан - приемлемая альтернатива варфарину, т. к. не уступает ему:
► По эффективности («превосходство» при анализе эмболических событий в популяции on treatment)
► По безопасности (нет различий по частоте крупных кровотечений)
• Использование его сопровождается убедительным снижением риска геморрагических инсультов и угрожающих жизни кровотечений
СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ФП
• Сопутствующие болезни почек и просто более низкая СКФ
• Гораздо чаще НМК/ТИА в прошлом
• Выше риск кровотечения
• Выше риск внутричерепного кровотечения
• Гораздо хуже когнитивные функции (сложнее контроль лечения, ниже compliance)
ROCKET AF больные старческого возраста
Hankey GJ presented at ISC February 2012
ROCKET AF ривароксабан, ФП и старческий возраст
Что может быть актуальным для «старичков»: ривароксабан, в отличие от дабигатрана и апиксабана, следует принимать один, а не два раза в день (меньше риск «забыть» прием)
Дни после рандомизации ОР: 0,95 (0,761,19)
Дни после рандомизации
ОР: 0,80 (0,631,02)
Hankey GL presented at ISC February 2012
Ривароксабан и профилактика инсульта при ФП у больных с нарушенной функцией почек
15 мг 1 раз в сутки
Доза для пациентов с умеренной (КК 30-60 мл/мин) или тяжелой (КК < 30 мл/мин) почечной недостаточностью
Общие рекомендации:
► Использовать с осторожностью у больных с тяжелой почечной недостаточностью (КК 15-29 мл/мин)
► Не использовать у пациентов с КК < 15 мл/мин
Крайне важно:
Ривароксабан - единственный из новых антикоагулянтов, применение которого допускается (инструкцией к лекарству) при наличии почечной недостаточности (при СКФ от 15 до 30 мл/мин)
Инструкция по применению препарата Ксарелто Data from Kubitza D et al. Br J Clin Pharmacol, 2010; 70:703-712
№2 2013
69
Решение принято:
Ривароксабан вместо варфарина
► Как реализовать это решение на практике?
РИВАРОКСАБАН И СМЕНА АНТИКОАГУЛЯНТА
Парентеральные антикоагулянты —> Ривароксабан В следующее стандартное время назначения инъекционного АК
Ривароксабан —> парентеральные антикоагулянты В следующем интервале регулярной дозы Ривароксабана
Антагонисты витамина К —> Ривароксабан Отменить варфарин и дождаться МНО <3,0
Ривароксабан —> Антагонисты витамина К Сочетанное применение до достижения МНО >2.0 Внимание! Измерение МНО через 24 ч после последнего приема Ривароксабана
I
I
I
5