Научная статья на тему 'Цереброваскулярная болезнь, старческий возраст и фибрилляция предсердий'

Цереброваскулярная болезнь, старческий возраст и фибрилляция предсердий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
85
13
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Атеротромбоз
ВАК
Область наук
Ключевые слова
АНТАГОНИСТЫ / РИВАРОКСАБАН / АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ / ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ / ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аверков О. В.

Клинический пример Больная 78 лет, педагог в прошлом, живет одна, навещаемая соцработником и внучатой племянницей

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Цереброваскулярная болезнь, старческий возраст и фибрилляция предсердий»

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ, СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

На клиническом примере О.В. Аверков,

Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова и РУДН, Москва

Клинический пример

Больная 78 лет, педагог в прошлом, живет одна, навещаемая соцработником и внучатой племянницей

• Артериальная гипертензия с 1990 г.

• Узловой зоб (1997) ^ Струмэктомия (2001) ^ Гипотиреоз

• Страдает фибрилляцией предсердий с 2008 г.

(2 приступа устранены амиодароном в/в, на фоне его приема - увеличение ТТГ в 4 раза ^ отмена амиодарона ^ с августа 2008 г. постоянная форма фибрилляции предсердий)

• Январь 2010 г. - ишемический инсульт

(гемипарез с разрешением в течение недели), подтвержден МСКТ, при УЗДГ БЦА - двусторонний стеноз ВСА 50-60%

• Среди хронических жалоб - одышка при небольшой нагрузке (ОТНА/ЕНКА - III), эпизоды сердцебиения, слабости, пастозности голеней

• В выписках из и/б креатинин от 132 до 160 мкмоль/л

• Уровень холестерина не знает, «говорили», что «нормальный»

• Регулярно получает

► Тромбо АСС 100 мг/сут

► варфарин с марта 2011 г., текущая доза 3,75 мг (1,5 таблетки), ближайшее МНО

в середине ноября 2012-2,9, предыдущее - 2,72, доза не менялась с июля 2011 г., тогда на 2,5 мг - МНО - 1,45

► бисопролол 5 мг 1 раз в день

► периндоприл 8 мг 1 раз в день

► L-тироксин 50 мг 1 раз в день

► Триметазидин по 1 таблетке 2 раза в день

• Нерегулярно получает:

► фуросемид 40 мг 1 раз в 2-3 недели (при стойкой пастозности стоп)

► Каптоприл 12,5 мг под язык 1-2 раза в неделю при повышении АД (> 160 мм рт. ст. САД

► Валокордин - 30-40 кап. 3-5 раз в неделю (при появлении сердцебиения и/или на ночь)

• Около полугода родственники больной отмечают прогрессирующее снижение внимания и памяти, стала забывать принимать лекарства. Подозревают, что иногда, забыв, что уже принимала лекарства, принимает их повторно.

Повод для обращения:

• В течение недели до поступления - эпизоды слабости в левых руке и ноге длительностью от 3 до 30 минут, проходящие самостоятельно

• В день обращения - фибрилляция предсердий, ЧСС = 84-92 в минуту, АД = 144/86 мм рт. ст., ЧДД = 20 в минуту, хрипов в легких нет, печень не увеличена, пастозность стоп

• МНО = 4,7

• В крови Hb = 112 г/л, тромбоциты - 152 тыс. в мкл, холестерин - 3,7 ммоль/л, глюкоза -4,9 ммоль/л, креатинин - 157 мкмоль/л

• СКФ = 29 мл/мин/1,73 м2

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ПЕРВЫЕ ВОПРОСЫ:

ЧТО С «ГОЛОВОЙ»?

КАК БЫТЬ С АНТИКОАГУЛЯНТОМ?

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У больной, перенесшей инсульт:

• Серия транзиторных ишемических атак

• Явные когнитивные нарушения (начало деменции?)

ОСТАЕТСЯ ВОПРОС:

Как быть с антикоагулянтом:

► Продолжить варфарин, снизив дозу, и чаще контролировать МНО?

► Отменить варфарин и перейти на аспирин?

► Заменить варфарин на альтернативный антикоагулянт?

Чего мы добьемся в каждом из вариантов?

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ЧЕГО МЫ ДОБЬЕМСЯ?

Как быть с антикоагулянтом:

• Продолжить варфарин, снизив дозу, и чаще контролировать МНО?

Мы не сможем контролировать регулярность и правильность приема препарата и останемся с угрозой кровотечения, возможно внутричерепного!

• Отменить варфарин и перейти на аспирин?

У больной с очень высоким риском эмболических событий, и прежде всего инсульта, мы в 2 раза увеличим риск этого инсульта!

• Заменить варфарин на альтернативный антикоагулянт?

Возможно снизим риск инсульта и не увеличим риск кровотечения? Чем будет определяться выбор антикоагулянта?

ЧЕМ БУДЕТ ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ ВЫБОР АЛЬТЕРНАТИВНОГО ВАРФАРИНУ АНТИКОАГУЛЯНТА?

• Доказательствами эффективности и безопасности, прежде всего у больных, перенесших инсульт

• Низкой комплаентностью больной

• Функцией почек

ROCKETAF

замысел исследования

Фибрилляция предсердий

Факторы риска:

• ХСН

• АГ Не менее

• > 75 лет 2 или 3*

• Диабет -

ИЛИ

• Инсульт,

• ТИА или

• Системный эмболизм

Ривароксабан

20 мг в день 15 мг при клиренсе Cr 30-49 мл/мин

Рандомизация Двойное слепое (n ~ 14000)

Варфарин

МНО цель - 2.5 (включая 2.0-3.0)

Ежемесячный мониторинг Приверженность рекомендациям

Главная конечная точка: инсульт или арт. эмболии вне ЦНС

* Больные без инсульта, ТИА , артериальных эмболий и только с 2 факторами составили 10%

Исследование ROCKET AF: демографические

данные включенных пациентов в сравнении с другими исследованиями с контролем АВК

ROCKET AF 1 RE-LY2 ACTIVE W3 AMADEUS4 SPORTIF V5

Баллы CHADS2 (%)

0-1 <1 32 - 41 25

2 13 36 - 32 31

>3 32 - 27 44

Медиана баллов шкалы CHADS >3 2 2 2 2

Факторы риска (%)

ХСН или ФИЛЖ <35% 32 30 23 39

Артериальная гипертензия 90 79 82 77 81

Возраст >75 лет 44 31 42

Сахарный диабет 40 23 21 10 * 19 #

Перенесенный инсульт, ТИА или системная эмболия вне ЦНС ! OD 20 15 24 18

* Сахарный диабет и возраст 65-75 лет; # Сахарный диабет и возраст > 65 лет 1. Hacke et al, 2010; 2. Connolly et al, 2009; 3. ACTIVE Writing Group of ACTIVE Investigators, 2006; 4. Amadeus Investigators, 2008; 5. Albers et al, 2005

ВАЖНЕЙШАЯ ОСОБЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ROCKET AF

• Более половины больных, включенных в исследование, до включения перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку

• Единственное исследование, величина подгруппы больных

с ЦВБ, позволяет всерьез говорить о вторичной профилактике инсульта при фибрилляции предсердий

ROCKET AF: ГЛАВНАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА ИНСУЛЬТ ИЛИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ВНЕ ЦНС

Ривароксабан Варфарин

частота частота ОР P

событий событий (95% ДИ)

1 ♦ 1 On 1,70 2,15 0,79 0,015 Treatment (0.65,0.95) N = 14,143

I ITT 2,12 2,42 0,88 0,117 N = 14,171 (0,74, 1,03)

0,5 1 2

Ривароксабан Варфарин

лучше лучше

ROCKET AF: СОСТАВЛЯЮЩИЕ БЕЗОПАСНОСТИ

Ривароксабан Варфарин

Частота событий Частота событий ОР

или N (частота) или N (частота) (95% ДИ)

Крупные 3,60 3,45 1,04 (0,90, 1,20) 0,576

Снижение НЬ >2 г/л 2,77 2,26 1,22 (1,03, 1,44) 0,019

Трансфузии (> 2 един) 1,65 1,32 1,25 (1,01, 1,55) 0,044

В критический орган 0,82 1,18 0,69 (0,53, 0,91) 0,007

Приведшие к смерти 0,24 0,48 0,50 (0,31, 0,79) 0,003

Внутричерепные 55 (0,49) 84 (0,74) 0,67 (0,47, 0,94) 0,019

В паренхиму 37 (0,33) 56 (0,49) 0,67 (0,44, 1,02) 0,060

В желудочки 2 (0,02) 4 (0,04)

В оболочки 14 (0,13) 27 (0,27) 0,53 (0,28, 1,00) 0,051

Субарахноидальные 4 (0,04) 1 (0,01)

Частота на 100 больных в год, расчеты исходя из «Safety on Treatment» - «Безопасность на лечении»

ОБОБЩЕНИЕ ПО РИВАРОКСАБАНУ ПРИ ФП

• Ривароксабан - приемлемая альтернатива варфарину, т. к. не уступает ему:

► По эффективности («превосходство» при анализе эмболических событий в популяции on treatment)

► По безопасности (нет различий по частоте крупных кровотечений)

• Использование его сопровождается убедительным снижением риска геморрагических инсультов и угрожающих жизни кровотечений

СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ФП

• Сопутствующие болезни почек и просто более низкая СКФ

• Гораздо чаще НМК/ТИА в прошлом

• Выше риск кровотечения

• Выше риск внутричерепного кровотечения

• Гораздо хуже когнитивные функции (сложнее контроль лечения, ниже compliance)

ROCKET AF больные старческого возраста

Hankey GJ presented at ISC February 2012

ROCKET AF ривароксабан, ФП и старческий возраст

Что может быть актуальным для «старичков»: ривароксабан, в отличие от дабигатрана и апиксабана, следует принимать один, а не два раза в день (меньше риск «забыть» прием)

Дни после рандомизации ОР: 0,95 (0,761,19)

Дни после рандомизации

ОР: 0,80 (0,631,02)

Hankey GL presented at ISC February 2012

Ривароксабан и профилактика инсульта при ФП у больных с нарушенной функцией почек

15 мг 1 раз в сутки

Доза для пациентов с умеренной (КК 30-60 мл/мин) или тяжелой (КК < 30 мл/мин) почечной недостаточностью

Общие рекомендации:

► Использовать с осторожностью у больных с тяжелой почечной недостаточностью (КК 15-29 мл/мин)

► Не использовать у пациентов с КК < 15 мл/мин

Крайне важно:

Ривароксабан - единственный из новых антикоагулянтов, применение которого допускается (инструкцией к лекарству) при наличии почечной недостаточности (при СКФ от 15 до 30 мл/мин)

Инструкция по применению препарата Ксарелто Data from Kubitza D et al. Br J Clin Pharmacol, 2010; 70:703-712

№2 2013

69

Решение принято:

Ривароксабан вместо варфарина

► Как реализовать это решение на практике?

РИВАРОКСАБАН И СМЕНА АНТИКОАГУЛЯНТА

Парентеральные антикоагулянты —> Ривароксабан В следующее стандартное время назначения инъекционного АК

Ривароксабан —> парентеральные антикоагулянты В следующем интервале регулярной дозы Ривароксабана

Антагонисты витамина К —> Ривароксабан Отменить варфарин и дождаться МНО <3,0

Ривароксабан —> Антагонисты витамина К Сочетанное применение до достижения МНО >2.0 Внимание! Измерение МНО через 24 ч после последнего приема Ривароксабана

I

I

I

5

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.