CC BY
45
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЦЕРЕБРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
СА Гуляев1, И.В. Архипенко2
CEREBRO-CARDIAL SYNDROME IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL DISORDERS OF BIOELECTRICAL ACTIVITY OF BRAIN
SA. Gulyaev1, IV. Arkhipenko2
1 — Научный центр неврологии РАМН, Москва; Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки, Москва
2 — Медицинский центр «Клиника на Миля»
Цереброкардиалъный синдром основан на взаимодействии центральной нервной системы и системы кровообращения посредством разнообразных неврологических и гуморальных факторов. Особенно важны данные взаимоотношения при эпилепсии, так как они могут стать причиной внезапной смерти во время эпилептического приступа.
В исследование было включено 53 пациента, проходивших обследование в неврологическом отделении; среди них 27 пациентов с генерализованными тонико-клоническими приступами в анамнезе, 11 пациентов - с фокальными приступами без вторичной генерализации. Третью группу исследуемых составили 15 пациентов без эпилепсии, но с развитием гипоксических изменений в срединно-стволовых структурах при проведении гипервентиляционной пробы. Результаты исследования показали, что у обследованных больных развитие генерализованной пароксизмальной эпилептиформной активности вызывало изменения параметров сердечного ритма, но данные изменения не достигали статистически достоверных значений. При развитии гипоксически-ишемических изменений в срединно-стволовых структурах изменения показателей сердечного ритма носили более выраженный характер, чем при появлении эпилептиформных изменений.
Ключевые слова: эпилепсия, нарушения сердечного ритма, аритмия, внезапная смерть, цереброкардиальный синдром.
Cerebro-cardial syndrome is based on interconnection of central nervous system and circulatory system by means of different neurologic and humoralfactors. Particularly important are this interconnection in epilepsy, so it can be reason of sudden unexpected death during epileptic seizure.
53 patients examined in neurological department were included in the study; among them 27patients with generalized tonic-clonic seizures in medical history, 11 patients with focal seizures without second generalization. The third group included 15 patients without epilepsy, but with hypoxic alterations in middle brain structures at the time of hyperventilation. The results of this study has shown, that in examined patients occurring of generalized paroxysmal epileptiform activity resulted in alteration of heart rhythm characteristics, but the differences were not significant. Appearing of hypoxic-ischemic changes in middle brain structures caused more significant alteration of heart rhythm characteristics versus epileptiform activity.
Key words: epilepsy, disorders of heart rhythm, arrhythmia, sudden unexpected death, cerebro-cardial syndrome.
Цереброкардиалъный синдром основан на взаимодействии центральной нервной системы и системы кровообращения, осуществляемом посредством разнообразных неврологических и гуморальных факторов. Особенное значение это взаимодействие приобретает при эпилепсии, так как может стать причиной внезапной смерти во время эпилептического приступа. В 1909 году Russell [14] описал развитие кардиальной асистолии во время эпилептического приступа. В последующие годы данный феномен встречается и в работах других авторов. По их мне-
нию, в основе данных нарушений — возникающий во время приступа неконтролируемый выброс большого количества катехоламинов, приводящий к развитию нейрогенного апноэ и нарушению сердечного ритма — двух основных механизмов, которые могут стать причиной внезапной смерти у пациентов с эпилепсией [15]. Это помогло сформировать к середине ХХ-го века представление об основных факторах риска внезапной смерти при эпилепсии, среди которых выделялись: ранний дебют приступов (особенно, медика-ментозно резистентных), мужской пол, воз-
© Гуляев CA.,Архипенко ИЁ., 2011.
Цереброкардиалъный синдром у пациентов с пароксизмалъными —
нарушениями биоэлектрической активности головного мозга 9
Рус. жур. дет. невр.: т. VI, вып. 3, 2011. —
ТОМ VI ВЫПУСК 3 2011
раст от 20 до 40 лет, генерализованный тип приступов, проведение политерапии антиэпилептическими препаратами (АЭП), низкая терапевтическая эффективность АЭП [6].
Но, несмотря на значимые результаты проведенных исследований, многие звенья патогенеза кардиоцеребральных взаимоотношений по-прежнему оставались неизученными и нуждались в углубленном исследовании. Одной из наиболее важных задач, как и прежде, остается выявление особенностей триггерного воздействия патологических процессов, происходящих в ЦНС, на сердечно-сосудистую систему; особенно тех механизмов, которые могут запускаться во время эпилептического приступа. В XX веке было описано множество видов нарушений сердечного ритма, возникающих во время эпилептического приступа; среди них — фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, удлинение интервала QT, желудочковая аритмия по типу «пируэт». В связи с этим возникла идея об о «аритмогенной эпилепсии», как одной из причин синдрома внезапной смерти при эпилепсии. Особое внимание исследователи [4, 7] уделяли особенностям изменения реполяризации миокарда, которые приводили к возникновению у исследуемых пациентов пароксизмальных желудочковых тахиаритмий во время судорожного приступа, быстро вызывающих нарушения общей гемодинамики [16, 18]. По данным исследования «Social Insurance Institution's Coronary Heart Disease Study» (1983), включавшего более 11000 пациентов, в двух группах пациентов, имеющих сопутствующие кар-диоваскулярные заболевания, с интервалом QT<358 и >437 мс, было отмечено увеличение риска развития фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной смерти (ВСС) [8]. В 1993 году, на основе холтеровских записей более чем 6500 пациентов, было доказано, что укороченный интервал QT также может быть прогностически неблагоприятным фактором и служить предиктором ВСС, поскольку риск ее возникновения в течение двух лет был выше более чем в два раза у пациентов со средним корригированным QT (QTc) менее 400 мс или выше 440 мс [8]. Таким образом, было показано, что любой тип нестабильности процессов поляризации-репо-ляризации миокарда представляет собой потенциально опасный феномен в отношении развития пароксизмальных нарушений ритма и синдрома внезапной смерти, что особенно важно при наличии у больного триггер-ных механизмов, одним из которых может
быть развитие эпилептического приступа.
Целью исследования бышо изучение особенностей возникновения изменений реполяризации миокарда на фоне развития эпилептических приступов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 53 пациента в возрасте 35—65 лет, проходивших обследование в моногопрофильном неврологическом отделении; из них: 27 пациентов с гене р а л из о ванными тонико-кло ниче с кими приступами в анамнезе и 11 — с фокальными приступами без вторичной билатеральной синхронизации. Третья группа включала 15 пациентов без эпилепсии, но с развитием ги-поксических изменений в срединно-стволо-вых структурах при проведении гипервентиляционной пробы (подобные изменения часто трактуются исследователями как «снижение порога судорожной готовности»). Пациенты не получали постоянной терапии АЭП. Критериями исключения быши хронические заболевания сердца в стадии декомепенса-ции, острый инфаркт миокарда (ОИМ), нарушения сердечного ритма, проведение терапии антиаритмическими препаратами, беременность. Из исследования также исключались спортсмены и больные психическими заболеваниями, а также пациенты с генерализованными тонико-кло ниче с кими судорожными приступами, возникавшими в процессе исследования.
Всем больным проведено ЭЭГ-исследова-ние на компьютерном полиграфе—анализаторе «Нейрокартограф» производства НПФ МБН (Москва), с использованием стандартной схемы отведений 10—20 [13] и выщелен-ным полиграфическим каналом для одновременной записи ЭКГ по 11-му стандартному отведению. Коммутация ЭЭГ-каналов проводилась по моно- и биполярным схемам отведений [9]. Исследование проводилось в течение 15 мин в состоянии пассивного бодрствования и с использованием функциональных проб: открывание—закрывание глаз, фотостимуляция на частоте 6—24Гц и гипервентиляция в течение 3 мин.
Исследование ЭКГ включало определение продолжительности интервала ИИ и сегмента QT, расчет величин ЧСС и модифицированного интервала QT по методу Базетта [3]. В каждом исследовании проводилось три контрольных измерения ЭКГ-параметров до развития специфической пароксизмальной активности на ЭЭГ, во время, а также после вос-
Цереброкардиалъный синдром у пациентов с пароксшмалънъти нарушениями биоалектрической активности головного мозга
становления ЭЭГ-характеристик. Статистический анализ проводился с помощью стандартных статистических методов, используемых при анализе Гауссовых распределений и оценки достоверности изменений в сравнении с фоновыми показателями (до развития пароксизмальной активности) [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристика изменений сердечного ритма при пароксизмальной активности различных типов. При проведении ЭЭГ-ис-следования было выделено три основные группы пациентов. Первая группа характеризовалась пароксизмами истинной, генерализованной по всем отведениям эпилепти-формной активности в виде ритмичных, высокоамплитудных (100 мкв. и выше) комплексов острая—медленная волна, частотой 4—2,5 Гц, группирующихся во вспышки (до 3 с) и пароксизмы (более 3 с). Вторая группа характеризовалась регистрацией вспышек и пароксизмов фокальных эпилептиформных комплексов, при отсутствии феномена первичной генерализации. У пациентов третьей группы эпилептиформные паттерны не регистрировались, а пароксизмальная активность характеризовалась появлением высокоамплитудных (более 100 мкв) билатерально-синхронных комплексов волн тета- и дельта-диапазонов в лобных и лобно-центральных отведениях, что характеризовало повышенную чувствительность срединно-стволовых структур к гипоксии с развитием функционального нарушения регуляции корково-под-корковых связей.
Исследование показателей сердечного ритма, проведенное до развития пароксизма, во время и после восстановления фоновых характеристик биоэлектрической активности головного мозга, выявило закономерности, указанные в табл. 1.
При возникновении пароксизмальной активности, подтверждаемой характерными изменениями ЭЭГ, регистрировалось незначительное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). После исчезновения на ЭЭГ пароксизмальной активности ЧСС либо возвращалась к исходному уровню либо стано-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
вилась меньше показателей, регистрируемых до возникновения пароксизмальной активности на ЭЭГ (см. табл. 1).
Соответственно изменению частоты сердечного ритма регистрировалось и изменение продолжительности модифицированного интервала QT, отмечено увеличение его продолжительности во время появления па-роксизмальной активности на ЭЭГ с быстрым восстановлением показателей реполяриза-ции после завершения пароксизма. Однако статистический анализ полученных результатов не выявил статистически значимых различий ни в одном из проведенных исследований (р>1,0), что свидетельствовало о том, что данные изменения не превышают стандартных величин дисперсии исследуемых показателей (табл. 2).
Изменения показателей сердечного ритма у пациентов, имеющих признаки функциональной незрелости срединно-стволовых структур. Наиболее выраженные изменения показателей ЭКГ были получены в группе пациентов с признаками гипоксии срединно-стволовых структур, возникающими при проведении функциональных нагрузочных проб с гипервентиляцией. В этой группе статистически достоверное изменение кардиологических показателей определялось как во время возникновения пароксизмальной активности, так и после прекращения пробы. При этом продолжительность интервалов ИИ и QT не восстанавливались до характеристик фонового уровня (табл. 3).
Полученные изменения у пациентов третьей группы, в отличие от первых двух групп, имели низкую статистическую достоверность, что отражало сохранение изменений характеристик сердечного ритма и реполя-ризации миокарда после прекращения регистрации пароксизмальной активности на ЭЭГ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты показали, что у обследованных больных развитие генерализованной пароксизмальной эпилептиформной актив-
Таблица 1. Характеристика показателей ЧСС (уд/мин) у пациентов с вышвлением на ЭЭГ пароксизмальной активности
Генерализованные Фокальные
До приступа 88,7+17,8 89,3+19
Приступ 89,6+16,6 (*) 90,6+19 (*)
После приступа 88,4+18,1 (*) 88,6+20 (*)
ЧСС — частота сердечных сокращений. Достоверность: *р >1; **р>0,5; ***р> 0,1.
Цереброкардиальный синдром у пациентов с пароксизмальными нарушениями биоэлектрической активности головного мозга
ТОМ VI ВЫПУСК 3 2011
Таблица 2. Характеристика показателей модифицированного интервала QT (мс) у пациентов с выявлением на ЭЭГ пароксизмальной активности
Генерализованные Фокальные
До приступа 419,7±36 442,3±35,8
Приступ 432,7±42 (*) 444±28 (*)
После приступа 413,7±31,6 (*) 440±52 (*)
Достоверность: *p >1; **p>0,5; ***p> 0,1.
ности вызывает изменения параметров сердечного ритма, но данные изменения не достигают статистически значимых значений. Этот факт, вероятно, обусловлен тем, что при генерализованном эпилептическом приступе точкой приложения в развитии патологического процесса в большей степени являются корковые мозговые структуры, в которых отсутствуют центры вегетативной регуляции. Это предположение подтверждается и тем, что при развитии гипоксически-ишемичес-ких изменений в срединно-стволовых структурах изменения показателей сердечного ритма носили более выраженный характер, чем при появлении эпилептиформных изменений; поскольку в данном случае происходило более выраженное воздействие на центры вегетативной регуляции. Эти результаты согласуются с данными другого исследования [19], которые обнаружили более выраженные корреляции между развитием эпилептических приступов и изменениями сердечного ритма. Но полученные различия, вероятно, были обусловлены характером целевой группы, включавшей только случаи генерализованных тонико-клонических приступов, при которых на изменения показателей сердечного ритма могли влиять как тоническая мышечная активность, так и развивающийся во время тонической фазы судорог ацидоз. Из нашего исследования пациенты с ге нер а л из о ванными то нико -кло ниче с кими судорожными приступами, возникавшими в процессе исследования, были сознательно исключены, чтобы выявить непосредственное воздействие ЦНС на изменение характеристик сердечного ритма. Различия в полученных данных могут быть объяснены также
и возрастной характеристикой обследованных пациентов, поскольку в исследовании принимали участие лица средней и старшей возрастной группы, имеющие выраженные резервные и компенсаторные возможности.
Но, несмотря на вышеизложенное, полученные результаты не опровергают возможности провоцирования фатальных нарушений ритма. Влияние ЦНС на особенности сердечного ритма, вероятнее всего, может служить запускающим — триггерным механизмом у пациентов, уже имеющих различные нарушения реполяризации миокарда, что было представлено в предыдущих работах [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показывает, что учет изменений показателей сердечного ритма у больных, страдающих эпилепсией или имеющих пароксизмальную активность, регистрируемую на ЭЭГ, имеет важное значение в общей клинической практике. Таким больным, помимо рутинного нейрофизиологического обследования, необходимо проводить углубленное исследование показателей сердечного ритма с использованием не только стандартных методов, но и с применением методик кардиомониторирования с целью выявления скрытых нарушений системы по-ляризации-реполяризации миокарда. Особенно важно выявлять таких пациентов на самых ранних этапах лечебных мероприятий, до назначения АЭП и других препаратов, оказывающих влияние на проводящую систему сердца, с целью более рационального подхода к назначению медикаментозного лечения и предотвращения развития пароксизмаль-ных нарушений сердечного ритма.
Таблица 3. Изменения показателей сердечного ритма у пациентов с выявлением на ЭЭГ признаков гипоксии срединно-стволовых структур
ЧСС (уд/мин) QT (мс) m-QT (мс)
До пароксизма 96,1±11,7 320±3 408,7±23
Пароксизм 100±12,6 (**) 310±2 (*) 393,0±28 (*)
После пароксизма 87,6±11 (*) 310±2 (**) 382,1±23,7 (**)
Достоверность: *p >1; **p>0,5; ***p> 0,1. m-QT - модифицированный интервал QT.
Цереброкардиалъный синдром у пациентов с пароксшмалънъти нарушениями биоалектрической активности головного мозга
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Библиография
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М:Практика, 1998. — 459 с.
2. Algra A., Tijssen J., Roelandt J., Pool J., Lubsen J., et al. QT interval variables from 24 hour electrocardiography and the two-year risk of sudden death // Br Heart J. — 1993. — C. 43-48.
3. Bazett H.C. An analysis of the time relations of the electrocardiogram // Heart. — 1918. — V. 7. — P. 353-370.
4. Chi-Fang You, Chee-Fah Chong, Tzong-Luen Wang, Tzu-Yao Hung, Chien-Chin Chen Unrecognized paroxysmal ventricular standstill masquerading as epilepsy: a Stokes-Adams attack // Epileptic Disord. — 2007. — V. 9(2). — P. 179-181.
5. Ficker D.M., So E.L., Shen W.K. et al. Population. Based of the incidence of sudden unexpected death in epilepsy // Neurology. — 1998. — V. 51. — P. 1270-1274.
6. Hitiris N., Suratman S., Kelly K., Stephen L.J., Sills G.J., Brodie M.J. Sudden unexpected death in epilepsy a search for risk factors // Epilepsy and Behavior. — 2007. — V. 10. — P. 138-141.
7. Hunt J., Tang K. Long QT syndrome presenting as epileptic seizures in an adult // Emerg Med J. — 2005. — V. 22. — P. 600-601.
8. Karjalainen J., Reunanen A., Ristola P., Viitasalo M., et al. QT interval as a cardiac risk factor in a middleaged population // Heart. — 1997. — C. 543-548.
9. Luders H., Noachtar S., eds. Atlas and Classification of Electroencephalography. — Philadelphia: WB Saunders, 2000.
10. Nei M., Ho R.T., Abou-Khali B.W. et al. EEG and EKG in sudden unexpected death in epilepsy // Epilepsia. — 2004. — V. 45. — P. 338-345.
11. Nei M., Ho R.T., Sperling M.R. EKG abnormalites during partial seizures in refractory epilepsy // Epilepsia. — 2000. — V. 41. — P. 542-548.
12. Opherk C., Coromilas J., Hirsch L.J. Heart rate and EKG changes in 102 seizures: analysis of influencing factors // Epilepsy Res. — 2002. — V. 52. — P. 117-127.
13. Penfield W., Jasper H. Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. — Boston: Little, Brown & Co, 1954.
14. Russell A.E. Cessation of the pulse during the onset of epileptic fits // Lancet. — 1906. — V. 10. — P. 152-154.
15. Stollberger C., Finsterer J. Cardiorespiratory findings in sudden unexplained death // Epilepsy Research. — 2004. — V. 59. — P. 51-60.
16. Surges R., Agjei P., Kallis C., et al. Pathological cardiac repolarization in pharmakoresistant epilepsy and its potential role in sudden unexpected death in epilepsy: a case-control study // Epilepsia. — 2010. — V. 51(2). — P. 233-42.
17. Surges R., Scott C.A., Walker M.C. Enhanced QT shortening and persistent tachycardia after generalized seizures // Neurology. — 2010. — V. 74 (2). — P. 421-426.
18. Tan H.L., Hou C.J., Lauer M.R. et al. Electrophysiologic mechanism of the long QT interval syndromes and Torsades de Pointes // Ann. Intern. Med. — 1995. — V. 122. — P. 701-714.
19. Tomson T. Nashef L., Ryvlin P. Sudden unexpected death in epilepsy: current knowlege and future directions // Lancet Neurol. — 2008. — V. 7. — P. 1021-1031.
20. Zijlmans M., Flanagan D., Gotman J. Heart rate changes and EKG abnormalites during epileptic seizures: prevalence and definition of an objective clinical sign // Epilepsia. — 2002. — V. 43. — P. 847-854.
Цереброкардиалъный синдром у пациентов с пароксизмалънъти нарушениями биоэлектрической активности головного мозга
