CC BY
15
УДК 616.151.5:616.853
А.С. ЯСИНСКАЯ1- 3, В.А. ЗУБАИРОВ2, А.Ф. НАЗАРОВ3, А.Ш. ХУЖАХМЕТОВА3
башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Национальный медицинский холдинг «МЕДСТАНДАРТ», г. Уфа 3Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Уфа
Церебральный венозный тромбоз у молодой женщины в послеродовом периоде
Контактная информация:
Ясинская Анна Сергеевна — врач-невролог, аспирант кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения института последипломного образования
Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел.: +7-917-775-02-45, e-mail: nutta2311@gmail.com
В статье рассматривается клинический случай венозного инсульта у женщины 31 года в послеродовом периоде с дебютом эпилептического приступа и тонико-клоническими судорогами. При исследовании факторов риска церебрального венозного тромбоза у пациентки выявлены генетические мутации генов гемостаза и фолатного цикла.
Ключевые слова: церебральный венозный тромбоз, эпилепсия, ген гемостаза, венозный инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения
(Для цитирования: Ясинская А.С., Зубаиров В.А., Назаров А.Ф., Хужахметова А.Ш. Церебральный венозный тромбоз у молодой женщины в послеродовом периоде. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 117-120) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-117-120
A.S. YASINSKAYA13, V.A. ZUBAIROV2, A.F. NAZAROV3, A.Sh. KHUZHAKHMETOVA3
1 Bashkir State Medical University, Ufa 2National medical holding MEDSTANDART, Ufa 3Clinical Emergency Hospital, Ufa
Cerebral venous thrombosis in a young woman in the postpartum period
Contact details:
Yasinskaya A.S. — postgraduate student of the Department of Public Health and Health Organization Address: 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000, tel.: +7-917-775-02-45, e-mail: nutta2311@gmail.com
The article analyzes a clinical case of cerebral venous stroke in a 31-year-old young woman in the postpartum period with manifestation in the form of an epileptic seizure with tonic-clonic convulsions. Diagnostic studies of risk factors for cerebral venous thrombosis showed genetic mutations in the genes of hemostasis and the folate cycle.
Key words: cerebral venous thrombosis, epilepsy, hemostasis gene, venous stroke, acute cerebrovascular accident.
(For citation: Yasinskaya A.S., Zubairov V.A., Nazarov A.F., Khuzhakhmetova A.Sh. Cerebral venous thrombosis in a young woman in the postpartum period. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 117-120)
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) — редкое и потенциально опасное для жизни сосудистое заболевание головного мозга [1]. Смертность от венозного инсульта составляет 5-33% [2]. Венозный инсульт встречается по данным American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) 2011 в 0,5-1% случаев всех инсультов [3]. Показатели заболеваемости среди женщин превышают таковые среди мужчин, что связано с приемом гормональных контрацептивов, беременностью [4, 5]. Частота ЦВТ во время беременности и родов составляет 1-4 случая на 10 тыс. [6]. Клиническое многообразие проявлений венозного инсульта зависит не только от сочетания факторов риска, но и от патофизиологических особенностей тромбозов поверхностных или глубоких вен и синусов головного мозга, скорости увеличения и размеров тромба, нарастания отека головного мозга [4, 6]. Среди наиболее распространенных генетических протромботических расстройств наблюдаются мутации G1691A фактора (F)V (5,1%), G20210AFII, гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) С677Т и A1298C (6,3%), дефицит антитромбина III, Pr C и Pr S. В 52-77% случаев при ЦВТ наблюдается полный регресс неврологического дефицита [7].
Цель исследования — провести анализ клинического случая родильницы с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по венозному типу, осложненный симптоматической эпилепсией на фоне выявленных генетических мутаций.
Материал и методы
Пациентка Р., 31 год, в январе 2020 г. поступила в отделение неврологии ОНМК «Больница скорой медицинской помощи» г. Уфы по линии скорой
медицинской помощи из Республиканского перинатального центра с жалобами на сильные головные боли, преимущественно в затылочной области, «давящего» характера, чувство тошноты, потерю сознания. Из анамнеза известно, что родоразреше-ние в 32 недели, под эпидуральной анестезией, недоношенным плодом, весом 1680 г, ростом 44 см, оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В послеродовом периоде на 7 сутки появились сильные головные боли, тошнота, рвота, впервые возникший эпилептический приступ с тонико-клоническими судорогами. У эпилептолога не состояла на учете. Наблюдалась у эндокринолога по поводу ожирения II степени.
Результаты
При объективном осмотре в день поступления состояние средней степени тяжести, в сознании. Ги-перстенического телосложения. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. слева, справа — 135/70 мм рт. ст., ЧСС и пульс — 66 ударов в минуту. При неврологическом осмотре: глазные щели: 6 = Б. Зрачки ОБ = 06. Живая фотореакция. Движения глазных яблок не ограничены. Симметричные носо-губные складки. Отмечается легкая девиация языка влево. Речь, глотание сохранены. Чувствительные нарушения отсутствуют. Сила мышц достаточная — по 5 баллов. Сухожильные рефлексы: с рук 6 = Б, живые, с ног 6 = Б живые. Патологические рефлексы отрицательные. Менингеальные знаки: ригидность заднешейных мышц — один палец, симптом Кернига отрицательный. Координаторные пробы выполняет с легким промахиванием слева. В позе Ромберга не устойчива. По шкале комы Глазго 15 баллов (ясное сознание). Сильная степень интенсивности головной боли по визуально-анало-
А
Рисунок 1. Тромбоз верхнего сагиттального синуса. Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием. При «нативном» исследовании в просвете верхнего сагиттального синуса определяется патологический гиперденсивный сигнал, что свидетельствует о наличии тромботических масс(а); патологических изменений в паренхиме головного мозга не выявлено. При КТ венографии венозных синусов в вентральных и средних отделах верхнего сагиттального синуса протяженный дефект наполнения (б)
Figure 1. Thrombosis of the superior sagittal sinus. Spiral computed tomography with intravenous bolus contrast. In a «native» study, a pathological hyperdense signal is determined in the lumen of the superior sagittal sinus, which indicates the presence of thrombotic masses (a); no pathological changes in the brain parenchyma were found. CT venography of the venous sinuses showed an extended filling defect in the ventral and middle parts of the superior sagittal sinus (b)
Рисунок 2. Венозный инфаркт в левой лобной доле. В левой лобной доле визуализируется участок однородного изменения МР сигнала в режиме Т2 ВИ (а), FLAIR (б) с признаками ограничения диффузии по DWI (в). На МР венографии резко снижен кровоток в вентральных отделах верхнего сагиттального синуса (г)
Figure 2. Venous infarction in the left frontal lobe. In the left frontal lobe, an area of homogeneous changes in the MR signal is visualized in the T2 WI mode (a), FLAIR (b) with signs of diffusion limitation according to DWI (c). On MR venography, the blood flow in the ventral parts of the superior sagittal sinus is sharply reduced (d)
говой шкале (ВАШ)70-80 мм. Шкала инсульта национального института здоровья (ШНББ) — 1 балл (легкая степень), по шкале Рэнкин — 2 балла (незначительные нарушения), значение индекса мобильности Ривермид составляет 9 баллов.
При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявлено незначительный лейкоцитоз и увеличение СОЭ: эритроциты — 5,1 х 10 * 12/л, лейкоциты — 12,6 х 10 * 9/л, тромбоциты — 385 х 10 * 3/л, гемоглобин — 138 г/л, СОЭ — 39 мм/ч. Коа-гулограмма с признаками гипокоагуляции АЧТВ — 38,5 сек, РФМК — 10,0 мг/%. Антитромбин III (99%)
и гомоцистеин (5,7 мкмоль/л) в пределах нормативных значений. Волчаночный антикоагулянт отрицательный. Группа крови 0 (I) ЯИ (+). Общий анализ мочи и биохимический анализ крови без особенностей. Электрокардиография — синусовый ритм, ЧСС — 68 ударов в минуту. При эхокардиографии и ультразвуковом дуплексном сканировании магистральных артерий головы патологии не обнаружено. УЗИ полости матки: темп инволюции матки соответствует нормальным значениям. Электроэнцефалография: умеренные общемозговые нарушения биопотенциалов коры головного мозга.
Эпилептиформная активность, очаговая медленно волновая активность в данной записи не зарегистрирована. Компьютерная томография (КТ) головного мозга и КТ-венография: костно-травматиче-ские повреждения костей свода, основания черепа не выявлены, очагов патологической плотности в паренхиме головного мозга на момент исследования не выявлено. Тромбоз верхнего сагитального синуса (рис. 1). Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-венография: зона ишемии в левой лобной области, размерами 38,8 * 12,6 мм в аксиальном сечении (в стадии частичной реваскуляри-зации). Тромбоз верхнего сагиттального синуса в стадии реканализации (рис. 2). Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по венозному типу с выраженным цефалгическим синдромом, общемозговой симптоматикой, острейший период. Осложнение: симптоматическая фокальная эпилепсия со вторичной генерализацией. Сопутствующий: ожирение II степени. Назначена антикоагулятная, противосудорожная, нейропро-текторная, анальгетическая, диуретическая терапия. В результате проведенного медикаментозного лечения наблюдался регресс неврологической симптоматики. Незначительная интенсивность головной боли по шкале ВАШ (10 мм) и отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности по шкале Рэнкин (1 балл). Индекс мобильности Ривермид составил 14 баллов.
После выписки из отделения неврологии ОНМК консультирована генетиком в Республиканском медико-генетическом центре. Молекулярно-генетиче-ское исследование — гомозиготный носитель генов полиморфизма и фолатного цикла ITGA2 807 T/T, F7 A/A, MTRR 66 G/G, в сочетании с гетерозиготным полиморфизмом гена гемостаза PAI 1675 6G/4G.
Выводы
Изменение в системе гомеостаза при беременности и в послеродовый период может привести к развитию венозного инсульта. Для ЦВТ характерно постепенное начало — на первый план выходит общемозговая симптоматика, пациенты жалуются на головные боли, головокружения, тошноту, на поздних стадиях могут возникать эпилептические приступы [1, 8]. По данным проведенного исследования ISCVT [9] судорожный синдром встречается в 37% случаев, в том числе эпилептический статус — в 13% [8]. Факторами риска развития ЦВТ во время беременности и в послеродовом периоде считают артериальную гипертензию, ожирение, сахарный диабет, врожденные пороки сердца, возраст беременных [1, 7]. В представленном клиническом наблюдении случай ЦВТ обусловлен сочетанием таких факторов риска как ожирение, беременность,
эпидуральная анестезия и генетические мутации, которые привели к развитию венозного инсульта в послеродовом периоде. Пациентам, перенесшим церебральный венозный тромбоз, в обязательном порядке необходима консультация гематолога, а также генетика с проведением медико-генетического исследования. Включение данных методов диагностики в клинические рекомендации по инсульту поспособствует выявлению наиболее значимых факторов риска венозного инсульта, в том числе генетических нарушений гемостаза, проведению индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта и позволит снизить риски летального исхода.
Ясинская А С
https://orcid.org/0000-0003-3245-5918
Зубаиров В.А.
https://orcid.org/0000-0001-7954-7217
Назаров А.Ф.
https://orcid.org/0000-0002-1533-7154
Хужахметова А.Ш.
https://orcid.org/0000-0002-6070-6422
Литература
1. Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И. Магнитно-резонансная и компьютерная томографии в диагностике церебрального венозного инсульта // Медицинская визуализация. — 2021. — Т. 25, № 4. — С. 23-30.
2. Coutinho J.M., Zuurbier S.M., Aramideh M. et al. The incidence of cerebral venous thrombosis: a cross-sectional study // Stroke. — 2012. — Vol. 43. — P. 3375-3377.
3. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R.D et al. American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association // Stroke. — 2011. — Vol. 42. — P. 1158-1192.
4. Федин А.И., Ермошкина Н.Ю., Путилина и др. Особенности клиники и диагностики церебральных венозных тромбозов // Клиническая физиология кровообращения. — 2014. — № 1. — С. 32-43.
5. Путилина М.В., Ермошкина Н.Ю., Сидельникова Л.В. Венозный инфаркт головного мозга у пациентки с тромбофилией на фоне приема гормональных препаратов // Медицинский алфавит. — 2020. — Т. 1, № 11. — C. 10-16.
6. McBane II R.D., Tafur A., Wysokinski W.E. Acquired and congenital risk factors associated with cerebral venous sinus thrombosis // Thrombosis research. — 2010. — Vol .126 (2). — P. 81-87.
7. Белова Л.А., Машин В.В., Ситникова А.И. и др. Современные представления о факторах риска церебральных венозных тромбозов // Ульяновский медико-биологический журнал. — 2020. — № 3. — C. 8-20.
8. Семенов С.Е., Молдавская И.В., Юркевич Е.А. и др. Диагностика венозного ишемического инсульта. Часть I (Клинический полиморфизм). Обзор // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2019. — Т. 8, № 2. — С. 125-134.
9. Ferro J.M., Canhao P., Stam J. et al. ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 664-670.
