CC BY
85
DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12231
Церебральный васкулит при токсоплазмозе
М.С. Легенько, Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина
Представлено клиническое наблюдение пациентки с церебральным токсоплазмозом, проявившимся эпилептическими приступами, снижением зрения, преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК), а также хронической анемией, лимфоцитозом, лейкопенией, невынашиванием беременности, эндокринной патологией (сахарный диабет 1-го типа, гипотиреоз). При магнитно-резонансной томографии головного мозга были выявлены мелкоочаговые изменения сосудистого генеза в обоих полушариях большого мозга. При 3-кратном исследовании крови обнаружены высокие титры антител изотипа в к токсоплазме. При флюоресцентной ангиографии сетчатки были выявлены признаки окклюзирующего васкулита сетчатки. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) обнаружен 4-й тип синтеза олигоклональных антител, цитоз 4/3, белок 0,311 г/л. Антитела к токсоплазме, к вирусам герпетической группы и их ДНК не обнаружены. Был диагностирован хронический приобретенный токсоплазмоз, вторичный васкулит головного мозга. Проведены повторные курсы сульфамидных препаратов и антибиотиков (ко-тримоксазол и ровамицин), после чего прекратились эпизоды пнмк, несколько улучшилось зрение. Таким образом, церебральный токсоплазмоз развился у иммунологически компетентной пациентки, приведя к эпилептическим приступам, очевидно вследствие первичного повреждения нейронов, а также к ПНМК и мелкоочаговым ишемическим изменениям мозга, обусловленным церебральным васкулитом. Диагноз церебрального токсоплазмоза основывался на комплексной оценке клинических данных и обнаружении антител к токсоплазме или ДНК возбудителя в крови и/или СМЖ. Лечение включало применение комбинации ко-тримоксазола и ровамицина.
Ключевые слова: хронический токсоплазмоз, церебральный васкулит, эпилептические приступы, увеит, атрофия зрительного нерва.
Токсоплазмоз - паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое Toxoplasma gondii, которое впервые было выявлено в 1908 г. Ш. Николлем и Л. Мансо в Тунисе у грызунов вида гунди. В 1923 г. чешский исследователь Я. Янку обнаружил токсоплазмы в глазу умершего ребенка, доказав тем самым восприимчивость к ним людей. Первый случай врожденного токсоплазмоза человека описали А. Вольф и П. Пейдж в 1939 г. [1].
Согласно современным данным, 1/3 треть населения мира инфицирована токсоплазмой [2]. В некоторых районах Дальнего Востока доля носителей составляет примерно 4%, в США этот показатель колеблется от 10 до 30%, в Европе - от 10 до 60% (в регионах с высоким потреблением сырых продуктов питания) [3-5].
Заражение человека происходит в основном алиментарным путем, иногда - при попадании возбудителя на слизистые оболочки и поврежденную кожу, возможно внутриутробное заражение [6, 7].
Токсоплазма существует в трех основных формах -ооциста, тахизоиты и брадизоиты. Ооциста является продуктом половой стадии развития паразита и образуется в
3-е неврологическое отделение ФГНБУ "Научный центр неврологии", Москва. Марина Сергеевна Легенько - аспирант. Людмила Андреевна Калашникова - докт. мед. наук, профессор, гл. науч. сотр.
Лариса Анатольевна Добрынина - докт. мед. наук, зав. отделением.
Контактная информация: Легенько Марина Сергеевна, ageenka.marusya@bk.ru
эпителии кишечника семейства кошачьих, попадая с испражнениями во внешнюю среду, где может храниться в течение длительного времени. У людей и других промежуточных хозяев (грызуны, зерноядные птицы, травоядные млекопитающие) паразит существует в двух других формах - тахизоиты и брадизоиты. Тахизоиты - быстро репли-цируемая и вызывающая болезнь форма. Несмотря на то что иммунная система и антибиотики сдерживают репликацию тахизоитов, некоторые из них избегают разрушения и переходят в форму брадизоитов, которые образуют цисты в различных органах и тканях, чаще всего поражая головной мозг и скелетные мышцы [8].
Центральная нервная система (ЦНС) является наиболее частым местом обитания паразита [8]. К настоящему времени до конца не установлено, почему токсоплазма имеет высокий тропизм к ЦНС, и в частности к нейронам [9]. Описано несколько механизмов миграции ооцисты через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Попадая в организм, токсоплазма инфицирует дендритные клетки в стенке кишечника, мезентериальные лимфатические узлы, а также моноциты, с помощью одной из популяций которых (CD11b+) она с током крови достигает головного мозга и проникает в него [10, 11]. Еще одним способом проникновения токсоплазмы в мозг, который был открыт недавно, является эндотелийопосредованный путь. В острой стадии инфицирования в кровотоке выявляется большое количество "свободных" тахизоитов, которые проникают в эндотелий сосудов мозга и реплицируются в нем, вызывая его лизис, сопровождающийся проникновением паразита
в вещество головного мозга. Кроме того, внеклеточные та-хизоиты способны самостоятельно пересекать ГЭБ путем трансцитоза либо парацитоза [12].
Предполагают, что локализация кист определяется местом инвазии паразита [12]. Согласно данным морфологических исследований, чаще всего они располагаются в коре головного мозга и подкорковых ганглиях [13]. Однако распределение кист значительно варьирует у разных индивидуумов, а также зависит от штамма токсоплазмы [13].
Согласно классификации различают врожденный и приобретенный (острый и хронический) токсоплазмоз. Токсоплазмоз может протекать и в латентной (скрытой) форме [14].
Первичное инфицирование T. gondii в 95-99% случаев приводит к выработке специфических антител и формированию иммунитета при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания. Такое состояние классифицируется как первично-латентный токсоплазмоз и обнаруживается, как правило, только при серологическом исследовании. Какие-либо терапевтические мероприятия в данной ситуации не проводятся. В зависимости от состояния иммунитета (у лиц без иммунодефицита) у 1-3% инфицированных лиц развивается первично-хронический токсоплазмоз и очень редко, в 0,002% случаев, - острый токсоплазмоз. Наиболее тяжело заболевание протекает у лиц со скомпрометированной иммунной системой: у женщин, впервые инфицированных во время беременности; у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, прием цитостатической, имму-носупрессивной и иммуномодулирующей терапии [15]); в случаях заражения специфическими штаммами токсоплаз-мы, эндемичными преимущественно для Южной Америки [16-19]. В этих случаях токсоплазмоз ЦНС, как правило, протекает в форме острого менингоэнцефалита и проявляется лихорадкой, головной болью, спутанностью сознания, эпилептическими припадками, различными очаговыми неврологическими симптомами. У ВИЧ-инфицированных лиц токсоплазмоз ЦНС является самой частой причиной очаговой неврологической симптоматики [20]. У иммунокомпе-тентных пациентов токсоплазмоз ЦНС развивается очень редко и проявляется менингоэнцефалитом (интенсивные головные боли, нарушение сознания, менингеальные знаки, судорожные приступы), энцефалопатией в виде быстро прогрессирующих когнитивных нарушений при отсутствии органического повреждения вещества головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также различными очаговыми неврологическими симптомами, обусловленными развитием гранулем [21-23].
Токсоплазма является одной из причин развития вас-кулита ЦНС [24], однако работы, посвященные этой проблеме, единичны. В 2017 г. H.X. Yang et al. описали им-мунологически компетентного пациента с токсоплазма-ассоциированным васкулитом, верифицированным при биопсии головного мозга и клинически проявившимся эпи-
лептическими приступами. При МРТ головного мозга были обнаружены множественные очаги в правом полушарии, кольцевидно накапливающие контрастное вещество. При гистологическом исследовании биоптата мозга была выявлена лимфоцитарная инфильтрация сосудистой стенки, сначала расцененная как первичный васкулит ЦНС. Однако обнаружение токсоплазменных цист при окраске по Гомо-ри явилось основанием для пересмотра диагноза в пользу токсоплазма-ассоциированного васкулита [25]. В литературе также описаны 2 случая токсоплазма-ассоциирован-ного васкулита ЦНС, верифицированного на аутопсии, который развился у пациентов с иммунодефицитом [26, 27]. Первый случай характеризовался множественными кровоизлияниями в полушария головного мозга, мозжечок и ствол [26]. Второй случай был представлен стеноокклю-зирующим процессом в супраклиноидном отделе левой внутренней сонной артерии с развитием множественных инфарктов в коре головного мозга и мозжечке, нодулярно накапливающих контрастное вещество при МРТ [27].
Орган зрения также является частой мишенью при ток-соплазмозе [28]. Рецидивирующий задний увеит - типичное офтальмологическое проявление токсоплазмоза. Он характеризуется односторонним некротизирующим ретинитом с вторичным хориоидитом и часто связан с васкули-том сетчатки и витритом [28]. Осложнения глазного токсо-плазмоза включают изолированный разрыв сетчатки (6%), ее отслойку (6%) и окклюзию сосудов сетчатки (5%), ма-кулярный отек (12%), хориоидальную неоваскуляризацию (<1%), кровоизлияние в стекловидное тело (2%), атрофию зрительного нерва (4%), катаракту (5-13%) и повышение внутриглазного давления (30-38%). У 23% иммунокомпро-метированных лиц церебральный и офтальмологический токсоплазмоз сочетаются [29].
Обычно инвазия токсоплазмы в ЦНС приводит к образованию цист, которые клинически асимптомны. Тем не менее в недавно проведенных исследованиях была установлена четкая корреляционная связь между наличием хронической токсоплазменной инфекции и нейропсихиатриче-скими расстройствами [30]. Так, в 2013 г. J. Flegr отметил повышение риска дорожно-транспортных происшествий у студентов, серопозитивных к токсоплазме [31].
Клиническая диагностика токсоплазмоза ЦНС значительно затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинических проявлений. При МРТ головного мозга в 70% случаев выявляются очаги, кольцевидно накапливающие контрастное вещество. Однако отсутствие очаговых изменений на МРТ не исключает диагноз токсоплазмоза. В спинномозговой жидкости (СМЖ) может обнаруживаться повышение уровня белка и лимфоцитарный плеоцитоз. Решающее диагностическое значение имеют: 1) выявление возбудителя или его ДНК (при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР)) в крови, СМЖ или биоптатах головного мозга; 2) выявление антител изотипов G и M (иммуноглобу-
линов G и M (IgG, IgM)) в токсоплазме с помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА) в крови и СМЖ. Отрицательные результаты ПЦР и ИФА при исследовании ликвора не исключают диагноз токсоплазмоза ЦНС при наличии антител в крови [32].
Абсолютным показанием к проведению лечения является острый токсоплазмоз. Используются сульфаниламиды и антибиотики (сочетание 2-3 препаратов) на протяжении 4-6 нед или в течение 2 нед после регресса симптомов [33]. Лечение хронического токсоплазмоза состоит в проведении повторных курсов продолжительностью 10 дней каждый с перерывом между курсами 7-10 дней. При лечении как острого, так и хронического токсоплазмоза назначают комбинации сульфаниламидных препаратов (сульфа-диазин, ко-тримоксазол и др.), макролидов (клиндамицин, спирамицин и др.) и противомалярийных препаратов (пи-риметамин) [34]. Глюкокортикостероидные препараты могут быть полезны при развитии отека головного мозга [34].
Малая освещенность проблемы в литературе, плохое знакомство с ней неврологов, что неизбежно влечет за собой трудность клинической диагностики, явились основанием для описания собственного клинического наблюдения больной васкулитом ЦНС, обусловленным токсоплаз-мозом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Д., 41 год, трижды проходила обследование и лечение в 3-м неврологическом отделении ФГБНУ "Научный центр неврологии" (НЦН) в период с августа 2017 г. по июнь 2018 г.
Жалобы при поступлении на снижение зрения, больше на правый глаз, преходящую слабость в левой ноге.
Анамнез заболевания. В 2002 г. (в 24 года) впервые возник приступ потери сознания без судорог, с последующей выраженной общей слабостью и сонливостью. В течение года отмечалось еще 3 однотипных приступа. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) пароксизмальной эпилептической активности выявлено не было, МРТ головного мозга - без патологии. Лечение не проводилось. В 2004 г. ухудшилось зрение на правый глаз. При осмотре офтальмолога, со слов пациентки, патологии выявлено не было. В 2006 г. (28 лет) возобновились приступы потери сознания без судорог. На ЭЭГ пароксизмальная активность по-прежнему не регистрировалась. Несмотря на это, был назначен де-пакин хроно 300 мг на ночь, который пациентка принимала до 2009 г. Приступы потери сознания прекратились. В 2014 г. (36 лет) впервые остро развилась кратковременная слабость в левой ноге, такие эпизоды до конца 2014 г. повторялись дважды (в дальнейшем они были расценены как эпизоды преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК)). В 2016 г. появились кратковременные приступы "замирания", во время которых не реагировала на обращенную к ней речь, ЭЭГ - без патологии. Возобновлен прием депакина хроно 300 мг на ночь, приступы прекрати-
лись. С весны 2017 г. возобновились эпизоды преходящей слабости в левой ноге до нескольких раз в день, ухудшилось зрение на правый глаз. Данные МРТ головного мозга (07.06.17): в субкортикальных отделах белого вещества обоих полушарий большого мозга визуализируются многочисленные очаги повышенной интенсивности МР-сигнала в режимах T2 и T2 FLAIR, некоторые из них видны в режиме Т1 в виде сигнала пониженной интенсивности. Заключение: данные МРТ соответствуют очаговым изменениям сосудистого генеза в обоих полушариях большого мозга (рисунок). Зрительные вызванные потенциалы (08.06.17): выраженные изменения при стимуляции правого глаза, основные пики не выделяются, слева небольшие изменения. При лабораторном исследовании (2017 г.) выявлено повышение уровня IgG-антител к токсоплазме до 162 МЕ/мл (норма до 10 МЕ/мл). Результаты исследования ревматоидного фактора, антител к ДНК (аДНК), антинуклеарного фактора (АНФ), антинейтрофильных цитоплазматических антител IgA и IgG, волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину (АКЛ) были в пределах референсных значений. На основании однократного повышения уровня антител к Р2-гликопротеину 1 суммарно всех изотипов (IgG, IgM, IgA) был диагностирован антифосфолипидный синдром (АФС). 21.07.17 консультирована в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца: острота зрения OD = 0,02, OS = 0,7-0,8. Проведена флюоресцентная ангиография сетчатки (03.08.17): окклюзирующий ангиит с признаками капиллярита, вторичная абиотрофия сетчатки. В июле 2017 г. обратилась в НЦН, была госпитализирована для уточнения диагноза.
Общий анамнез: росла и развивалась нормально. С 18 лет - контакт с домашними животными (кошкой). С 25 лет - железодефицитная анемия. С 2014 г. (37 лет) -сахарный диабет 1-го типа, гипотиреоз. В 2001 г. - нормальные роды, в 2008 г. и 2010 г. 2 спонтанных аборта на 7-й неделе беременности. Семейный анамнез: у матери ревматоидный артрит.
При поступлении в августе 2017 г.: общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 67 уд/мин. В неврологическом статусе: снижение зрения на оба глаза, больше на правый, в остальном без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин 124 г/л, эритроциты 5,1 х 1012/л, цветовой показатель 0,72, умеренная анизохромия, лейкоциты 3,3 х 109/л, лимфоциты 49% (норма 19-37%), скорость оседания эритроцитов 9 мм/ч (норма 2-10 мм/ч). Глюкоза крови 9,9 ммоль/л. Коагулограмма: фибриноген 2,312 г/л, протромбиновое время 10,9 с, международное нормализованное отношение 0,991, активированное частичное тромбопластиновое время 34,6 с. Фактор некроза опухоли a (ФНО-a) 18 пг/мл (норма до 10 пг/мл). Антиген фактора Виллебранда - норма. Антитела к фосфолипидам (АКЛ, волчаночный антикоагулянт, антитела к Р2-гликопротеину 1) в норме, что по-
Магнитно-резонансные томограммы головного мозга в режиме FLAIR пациентки Д.: а, б - сагиттальная проекция; в, г - аксиальная проекция. В субкортикальных отделах белого вещества обоих полушарий большого мозга визуализируются многочисленные очаги повышенной интенсивности МР-сигнала в режиме T2 (стрелки).
зволило исключить АФС. Электрокардиограмма без патологии. Исследование СМЖ: бесцветная, прозрачная; цитоз 4/3 (лимфоциты 4), белок 0,311 г/л, глюкоза 3,1 ммоль/л (норма 2,2-3,6 ммоль/л). При исследовании СМЖ на наличие инфекций (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегалови-рус, вирус Эпштейна-Барр, варицелла зостер, Toxoplasma gondii) методами ИФА и ПЦР патологии не обнаружено.
Выявлен 4-й тип синтеза олигоклональных антител в СМЖ, указывающий на генерализованный процесс с повреждением ГЭБ. На ЭЭГ отмечены небольшие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Эпилептической активности не обнаружено. Результаты дуплексного сканирования магистральных артерий головы - без патологии. Консультация нейроофтальмолога: VOD = 0,01, VOS = 0,5; OD - частичная атрофия зрительного
нерва сосудистого генеза. На основании клинико-лабора-торно-инструментальных данных впервые поставлен диагноз васкулита как причины неврологических нарушений. Назначен фраксипарин, после чего значительно реже стали возникать эпизоды ПНМК, улучшилось цветовосприятие правым глазом. При выписке фраксипарин был заменен на ривароксабан (ксарелто) 20 мг. Для уточнения патогенетической значимости токсоплазмоза в развитии васкулита рекомендованы повторное исследование антител к ток-соплазме и консультация инфекциониста с последующим уточнением лечебной тактики. Рекомендованное дообследование проведено не было. С учетом диагностированного васкулита по месту жительства был проведен курс солу-медрола, после которого на коже ног и, в меньшей степени, рук возникли эритематозные высыпания. Неврологический статус оставался прежним.
В декабре 2017 г. повторно госпитализирована в НЦН. При обследовании выявлены снижение уровня гемоглобина до 102 г/л, лейкоцитов до 3,5 х 109/л, повышение уровня лимфоцитов до 56% (норма 19-37%), ФНО-a до 18 пг/мл (норма 0-10 пг/мл), глюкозы до 7,5 ммоль/л. Уровни IgG, IgM, IgA, IgE были в пределах нормы. Клеточный иммунитет (CD3, CD19, NK-клетки (NK - natural killer (натуральные киллеры)), T-хелперы, цитотоксические, активированные Т-лимфоциты) также в пределах нормы. Консультация офтальмолога: VOD = 0,02, VOS = 0,5; артерии справа узкие на всем протяжении с усиленным рефлексом, слева - обычного хода и калибра, сетчатка - справа на периферии имеется очаг твердого экссудата, в височной части и носовом квадранте отложение пигмента. Консультация и дообследование в центре по токсоплазмозу (декабрь 2017 г.): антитела к токсоплазме IgG 169,1 МЕ/мл (норма 10-40 МЕ/мл), диагностирован хронический приобретенный токсоплаз-моз. Проведено лечение бисептолом внутривенно капель-но 10 мл на 200 мл физиологического раствора № 5, после чего прекратились эпизоды ПНМК (преходящая слабость в левой ноге), немного улучшилось зрение. Продолжала прием ксарелто, депакина хроно, гипогликемическую терапию.
В августе 2018 г. была повторно госпитализирована в НЦН в связи с возобновлением эпизодов ПНМК и ухудшением зрения, больше на правый глаз. В общем анализе крови по-прежнему выявлялось снижение уровня гемоглобина (100 г/л), лейкоцитов (3,5 х 109/л), повышение уровня лимфоцитов до 61%, ФНО-a до 18,0 пг/мл (норма 0-10 пг/мл), IgG-антител к токсоплазме до 345,2 МЕ/мл (норма 10-40 МЕ/мл) при нормальных значениях 1дМ -0,064 МЕ/мл (норма до 0,380 МЕ/мл). Консультация ней-роофтальмолога: VOD = 0,02, VOS = 0,1; помутнение влаги передней камеры глаза было расценено как проявление увеита. Повторно была консультирована в центре по токсоплазмозу. Рекомендован бисептол внутривенно капельно 10 мл на 200 мл физиологического раствора № 5 в сочетании с ровамицином в дозе 1 таблетка (3 млн. МЕ) 3 раза в
день в течение 10 дней. Проведено 5 курсов лечения с интервалами 10 дней. На фоне лечения прекратились эпизоды ПНМК, улучшилось зрение (VOD = 0,04, VOS = 0,2).
Обсуждение клинического наблюдения
Неврологическая картина заболевания у описанной пациентки была представлена: 1) эпилептическими приступами; 2) повторными эпизодами ПНМК в виде преходящей слабости в левой ноге; 3) снижением зрения, обусловленным как атрофией зрительного нерва вследствие ухудшения его кровоснабжения, так и поражением сосудистой оболочки глаза - увеитом.
Учитывая наличие у больной по данным флюоресцентной ангиографии признаков окклюзирующего васкулита сетчатки, было предположено, что аналогичная патология - церебральный васкулит мелких сосудов - являлась причиной ПНМК и мелкоочаговых изменений вещества головного мозга. Наличие анемии, лейкопении, лимфоцитоза указывало на генерализованный процесс и вторичный характер васкулита. С этим согласовывалось и обнаружение 4-го типа синтеза олигоклональных антител в СМЖ, указывающего на повреждение ГЭБ. Ревматические заболевания соединительной ткани, в первую очередь системная красная волчанка как причина вторичного васкулита, были исключены на основании отсутствия характерных клинических проявлений (кожных изменений, фотосенсибилизации, суставного синдрома, серозитов, поражения почек) и иммунологических данных (отрицательные результаты исследований аДНК, АНФ). Первичный и вторичный АФС исключались в связи с нормальным уровнем антител к фос-фолипидам, исследованных по международному стандарту.
Решающим в уточнении причины васкулита явилось определение антител к токсоплазме, уровень которых был повышенным при повторных исследованиях. Согласно последним данным, токсоплазма нарушает функцию плотных контактов пигментного слоя эпителия сетчатки, приводя к повышенной проницаемости и нарушению функции гема-торетинального барьера [35].
Причина эпилептических приступов, первого неврологического проявления, задолго предшествовавшего ПНМК, вероятнее всего, не связана с васкулитом, так как очаговые изменения в веществе головного мозга по данным МРТ отсутствовали при развитии первого эпилептического приступа, а по прошествии 15 лет их не было в коре головного мозга (определялись только в субкортикальном белом веществе). Известно, что токсоплазма имеет высокий тропизм к нейронам, и в головном мозге, инфицированном токсоплазмой, изменено внутринейрональное распределение глутаматдекарбоксилазы - фермента, участвующего в синтезе g-аминомасляной кислоты, что нарушает ее поступление в синаптическую щель и повышает судорожную готовность мозга. Судорожная готовность мозга также может увеличиваться в связи с развитием в нем локального воспаления с повышенной экспрессией цитокинов (в част-
ности, интерлейкина-1Ь), вызывающей и усиливающей судороги [36-38]. Поскольку выраженность воспалительного процесса в мозге, индуцированного токсоплазмой, может изменяться, становится понятным прекращение эпилептических приступов на определенных этапах заболевания даже без приема антиконвульсантов.
Наряду с неврологическими проявлениями у больной имелась и другая патология: 2 спонтанных аборта в ранние сроки беременности, сахарный диабет и гипотиреоз. Вероятность их взаимосвязи с токсоплазмозом высока. Спонтанные аборты служат одним из проявлений токсо-плазмоза [39]. Нельзя исключить, что эндокринная патология является прямым следствием поражения токсоплаз-мой поджелудочной и щитовидной желез [40]. Кроме того, в генезе поражения желез внутренней секреции обсуждается роль иммунологически опосредованного нарушения, ассоциированного с токсоплазмозом [41]. Имевшиеся у больной стойкая анемия, лейкопения и лимфоцитоз также характерны для токсоплазмоза.
Подтверждением роли токсоплазмы в развитии заболевания служит эффект от лечения ко-тримоксазолом (би-септолом) и ровамицином. Проведенное патогенетическое лечение вначале одним препаратом (ко-тримоксазолом) привело к улучшению состояния больной, однако через 8 мес произошло обострение заболевания. После проведения 5 курсов лечения двумя препаратами наступила стойкая клиническая ремиссия. Лечение глюкокортикосте-роидами, проводившееся до уточнения причины васкули-та, привело к появлению кожных высыпаний, что, по всей видимости, было следствием снижения иммунитета и активации токсоплазмы.
Источником заражения токсоплазмой у нашей пациентки, очевидно, послужил длительный контакт с кошкой. Остается неясным, почему у иммунологически компетентной пациентки заболевание протекало не в латентной, клинически асимптомной форме, а имело место хроническое течение заболевания с выраженными неврологическими и системными проявлениями.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ток-соплазмоз и вызванные им церебральный васкулит и первичное повреждение нейронов могут развиваться у имму-нологически компетентных пациентов. Основными неврологическими проявлениями служат нарушения мозгового кровообращения/ПНМК (при развитии церебрального васкулита), эпилептические припадки, их сочетание с поражением глаз (увеитом), анемией, лимфоцитозом, лейкопенией, невынашиванием беременности. Лабораторная верификация заболевания состоит в обнаружении антител к токсоплазме или ДНК возбудителя в крови, СМЖ или биоптатах головного мозга. Изменения в СМЖ могут отсутствовать, что, очевидно, имеет место вне стадии обострения заболевания. Только комплексная оценка клинико-
лабораторных данных явилась залогом успешного лечения
нашей пациентки.
Список литературы
1. Андреев В.П. Tоксоплазмоз: этиология, эпидемиология, принципы диагностики и профилактики. Журнал Гродненского государственного медицинского университета 2007;3:112-6.
2. Scallan E, Griffin PM, Angulo FJ, Tauxe RV, Hoekstra RM. Food-borne illness acquired in the United States - major pathogens. Emerging Infectious Disease 2011 Jan;17(1):16-22.
3. Munoz M, Liesenfeld O, Heimesaat MM. Immunology of Toxoplasma gondii. Immunological Reviews 2011 Mar;240(1):269-85.
4. Dubey JP, Jones JL. Toxoplasma gondii infection in humans and animals in the United States. International Journal of Parasitology 2008 Sep;38(11):1257-78.
5. Halos L, Thébault A, Aubert D, Thomas M, Perret C, Geers R, Alliot A, Escotte-Binet S, Ajzenberg D, Dardé ML, Durand B, Boireau P, Villena I. An innovative survey underlining the significant level of contamination by Toxoplasma gondii of ovine meat consumed in France. International Journal of Parasitology 2010 Feb;40(2):193-200.
6. Jones JL, Dubey JP. Foodborne toxoplasmosis. Clinical Infectious Diseases 2012 Sep;55(6):845-51.
7. Guo M, Dbey J, Hill D, Buchanan R, Gamble H, Jones J, Pradhan A. Prevalence and risk factors for Toxoplasma gondii infection in meat animals and meat products destined for human consumption. Journal of Food Protection 2015 Feb;78(2):457-76.
8. Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis. in AIDS. Clinical Infectious Disease 1992 Aug;15(2):211-22.
9. Wohlfert EA, Blader IJ, Wilson EH. Brains and brawn: Toxoplas-ma infections of the central nervous system and skeletal muscle. Trends of Parasitology 2017 Jul;33(7):519-31.
10. Courret N, Darche S, Sonigo P, Milon G, Buzoni-Gâtel D, Tar-dieux I. CD11c- and CD11b-expressing mouse leukocytes transport single Toxoplasma gondiitachyzoites to the brain. Blood 2006 Jan;107(1):309-16.
11. Ueno N, Harker KS, Clarke EV, McWhorter FY, Liu WF, Tenner AJ, Lodoen MB. Real-time imaging of toxoplasma-infected human monocytes under fluidic shear stress reveals rapid translocation of intracellular parasites across endothelial barriers. Cellular Microbiology 2014 Apr;16(4):580-95.
12. Konradt C, Ueno N, Christian DA, Delong JH, Pritchard GH, Herz J, Bzik DJ, Koshy AA, McGavern DB, Lodoen MB, Hunter CA. En-dothelial cells are a replicative niche for entry of Toxoplasma gondii to the central nervous system. Nature Microbiology 2016 Feb;1:16001.
13. Dubey JP, Lindsay DS, Speer CA. Structures of Toxoplasma gon-dii tachyzoites, bradyzoites, and sporozoites and biology and development of tissue cysts. Clinical Microbiology Reviews 1998 Apr;11(2):267-99.
14. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. The Lancet 2004 Jun;363(9425):1965-76.
15. Enriquez-Marulanda A, Valderrama-Chaparro J, Parrado L, Diego Vélez J, Maria Granados A, Luis Orozco J, Quiñones J. Cerebral toxoplasmosis in an MS patient receiving fingolimod. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2017 Nov;18:106-8.
16. Arantes TE, Silveira C, Holland GN, Muccioli C, Yu F, Jones JL, Goldhardt R, Lewis KG, Belfort R Jr. Ocular involvement following postnatally acquired Toxoplasma gondii infection in Southern Brazil: a 28-year experience. American Journal of Ophthalmology 2015 Jun;159(6):1002-12.e2.
17. Pereira-Chioccola VL, Vidal JE, Su C. Toxoplasma gondii infection and cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients. Future Microbiology 2009 Dec;4(10):1363-79.
18. Plonquet A, Bassez G, Authier FJ, Dray JM, Farcet JP, Gherardi RK. Toxoplasmic myositis as a presenting manifestation of idiopathic CD4 lymphocytopenia. Muscle & Nerve 2003 Jun;27(6):761-5.
19. Singh S. Congenital toxoplasmosis: clinical features, outcomes, treatment, and prevention. Tropical Parasitology 2016 Jul-Dec;6(2):113-22.
20. Pellegrino D, Gryschek R, de Oliveira ACP, Marcusso R, Correia A, Vidal JE. Efficacy and safety of trimethoprim-sulfamethoxazole in HIV-infected patients with cerebral toxoplasmosis in Brazil: a single-arm open-label clinical trial. International Journal of STD & AIDS 2019 Oct;30(12):1156-62.
21. Galli-Tsinopoulou A, Kyrgios I, Giannopoulou EZ, Gourgoulia S, Maggana I, Katechaki E, Chatzidimitriou D, Evangeliou AE. Acquired toxoplasmosis accompanied by facial nerve palsy in an immunocompetent 5-year-old child. Journal of Child Neurology 2010 Dec;25(12):1525-8.
22. de Sousa Neves E, Kropf A, Bueno WF, Bonna IC, Curi AL, Amen-doeira MR, Fernandes Filho O. Disseminated toxoplasmosis: an atypical presentation in an immunocompetent patient. Tropical Doctor 2011 Jan;41(1):59-60.
23. Undseth O, Gerlyng P, Goplen AK, Holetr E, von der Lippe E, Dun-lop O. Primary toxoplasmosis with critical illness and multi-organ failure in an immunocompetent young man. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2014 Jan;46(1):58-62.
24. Twilt M, Benseler SM. Central nervous system vasculitis in adults and children. Handbook of Clinical Neurology 2016;133:283-300.
25. Yang HX, Liu HR, Zhang FC. Pitfalls of PACNS: a rare case of central nervous system vasculitis associated with toxoplasmosis. The Journal of Rheumatology 2017 Aug;44(8):1290-1.
26. Ohta T, Imanaga H, Oku S, Kusumoto H, Sugio Y, Tamiya S, Kubo Y, Ogawa R, Hikosaka K, Norose K, Ohno Y. Toxoplasmosis-associ-ated central nervous system vasculitis accompanied by multiple cerebral hemorrhages developing subsequent to cord blood transplantation. Rinsho Ketsueki 2019;60(2):118-23.
27. Amuide NO, Silva RGF, Costa DMC, Barsottini OGP, Pedroso JL, Roberto P, Ferreira PRA. Central nervous system vasculitis in a patient with HIV infection: a diagnostic challenge. Arquivos de Neu-ro-Psiquiatria (Sao Paulo) 2017 Dec;75(12):897-8.
28. Butler NJ, Furtado JM, Winthrop KL, Smith JR. Ocular toxoplasmosis II: clinical features, pathology and management. Clinical & Experimental Ophthalmology 2013 Jan-Feb;41(1):95-108.
29. Zajdenweber M, Muccioli C, Belfort R Jr. Acometimento ocular em-pacientes com AIDS e toxoplasmose do sistemanervoso central: antes e depois do HAART. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2005 Nov-Dec;68(6):773-5.
30. McConkey GA, Martin HL, Bristow GC, Webster JP. Toxoplasma gondii infection and behaviour - location, location, location? Journal of Experimental Biology 2013 Jan;216(Pt 1):113-9.
31. Flegr J. How and why Toxoplasma makes us crazy. Trends in Parasitology 2013 Apr;29(4):156-63.
32. Pustorino G, Ferlazzo E, Carpentieri MS, Cianci V, Gasparini S, Campello M, Milardi GL, Gangemi A, Aguglia U. Cerebral toxoplasmosis diagnosed by brain tissue PCR analysis in an immunocompetent patient. Neurology. Clinical Practice 2017 Oct;7(5):436-8.
33. Hodgson HA, Sim T, Gonzalez H, Aziz M, Rhee Y, Lewis PO, Jho-balia N, Shields B, Wang SK. Successful treatment of cerebral toxoplasmosis using pyrimethamine oral solution compounded from inexpensive bulk powder. Open Forum Infectious Diseases 2018 Apr;5(4):ofy055.
34. Halonen SK, Louis M. Toxoplasmosis. Handbook of Clinical Neurology 2013;114:125-45.
35. Nogueira AR, Leve F, Morgado-Diaz J, Tedesco RC, Pereira MC. Effect of Toxoplasma gondii infection on the junctional complex of retinal pigment epithelial cells. Parasitology 2016 Apr;143(5):568-75.
36. Brooks JM, Carrillo GL, Su J, Lindsay DS, Fox MA, Blader IJ. Toxoplasma gondii infections alter GABAergic synapses and signaling in the central nervous system. mBio 2015 Oct;6(6):e01428-15.
37. Kanaani J, Kolibachuk J, Martinez H, Baekkeskov S. Two distinct mechanisms target GAD67 to vesicular pathways and presynaptic clusters. Journal of Cell Biology 2010 Sep;190(5):911-25.
38. Marchi N, Granata T, Janigro D. Inflammatory pathways of seizure disorders. Trends in Neuroscience 2014 Feb;37(2):55-65.
39. Kheirandish F, Ezatpour B, Fallahi SH, Tarahi MJ, Hosseini P, Karimi Rouzbahani A, Seyyed Tabaei SJ, Akbari S. Toxoplasma serology status and risk of miscarriage, a case-control study among women with a history of spontaneous abortion. International Journal of Fertility & Sterility 2019 Oct-Dec;13(3):184-9.
40. Shirbazou S, Delpisheh A, Mokhetari R, Tavakoli G. Serologic detection of anti-Toxoplasma gondii infection in diabetic patients. Iranian Red Crescent Medical Journal 2013 Aug;15(8):701-3.
41. Shapira Y, Agmon-Levin N, Selmi C, Petrikova J, Barzilai O, Ram M, Bizzaro N, Valentini G, Matucci-Cerinic M, Anaya JM, Katz BP, Shoenfeld Y. Prevalence of anti-toxoplasma antibodies in patients with autoimmune diseases. Journal of Autoimmunity 2012 Aug;39(1-2):112-6. J
Cerebral Vasculitis due to Toxoplasmosis
M.S. Legenko, L.A. Kalashnikova, and L.A. Dobrynina
We describe a clinical case of a patient with cerebral toxoplasmosis, which manifested with seizures, visual impairment, transient ischemic attacks (TIAs), and chronic anemia, lymphocytosis, leukopenia, miscarriages, endocrine pathology (type 1 diabetes mellitus, hypothyroidism). Brain MRI showed microvascular lesions in both hemispheres. Three repeated blood tests revealed elevated Toxoplasma IgG antibodies levels. Fluorescein retinal angiography showed occlusive retinal vasculitis. Cerebrospinal fluid (CSF) analysis showed cell count of 4/3, CSF protein of 0.311 g/l; CSF oligoclonal band screen revealed identical oligoclonal bands in CSF and serum (type 4). In CSF, Toxoplasma antibodies, Herpes group viruses' antibodies or their DNA were not detected. A diagnosis of chronic acquired toxoplasmosis with secondary CNS vasculitis was made. Treatment with several courses of sulphonamides and antibiotics (co-trimoxazole and rovamycine) led to TIAs cessation and slight vision improvement. Thus, cerebral toxoplasmosis developed in an immunologically competent patient, leading to seizures due to direct neuronal damage as well as TIAs and microvascular lesions caused by cerebral vasculitis. The diagnosis of cerebral toxoplasmosis was based on a comprehensive assessment of clinical data and detection of Toxoplasma antibodies or its DNA in blood and/or CSF. Treatment regimen involved combined use of co-trimoxazole and rovamycine.
Key words: chronic toxoplasmosis, cerebral vasculitis, seizures, uveitis, optic nerve atrophy.
