CC BY
21
Сагинтаева Р.С.®
Кандидат медицинских наук, докторант, кафедра неврологии и нейрохирургии, Казахский
государственный медицинский университет
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЦЕРЕБОВАСКУЛЯРНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Изучение взаимосвязи цереброваскулярных заболеваний с кардиальными нарушениями (ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность), которые в свою очередь рассматриваются как ведущие факторы риска инсульта, необходимо для определения особенностей центральной и церебральной гемодинамики у больных с сочетанной церебральной и кардиальной патологией.
Изучение церебральной гемодинамики в нашей работе осуществлялось методами дуплексного сканирования (ДС) магистральных артерий головы (МАГ), транскраниального ДС (ТКДС) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) головного мозга.
Характер и степень выраженности структурных изменений МАГ изучали с помощью дуплексного сканирования («ULTRAMARK-9HDI», ATL, США). При ТКДС («ULTRAMARK-9HDI», ATL, США), с помощью датчика 2МГц через височный ультразвуковой доступ на глубине 55-60 мм лоцировали правую и левую средние мозговые артерии (СМА). Регистрировали пиковую систолическую скорость (ПСС), конечную диастолическую скорость (КДС), усредненную по времени пиковую систолическую скорость (УПСС), усредненную по времени среднюю скорость (УСС), индекс пульсации (ИП) и индекс резистентности (ИР).
Методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга изучали церебральную перфузию (Starcam 3200i, GE Medical Systems, США). В качестве радиофармпрепарата использовали церетек ("Ceretec", Nycomed Amersham, UK), меченый in vitro Tc99m-пертехнетатом, вводимый внутривенно в дозе 740 МБк. При этом регистрировали показатели относительной корковой перфузии (ОКП) в 8 сегментах каждого полушария мозга и рассчитывали среднее значение ОКП для правого и левого полушария мозга раздельно и, в целом, для обоих полушарий. В качестве референтной зоны был выбран мозжечок, перфузия в котором принималась за 100% [1, 25; 2, 17].
В соответствии с целью и задачами исследования больные были распределены в группы по клинической форме ишемического цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ). Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) была диагностирована у 190 (73%) из 262 обследованных больных: ДЭ I стадии - у 32 больных (возраст 53,4±8,2 лет), ДЭ II стадии -у 134 больных (возраст 63,5±8,9 лет) и ДЭ III стадии - у 24 пациентов (возраст 64,9±9,3 лет). Другие 28 (11%) пациента (возраст 54,6±5,8 лет) ранее перенесли единственное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и не имели клинических признаков множественного поражения мозга (группа НМК).
У 40 (15%) из 262 пациентов выявлен симптомокомплекс, соответствующий критериям диагностики начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ). Эти пациенты составили группу сравнения (больные АГ с поражением органов- мишеней, но не имеющие ассоциированных клинических цереброваскулярных заболеваний). В контрольную группу было включено 52 практически здоровых человека (не имевших каких-либо неврологических и кардиальных нарушений, с нормальным уровнем АД), из них 28 (54%) женщина и 24 (46%) мужчины, в возрасте от 35 до 74 лет, средний возраст 53,2±7,8 лет.
n Сагинтаева Р.С., 2009 г.
Как и следовало ожидать, параметры кровотока в СМА у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями отличались от контрольных величин: в частности, выявлено снижение скоростных показателей и повышение пульсативного (ИП) и индекса резистивности (ИР), что может быть обусловлено структурными изменениями церебрального сосудистого русла вследствие артериальной гипертонии и атеросклероза. Было установлено, что ИР и ИП во всех группах больных превышали контрольные значения. Пиковая систолическая (ПСС), конечная диастолическая (КДС) и усредненная пиковая систолическая (УПСС) скорости сохранялись на уровне контрольных значений только в группе больных с НПНМК, тогда как у остальных больных отмечено их снижение.
Снижение усредненной средней скорости (УСС) у больных групп ДЭ II, ДЭ III и НМК было наиболее выраженным, при этом у больных НПНКМ и ДЭ I стадии значения УСС соответствовали контрольным. Это полностью согласуется с ранее известными данными, свидетельствующими о том, что при ранних формах ЦВЗ гипертоническое ремоделирование экстра- и интракраниальных артерий сопровождается повышением пульсативного и резистенс-индексов при нормальных показателях скорости кровотока [3, 7], в том числе и объемного кровотока [4, 31]. В дальнейшем, по мере прогрессирования ангиоэнцефалопатии происходило снижение скорости кровотока по интракраниальным артериям [5, 545; 6, 71]. Распределение показателей ОКП по сегментам и полушариям головного мозга характеризовалось отчетливым снижением корковой перфузии в лобных сегментах и менее выраженным снижением ОКП в височных и теменных сегментах. Необходимо отметить, что были выявлены межполушарные отличия, которые могут быть связаны с функциональным доминированием левого полушария, однако по группе распределение ОКП в правом и левом полушариях было довольно равномерным.
Анализ особенностей мозговой перфузии при различных формах ЦВЗ в зависимости от клинической выраженности церебральных нарушений проведен с целью уточнения характера изменений кровоснабжения мозга. При НПНКМ отмечено умеренное снижение показателей ОКП в лобных и теменных отделах полушарий мозга.
При ДЭ I стадии регистрировалось снижение параметров ОКП практически во всех регионах, наиболее существенное - в лобных (р<0,05). При этом среднеполушарные и среднесегментарное значения ОКП оказывались заметно ниже, чем при НПНКМ. Таким образом, перечисленные особенности позволяют предположить наличие не только клинического, но и существенного гемодинамического различия даже наиболее ранних форм хронических ЦВЗ - НПНКМ и ДЭ I стадии (р<0,05). В группе ДЭ II по сравнению с группой ДЭ I показатели ОКП оказываются отчетливо выше, особенно в лобных и теменных отделах (р<0,05). При этом типичное для здоровых лиц и сохраняющееся при НПНКМ и ДЭ I стадии межсегментарное различие ОКП не выявляется. Это сочетается с существенным снижением скоростных характеристик кровотока в СМА, увеличением распространенности гемодинамически значимого поражения экстракраниальных артерий и более выраженным очаговым и диффузным поражением вещества мозга. Таким образом, на фоне общего ухудшениея кровоснабжения мозга отмечается парадоксальное «улучшение» корковой перфузии, что может быть обусловлено формированием корково-подкорковая диссоциации гемодинамики в больших полушариях мозга у больных ДЭ II стадии на фоне АГ.
Высокие значения ОКП, наблюдаемые у этих больных, отражают лишь максимальное включение корковых артерий и их коллатералей для обеспечения необходимого уровня кровоснабжения подлежащих отделов мозга, но не абсолютное увеличение мозгового кровотока.
В группе ДЭ III показатели ОКП сохраняют тенденцию к увеличению и характеризуются еще большим нивелированием межрегионарных отличий на фоне
продолжающегося снижения скоростных показателей кровотока и увеличения индексов сопротивления в СМА.
Таким образом, феномен корково-подкорковой диссоциации гемодинамики присутствует и у больных ДЭ III стадии. В группе НМК распределение и величина показателей ОКП, в основном, не отличались от группы НПНКМ. Больные этих двух групп не различались по возрасту, длительности и тяжести АГ. Однако в группе НМК гемодинамически значимые изменения экстракраниальных артерий выявлены у 24% больных, а у 7% больных обнаружены изменения интракраниальных артерий, что закономерно сопровождалось отчетливым снижением скорости кровотока в СМА. Это позволяет сделать вывод о наличии корково-подкорковой диссоциации гемодинамики и у больных группы НМК. При сохранной систолической функции сердца, а также отсутствии существенной разницы в состоянии центральной гемодинамики, выявленные отличия в показателях кровотока в СМА при различных формах хронических ишемических ЦВЗ позволяют утверждать, что особенности церебральной гемодинамики определяются, в первую очередь, выраженностью изменений сосудистого русла.
Для уточнения преимущественной значимости атеросклероза магистральных артерий головы (МАГ) либо гипертонической ангиоэнцефалопатии в формировании феномена снижения кровоснабжения в глубоких отделах мозга были отдельно проанализированы характеристики мозгового кровоснабжения у больных с окклюзирующим поражением МАГ (n=41) по сравнению с остальными пациентами (n=221). Эти группы были сопоставимы по возрасту, длительности и тяжести АГ. Основные параметры центральной гемодинамики (уровень АД, МОС, СИ, ОПСС) также были сходны. У больных с окклюзирующим поражением МАГ скорость кровотока (ПСС, УСС, УПСС) и индексы сопротивления (ИП, ИР) в ипсилатеральной окклюзии СМА были несколько ниже, чем в контралатеральной СМА.
Кроме того, выявлено снижение показателей ОКП в ипсилатеральном полушарии по сравнению с контралатеральным, наиболее выраженное в задне-лобном (p<0,04), теменном (p<0,03), височно-теменном (p=0,06) сегментах. Среднесегментарное значение ОКП также было выше (p=0,03) в контралатеральном полушарии, и при этом значения ОКП контралатерального полушария были сопоставимы с показателями пациентов без окклюзирующего поражения МАГ.
На основании вышеуказанного можно сделать вывод о том, что преимущественно подкорковая локализация снижения кровоснабжения обусловлена именно гипертоническим ремоделированием и формированием гипертонической ангиоэнцефалопатии. Равномерное ипсилатеральное снижение церебрального кровоснабжения, в том числе и корковой перфузии обусловлено окклюзирующим атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий. Феномен корково-подкорковой диссоциации церебрального кровоснабжения в сочетании с нивелированием межсегментарных различий корковой перфузии формируется при развитии тяжелых форм цереброваскулярных заболеваний (ДЭ II и III стадии, НМК).
Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., Медицина, 1993, 228 стр.
2. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., "Реафарм", 2001, 191 стр.
3. Cullinane M., Markus H. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke risk in carotid stenosis and occlusion: a prospective study //Cerebrovasc. Dis. - 2000. - Vol. 10, suppl. 2. - P.7.
4. Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Функциональная оценка церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии с использованием нитроглицеринового теста при закупорке внутренней сонной артерии // Журн. невропатол. и психиатр. - 1998. - Т.98, вып.1. - С.31- 33.
5. Viola S., Antonacci R., D'Annunzio S. et al. Three-dimensional transcranial Doppler in acute ischemic stroke in the territory of the middle cerebral artery: clinical and CT correlation // Ital. J. Neurol. Sci. - 1991. - Vol.12, № 6. - P.545-555
6. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. British Med J., 2002, Vol.324, P.71-86.
