CC BY
35
questioning and ECG single registration we observed among them 22 patients with clinical - electrocardiographic signs of DSN. 18 (81,8%) of them were subjected to transesophagus electrostimulation of heart with medicine denervation. That is, in the studied population DSN was revealed in 3 patients (0,24%). DSN of vegetative genesis was revealed in 2 patients (0,17%), sick sinus syndrome (SSS) was revealed in 0,07% of cases.
Литература
1.Смегнев A.C., Соколов С.Ф., Голицин С П. и др. Клинике -функциональная и электрофизиологиче-ская характеристика СССУ и его варианты // Актуальные вопросы электростимуляции: Тез. докл. Всесоюзн. конф. - Томск, 1983. - С. 13-14.
2. Смегнев А.С., Голицын С.П., Гросу А.А. Дисфункция и синдром слабости синусового узла // Кардиология. - 1988. - Т.28, №2. - С.5-10.
3. Alpert М. Factors influencing prognosis following permanent pacemaker implantation //Pract. Cardiol. -1983,- Vol.9, N.l - P. 199-288.
4. Ferrer M. The etiology and natural hy story of sinus node disorders // Am. Int. Med. - 1982. - Vol. 142, N.2. - P.371-372.
5. Jose A. Effects of combined sympathetic and parasympathetic blockade on heartrate and cardiac function in man // An. J. Cardiol. - 1966. - Vol. 18, N.3. -P.476-478.
6. Kappenberger L., Shiaepfer A. J. Sino-atrial disease prevalence, diagnosis and outcome // Eur. Heart J. -1999. - Vol.l, Suppl.D. - P. 105-108.
О СКВОРЦОВА Р.Г., КУЗЬМЕНКО В В., УШАКОВ И.В. -
ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Р.Г. Скворцова, В.В. Кузьменко, И.В. Ушаков.
(ГУЗ Иркутский областной диагностический центр, гл. врач - к.м.н. И.В. Ушаков)
Резюме. Централизация клинических лабораторных исследований - это повышение эффективности и качества исследований, снижение их себестоимости и времени исполнения. Опыт работы Иркутского областного диагностического центра как базы с прецизионным лабораторным оборудованием и отлаженной системой контроля качества исследований на всех этапах проведения анализов показал, что такая централизация кроме вышесказанного снижает затраты на приобретение дорогостоящего оборудования в отдельные ЛПУ, и служит хорошим стимулом для КДЛ в освоении новых технологий проведения лабораторного анализа.
Ключевые слова: лабораторная служба, централизация, Иркутская область.
Открытие областного диагностического центра с прекрасно оснащенной клинико-диагностической лабораторией (КДЛ) на территории Иркутской области в 1999 году вызвало далеко не однозначное отношение со стороны медицинской общественности. Для главных врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) малой мощности и с устаревшим оборудованием это снизило на какое-то время возможности для приобретения оборудования в КДЛ и сразу получило негативную оценку. У практикующих врачей, привыкших к минимуму клинических анализов и такому же минимуму оформления заявок на них. отношение было двояким - с одной стороны, высокая информативность исследований, предложенных отделом лабораторной диагностики (ОЛД) Иркутского областного диагностического центра (ИОДЦ) была неоценима для постановки диагноза, с другой стороны, казалось весьма сложным усвоить правила заказа этих исследований (указать в направлении код исследования, написать название анализа в соответствие с представляемыми списками исследований, направительный диагноз и полные данные страхового полиса больного). К тому же. ряд предлагаемых ОЛД ИОДЦ методик не был известен многим врачам.
Прошло три с половиной года, после начала работы ИОДЦ. Мнение врачей о работе ОЛД
ИОДЦ изменилось кардинально, как в отношении ценности информации, которую они получают, так и в отношении необходимых формальностей при заполнении направительных документов. Однако, наличие скопления высокоскоростного и точного лабораторного оборудования, по-прежнему, болезненно воспринимается многими главными врачами ЛПУ города.
На сегодняшний день остается актуальной необходимость выделения спектра обязательных анализов для выполнения непосредственно в КДЛ ЛПУ нашего региона и тех, постановку которых целесообразно централизовать.
Из представленных в таблице 1 данных, характеризующих оснащение оборудованием КДЛ Российской Федерации, Иркутской области и ИОДЦ следует, что доля среди всего оборудования КФК и биохимических анализаторов в Иркутской области значительно выше, чем в целом по РФ, однако, при этом оснащенность гематологическими анализаторами и микроскопами оказалась существенно ниже. С другой стороны, в ЛПУ нашей области, как следует из формы отчетности №30, гематологических анализов выполняется в два раза больше, чем биохимических. Вместе с тем, именно гематологические анализы являются наиболее востребованными в любом ЛПУ и играют весьма существенную роль в постановке диагноза, даже
без дополнительного обследования больного. Качество же выполнения этих исследований на старых колориметрах, монокулярных микроскопах и при внесении субъективной ошибки со стороны лаборантов, оставляет желать лучшего. Исходя из этого, становится очевидной необходимость усиления лабораторной службы области гематологическими анализаторами, особенно, если учесть, что показатель укомплектованности службы врачами клинической лабораторной диагностики составляет лишь 73%. а лаборантами и того меньше -48.7%.
Таблица 1.
Структура оснащения оборудованием КДЛ ЛПУ в РФ, Иркутской области и ИОДЦ
Российская Федерация (%) Иркутская область (%) ИОДЦ (%)
Микроскопы монокулярные 45,2 37,4 0
Микроскопы бинокулярные 17,3 16,1 29,4
Г ематолотческие анализаторы 6,5 0,7 6,6
Фотоэлектроколориметры (ФЭК) 8,9 21,3 3,5
Флуориметры 5,2 2,3 6,0
Коагулометры 4,5 4,6 3,0
Анализаторы биохимические 9,3 16,1 48,5
Денситометры 3.1 1,6 3,0
Всего 100,0 100.0 100.0
Структура оснащения лабораторным оборудованием ОЛД ИОДЦ по сравнению с другими КДЛ области, даже в первом приближении, выглядит совершенно иначе (табл.1). Такое различие связано не только с тем. что ИОДЦ формировался заново и оснащался современнейшим оборудованием. но и с тем, что на базе ИОДЦ выполняются редкие и дорогостоящие исследования которые, не целесообразно делать в маломощных лабораториях. Если в КДЛ ЛПУ области на первое место выходят гематологические анализы, а биохимических и иммунологических - значительно меньше, то ИОДЦ, наоборот, выполняет значимо большее число именно биохимических и иммунологических анализов (рисЛ). Высокоскоростное обору-
дование в ИОДЦ позволяет быстро, качественно и с меньшими затратами, чем это было бы в любом ЛПУ. проводить иммуноферментные и биохимические анализы, не доступные для проведения в ЛПУ, например аминокислотный спектр или оценку иммунного статуса.
С точки зрения эффективности использования оборудования и реактивов, в большинстве случаев для ЛПУ области, имеющих возможность по "кольцевому завозу" направлять материал для определения целого ряда анализов в ИОДЦ, не целесообразно приобретать дорогостоящее оборудование, которое будет очень трудно окупить, а еще сложнее содержать без должного внимания со стороны технических служб области. Оснащение ЛПУ должно проводиться с учетом коэффициента загрузки, выработки аппаратурой рабочего времени и обуславливаться экстренностью и скрининговым характером выполняемых анализов.
В качестве примера реорганизации потока пациентов, проходящих лабораторные исследования, может служить динамика изменения количества исследований гормонов в КДЛ ЛПУ городов Ангарск и Иркутск в 2001-2002 гг. (табл.2).
Таблица 2.
Количество исследований уровня гормонов
Год Абсолютное число исследований
ЛПУ г. Иркутска (без ИОДЦ) ЛПУ г. Ангарска ИОДЦ
2001 8421 540 31310
2002 3530 690 42452
Как следует из представленной таблицы, количество исследований уровня гормонов в ЛПУ г. Иркутска в 2002 году снизилось болсс чем в два раза по сравнению с предыдущим годом. Объясняется это тем, что указанные анализы точнее, быстрее, дешевле и в гораздо большем ассортименте могли быть сделаны в ИОДЦ. Одновременно, объемы этих исследований в ИОДЦ за этот же период значительно возросли.
При этом наблюдающаяся тенденция к увеличению числа исследований на гормоны в г. Ангарске (час езды от г. Иркутска), обусловлена ростом количества исследований одного типа -17-КС. Роль этого тсста в диагностике невелика, поскольку критерии оценки дсксамстазоновых тсс-
ЛПУ Иркутской области
ИОДЦ
□ Гематологические
□ Биохимические
□ Иммунологические
Рис. 1. Структура исследований, выполняемых в КДЛ ЛПУ Иркутской области
тов выработаны только для 17-ОКС суточной мочи и кортизола плазмы крови. Для контроля заместительной терапии кортикостероидами у детей с врожденной гиперплазией надпочечников большая часть педиатров-эндокринологов используют концентрацию андростсндиона в крови. Рост анд-ростсндиона - ранний показатель недостаточности стероидной терапии. Динамическое исследование 17-КС недостаточно информативно и для оценки эффективности медикаментозного лечения болезни Иценко-Кушинга, так как многие препараты, используемые для этой цели, избирательно подавляют синтез глюкокортикоидов, не влияя на величину секреции андрогенов.
Не теряет остроту и вопрос о контроле качества исследований в КДЛ ЛПУ области. Чем меньше исследований проводится в лаборатории, тем дороже обходится их контроль качества, как на внутирилабораторном, так и на межлабораторном уровнях. С сожалением приходится констатировать. что по данным Федеральной Системы Внешней Оценки Качества (ФСВОК) на 01.07.2003 г. 238 КДЛ Иркутской области (свыше 50%) ни разу с 1995 года не участвовали в работе ФСВОК. В 2003 году внешнюю оценку качества своих исследований проводит только 76 лабораторий области.
В ФСВОК относительно регулярно принимает участие только 35% лабораторий области, хотя, в соответствии с Приказом №45 М3 РФ от 07.02.2000 г., участие в Федеральном контроле качества является обязательным для лабораторий всех форм собственности
Одна из причин невыполнения приказов М3 РФ это - значительная стоимость участия в Федеральном контроле, оплата за которое производится из бюджета лечебного учреждения. При этом даже Областная клиническая больница смогла оплатить исследования только по 16-и наименованиям (8% всех исследуемых показателей).
Внутрилабораторный контроль на аналитическом этапе в лабораториях области в среднем проводится только для 10% исследований, тогда как в отдельных ЛПУ под контролем находится до 40-80% выполняемых анализов. На этом фоне совершенно иначе выглядит ИОДЦ, в котором из 330 видов лабораторных исследований различными методами контролируется 283 (что составляет 86% исследований), из них по 186-и параметрам
регулярно строятся контрольные карты, а в ходе постановки 97 наименований исследований методом ИФА контрольные исследования проводятся в каждой серии. При этом из 330 исследований 22% находится под контролем ФСВОК. О высоком качество выполнения анализов в ИОДЦ косвенно свидетельствует и тот факт, что в 2002 году резко увеличился спрос на проводимые исследования (до 2-х раз на отдельные показатели).
Особое внимание необходимо уделять обеспечению качества исследований на преаналитиче-ском этапе. Известно, что в развитых странах 7095% ошибок в лабораторной медицине связаны с внелабораторными этапами [1].Основные ошибки связаны с методикой забора и доставки крови и других биологических жидкостей в лабораторию. Предотвращение этих ошибок может быть достигнуто и достигается использованием для взятия крови одноразовых вакуумных пробирок. Их преимущество перед одноразовыми шприцами трудно переоценить - безопасность медицинского персонала (безконтактный метод забора крови), оптимальное соотношение крови и антикоагулянта, гарантированная стерильность (высокое качество анализа), удобство доставки и, наконец, экономия на вторичных пробирках в лабораториях. В ИОДЦ изначально забор крови проводился с помощью вакуумных систем. Однако, сыворотка, поступающая на исследование в ИОДЦ из других ЛПУ, долгое время забиралась с нарушениями требований и поступала в обычных пробирках, что довольно часто было причиной получения невоспроизводимых результатов, требовало повторного взятия материала и повторного проведения исследований. В 2002 году, удалось значительно сократить число повторно проводимых исследований по сравнению с предыдущими годами работы. Основная причина этого в увеличении доли материала, поступающего извне в ИОДЦ в вакуумных пробирках. Этот факт был установлен в ходе исследования возможных причин не выполнения анализов при обращении пациентов в ИОДЦ (рис.2.)
Из результатов, представленных на рисунке, видно, что внутри лаборатории улучшить ситуацию стало возможным за счет изменения правил забора крови. Для этого в 2002 году в ИОДЦ на 90% была снижена доля крови, направляемой на
□ Отсутствие реактивов
□ Не правильно взята кровь (микросгустки)
□ Закончилась квота на исследование
■ Не правильно заполнено направление
Рис.2. 11ричины отказа больным в выполнении исследований при первичном обращении
исследование в обычных пробирках, а с января 2003 г. материал принимали только в пробирках с вакуумной системой. Это привело к снижению числа повторных анализов, связанных с гемолизом или наличием микросгустков в привезенной крови. Следует отметить, что при использовании вакуумных систем забора крови со специфическими стабилизаторами, существует даже возможность выполнения качественных анализов на такие быстро разлагающиеся а налиты, как лактат и глюкоза, при поступлении их из отдаленных регионов области (в пределах 24 часовой доставки). Все остальные причины невыполнения исследований при обращении в ОЛД устраняются с трудом, так как они зависят от степени понимания
врачами правил работы с ИОДЦ и изменчивости потока больных на те или иные анализы.
Таким образом, присутствие на территории области централизованной базы с прецизионным лабораторным оборудованием (ОЛД ИОДЦ) и отлаженной системой контроля качества исследований на всех этапах проведения анализов весьма эффективно себя зарекомендовало. Очевидно, что такая централизация, не только снижает затраты на приобретение дорогостоящего оборудования в целом по области, повышает качество исследований, снижает их себестоимость, но и служит хорошим стимулом для КДЛ в освоении новых технологий проведения лабораторного анализа на всех этапах от забора биологического материала до выдачи результатов.
CENTRALIZATION OF LABORATORY SERVICE IN IRKUTSK CITY R.G. Skvortsova, V.V. Kuzmenko, I.V. Ushakov (Irkutsk State Diagnostic Center)
Centralization of clinical laboratory investigations is a way to increase effectiveness and quality of investigations, reduce their cost and execution time. Irkutsk diagnostic center is a basis with precise laboratory equipment, well projected and thoroughly tested quality control system of laboratory investigations on the all stages of analysis process. The IDC experience showed that such centralization significantly reduces expenses on the expensive medical equipment in hospitals. Moreover, centralization also serves as a good incentive for learning new technologies of laboratory analysis conducting in clinical laboratories.
Литература 1. Долгов В.В., Мошкин А.В., Малахов В.Н. и др. Обеспечение качества в лабораторной медицине // Учебное пособие. - М.: изд. РМАПО, 1997. - 92 с.
Случаи из практики
© МЕДВЕДЕВА Т.В., ОГАРКОВ О Б.. УШАКОВ ИВ., КОЗЬЯКОВА Е С., НЕКИПЕЛОВ О.М., СКВОРЦОВА Р.Г., БЕЛИКОВ С.И. -
СЛУЧАЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО ДВУХ РАЗЛИЧНЫХ ШТАММОВ Mycobacterium tuberculosis
Т.В. Медведева, О.Б. Огарков, И.В. Ушаков, Е.С. Козьякова, ОМ. Некипелов,
Р.Г. Скворцова, С.И. Беликов.
(ГУЗ Иркутский областной диагностический центр (ИОДЦ), гл. врач - к.м.н. И.В. Ушаков; Иркутский областной противотуберкулезный диспансер (ОПТД), гл. врач - Е.С. Козьякова; Лимнологический институт СО РАН, директор - акад. РАН М.А. Грачев)
Резюме. В сообщении описывается случай обнаружения у новорожденного двух различных штаммов М. tuberculosis. С помощью ПЦР было проведено MIRU типирование по 12 полиморфным локусам генома возбудителя туберкулеза. ПЦР паттерны из клинического образца (биоптат лимфоузла) и ДНК штамма выделеного из этого же лимфоузла были достоверно различны. Приводятся доказательства действительного существования двух различных штаммов у одного новорожденного.
Ключевые слова: туберкулез новорожденного, случай двух генетических различных штаммов M.tubercuiosis.
