Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биопротезирования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Количество случаев основных осложнений, связанных с операциями в 2006 г., уменьшено до 190 в сравнении с 2005 г., когда оно составляло 384 случая (табл. 4).

Позитивные результаты объясняются несколькими моментами - во-первых, кадровыми изменениями в отделе анестезиологии и реаниматологии, связанными с выделением группы интенсивистов раннего детства и соответственно разграничением обязанностей по терапии, и, во-вторых, консолидацией узких специалистов для решения проблемных вопросов. Что касается хирургических осложнений, то удалось добиться снижения количества случаев послеоперационного кровотечения (15 - в 2006 г., против 20 - в 2005 г.), гнойных ослож-

нений (16 - в 2006 г., 35 - в 2005 г.) и хилото-ракса (1 - в 2006 г., 3 - в 2005 г.). А вот случаи возникновения атриовентрикулярных блокад, напротив, возросли до 20 (против 18 - в

2005 г.), хотя если принять во внимание количество выполненных операций в 2005 г. и в

2006 г., то такого диссонанса уже не наблюдается.

Таким образом, в результате успешного решения целевых научно-исследовательских программ получены важные для практической кардиохирургии знания, позволившие разработать и внедрить в практику Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей современные диагностические и лечебные технологии, улучшить практические результаты.

ЦЕНТР ХИРУРГИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И БИОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Научные направления

Основные научные направления Центра включали следующие проблемы: биологическое протезирование при многоклапанной хирургической коррекции, разработка новых биологических конструкций в хирургии клапанных пороков, сохранение нативной архитектоники ЛЖ при протезировании митрального клапана. Продолжена разработка технологий клапаносохраняющих реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах, комбинированной хирургической коррекции клапанных пороков с фибрилляцией предсердий, хирургии корня аорты и проблемы хирургической коррекции клапанных пороков сердца, осложненных систолической дисфункцией дисфункцией ЛЖ.

В рамках научной проблемы по биопротезированию впервые при коррекции трикуспи-дальных пороков использованы опорные кольца из биологической ткани с никелидтитановым стержнем. Выявлены преимущества: кольцо обладает подвижностью, что более физиологично для каждого кардиоцикла (рис. 1). По научному направлению биологического протезирования при многоклапанной хирургической коррекции обследовано 77 пациентов с комбинированными митрально-аортальными и трикуспидальны-ми пороками, 78,5% из которых оперированы

на фоне активного процесса. В аортальную позицию имплантированы «Кемерово-АБ-компо-зит» и «Кемерово-АБ-моно», в митральную и трикуспидальную «КемКор» и «ПериКор». Летальность составила 19%, у 12 пациентов послеоперационный период осложнился тяжелой сердечной недостаточностью. Выявлено, что диэпоксиобработанные биопротезы демонстрируют высокую устойчивость к активной инфекции, что позволяет пережить критический период и достичь хорошего клинического эффекта. Летальность зависит не от количества имплантированных протезов, а от исходной тяжести состояния (ХСН Ш-М ФК, полиорганная недостаточность). По теме исследования выполнена кандидатская диссертация, 3 доклада на форумах различного уровня.

В исследование протезирования митрального клапана сердца с сохранением подклапан-ных структур включен 231 пациент с различными вариантами сохранения подклапанных структур (77% - задняя створка, 6% - передняя, 17% - две створки). Летальность составила 3,8%, методики эффективны, что в условиях использования современных моделей протезов позволяет в полной мере реализовать принцип аннулопапиллярной непрерывности и восстановления архитектоники ЛЖ. При невоз-

можности сохранения подклапанных структур выполняется их реконструкция нитью ePTFE (42 наблюдения) (рис. 2). Анализ результатов показал, что они сопоставимы с результатами сохранения нативных подклапанных структур при митральном протезировании.

Продолжена исследовательская работа по совершенствованию реконструктивных сохраняющих технологий на атриовентрикулярных клапанах с использованием опорных колец «МедИнж». В исследование включено 152 пациента, которым имплантировано 217 опорных колец (89 в митральную и 128 в трикуспидаль-ную позицию). Особенность разработанной нами совместно с научно-производственным предприятием «МедИнж» геометрической формы трикуспидального кольца обоснована анатомическими взаимоотношениями проводящей системы и правого атриовентрикулярного отверстия. Возвышение кольца в проекции передне-септальной комиссуры и начального участка септальной створки позволяет предупредить травмирование проводящей системы: зона свободна от проведения швов и непосредственного давления опорным кольцом на проходящий рядом пучок Гиса (рис. 3). Непосредственные результаты использования отечественных опорных колец «МедИнж» показывают их высокую эффективность при коррекции гемодинамичес-ких нарушений на митральном и трикуспидаль-ном клапанах (табл. 1, 2). Многокомпонентные реконструктивные операции с использованием опорных колец «МедИнж» позволяют адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику, сопровождаясь низкой госпитальной летальностью и минимальным риском возникновения клапанообусловленных осложнений. По теме исследования получен грант администрации Новосибирской области, результаты доложены в 3 докладах на форумах различного уровня.

По проблеме комбинированной хирургической коррекции клапанных пороков с фибрилляцией предсердий разработана и внедрена в клиническую практику методика miniMаze, которая включала сохранение ушка ПП, отсутствии рассечения межпредсердной перегородки и разреза от ушка правого предсердия к трикуспи-дальному кольцу (рис. 4). Модифицированная процедура miniMaze позволяет восстановить физиологический ритм сердца у 91,7% при оптимальном времени ишемии миокарда и транспортной активности предсердий. По проблеме данного исследования утверждена тема докторской диссертации, опубликовано 6 тезисов, 1 статья в центральной печати, сделано 3 доклада.

Таблица 1

Гемодинамические показатели при использовании опорного кольца «МедИнж» в митральной позиции

Показатель До операции После операции

S митрального отверстия, см2 4,6±0,9 3,8±0,4

Градиент, мм рт. ст. 6,1 4,2

Степень регургитации 2,7 1,3

Объем регургитации, % 42,4±8,4 11,2±3,9

Размер ЛП, см 7,1 ±1,2 5,4±0,9

Таблица 2

Гемодинамические показатели при использовании опорного кольца «МедИнж» в трикуспидальной позиции

Показатель До операции После операции

S митрального отверстия, 2 см 5,1± 1,8 4,2±0,5

Градиент, мм рт. ст. 6,1± 1,8 4,2±1,4

Степень регургитации 2,6 1,2

Объем регургитации, % 37,2±9,3 14,6±6,3

Размер ЛП, см 5,7±0,6 4,9±0,7

В 2006 г. продолжена разработка научного направления по хирургии корня аорты. Разработаны тактические подходы конкомитантных процедур при операции Росса у пациентов с комбинированным поражением митрального, трикуспидального клапанов, коронарных артерий. Также разработана технология закрытия скальпированной части миокарда выходного тракта правого желудочка ксеноперикардом при дистрофически измененных тканях с целью достижения хорошего гемостаза (рис. 5).

Продолжается набор пациентов и анализ результатов хирургической коррекции клапанных пороков сердца, осложненных систолической дисфункцией ЛЖ. Результаты этих исследований доложены на конференциях и симпозиумах различного уровня. Выполнено 6 операций протезирования клапанов сердца в сочетании с эндовентрикулопластикой ЛЖ (папиллярная петля, сшивание основания папиллярных мышц) с хорошими результатами. По данным доопера-ционной ЭхоКГ: ФВ ЛЖ - 35%, КДО ЛЖ - 272 мл, индекс сферичности ЛЖ 0,77 и 0,90; в

Рис. 1. Коррекция трикуспидальной недостаточно сти с использованием опорного кольца «КемКор».

Рис. 2. Реконструкция подклапанных структур ни тью ePTFE.

Ушко левого предсердия

Передняя створка МК

Площадка устьев легочных вен МК

Задняя створка МК

Сохраненное

Трикуспидальный

Рассеченная латеральная стенка ПП между устьями полых вен

Устье коронарного синуса

Рис. 4. Модификация фрагментации правого предсердий по схеме тЫМ^е: а - ЛП; б - ПП [Еиг. J. Са^ю-ТЬюгас. 1999. V. 16. № 3. Р. 308].

а

б

Рис. 3. Аннуллопластика ТрК с использованием Рис. 5. Закрытие скальпированной части миокар-

опорного кольца «МедИнж». да ВОПЖ ксеноперикардиальным лоскутом.

послеоперационном периоде: ФВ ЁЖ - 44%, КДО ЁЖ - 200 мл, индекс сферичности ЁЖ 0,67 и 0,77. Лечебная деятельность

Общее количество пролеченных пациентов в Центре за 2006 г. составило 575 человек, из которых 507 пациентов было оперировано

Г оды

Рис. 6. Количество операций за 2003-2006 гг.

(88,2%) и 68 не оперированы (11,8%). Отмечена динамика увеличения количества оперированных пациентов за последние 4 года и уменьшение среднего койко-дня (рис. 6, 7). Хирургическая активность составила 74,4%, летальность 4,7% (рис. 8, 9).

Годы

Рис. 9. Динамика госпитальной летальности.

Годы

Рис. 7. Средний койко-день (2003-2006 гг.).

митральная

позиция

трикуспидальная

позиция

Рис. 10. Количество имплантированных опорных колец.

Годы

Рис. 8. Динамика хирургической активности.

2006

2005

2004

2003

.55

—I—

20

—I—

40

—I—

60

88

192

,84

—I—

80

—I

100

Рис. 11. Количество имплантированных биопротезов.

Таблица З

Реконструктивные вмешательства

Вмешательства 2GG5 2GG6

Процедура Росса 16 24

Bentall-deBono 11 16

из них + hemiarch 4 7

Полное замещение корня ксенокондуитом G 1

David I 2 1

Редукционная аортопластика 1 3

Аортоаннулопластика по Nicks 11 12

Расширение корня по Manouguian 13 25

Билатеральная реконструкция корня аорты 1 3

Редукционная атриопластика 3б 46

Kawazoe 15 3G

Sinatra 11 12

Комбинированная резекционно-пликационная б 4

Maze III procedure 12 14

В 2006 г. значительно возросло количество клапаносохраняющих пластических методик с использованием опорных колец (рис. 10). Количество имплантированных биопротезов за последние 3 года остается на одном уровне (рис. 11). Возросло количество

сложных реконструктивных операций на корне аорты, левых камерах сердца, комбинированных вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях, а также на предсердиях с целью восстановления правильного ритма (табл. 3).

ЦЕНТР ХИРУРГИИ АОРТЫ, КОРОНАРНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Научные направления

Основные научные направления Центра: хирургия осложненных форм ИБС; острых нарушений коронарного кровообращения; мультифокального атеросклероза; аорты и ее ветвей; хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ТЭЁА).

Хирургия осложненных форм ИБС. В лаборатории ИБС в 2006 г. продолжилось изучение проблемы хирургического лечения постинфар-ктных аневризм сердца, проведен анализ отдаленных результатов различных методов реконструкции левого желудочка (ЁЖ). Внедрение в клиническую практику методов диагностики левожелудочковой дисфункции, предоперационного моделирования, методик расчета допустимой площади выключения и выбора оптималь-

ного вида пластики ЛЖ при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца привело к значительному снижению операционной летальности, которая составила в 2006 г. 0% у этой тяжелой категории пациентов.

Большое внимание уделено изучению проблемы хирургического лечения пациентов с ИБC и низкой фракцией выброса ЛЖ. В декабре 2004 г. наш Институт был включен в международное исследование (STICH TRIAL) по проблеме хирургического лечения пациентов с ИБ^ осложненной сердечной недостаточностью. За прошедшие два года в исследование включено 170 пациентов, которым оказаны различные виды хирургического и медикаментозного лечения. В настоящее время наш центр занимает первое место среди 1З4 центров из