CC BY
23
Клинический опыт DOI: 10.24412/2226-0757-2023-2-64-72
Целлекс в лечении больных хронической ишемией мозга
И.Е. Гордеева, Х.Ш. Ансаров
Хроническая ишемия мозга (ХИМ) - хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной недостаточности, связанная с многоочаговым поражением головного мозга вследствие нарастающего ухудшения кровоснабжения мозговой ткани и проявляющаяся комплексом неврологических, нейропсихологических и психических расстройств. Часто у больных ХИМ могут фиксироваться транзиторные ишемические атаки (ТИА) - быстро возникающие очаговые и общемозговые нарушения функции головного мозга, проходящие в течение 1 сут. Уже на ранних стадиях ХИМ когнитивные расстройства определяются приблизительно у 87-92% пациентов. Одним из эффективных лекарственных препаратов, обладающих нейротрофическими и церебропротективными свойствами, является Целлекс - оригинальное лекарственное средство для парентерального введения, представляющее собой органоспецифический средне-и низкомолекулярный белково-пептидный комплекс, полученный из эмбриональной мозговой ткани свиней. Целью исследования являлись оценка эффективности применения препарата Целлекс на фоне базисной терапии у больных ХИМ после ТИА и определение влияния препарата на динамику клинических проявлений различной степени тяжести. Больным проводилось комплексное обследование с диагностикой факторов риска цереброваскулярных заболеваний, определением неврологического статуса, проведением магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, анкетированием по специально составленной нами анкете и с помощью специальных тестов, таких как Мини-Ког, шкала общих нарушений (Global Deterioration Scale), проба Шульте, шкала самооценки депрессии Уэйкфилда. Было отмечено субъективное улучшение общего самочувствия и отсутствие побочных реакций у 100% пациентов при использовании указанного лекарственного средства, достоверное улучшение когнитивных, депрессивных, астенических, дискоординаторных расстройств (по визуальной аналоговой шкале), достоверное уменьшение выраженности депрессии, улучшение скорости выполнения задания в пробе Шульте, положительное влияние на размеры и количество очагов сосудистого генеза по данным МРТ.
Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, Целлекс, очаги сосудистого генеза, когнитивные расстройства.
Введение
Сосудистые заболевания головного мозга - одна из главных причин смерти и инвалидизации населения в развитых странах. Хроническая ишемия мозга (ХИМ) - хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной недостаточности, связанная с многоочаговым или диффузным поражением головного мозга вследствие нарастающего ухудшения кровоснабжения мозговой ткани и проявляющаяся комплексом неврологических, нейропсихологических и психических расстройств [1-3].
Хроническая ишемия мозга - мультифакторное заболевание, основными этиологическими факторами являются артериальная гипертония (АГ), атеросклеротическое поражение сосудов, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, гемостатические нарушения, сахарный диабет (СД), наследственные и воспалительные ангиопатии, амилоидная ангиопатия, венозная дисциркуляция, артериальная гипотония, курение, злоупотребление алкоголем и
ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России. Ирина Евгеньевна Гордеева - канд. мед. наук, доцент, зав. учебной частью кафедры неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования.
Хамзат Шайхахмадович Ансаров - ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики. Контактная информация: Гордеева Ирина Евгеньевна, ira110370@yandex.ru
другие поражения [2, 3]. При преимущественном поражении артерий мелкого калибра развивается либо фокальное поражение, либо диффузное повреждение мозговой ткани в виде формирования микроинфарктов и лейкоареоза. Изменения крупных артерий приводят к возникновению территориальных и "водораздельных" инфарктов мозга. Перечисленные факторы риска, имеющиеся у пациентов, способствуют развитию гемодинамических и гемореологических нарушений [2, 4]. По данным профилактических осмотров населения, ХИМ выявляются в 20-30% случаев даже у лиц трудоспособного возраста [4]. При ХИМ наиболее часто поражаются гиппокамп, таламус, перикаллозальные области, чечевицеобразное ядро, некоторые участки теменной и височной коры, т.е. отделы мозга, которые в большей степени ответственны за формирование эмоционально-мнестиче-ских процессов и вегетативных функций [5, 6].
Как известно, главным фактором развития и прогрес-сирования ХИМ служит АГ, при этом у больных происходит поражение мелких дистальных сосудов, проявляющееся их сужением, возникновением микроаневризм, а также аре-активностью сосудов, приводящей к нарушению ауторегу-ляции мозгового кровообращения. Колебания артериального давления (АД), в том числе гипотонические эпизоды (иногда ятрогенной природы), приводят к ишемии ткани мозга, что особенно часто встречается в зонах "смежного кровообращения". Клинико-морфологически поражения мелких дистальных сосудов формируют подостро развивающуюся субкортикальную артериосклеротическую
энцефалопатию (болезнь Бинсвангера), протекающую с эпизодами острого развития очаговой симптоматики либо с прогрессирующими неврологическими расстройствами, что в итоге приводит к развитию когнитивных нарушений. Болезнь Бинсвангера, по данным клинико-компьютерно-томографических исследований, составляет примерно 1/3 всех случаев сосудистой деменции [4].
При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии обнаруживают снижение плотности белого вещества, особенно выраженное вокруг передних (реже вокруг задних) рогов боковых желудочков (феномен лей-коареоза); формирование множественных мелких постинфарктных очагов в белом веществе и подкорковых узлах; расширение желудочков мозга. Прогрессирование процесса приводит к корково-подкорковому разобщению с формированием когнитивных расстройств и последующим развитием сосудистой деменции [4].
Еще одним видом поражения мозгового вещества, возникающим вследствие АГ, часто в сочетании с атероскле-ротическими изменениями сосудистой системы, является гипертонический малый глубинный инфаркт (лакунарный инфаркт). Повторные лакунарные инфаркты приводят к развитию лакунарного состояния мозга (лакунарной болезни мозга). Морфологически это проявляется возникновением множественных мелких глубинных ишемических инфарктных очагов в базальных ганглиях, таламусе, белом веществе полушарий, в том числе во внутренней капсуле, мозжечке, верхних отделах ствола мозга, замещающихся кистами (лакунами) размером от 0,1 до 1,5-2,0 см.
Атеросклеротическое повреждение сосудов мозга, как правило, развивается на фоне уже существующего атеро-склеротического поражения аорты, коронарных и брахио-цефальных артерий. Указанные патологические изменения сосудов мозга формируют у пациентов особую чувствительность к артериальной гипотонии, приводящей к снижению перфузионного давления и нарастанию ишемических расстройств в головном мозге. Преимущественное атеро-склеротическое повреждение ткани мозга способствует формированию множественных, чаще корковых, территориальных инфарктов. Данное поражение мозговой ткани может служить причиной мультиинфарктной деменции, особенно при возникновении ишемии в стратегически важных зонах - развитии парамедианных инфарктов таламуса, левосторонних инфарктов угловой извилины, инфарктов хвостатого ядра слева, медиафронтальных инфарктов с поражением холинергического базального ядра Мейнерта и граничащих с ним мелких холинергических ядер [7].
Учитывая патогенетические особенности ХИМ, у таких больных часто могут фиксироваться транзиторные ише-мические атаки (ТИА) - быстро возникающие очаговые и, реже, диффузные (общемозговые) нарушения функции головного мозга, которые вызваны локальной ишемией го-
ловного мозга (снижение церебральной перфузии менее 18-22 мл на 100 г/мин) и проходят в течение 1 сут. Этиологические факторы ТИА такие же, как и при ХИМ. Транзи-торные ишемические атаки примерно в 90-95% случаев вызваны атеросклерозом церебральных и прецеребраль-ных артерий, поражением мелких церебральных артерий вследствие АГ, СД или кардиогенной эмболии [8, 9].
Так же, как и ишемические инсульты, ТИА может развиваться по различным механизмам, в зависимости от этиологического фактора:
- чаще по механизму кардиоэмболии, при которой происходит заброс эмбологенного материала из сердца;
- реже по атеротромботическому механизму, при котором формирование тромба в области атеросклеротиче-ской бляшки приводит к сужению просвета сосуда;
- при артерио-артериальной эмболии происходит отрыв тромба с поверхности изъязвленных атеросклеротиче-ских бляшек в области стенозирующих поражений артерий;
- гемодинамические ТИА возникают вследствие резкого снижения АД при стенозах магистральных артерий головы более 70%, что приводит к развитию мозговой гипопер-фузии. Снижение АД может происходить по ряду причин, таких как нарушение сердечного ритма, инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, гиповолемия и др. [10, 11].
Очаговые симптомы поражения головного мозга при ТИА разнообразны и определяются локализацией ишемии мозга в каротидном или вертебрально-базилярном бассейне. Часто ТИА проявляются легкими неврологическими нарушениями (онемение лица и руки, легкий гемипарез или монопарез руки), хотя возможны и выраженные расстройства (гемиплегия, тотальная афазия). Нередко наблюдается кратковременное снижение зрения на один глаз (amavrosisfugas), что обусловлено нарушением кровообращения в глазничной артерии. Во многих случаях пациенты не придают преходящим кратковременным расстройствам существенного значения и не обращаются за консультацией к врачу, поэтому сложно оценить распространенность ТИА. Однако у 30-40% больных, перенесших ТИА, в последующие 5 лет развивается инсульт. Более 20% таких инсультов происходит в течение 1-го месяца, а почти половина - в течение 1-го года после ТИА. Риск инсульта составляет примерно 10% в 1-й год, а затем приблизительно 5% ежегодно [9].
В целом же ядром клинической картины ХИМ в последнее время признаны когнитивные нарушения, выявляемые уже в I стадии и прогрессирующе нарастающие к III стадии заболевания. Параллельно развиваются эмоциональные расстройства (эмоциональная лабильность, инертность, отсутствие эмоциональной реакции, потеря интересов), разнообразные двигательные нарушения (от программирования и контроля до исполнения как сложных неокинетических, высших автоматизированных, так и простых рефлекторных движений) [8].
Гбб
Клинический опыт
J _
20
18
о \о 16
л
ш" 14
о
1-
X ш 12
s
со 10
с
о ш 8
и
аз 6
s
2 4
2
0
18
Женщины Мужчины
Рис. 1. Гендерная характеристика обследованных.
Уже на ранних стадиях ХИМ когнитивные расстройства определяются приблизительно у 87-92% пациентов. При ХИМ наиболее часто встречающимися когнитивными расстройствами являются нарушение планирования и организации деятельности, снижение интеллектуальных процессов, способности к обобщению и умозаключениям, а также снижение темпа мыслительных процессов и концентрации внимания, нарушение самостоятельного воспроизведения информации [2, 12].
Терапия когнитивных расстройств при ХИМ включает в себя как улучшение памяти, так и профилактику прогресси-рования когнитивных расстройств, поэтому препаратами первого ряда являются лекарственные средства с нейро-трофическим эффектом, способные оптимизировать метаболические процессы и увеличивать пластичность нервной ткани головного мозга [12, 13].
Одним из эффективных лекарственных препаратов, обладающих нейротрофическими и церебропротективными свойствами, является Целлекс. Это оригинальное лекарственное средство для парентерального введения, представляющее собой органоспецифический средне- и низкомолекулярный белково-пептидный комплекс с массой белков от 10 до 250 кДа, полученный из эмбриональной мозговой ткани свиней, стабилизированный в 0,05 М глициново-фос-фатном буферном растворе, имеющий нейтральный рН. Прямое нейрорепаративное действие препарата Целлекс проявляется в восстановлении регенеративного потенциала клеток мозга (стимуляция экспрессии нейрональных генов, миграция нейрональных стволовых клеток и нейро-бластов к очагу повреждения, эпигенетическая активация теломераз и увеличение лимита Хейфлика) за счет наличия органо- и тканеспецифических сигнальных белков - факторов роста и дифференцировки нервных клеток, сигнальных молекул и регуляторных полипептидов [14-17].
Как отмечено выше, в состав препарата Целлекс входит целый ряд сигнальных белков и пептидов, включая факторы роста и дифференцировки нервных клеток. Основные клинические эффекты препарата заключаются в сущест-
венном уменьшении или полном устранении последствии перенесенного повреждения мозгового вещества, обусловленного, в частности, его ишемией, - это нормализация белкового синтеза, восстановление баланса нейротранс-миттеров, активация процессов регенерации нервной ткани. В экспериментальных условиях было установлено, что нейропротективные и нейротрофические функции препарата Целлекс связаны с активацией процессов синаптоге-неза сохранных нейронов, восстановления аутофагии, нормализации тканевой иммунорегуляции, угнетения иммуно-генной цитотоксичности активированных макрофагов [18].
Целлекс оказывает нейропротективное действие, стимулирует процессы регенерации и репарации. В условиях эксперимента на крысах с двусторонней временной перевязкой общих сонных артерий (модель неполной глобальной ишемии головного мозга) Целлекс продемонстрировал способность повышать выживаемость животных в раннем послеоперационном периоде, уменьшать область инфаркта мозга, а также улучшать функциональный исход его поражения. Нейротрофические свойства препарата Целлекс обусловлены тем, что препарат является мощным индуктором процессов нейропластичности в сохранившей жизнеспособность мозговой ткани [13, 19].
Учитывая высокую распространенность ХИМ среди населения, частое развитие ТИА у таких больных, актуальной является оценка эффективности препарата Целлекс в лечении когнитивных и других клинических проявлений ХИМ.
Целью исследования являлись оценка эффективности применения препарата Целлекс на фоне базисной терапии у больных ХИМ после ТИА и определение влияния препарата на динамику клинических проявлений ХИМ различной степени тяжести.
Материал и методы
В исследование был включен 31 больной ХИМ (13 мужчин ( 41,93%), 18 женщин (58%)); средний возраст пациентов составил 67,9 года (минимальный возраст 56 лет, максимальный - 79 лет) (рис. 1, 2).
Больным проводилось комплексное обследование с диагностикой факторов риска цереброваскулярных заболеваний, определением неврологического статуса, проведением МРТ головного мозга, анкетированием по специально составленной нами анкете и с помощью специальных тестов, таких как Мини-Ког, шкала общих нарушений (Global Deterioration Scale, GDS [20]), проба Шульте, шкала самооценки депрессии Уэйкфилда, результаты которых оценивались до и после лечения.
Больные получали стандартную терапию ХИМ в соответствии с выявленными этиопатогенетическими факторами риска: антигипертензивные средства, антиагреганты или антикоагулянты (по назначению кардиолога), статины в среднетерапевтических дозах. На фоне этой терапии больным были проведены 2 курса терапии препаратом Целлекс: 1 мл подкожно через день в 1-й месяц и повторение такого
же курса через 1 мес. Согласно инструкции по применению препарата пациентам с ХИМ Целлекс назначают в дозе 0,1 мг/мл 1 раз в сутки подкожно в течение 10 дней, повторный курс терапии проводят при необходимости через 10 дней. Через 3 мес больным проводился МРТ-контроль головного мозга и клинико-тестовое обследование по приведенной выше схеме.
Результаты и обсуждение
Всем больным была проведена нейровизуализация -МРТ головного мозга. Диагноз ХИМ был выставлен пациентам согласно критериям, предложенным О.С. Левиным [21]:
1) объективно выявляемые нейропсихологические и неврологические симптомы;
2) признаки цереброваскулярного заболевания, включающие факторы риска (АГ, гиперлипидемия, СД, нарушения сердечного ритма и др.), и/или анамнестические признаки, и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов или вещества мозга;
3) свидетельства причинно-следственной связи между (1) и (2):
а) соответствие динамики нейропсихологического и неврологического дефицита особенностям течения цереб-роваскулярного заболевания (тенденция к прогрессирова-нию с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации);
б) соответствие выявляемых при рентгеновской компьютерной томографии/МРТ изменений вещества мозга сосудистого генеза ведущим клиническим проявлениям;
4) исключены другие заболевания, способные объяснить клиническую картину.
При этом мы руководствовались клинической картиной, наличием перенесенных ТИА, факторов риска нарушения мозгового кровообращения (АГ, атеросклероз, СД, мерцательная аритмия и др.) при исключении других заболеваний (болезнь Альцгеймера, тревожный невроз, депрессия и др.), которые могут проявляться сходными симптомами [22-25].
Степень тяжести ХИМ и клинические синдромы определялись согласно жалобам пациентов, данным неврологического осмотра и МРТ. Степень тяжести заболевания варьировала от I до III. У большинства пациентов (у 21 (67,74%)) была установлена II степень тяжести заболевания, у 7 человек (22,58%) - I степень и у 3 (9,67%) - III степень (рис. 3).
У всех включенных в исследование пациентов в анамнезе имелись ТИА (от 1 до 3) в течение последнего года: у 15 человек (48,38%) - 1 ТИА, у 11 (35,48%) - 2 ТИА, у 5 (16,12%) - 3 ТИА (рис. 4).
Основные выявленные модифицируемые факторы риска сосудистых заболеваний головного мозга в данной группе больных были следующие: гипертоническая болезнь - у 25 пациентов (80,64%), дислипидемии с атеросклерозом прецеребральных артерий (по данным ультразвукового исследования) - у 10 (32,25%), мерцательная аритмия - у 9 (29,03%), СД 1-го и 2-го типов - у 9 (29,03%),
90
80
70
л я 60
1- о 50
m
а.
т о 40
ш
30
20
10
0
68
56
Минимальный Средний Максимальный возраст возраст возраст
Рис. 2. Возрастная характеристика обследованных.
25
\о
со
20
ф 15
я
I
10
0
11
I степень II степень III степень
Рис. 3. Распределение пациентов по степени тяжести ХИМ.
16 . 14 12 10 8 6 4 2 0
и ю а
я а
о
1 ТИА
2 ТИА
3 ТИА
Рис. 4. Частота развития ТИА у обследованных по данным анамнеза.
ожирение - у 7 (22,58%), вредные привычки (курение и прием алкоголя) - у 7 (22,58%) (рис. 5). При этом следует отметить, что сочетание более 3 факторов риска имелось у 7 пациентов (22,58%), 3 факторов риска - у 6 (19,35%), 2 факторов риска - у 10 (32,25%).
о \о
Л
я
га
2
Гипертоническая болезнь
Ожирение
Мерцательная аритмия
Рис. 5. Факторы риска ХИМ у обследованных.
Вредные привычки
Атеросклероз
и \о
(О
(О
£
35
30
25
20
15
10
16
15
о
Л 5 >5 5 >5 5
х 3 о л о о
ш Б 5 ^ о. X о. о.
С[ т О О) X с[
Ь О £ т X ^ и X X
О) <и и о О и
-е- е- си о. с ш Б
< аз <
г о о.
га
-е
аз
2 О
и о
Рис. 6. Синдромы в клинической картине ХИМ у обследованных.
По данным определения неврологического статуса и анкетирования, у обследованных наблюдались следующие синдромы:
- синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР) -у 29 человек (93,54%);
- аффективно-тревожный синдром - у 16 (51,61%);
- депрессивный синдром - у 19 (61,29%);
- диссомнический синдром - у 10 (32,25%);
- астенический синдром - у 19 (61,29%);
- дискоординаторный синдром - у 13 (41,93%);
- синдром вегетативных дисфункций - у 14 (45,16%);
- цефалгический синдром - у 15 (48,38%) (рис. 6). При оценке выявленных клинических синдромов по
визуальной аналоговой шкале (ВАШ) были получены следующие результаты: синдром УКР - 48,8 ± 18,8%; аффек-
тивно-тревожный синдром - 41,7 ± 11,2%; депрессивный синдром - 45,7 ± 16,4%; диссомнический синдром -44,7 ± 13,6%; астенический синдром - 56,7 ± 19,5%; дискоординаторный синдром - 36,8 ± 14,8%; синдром вегетативных дисфункций - 39,5 ± 13,7%; цефалгический синдром - 52,5 ± 19,4%.
Для верификации когнитивных и других клинических проявлений ХИМ мы включили в обследование тесты Мини-Ког (тест 3 слов, тест рисования часов), GDS (шкала общих нарушений, которая описывает 7 последовательных стадий когнитивных нарушений, где 1-я стадия - норма, 2-я и 3-я стадии соответствуют легкому когнитивному расстройству, 4-я стадия - умеренному, 5-7-я стадия - демен-ции), пробу Шульте (проводится с помощью специальной таблицы, в которой числа от 1 до 25 расположены в про-
извольном порядке, врач секундомером отмечает время, затраченное пациентом на отыскание чисел), шкалу самооценки депрессии Уэйкфилда (где количество баллов от 15 до 36 свидетельствует о наличии депрессии), а также ВАШ, которую можно использовать для субъективной оценки выраженности любого симптома.
Своевременная диагностика когнитивных расстройств у больных ХИМ представляется исключительно важной задачей. Тест рисования часов является чувствительным к лобной дисфункции, а как известно, при ХИМ преимущественно страдают передние отделы головного мозга [25].
Использование для нейропсихологического скрининга кратких тестов, подобных методике Мини-Ког, на наш взгляд, весьма оправданно. Эти тесты просты, выполнение их не занимает много времени на амбулаторном приеме, они достаточно чувствительны к выявлению даже легких когнитивных расстройств и дают основание для назначения церебропротективной терапии. Мы модифицировали методику Мини-Ког, которая обычно оценивается по 5-балльной системе - по 1 баллу за каждое слово и максимально 2 балла за правильно нарисованные часы. Тест рисования часов оценивался по предложенному S. Lovenstone, S. Gauthier (2001) 10-балльному тесту рисования часов, а за каждое правильно названное слово добавляли 1 балл. В результате максимальное количество баллов могло быть 13. Если до
лечения модифицированная оценка методики Мини-Ког в среднем составила 7,3 ± 1,4 балла, то после лечения она достигла 11,2 ± 0,8 балла, что свидетельствовало о достоверном улучшении когнитивных функций (р < 0,05).
После проведенных 2 курсов лечения препаратом Целлекс при оценке по ВАШ выявленных ранее клинических синдромов были получены следующие результаты:
До После До После
лечения лечения лечения лечения
Рис. 8. Динамическая оценка выраженности когнитивных расстройств у обследованных до и после лечения препаратом Целлекс: а - по GDS; б - в пробе Шульте.
Гб9
Клинический опыт
J _
21,38
о о
cd О. с
а
о.
Л
ш
До лечения
После лечения
Рис. 9. Анализ выраженности депрессии по шкале самооценки Уэйкфилда у обследованных до и после лечения препаратом Целлекс.
о i_ со з-о о
с; о
70
60
50
40
30
20
10
62,0
До лечения
После лечения
Средние очаги ■ Мелкие очаги
Рис. 10. Характеристика очагового поражения головного мозга у обследованных до и после лечения препаратом Целлекс.
синдром УКР - 27,8 ± 11,4% (р < 0,05); аффективно-тревожный синдром - 35,7 ± 9,2%; депрессивный синдром -31,2 ± 10,3% (р < 0,05); диссомнический синдром -35,7 ± 8,4%; астенический синдром - 24,2 ± 9,3% (р < 0,05); дискоординаторный синдром - 27,6 ± 11,0% (р < 0,05); синдром вегетативной дисфункции - 28,7 ± 9,1% (р < 0,05); це-фалгический синдром - 46,2 ± 14,7%. Динамика указанных показателей свидетельствует об улучшении всех основных клинических синдромов (рис. 7). Как видно из приведенных данных, достоверные различия (р < 0,05) выявлены в отношении улучшения когнитивных, депрессивных, астенических, дискоординаторных расстройств.
При оценке по GDS до лечения средний уровень когнитивных расстройств соответствовал стадии 3,61 ± 0,98, а после лечения - стадии 2,67 ± 0,87, достоверных различий не выявлено (р > 0,05). В пробе Шульте отмечалось достоверное улучшение скорости выполнения задания: до лече-
ния время выполнения задания составило 85,03 ± 33,88 с, а после лечения - 59,19 ± 35,55 с (р < 0,05) (рис. 8).
По данным шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда, в среднем по группе до лечения показатель депрессии составил 21,38 ± 7,33 балла, а после лечения - 9,87 ± ± 6,15 балла, различия достоверны (р < 0,05) (рис. 9).
Ни у одного больного за период наблюдения не было зарегистрировано развития ТИА или аллергических реакций.
Динамика МРТ-картины головного мозга позволила объективизировать полученные данные об эффективности препарата Целлекс как нейрорепаративного средства. Всем больным до и после лечения проводилась МРТ головного мозга на аппаратах Philips Intera 1,5 T, Siemens Magnetom Espree 1,5 T. При анализе полученных данных МРТ-признаки ХИМ, такие как расширение корковых борозд, свидетельствующее об атрофическом процессе, уменьшение объема и массы мозга с явлениями заместительной гидроцефалии, мелкие лакунарные инфаркты белого вещества полушарий, которые обычно описываются как очаги или зоны глиоза дисциркуляторного генеза, были выявлены у 100,0% пациентов, однако количество, размер и локализация очагов были различные. Крупные очаги (более 25 мм в диаметре) не были обнаружены ни у одного пациента, но надо отметить, что зоны классического перивентрикулярного лейкоареоза были выявлены у 5 больных (16,12%). Средние очаги (от 10 до 25 мм в диаметре) в лобных долях были обнаружены в количестве 10, в височных - 9, в теменных - 9, в затылочных - 3; мелкие очаги (размером не более 10 мм) были выявлены в лобных долях в количестве 26, в височных - 11, в теменных - 18, в затылочных - 9, в продолговатом мозге - 2, в мосту - 2.
После проведения терапии (спустя 3 мес после первой МРТ) больным выполняли повторную МРТ головного мозга с целью динамического контроля. При анализе данных повторной МРТ было установлено, что изменения затронули только такие показатели, как количество и размер средних и мелких очагов. Так, средние очаги (от 10 до 25 мм в диаметре) в лобных долях были обнаружены в количестве 8, в височных - 4, в теменных - 4, в затылочных - 1; мелкие очаги (размером не более 10 мм) были выявлены в лобных долях в количестве 18, в височных - 9, в теменных - 16, в затылочных - 5, в продолговатом мозге - 2, в мосту - 1 (табл. 1, 2; рис. 10).
В целом можно сделать вывод, что проведенная терапия препаратом Целлекс положительно влияла на размеры и количество очагов сосудистого генеза, это подтверждает эффективность исследуемого препарата при данном патологическом процессе: за 3 мес общее количество средних очагов уменьшилось на 14, мелких - на 17; уменьшение размеров очагов наблюдалось у 12 человек (15 очагов).
Все больные (100,0%) отметили субъективное улучшение общего самочувствия и отсутствие побочных реакций.
Таблица 1. Динамика МРТ-картины головного мозга у обследованных до и после лечения препаратом Целлекс по количеству выявленных очагов глиоза (абс.)
Характеристика очага поражения головного мозга До лечения После лечения
левое полушарие правое полушарие левое полушарие правое полушарие
Крупные очаги 0 0 0 0
Средние очаги 22 16 11 12
Мелкие очаги 30 32 21 27
Таблица 2. Динамика количества дисциркуляторных очагов (абс.) у обследованных до и после лечения препаратом Целлекс с распределением по размеру и долям в веществе головного мозга
Характеристика очага поражения головного мозга До лечения После лечения
левое полушарие правое полушарие левое полушарие правое полушарие
К С М К С М К С М К С М
Лобная доля 0 4 11 - 6 15 - 3 7 - 5 11
Теменная доля 0 5 8 - 4 10 - 2 7 - 2 9
Височная доля 0 5 6 - 4 5 - 2 5 - 2 4
Затылочная доля 0 2 5 - 1 4 - 1 3 - 0 2
Мост 0 - 1 - - 1 - - 0 - - 1
Продолговатый мозг 0 - - - - 2 - - - - - 2
Обозначения: К - крупные очаги ишемии; С - средние очаги ишемии; М - мелкие очаги ишемии.
Таким образом, подводя итоги исследования, можно сделать следующие выводы: наиболее распространенными модифицируемыми факторами риска возникновения ХИМ являлись гипертоническая болезнь (80,64%), дисли-пидемии с атеросклерозом прецеребральных артерий (по данным ультразвукового исследования) (32,25%), мерцательная аритмия (29,03%), СД 1-го и 2-го типов (29,03%), ожирение (22,58%), вредные привычки (курение и прием алкоголя) (22,58%), причем сочетание более 3 факторов риска отмечалось у 16,12% пациентов, 3 факторов риска -у 12,90% и 2 факторов риска - у 32,25%. Следовательно, выявленные нами факторы риска возникновения ХИМ позволяют дополнить профилактические рекомендации больным с цереброваскулярной патологией советами по ранней диагностике и профилактике указанных состояний, что может положительно сказаться на течении основного заболевания, а также предотвратить развитие острой церебральной ишемии [26].
Всем пациентам с наличием соответствующих жалоб и указанных факторов риска следует проводить минимальное скрининговое нейропсихологическое тестирование для выявления первого наиболее значимого синдрома для диагностики ХИМ - когнитивного дефицита. По результатам такой проведенной скрининг-программы была установлена высокая распространенность когнитивных нарушений, которые были выявлены у 29 человек (93,54%).
Заключение
Хроническая ишемия мозга - одна из главных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых пациентов, соответственно, при обследовании данного контингента
лиц значительное внимание необходимо уделять оценке когнитивного статуса. Малые или умеренные нейрокогни-тивные расстройства могут обнаруживаться у 11-17% пожилых людей, поэтому сосудистые поражения головного мозга рассматриваются как 2-я по частоте причина демен-ции у этой категории пациентов (примерно 20% всех случаев деменции). Идея, лежащая в основе концепции лечения сосудистых когнитивных нарушений, базируется на предположении о большей эффективности адекватной терапии у лиц старшего возраста, проведение которой позволило бы предотвратить развитие сосудистой деменции [27-31].
Раннее распознавание этого заболевания, включающее адекватную оценку нейропсихологического статуса, а также комплексное лечение, основанное на современном понимании механизмов развития ХИМ с минимизацией модифицируемых факторов риска и включающее церебро-репаративную терапию высокоэффективным и безопасным препаратом Целлекс, могут создавать условия для сдерживания прогрессирования патологического процесса, репарации поврежденных участков головного мозга и долгосрочного улучшения качества жизни больных.
Список литературы
1. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.
2. Левин О.С. Диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии. Методическое пособие. М., 2010.
3. Чуканова Е.И. Дисциркуляторная энцефалопатия (клиника, диагностика, лечение): Дис. ... докт. мед. наук. М., 2005. 303 с.
4. Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Э., Чуканова А.С. Хроническая ишемия мозга (этиология, патогенез, лечение). Профилактика инсульта и сосудистой деменции. Русский медицинский журнал 2012;20(10):517-21.
А
5. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврологический журнал 1999;4(3):4-11.
6. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Гэотар-Медиа; 2013. 232 с.
7. Ферстл Х., Мелике А., Вайхель К. Деменция. Пер. с нем. Кожи-новой А.В. Под общ. ред. О.С. Левина. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2016. 111 с.
8. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: Гэотар-Медиа; 2010. 1035 с.
9. Парфенов В.А. Транзиторные ишемические атаки. Русский медицинский журнал 2001;25:1174.
10. Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, Vangel MG, Wu O, Schwamm LH, Sorensen AG. Transient ischemic attack with infarction: a unique syndrome? Annals of Neurology 2005 May;57(5):679-86.
11. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali WA. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Archive of Internal Medicine 2007 Dec;167(22):2417-22.
12. Гордеева И.Е., Ансаров Х.Ш., Соколова В.Ю. Эффективность церебролизина при хронической ишемии головного мозга. Эффективная фармакотерапия. Неврология 2018;1:6-8.
13. Пизова Н.В., Соколов М.А., Измайлов И.А. Целлекс в лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения: результаты российского многоцентрового сравнительного открытого клинического исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014;114(5):22-6.
14. Коваленко А.В., Сафронова М.Н. Влияние целлекса на восстановление когнитивных и речевых нарушений в остром периоде инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015;115(1):40-4.
15. Бельская Г.Н., Крылова Л.Г. Влияние целлекса на динамику речевых расстройств в остром периоде ишемического инсульта. Фарматека 2015;13(306):17-21.
16. Абусуева Б.А., Евзельман М.А., Камчатнов П.Р., Умарова Х.Я. Применение препарата целлекс у пациентов с хронической ишемией головного мозга и умеренными когнитивными нарушениями. Нервные болезни 2016;2:29-37.
17. Романова Г.А., Шакова Ф.М., Барсков И.В., Стельмашук Е.В., Петров Т.В., Соколов М.А. Функциональные и морфологические повреждения при фокальной ишемии префронтальной коры головного мозга крыс: коррекция с помощью препарата целлекс. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011;111(5):34-9.
18. Стельмашук Е.В. Механизмы повреждения и защита нейронов головного мозга при экспериментальном моделировании ишемии: Дис. ... докт. биол. наук. М., 2012. 280 c.
19. Курушина О.В., Сажин А.Ф., Ансаров Х.Ш. Реабилитация пациентов с ишемическим инсультом - терапевтическая стратегия. Лекарственный вестник 2013;1(49):3-7.
20. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. The American Journal of Psychiatry 1982 Sep;139(9):1136-9.
21. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium Medicum 2007;8:72-9.
22. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные подходы к диагностике и лечению. Доступно по: https:// lib.medvestnik.ru/articles/Discirkulyatornaya-encefalopatiya-sovremennye-podhody-k-diagnostike-i-lecheniu.html Ссылка активна на 06.06.2023.
23. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Яхно Н.Н., Дамули-на И.В. М.: ММА им. Сеченова; 1995: 189-231.
24. Левин О.С. Клинико-магнитно-резонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 1996. 24 с.
25. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, DeKosky ST. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001 May;56(9):1133-42.
26. Курушина О.В., Багирова Д.Я., Ансаров Х.Ш. Профилактика повторного острого нарушения мозгового кровообращения и особенности ее фармакологической коррекции. Фармация и фармакология 2015;S1:54-5.
27. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. Journal of Internal Medicine 2004 Sep;256(3):183-94.
28. Преображенская И.С. Коморбидность когнитивных нарушений у пожилого пациента: анализ наиболее частых причин когнитивных нарушений в пожилом возрасте с разбором клинического случая. Эффективная фармакотерапия 2018;20:10-9.
29. Гордеева И.Е., Ансаров Х.Ш., Соколова В.Ю. Применение нейротрофической терапии для коррекции когнитивных нарушений пациентов с сахарным диабетом. Consilium Medicum 2020;22(2):35-40.
30. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых. Русский медицинский журнал 2009;11:721.
31. Захаров В.В. Всероссийская программа изучения эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте (ПРОМЕТЕЙ). Неврологический журнал 2006;2:27-32. у
Cellex in Treatment of Patients with Cerebral Small Vessel Disease
I.E. Gordeeva and Kh.Sh. Ansarov
Cerebral small vessel disease (CSVD) is a chronic progressive form of cerebrovascular insufficiency associated with multifocal brain damage due to an increasing deterioration in the blood supply to the brain tissue and is manifested by a complex of neurological, neuropsychological, and mental disorders. Often patients with CSVD may have transient ischemic attacks (TIAs), which are rapidly emerging focal and cerebral dysfunctions of brain, resolving within a day. Even at the early stages of CSVD, cognitive disorders are found in approximately 87-92% of patients. One of the effective drugs with neurotrophic and cerebroprotective properties is Cellex. It is an original drug for parenteral administration made of an organ-specific medium and low molecular weight protein-peptide complex obtained from fetal brain tissue of pigs. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of Cellex use in addition to basic therapy in patients with CSVD after TIA and to determine the drug effect on the dynamics of clinical manifestations of varying severity. Patients underwent a comprehensive examination with the estimation of risk factors for cerebrovascular diseases, neurological assessment, brain magnetic resonance imaging (MRI) brain, questioning according to an original questionnaire, and special tests: Mini-Cog, Global Deterioration Scale, Schulte test, and Wakefield Self-Report Questionnaire. A subjective improvement in general well-being and the absence of adverse reactions was shown for 100.0% of patients, along with a significant improvement in cognitive, depressive, asthenic, and discoordination disorders assessed by visual analogue scale; a significant decrease in the severity of depression; a significant improvement in the speed of task completion according to the Schulte test, and a positive effect on size and number of foci of vascular origin according to MRI.
Key words: cerebral small vessel disease, Cellex, foci of vascular origin, cognitive disorders.
