CC BY
76
статья
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-4-9 УДК 616.341-007.23-056.7
Целиакия в практике гастроэнтеролога
Бессонов А. А., Крюкова Н. А., Мухараева Е. М., Скворцов В. В.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1
Gluten enteropathy in practice of the general doctor
A. A. Bessonov, N. A. Kryukova, E. M. Mukharaeva, V. V. Skvortsov
Federal state budgetary educational institution of higher education "Volgograd state medical University" of the Ministry of health of the Russian Federation, 400131, Russian Federation, Volgograd, 1, PavshikhBortsov Sq.
Для цитирования: Бессонов А. А., Крюкова Н. А., Мухараева Е. М., Скворцов В. В. Целиакия в практике гастроэнтеролога. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;167(7): 4-9. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-4-9
For citation: Bessonov A. A., Kryukova N. A., Mukharaeva E. M., Skvortsov V. V. Gluten enteropathy in practice of the general doctor. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;167(7): 4-9. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-4-9
Скворцов Всеволод Владимирович, д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Бессонов Александр Андреевич, студент 6 курса лечебного факультета Крюкова Надежда Александровна, студентка 6 курса педиатрического факультета Мухараева Елена Мингияновна, студентка 6 курса лечебного факультета Vsevolod V. Skvortsov, doctor of medicine, associate professor of propaedeutics of internal diseases; ORCD: http://orcid.org/0000-0002-2164-3537 Alexander A. Bessonov, student of the 6th course of medical faculty Nadezhda A. Kryukova, student of the 6th course of pediatric faculty Elena M. Mukharayeva, student of the 6th course of medical faculty
Резюме
Целиакия — иммуно-опосредованное генетически детерминированное заболевание с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, характеризующееся развитием специфических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки. На сегодняшний день данная патология привлекает взгляд гастроэнтерологов, так как с ней ассоциированы и другие аутоиммунные заболевания, в том числе тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1 типа, первичный билиарный цирроз, болезнь Аддисона. В статье представлены основные опорные моменты такого заболевания как целиакия, включая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и современного лечения данной патологии.
Ключевые слова: целиакия, глютен, клиника, диагностика, лечение
Summary
Gluten enteropathy—the immuno-mediated genetically determined disease with a primary gastrointestinal tract disease which is characterized by development of specific changes in a mucous membrane of a small bowel. Today the given pathology fixes an eye of gastroenterologists as also other autoimmune diseases, including Hashimoto's thyroiditis, a diabetes mellitus of 1 type, primary biliary cirrhosis, Addison's disease are associated with it. In article the main basic moments of such disease as a Gluten enteropathy, including questions of an etiology, a pathogeny, a clinical picture, diagnostics and modern treatment of this pathology are provided.
Keywords: gluten enteropathy, gluten, clinic, diagnostics, treatment
И Corresponding author: Скворцов
Всеволод Владимирович
Vsevolod V. Skvortsov
vskvortsov1@ya.ru
Определение
Целиакия (глютеновая энтеропатия) - это хроническое наследственное аутоиммунное Т-клеточно-опосредованное системное заболевание, которое характеризуется стойкой непе-
реносимостью глютена или соответствующих проламинов некоторых злаков, проявляющееся атрофической энтеропатией и синдромом мальабсорбции [3,5].
Эпидемиология
Совсем недавно целиакия относилась к числу редко встречаемых болезней, регистрируемых только у лиц европеоидной расы, а также к заболеваниям детского возраста. Результаты исследований, проведенных в странах Ближнего Востока, Северной Африки, Южной Америке, Индии, Австралии и Новой Зеландии говорят о практически повсеместном распространении целиакии. Встречаемость данной патологии, в соответствии с данными эпидемиологических исследований за последние 25 лет, составляет примерно 0,5-1% от популяции в целом. Женщины болеют чаще мужчин. Частота заболевания в Российской
Федерации составляет 1:100-1:250. Важная особенность эпидемиологии целиакии заключается в том, что отмечается большее количество не диагностированных случаев данной патологии по отношению к диагностированным. Это связано с тем, что чаще клиническое течение болезни протекает малосимптомно или в виде скрытых форм, что в свою очередь значительно препятствует правильной постановке диагноза. Поздняя диагностика повышает вероятность развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания [2,4,7,11].
Этиология
Ключевым фактором формирования целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаков. Токсичными для людей с данной патологией считают растворимые в спирте белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (се-калины) и ячменя (хордеины), объединенные в медицинской терминологии единым термином «глю-тен». Наиболее токсичен а-глиадин. Пшеница чаще других злаков включена в рацион человека, именно поэтому глиадины изучены наиболее подробно. Они являются фактором агрессии к слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) у пациентов с данным заболеванием. Весомый вклад в формирование патологического процесса вносит наследственность и аутоиммунные механизмы, которые определяют
характер иммунных реакций организма. Доказана генетическая предрасположенность к развитию целиакии, она связана с наличием антигенов главного комплекса гистосовместимости (ЫЬЛ II) DQ2,5 и DQ8, а также их сочетания. Носительство аллелей типа HLA-DQ2.5 встречается в 90-95% случаев, HLA-DQ8 - в остальных 5-10%. Для развития такого состояния, как целиакия, необходимо наличие в генотипе указанных аллелей генов, при их отсутствии развитие данной патологии исключено.
Предрасполагающими факторами развития целиакии могут стать сильные эмоциональные переживания, стресс, психические травмы, беременность, интеркуррентные заболевания, кишечные инфекции [5,7].
Патогенез
Ключевым звеном патогенетических реакций развития целиакии считается сложная связь двух механизмов - генетически детерминированных и недетерминированных. Имеющиеся теории, которые отражают основные этапы патогенеза, говорят о мультифакториальности данного заболевания:
1. Дипептидазная теория, в соответствии с которой развитие целиакии связано с недостаточной активностью дипептидазы щеточной каймы энтероцитов кишечника, что приводит к нарушению отщепления пролина от глиади-на и в дальнейшем способствует токсическому воздействию на СОТК.
Однако существуют данные, что активность ряда пролиновых пептидаз тонкого кишечника, как у здоровых лиц, так и у больных с целиакией, практически не отличается [3].
2. Генетическая теория, являющаяся основной в развитии данного заболевания. В соответствии с данной теорией ключевые этапы
патогенетического процесса можно представить так: глютен формирует связь вместе со специфическими рецепторами клеток кишечника, которые предопределены генами системы главного комплекса гистосовместимости и генами, ответственными за гиперчувствительность к глю-тену и затем передается на межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ) и лимфоциты собственной пластинки СОТК. Результатом данного процесса становятся специфические иммунные комплексы, повреждающие энтероциты ворсинок кишечника. Считается, что у людей, имеющих наследственную предрасположенность к развитию целиакии, а именно с наличием аллелей DQ2,5 или DQ8, взаимодействуют белки глютена, которые состоят из глутамина и пролина, образующиеся в результате гидролитического разрушения глиадина в тонком кишечнике. Но антигенные детерминанты глиадина напрямую не определяются через молекулы DQ2,5 и DQ8
Т-лимфоцитами, если остаток глутамина не замещается глутаминовой кислотой. Отщепление глутамина и преобразование его в отрицательно заряженную глутаминовую кислоту осуществляется при участии тканевой трансглютами-назы (тТГ). Глутамины пептидов, входившие в состав глиадина, после отщепления свободно взаимодействуют с DQ2,5 или DQ8 молекулами у пациентов с целиакией.
Сформировавшиеся комплексы «DQ-пептид глиадина» способствуют активизации T-клеток собственной пластинки слизистой оболочки тонкого кишечника. В результате данного процесса заметно увеличивается число глиадин-специфи-ческих Т-лимфоцитов CD4+ и CD8+ в эпителии и в СОТК.
Активные CD4+ клетки инициируют синтез провоспалительных цитокинов (IFNy, TNFa, TNFß, IL10, IL1 ß, TGFß), которые повреждают клетки СОТК и вызывают усиленный синтез АТ к глютену, тТГ и эндомизию В-лимфоцитами. Образовавшиеся иммунные комплексы можно выявить не только в СОТК, но и в печени, головном мозге и периферических нервах, лимфатических узлах, почках, коже, что подтверждает системный характер такого заболевания, как целиакия [2,7].
3. Иммунологическая теория, в основе которой находится извращенный патологический ответ иммунной системы на воздействие глютена в СОТК.
Доказано, что энтероциты крипт, вследствие воздействия глютена, синтезируют генетически предопределенные специфические рецепторы главного комплекса гистосовместимости. Продолжительная связь глютена с клетками, которые представляют АГ, протекает с персистенцией АГ и формированием иммунного ответа с синтезом интерлейкинов и активацией Т-хелперов I типа. Нарушение структуры клеток СОТК возникает в связи с повреждением непосредственно структуры гликопро-теидных комплексов самой мембраны, имеющих большое сходство химического состава с лектина-ми злаков. Патогенетические изменения слизистой оболочки тонкого кишечника подтверждают течение локальной иммунологической реакции, протекающей с пропитыванием эпителия и собственной пластинки лимфатическими и плазматическими клетками [7].
4. Вирусная теория, согласно которой многие вирусы, действуя на мембраны энтероцитов, повышают их чувствительность к глютену. Подобное воздействие может провоцировать развитие скрытого течения целиакии [5].
Подводя итог вышесказанному, можно сказать о том, что сущность патогенеза целиакии заключается в перестройке структуры СОТК, диффузном пропитывании лимфоцитами и плазмоцитами, возникновении субатрофии и атрофии ворсинок кишечника, гиперплазии кишечных крипт.
Классификация
Согласно клинике и лабораторным данным было выделено две формы целиакии:
• типичная целиакия, которая характеризуется синдромом мальабсорбции в клиническом течении заболевания и проявляется хронической диареей, истощением, симптомами дефицита минеральных веществ и витаминов, что связано с нарушением всасывающей способности тонкого кишечника;
• атипичная целиакия, которая характеризуется отсутствием гастроинтестинальных симптомов или же их слабой выраженностью, притом, что основным клиническим проявлением являются внекишечные симптомы: остеопороз, анемия, нарушение репродуктивной системы, неврологические расстройства и т.д.
При обеих формах целиакии гистологическое исследование подтверждает присутствие атро-фической энтеропатии, а также в анализе крови обнаруживаются специфические АТ в повышенном количестве. В данный момент времени такая классификация нецелесообразна, так как атипичное течение целиакии регистрируется значительно чаще, чем типичные формы [3,5,12].
В соответствии с клиническим течением данного заболевания сейчас различают симптомную форму, протекающую с гастроэнтерологическими проявлениями и внекишечными симптомами, и бессимптомную форму целиакии.
У больных с бессимптомной (скрытой) формой целиакии какие-либо клинические проявления болезни не наблюдаются. В таком случае диагноз ставится при помощи скрининговых исследований или при выявлении наследственной отягощенности.
Выделение потенциальной целиакии как самостоятельной формы заболевания на основании таких признаков, как присутствие высокого значения специфических АТ и характерных генетических маркеров при обычном строении слизистой оболочки тонкого кишечника остается открытым для обсуждения
Рефрактерная форма заболевания отличается отсутствием какого-либо ответа на безглютеновую диету. Данная форма целиакии при уверенности в наличии погрешности в специфической диете характерная для взрослого населения [11,12].
Различают периоды течения целиакии: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии, декомпенсации.
Латентный период протекает со времени попадания глютена в организм до первых клинических проявлений целиакии и может длиться неопределенное количество дней (до нескольких лет). Обычно не диагностируется, обнаруживается при целенаправленном исследовании в группах риска развития целиакии.
Активный период или период клинической манифестации заболевания, который характеризуется выраженными клиническими проявлениями.
Период неполной ремиссии (начальная ремиссия) обычно регистрируется через 3-6 месяцев после начала строгой безглютеновой диеты. Характеризуется стиханием клинических симптомов, уменьшением титра специфических АТ, при наличии некоторых проявлений атрофиче-ской энтеропатии в слизистой оболочке тонкого кишечника;
Период полной ремиссии (клинико-серологи-ческая, морфологическая ремиссия) наступает не раньше, чем спустя 1-1,5 года от назначения строгой безглютеновой диеты. Проявляется отсутствием специфических АТ и восстановлением нормального строения СОТК [11].
При погрешностях в лечении безглютеновой диетой болезнь снова переходит в активный период.
Клиника
Из взрослого населения целиакией чаще болеют женщины в возрасте 30-60 лет. Часто заболевание так и остается не диагностированным на протяжении долгого времени, что связано с нетипичными клиническими проявлениями заболевания. У многих больных целиакия протекает в скрытой форме. Отмечено, что симптомная форма целиакии у взрослых больных протекает вместе с анемией различной степени тяжести, нарушениями стула и повышенным газообразованием, а также с синдромом хронической усталости.
Среди детей первые проявления заболевания наблюдаются в возрасте до одного года после введения прикорма, содержащего глютен [14].
В зависимости от клинической картины различают: типичное, атипичное, рефрактерное и латентное течение.
Типичная форма заболевания диагностируется в различном возрасте, протекает в основном с поражением ЖКТ и различной степени выраженности синдромом мальабсорбции. Указанная форма целиакии характеризуется такими кишеч-
Злокачественные заболевания
Злокачественные новообразования чаще диагностируют у больных с длительно текущей нелечен-ной классической целиакией. Аденокарцинома тонкого кишечника, пищевода, а также орофа-рингеальная плоскоклеточная карцинома и не-
Остеопороз
Анализ состава минералов костной ткани рекомендуется в случае постановки диагноза целиакия потому, что снижение плотности костного матрик-са отмечается у взрослого и у детского населения, страдающего целиакией. Пониженная плотность
Фертильность
Целиакия может способствовать нарушениям менструального цикла, развитию преждевременной менопаузы, аменореи, привычным абортам и снижению фертильности. Научные данные говорят о бесплодии у пациенток с целиакией, но также и нормальном количестве беременностей и количестве детей у других пациенток с целиакией.
Имеются данные о том, что дети пациенток с целиакией имеют низкую массу тела при ро-
Аутоиммунные заболевания
Аутоиммунные заболевания чаще диагностируются у пациентов с целиакией, чем у здоровых людей.
ными симптомами, как болевой абдоминальный синдром, повышенное газообразование, вздутие живота, тошнота и рвота, расстройства аппетита. Нередко отмечается изменение консистенции и объема стула, которые протекают в виде синдрома диареи с полифекалией и стеатореей и синдромом запора.
Иногда в патологический процесс вовлекается гепатобилиарная система. Имеются данные о взаимосвязи между первичным билиарным циррозом, аутоиммунным гепатитом и АГ HLA аутоиммунных заболеваний, а именно целиакией.
Атипичное течение целиакии проявляется вне-кишечными симптомами и слабовыраженной гастроинтестинальной патологией или ее отсутствием. К внекишечным проявлениям относятся: поражения кожи (герпетиформный и буллезный дерматит, псориаз, алопеция), злокачественные новообразования, изолированная железодефи-цитная анемия, нарушения эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит), нарушения костной системы, репродуктивные нарушения и др. [11,12].
ходжкинская лимфома регистрируется чаще у больных с целиакией, чем у здоровых людей. Доказано, что безглютеновая диета предупреждает формирование злокачественных новообразований [3].
костной ткани чаще выражена у пациентов с симптоматичным течением целиакии и влечет за собой риск переломов костей. Состояние минерального состава кости значительно улучшается при поддержании безглютеновой диаеты [3,5].
ждении, повышенный показатель перинатальной смертности и небольшой период грудного вскармливания. Данные ситуации можно скорректировать при соблюдении безглютеновой диеты.
Манифестация целиакии может возникнуть в период беременности или в послеродовом периоде. Бесплодие у мужчин также может быть связано с целиакией [6].
Чаще всего это:
• Сахарный диабет 1 типа;
• Заболевания щитовидной железы;
• Синдром Шегрена;
• Болезнь Аддисона;
• Аутоиммунные заболевания печени;
• Кардиомиопатия;
• Неврологические расстройства.
Герпетиформный дерматит
Герпетиформные дерматиты (ГД) расцениваются как кожные проявления глютеновой чувствительности у больных целиакией. ГД является тяжелым кожным заболеванием с появлением ярко выраженной зудящей сыпи и пузырей. Сыпь чаще локализуется в области локтевых и коленных суставов, а также на поверхности ягодиц.
ГД выявляют при помощи биопсии кожи. Помимо местного лечения ГД также назначается безглютеновая диета, что приводит к положительному и стойкому результату.
Когда у больного присутствует аутоиммунное заболевание и целиакия, то чаще всего целиакия имеет бессимптомное течение и не диагностируется первым [3,5].
Рефрактерное течение целиакии характеризуется яркими гастроинтестинальными симптомами. Характерной чертой данной формы заболевания является отрицательный эффект от безглютеновой диеты и положительный на терапию глюкокортикоидами.
Латентное или бессимптомное течение целиакии долгое время протекает субклинически, и диагностируется благодаря выявлению характерных морфологических изменений эпителия тонкого кишечника и повышенному значению специфических для целиакии АТ [5,8].
Диагностика
При диагностике данного заболевания необходимо учитывать анамнез пациента, особенности
Лабораторная диагностика
В начале диагностического поиска применяются рутинные лабораторные методы исследования, такие как общий и биохимический анализ крови. В общем анализе крови могут быть признаки анемии. В биохимическом анализе крови - гипо-протеинемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипоферментемия. Указанные изменения показателей крови встречаются чаще у пациентов с типичной формой целиакии с выраженным синдромом мальабсорбции.
Необходимо выполнение копрологического исследования - осветленный кал замазкообразной консистенции, пенистый, зловонный, креаторея, стеаторея.
Так же для диагностики целиакии необходимо применение специфических методов исследования, одним из которых является серологический, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. Необходимым условием специфической диагностики является соблюдение пациентом привычного для него питания.
Ключевым методом является определение 1дЛ 1-ТО (АТ к тканевой трансглютаминазе) и 1дЛ ЕМЛ
Инструментальная диагностика
Рентгенологическое исследование с контрастированием тонкого кишечника малым и тугим способом при помощи зондового или ретроградного наполнения через подвздошную кишку. Применение тугого контрастирования у некоторых пациентов позволяет обнаружить расширенные, гипотонич-ные петли тонкого кишечника, контуры которых гладкие и уплощенные, перистальтика ослаблена или вовсе не определяется.
Морфологическая диагностика целиакии
При морфологическом исследовании в основном оценивают 2 параллельно существующих патологических процессов в СОТК: атрофия и воспаление.
клинического течения болезни, данные лабораторного и инструментального обследования.
(АТ к эндомизию), так как данный метод обладает высокой чувствительностью в постановке диагноза и составляет 91-97%, а специфичность приближается к 100% [1,2].
Основным методом серологической диагностики данной патологии признан тест EMA-IgA, специфичность которого составляет 100% при 90% чувствительности. Anti-tTG-IgA определяются при помощи иммуноферментного анализа (ELISA). Данные методы серологической диагностики сохраняют положительный результат до одного года, несмотря на морфологическую картину заболевания.
При проведении тестов EMA- и anti-tTG возможно получение ложноотрицательных результатов даже у пациентов с ранними гистологическими стадиями целиакии. Это происходит потому, что титр данных показателей сыворотки крови увеличивается только при нарастании степени атрофии СОТК. Ложноположительные результаты исследования на маркеры данной патологии отмечаются чаще у лиц с аутоиммунной патологией [7].
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) помогает в оценке состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) и проксимальнх отделов тонкой кишки с взятием биопсийного материала. ФГДС помогает оценить динамику течения болезни, но для постановки диагноза необходимо исследование биоптата. Показанием для проведения биопсии является положительные серологические тесты с антителами [1,2,9,10].
При атрофии происходит укорочение и утолщение ворсинок, гиперплазия крипт. Воспаление характеризуется пропитыванием СОТК лимфо-
цитами и плазматическими клетками. Так же при целиакии отмечается увеличенное количество МЭЛ в ворсинках или интраэпителиальный лим-фоцитоз.
Атрофия ворсинок различной степени является критерием постановки диагноза целиакии.
У пациентов с сомнительными результатами гистологического исследования или отрицательными серологическими тестами необходимо генетическое исследование с целью выявления гаплотипов
Лечение
Основным методом патогенетического лечения целиакии является строгая безглютеновая диета в течение всей жизни. Безглютеновая диета предполагает исключение из рациона пшеницы, ячменя, ржи. Для большинства пациентов с целиакией допускается употребление овса, но в небольшом количестве - не более 60 г в сутки. Разрешается употреблять в пищу рис, кукурузу, бобовые, мясо, рыбу, птицу, фрукты и овощи, молочные продукты. Стоит отметить, что опасность представляют продукты, содержащие скрытый глю-тен: мясные и рыбные полуфабрикаты, консервы, йогурты, майонезы, некоторые виды растворимых напитков и продукты быстрого приготовления. Недопустимым является употребление глютена более 1 мг на 100 г продукта.
Лечебное питание при целиакии направлено на восстановление поврежденной СОТК, устранение нарушений функций органов пищеварения
Литература | References
1. Adornetto G., Volpe G., De Stefano A., et al. An ELIME assay for the rapid diagnosis of coeliac disease. Anal. Bioanal. Chem. 2012, Vol. 403(4), pp.1191-1194.
2. Clouzeau-Girard, H., Rebouissoux L., Taupin J. L., et al. HLA-DQ genotyping combined with serological markers for the diagnosis of celiac disease: is intestinal biopsy still mandatory?. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011, Vol. 52(6), pp.729-733.
3. Freeman H.J., Chopra A., Clandinin M. T., Thomson A. B. R. Recent advances in celiac disease. World J. Gastroenterol. 2011, Vol. 17(18), pp.2259-2272.
4. Hogen Esch C. E., Rosen A., Auricchio R. et al. Prevent CD Study Group. The PreventCD Study design: towards new strategies for the prevention of coeliac disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010, Vol 22, pp.1424-1430.
5. Ludvigsson J.F., Leffler D. A., Bai J. C. et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2012, Vol. 62(1), pp.43-52. doi: 10.1136/gutjnl-2011-301346
6. Machado A.P., Silva L. R., Zausner Undiagnosed celiac disease in women with infertility. J. Reprod. Med. 2013, Vol. 58 (1-2), pp.61-66.
7. Mozo L., Gyme J., Escanlar E. Diagnostic value of an-ti-deamidated gliadin peptide IgG antibodies for celiac disease in children and IgA-deficient patients. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012, Vol. 55(1), pp.50-55.
8. Murray J.A., McLachlan S., Adams P. C. Association Between Celiac Disease and Iron Deficiency in Caucasians, but not Non. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013, Vol. 11(7), pp. 808-814. doi: 10.1016/j.cgh.2013.02.009
HLA-DQ2,5 и HLA-DQ8. Так как наличие данных аллелей определяет главное условие для развития данной патологии, в противном случае исключает развитие целиакии.
Положительные результаты серологического и гистологического исследования могут предполагать диагноз целиакия. Окончательный диагноз выставляют после улучшения общего состояния пациента при соблюдении аглютеновой диеты [7,9,10].
и нормализацию расстройств обмена, возникших в организме.
У большинства пациентов отмечается быстрый положительный ответ на безглютеновую диету (через 2-4 недели), но этот срок может варьировать.
В качестве симптоматической терапии с целью нормализации процессов переваривания используют препараты панкреатических ферментов, антисекреторные препараты, энтеросорбенты. На фоне выраженной диареи показа прием адсорбентов, кишечных противомикробных и противовоспалительных препаратов.
Длительная безглютеновая диета приводит к недостаточности в организме витаминов и минералов, в связи с этим необходима заместительная терапия. Она заключается в приеме витаминных препаратов (водорастворимых - группы В, С, фо-лиевой кислоты, жирорастворимых - А, D, Е), макроэлементов и микроэлементов [4,5,9,13,14].
9. Nachman F., Sugai E., Vizquez H. Serological tests for celiac disease as indicators of long-term compliance with the gluten-free diet. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011, Vol. 23(6), pp.473-480.
10. Osmancevic L., Terzic S. Frequency of serological tests positive findings for celiac disease at the first relative of children with celiac disease. Med. Arh. 2011, Vol. 65 (6), pp.354-356.
11. Rubio-Tapia A., Kyle R. A., Kaplan E. L., et al. Increased Prevalence and Mortality in Undiagnosed Celiac Disease. Gastroenterology. 2009, Vol. 137(1), pp. 88-93.
12. Sapone A., Bai J. C., Ciacci C., et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine. 2012; 10: 13.
13. Szajewska H., Chmielewska A., Piescik-Lech M., et al. PREVENTCD Study Group. Systematic review: early infant feeding and the prevention of coeliac disease. Aliment. Pharmacol. Ther. -2012, Vol. 36, pp. 607-618.
14. Vajro, P., et al. Meta-Analysis: Pediatric Celiac Disease, Cryptogenic Hypertransaminasemia, and Autoimmune Hepatitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013, Vol. 56(6) - P. 663-670. doi: 10.1097/ MPG.0b013e31828dc5c5..
15. Wacklin, P. The Duodenal Microbiota Composition of Adult Celiac Disease Patients Is Associated with the Clinical Manifestation of the Disease / P. Wacklin, K. Kaukinen, E. Tuovinen et al. Inflamm Bowel Dis. 2013, Vol. 19(5), pp. 934-941. doi: 10.1097/ MIB.0b013e31828029a9.
