CC BY
24
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.34-053.9
ЦЕЛИАКИЯ У ПАЦИЕНТА СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
М.Г. Мельник1
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», г. Краснодар
Целиакия (синонимы: глютеновая энтеропа-тия, нетропическая спру, болезнь Ги—Гертера— Гейбнера) — хроническая, генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опос-редованная энтеропатия — стойкая непереносимость белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с гиперрегенераторной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции [4]. Распространенность целиакии в популяции составляет 0,02—0,33% [1], при этом на лиц пожилого и старческого возраста приходится 1—2,45% случаев [6]. Клиническая картина целиакии характеризуется выраженным полиморфизмом в силу аутоиммунных нарушений, выходя за рам-
1 Мельник Мария Григорьевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии № 2 ФПК ППС КГМУ. Тел.: 8-861-252-58-26. E-mail: [email protected].
ки чисто гастроэнтерологической патологии [5]. В настоящее время описаны ее типичная, атипичная, латентная, торпидная, бессимптомная, потенциальная формы. Серьезным осложнением целиакии являются энтерогенный сепсис, язвенный еюноилеит, онкологические заболевания и др. [2]. Особенность целиакии у пациентов старшего возраста — высокая частота нетипичных форм [5], серонегативности, что существенно затрудняет ее диагностику, а также высокая летальность от ее осложнений [6]. Клиническое наблюдение целиакии у пациента старческого возраста представляет интерес с точки зрения ее редкости и серонегативности.
Больной 3., 84 г., поступил в гастроэнтерологическое отделение ГУ3 «Клинический госпиталь для ветеранов войн» Департамента здравоохранения Краснодарского края 29.09.2009 г. с жалобами на учащение стула до 3—4 раз в день
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
с увеличением объема каловых масс, снижение массы тела до 5 кг за последний год, боль в животе, тошноту, вздутие живота, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, судороги в нижних конечностях, апатию, депрессию, слабость, повышенную утомляемость.
Из анамнеза стало известно, что диарея беспокоит пациента с детства. В течение многих лет он наблюдался у инфекциониста с диагнозом хроническая дизентерия, однако стационарное и амбулаторное лечение было неэффективным. Пациент часто страдал простудными заболеваниями, длительно лечился по поводу аллергического ринита, рецидивирующего аф-тозного стоматита, железодефицитной анемии, много лет назад было констатировано бесплодие. Последние 10—15 лет пациент стал замечать, что после употребления хлебобулочных изделий его состояние резко ухудшается в виде увеличения частоты стула, объема каловых масс и появления других симптомов. В этой связи пациент стал самостоятельно подбирать диету, способную «предотвращать расстройство кишечника». Из своего рациона больной исключил хлеб пшеничный и ржаной, кондитерские, макаронные изделия, каши манную, овсяную, перловую, ячневую, пшеничную. На этом фоне, со слов пациента, диарея уменьшалась.
При поступлении состояние больного средней тяжести, пониженного питания, кожные покровы сухие, бледные. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны. Пульс 68 в минуту. АД = 130/80 мм рт. ст. Пастозность нижних конечностей. Грудная клетка нормальной формы. В легких перкуторно — звук легочный, аускультативно — дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом у корня, сосочки языка атрофированы. Живот вздут, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в эпи-, гипогастрии, околопупочной области, левом подреберье, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, газы отходят. Печень по Кур-лову 9 х 8 х 7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Общеклинические лабораторные исследования — без патологии, биохимические лабора-
торные исследования — повышена активность а-амилазы крови до 250 ЕД/л, 29.09.09 УЗИ гепатодуоденальной зоны — диффузные изменения поджелудочной железы, 1.10.09 эзофаго-гастродуоденоскопия — хронический гастродуо-денит (гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — умеренная лимфолейкоцитарная инфильтрация, укороченные ворсинки, сглаженные крипты, клетки поверхностного эпителия с дистрофическими изменениями), 2.10.09 иммунохимическое исследование крови на антиглиадиновые IgA- и IgG-антитела отрицательное.
Серонегативные результаты иммунохимичес-кого исследования крови на антиглиадиновые антитела не исключают наличия целиакии, поскольку этот метод не является высокоспецифичным для целиакии. Основным методом ее диагностики служит гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки [3]. При его выполнении были определены специфичные для целиакии изменения, соответствующие Marsh-III, согласно патоморфологической классификации целиакии по M.N. Marsh [7].
На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, данных инструментальных и лабораторных методов исследования был установлен клинический диагноз: целиакия, типичная форма, средней степени тяжести. Хронический рецидивирующий панкреатит средней степени тяжести, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.
Пациенту была назначена аглютеновая диета с исключением продуктов, содержащих не только явный глютен (мучные и крупяные продукты из пшеницы, ржи, ячменя, овса), но и скрытый глютен (продукты, в ходе производства которых добавляются в небольшом количестве указанные злаковые — сосиски, полуфабрикаты из мяса и рыбы, консервы, бульонные кубики, имитация морепродуктов, соусы и др.). Исключение продуктов со скрытым глютеном чрезвычайно важно при целиакии, так как поступление в организм даже 0,06—2 г/день глютена приводит к структурным изменениям слизистой оболочки тонкой кишки [8]. Кроме того, больному объяснено, что ему необходимо исключать попадание глютена из непищевых товаров (клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта
зубной пасты и др.), поскольку данный глютен также способен провоцировать целиакию. В качестве симптоматического лечения больной получал ферменты, ингибиторы протонной помпы, прокинетики, витамины, микроэлементы.
На фоне лечения состояние стабилизировалось — боль в животе купирована, стул нормализовался, вздутие живота, судороги нижних конечностей не отмечаются, прекратилось прогрессирующее снижение массы тела, улучшился эмоциональный фон. 15.10.2009 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Представленное клиническое наблюдение — редкий случай типичной формы целиакии у пациента старческого возраста. На протяжении многих лет диагностировать целиакию не удавалось, в связи с чем помимо синдрома мальабсор-бции, у него были экстраинтестинальные проявления болезни. Диагностика целиакии, несмотря на преклонный возраст пациента и отсутствие антиглиадиновых антител, специфическая аг-лютеновая диета позволили достичь положительной динамики заболевания и улучшить качество жизни пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И. и др. Современные подходы к терапии синдрома мальабсор-бции у детей // Фарматека. 2006. № 12 (127). С. 49-57.
2. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М. и др. Глютенчувствительная целиакия и профилактика аутоиммунных и онкологических заболеваний // Тер. арх. 2007. № 2. С. 5-11.
3. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Нейман К.П. и др. Целиакия и печень (обзор) // Тер. арх. 2006. № 1. С. 70-73.
4. Рабочий протокол диагностики и лечения целиакии у детей // Детская гастроэнтерология. 2005. № 1. С. 38-46.
5. Репин А.А., Богдарин Ю.А., Саранцев Б.В. и др. Распространенность целиакии в Нижегородской области среди пациентов группы риска // Тер. арх. 2008. № 2. С. 38-43.
6. http://z110323.infobox.ru/simple.php?p=90&a=330
7. Marsh M.N. Mucosal pathology in gluten sensitivity. In: Marsh M.N., ed. Coeliac disease. Oxford: Blackwell Scientific, 1992. P. 136-191.
8. Mayer M., Greco L., Auricchio S. et al. Compliance of adolescents with coeliac disease with a gluten free diet // Gut. 1991. Vol. 32. № 8. P. 881-885.
Поступила 15.12.2009
внимание?
В издательстве НЬЮДИАМЕД вышла новая книга: И.П. Кипервас
«ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ»
Книга выходит в 3-й раз, предыдущее издание осуществлено в 1993 году. Автор — ведущий специалист в мире, собравший и осмысливший богатейший материал по данной проблеме. В монографии обобщены сведения о патогенезе, клинике и семиотике основных туннельных синдромов — наиболее частой форме нетравматического поражения нервных стволов. Главное внимание уделено их диагностике и консервативному лечению в амбулаторной и стационарной практике врачами общей медицинской сети: неврологами, травматологами, ортопедами, физиотерапевтами, терапевтами, семейными врачами, а также мануальными и иглорефлексотерапев-тами. В связи с всеобщей компьютеризацией последних лет возросло количество болезней рук и прежде всего туннельных синдромов (невропатий). Эти специфические болезни поражают людей разного возраста и различных профессий, работа которых связана с нагрузкой на руки, и требуют немедленного лечения. Автором разработаны рациональные методы диагностики и оптимальные методы консервативного лечения, о чем и написана эта книга. Она может служить практическим руководством для врачей различных специальностей.
