CC BY
70
УДК 631.547.04
А.А. КАМАЛОВА1, А.Р. ШАКИРОВА2, Г.А. ГАРИНА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань 2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Целиакия и задержка роста: в чем причина?
Контактная информация:
Камалова Аэлита Асхатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-30-37, e-mail: aelitakamalova@gmail.com
В последние десятилетия наши знания о спектре клинических проявлений целиакии значительно расширились. Сегодня очевидным является тот факт, что это распространенное заболевание встречается в любом возрасте и отличается клиническим полиморфизмом. Наряду с классической формой целиакии, представленной синдромом мальабсорбции, все чаще встречаются атипичные формы заболевания. Задержка роста может быть единственным проявлением целиакии и связана в основном с дефицитом питательных веществ. Назначение элиминационной диеты с исключением глютена приводит к заметному улучшению темпов роста у детей с целиакией. В редких случаях нормализация скорости роста при соблюдении безглютеновой диеты не наступает. Тогда необходимо исключить другие причины, в том числе эндокринные. В статье представлены современные данные о возможных причинах задержки роста при целиакии. Иллюстрацией к обзору послужило клиническое наблюдение за подростком с задержкой роста вследствие диагностированного гипопитуитариз-ма, у которого недостаточная эффективность терапии и тщательное физикальное обследование с выявлением гастро-интестинальной симптоматики позволили заподозрить целиакию и назначить безглютеновую диету, которая улучшила показатели роста пациента.
Ключевые слова: целиакия, дефицит гормона роста, задержка роста, гипопитуитаризм.
(Для цитирования: Камалова А.А., Шакирова А.Р., Гарина Г.А. Целиакия и задержка роста: в чем причина? Практическая медицина. 2020. Том 18, № 4, С. 111-113)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-4-111-113
A.A. KAMALOVA1, A.R. SHAKIROVA2, G.A. GARINA1
1Kazan State Medical University, Kazan
Children's Republican Clinical Hospital, Ministry of Health of Republic of Tatarstan, Kazan
Celiac disease and growth inhibition: what is the cause?
Contact details:
Kamalova A.A. — MD, Professor of the Department of Hospital Pediatrics
Address: 49 Butlerov St., Russian Federation, Kazan, 420012, tel.: +7 (843) 237-30-37, e-mail: aelitakamalova@gmail.com
Our knowledge of the clinical spectrum of celiac disease has expanded significantly in the recent decades. Today it is obvious that this common disease occurs at all ages and has clinical polymorphism. Along with the classical form of celiac disease, represented by malabsorption syndrome, atypical forms of the disease are increasingly common. Growth inhibition may be the only manifestation of celiac disease and it is mainly due to nutrient deficiencies. Prescription of gluten-free diet leads to a marked improvement in growth rates. In rare cases, improvement in growth rates does not occur. Then it is necessary to exclude other causes, including endocrine ones. The article presents modern data on the possible causes of growth inhibition in celiac disease. The review was illustrated by a clinical observation of a teenager with growth inhibition due to diagnosed hypopituitarism. Inefficiency of therapy and a thorough physical examination which showed gastrointestinal symptoms made it possible to suspect celiac disease and prescribe a gluten-free diet, which improved the patient's growth.
Key words: celiac disease, growth hormone deficiency, growth inhibition, hypopituitarism.
(For citation: Kamalova A.A., Shakirova A.R., Garina G.A. Celiac disease and growth inhibition: what is the cause? Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 4, P. 111-113)
112 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 18, № 4. 2020
Целиакия — иммуноопосредованное системное заболевание, которое провоцируется глютеном и соответствующими проламинами у генетически предрасположенных людей, характеризуется сочетанием глютензависимых клинических проявлений [1]. Целиакия поражает примерно 1% населения Европы и Северной Америки, но, по оценкам экспертов, число не диагностированных случаев в настоящее время значительно превышает число диагностированных из-за наличия преобладающих форм с неспецифическими симптомами, которые включают в себя задержку роста и полового созревания [2, 3].
Клинические проявления целиакии у детей за последние несколько лет изменились. Классическая форма у детей характеризуется синдромом мальабсорбции, который проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев, после введения глютена в рацион питания. При целиакии наблюдаются га-строинтестинальные симптомы, которые включают хроническую диарею, плохие прибавки веса или потерю веса, рвоту, вздутие живота, боль в животе, анорексию [4]. Классические симптомы становятся все менее распространенными, а неспецифические проявления — все более частыми. Симптоматика целиакии варьирует от типичных желудочно-кишечных симптомов до внекишечных проявлений, что вызывает трудности с ранней диагностикой данного заболевания. Было показано, что диагноз целиакии у пациентов с внекишечными симптомами устанавливается в среднем через 3,5 года после появления первых симптомов [5].
В настоящее время к основным симптомам целиакии у детей относят рецидивирующие абдоминальные боли и задержку роста [6]. Гастроинте-стинальные проявления у детей старшего возраста включают рецидивирующую диарею и менее специфические симптомы, такие как запор, тошнота и рвота, боль в животе, вздутие живота, потеря веса или даже ожирение [7]. У многих пациентов целиа-кия изначально проявляется остеопенией и остео-порозом [8]. Задержка полового созревания и роста также могут быть начальными проявлениями заболевания. Вероятность выявления целиакии у пациентов с изолированной задержкой роста составляет 10-40% [9]. До 4% детей, обращающихся за медицинской помощью из-за задержки роста, могут иметь глютеновую энтеропатию, большинство из них не имеют желудочно-кишечных проявлений [10]. Задержка роста у детей с целиакией обусловлена в основном дефицитом питательных веществ. Улучшение темпа и нормализация роста в течение двух лет наблюдается при строгом соблюдении безглютеновой диеты [11]. Поэтому раннее выявление целиакии, особенно у детей, способствует снижению влияния сопутствующих заболеваний и увеличению конечного роста взрослого человека с целиакией [12, 13]. Однако у небольшого числа детей не происходит нормализации темпов роста после длительного соблюдения диеты. У таких пациентов в первую очередь необходимо исключить другие причины низкого роста, в частности эндокринные, в том числе дефицит гормона роста.
Патогенез задержки роста при целиакии до сих пор остается до конца неизученным. Предполагается, что к задержке роста приводит комбинация факторов: мальабсорбция, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и нечувствительность к гормону роста [14]. У пациентов с целиакией возможно аутоиммунное поражение гипофиза (аутоиммунный
гипофизит), приводящее к гипопитуитаризму и задержке роста. Некоторые авторы пишут об обнаружении аутоантител к гипофизу и гипоталамусу у детей с целиакией и дефицитом гормона роста, у которых не наблюдалось ожидаемых прибавок в росте после назначения элиминационной диеты [15, 16]. 1ид1пеШ L. с соавт. предположили наличие аутоиммунного поражения гипофиза у этих детей с целиакией [16]. Delvecchio М. с соавт. также связывают высокие титры антител к гипофизу и задержку роста у детей с диагнозом целиакия [15].
Для выявления задержки роста успешно применяются кривые роста. Скорость роста можно рассчитать, используя разницу между двумя величинами роста ребенка, измеренными, по крайней мере, за период 6-12 месяцев. Темпы роста ниже 10-25 перцентиля требуют дообследования. У ребенка с целиакией и ростом ниже 3 перцентиля следует провести исследование секреции гормона роста. Данное исследование у детей с целиакией проводят, не дожидаясь снижения темпов роста, особенно в случаях, когда у ребенка имеются первые признаки полового созревания (развитие молочных желез у девочек или увеличение объема яичек у мальчиков).
С одной стороны, по данным литературы, у 0,23% детей с задержкой роста, наряду с целиакией, наблюдается дефицит гормона роста [17]. С другой стороны, пациенты с целиакией в целом демонстрируют быстрый темп роста после начала безглюте-новой диеты и обычно возвращаются к своему нормальному росту в течение 1-2 лет [18].
Следовательно, для контроля за строгим соблюдением безглютеновой диеты и мониторинга темпов роста детей с целиакией, помимо регулярной оценки антропометрических показателей, необходимо ежегодное серологическое обследование уровня антителк тканевой трансглутаминазе (ТТГ). Если у пациента с целиакией не наблюдается нормализации темпа роста наряду с отрицательным тестом на антитела к ТТГ, необходимо исследовать уровень гормона роста в крови [18]. В случае подтверждения дефицита гормона роста и отсутствия антител к ТТГ должна быть назначена заместительная терапия препаратами гормона роста.
Клинический случай
Пациент А., 14 лет 10 месяцев, поступает планово в детский стационар.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Психомоторное развитие на первом году жизни соответствовало возрасту. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок с 9 лет (2014 г.) наблюдается у эндокринолога по поводу низкого роста с диагнозом: гипопитуита-ризм. Дефицит соматотропного гормона. Диагноз выставлен на основании стимуляционных проб с клофелином и инсулином. Препараты соматотро-пина получает с марта 2015 г. В апреле 2016 г. в связи со снижением уровня свободной фракции Т4 до 0,75 нг/дл (норма от 0,78 нг/дл) при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТг) диагностирован вторичный гипотиреоз и назначен L-тироксин. В возрасте 11 лет (2016 г.) был консультирован детским гастроэнтерологом в связи с жалобами на вздутие живота после приема пищи, неустойчивый стул (консистенция стула — ближе к кашицеобразной). Лабораторно были выявлены: железо-
дефицитная анемия умеренной степени и синдром цитолиза (АЛТ/АСТ = 71/87 Ед/л). Скрининг на целиакию оказался положительным (были выявлены высокие титры суммарных антител (IgA + IgG) к ТТГ). Был выставлен диагноз целиакии и назначены безглютеновая диета, витамин D и препараты железа, гормона роста (МНН — соматотропин), L-тироксина.
Данную терапию пациент получал в течение 1 года, на ее фоне отмечалось клиническое улучшение в виде прибавки массы тела и нормализации стула. Однако увеличения скорости роста достигнуто не было. Масса тела — 34.5 кг, рост — 141 см. Лабораторно сохранялся минимальный синдром цитолиза, снижение показателей железа, ферри-тина и фолиевой кислоты в крови, низкий уровень витамина D (8,55 нг/мл). Уровень общего IgA был нормальным, в то время как уровень IgA к ТТГ был резко повышен (> 128,00 Ед/мл). По данным ЭГДС и биопсии слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки обнаружены следующие изменения: практически субтотальная выраженная атрофия ворсинок, уплощение поверхности, углубление крипт, интра-эпителиально — 3-4 лимфоцита, межэпителиально — выраженная инфильтрация слизистой. Таким образом, диагноз целиакии подтвердился, но констатирована неполная ремиссия. При тщательном опросе выяснилось, что пациент употребляет продукты со «скрытым» глютеном. Проведена беседа с разъяснением необходимости соблюдения строгой безглютеновой диеты.
При повторной госпитализации через 6 месяцев отмечены прибавка массы тела (34,5^36 кг) и увеличение роста на 3 см (141^144 см). Продолжена терапия препаратами соматотропина и L-тироксина на фоне соблюдения безглютеновой диеты. В последнюю госпитализацию в возрасте 14 лет 10 месяцев масса тела составила 39 кг (+ 3 кг), рост — 149 см (+ 5 см). Таким образом, положительная динамика показателей физического развития ребенка была достигнута только при сочетании строгого соблюдения безглютеновой диеты и заместительной гормональной терапии.
В заключение следует помнить, что дети с задержкой роста должны быть обследованы на целиакию, особенно если у них имеются сопутствующие симптомы — рецидивирующая диарея, синдром мальабсорбции, абдоминальные боли, тошнота, рвота потеря веса, а также нетипичные проявления: ожирение, задержка полового развития, остеопения и остеопороз. Секреция гормона роста должна оцениваться у детей с целиакией, у которых не наблюдается улучшение темпов роста после, по крайней мере в течение одного года соблюдения строгой элиминационной диеты, а также при отсутствии антител к ТТГ.
Камалова А.А.
https://orcid.org/0000-0002-2957-680X
Шакирова А.Р.
https://orcid.org/0000-0001-9975-3632
Гарина Г.А.
https://orcid.org/0000-0002-4333-8779
ЛИТЕРАТУРА
1. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I.R., Kurppa K., et al. ESPGHAN guidelines for diagnosing coeliac disease // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — Publish Ahead of Print, 2019. DOI : 10.1097/MPG.0000000000002497
2. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R., et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. For the ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology committee // JPGN. — 2012. — Vol. 54 (1). — P. 136-160. DOI: 10.1097/MPG.0b013e31821a23d0
3. Боровик Т.И., Захарова И.Н., Потапов А.С., Бельмер С.В., Хавкин А.И., Ревнова М.О. и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с целиаки-ей. — 2015. — 22 с.
4. Fasano A., Berti I., Gerarduzzi T., Not T., Colletti R.B., Drago S., Elitsur Y., Green P.H., Guandalini S., Hill I.D., Pietzak M., Ventura A., Thorpe M., Kryszak D., Fornaroli F., Wasserman S.S., Murray J.A., Horvath K. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: A large multicenter study // Archives of Internal Medicine. — 2003. — Vol. 163. — P. 286-292.
5. Lionetti E., Catassi C. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment // International Reviews of Immunology. — 2011. — Vol. 30. — P. 219-231.
6 Hill I.D., Dirks M.H., Liptak G.S. et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2005. — Vol. 40. — P. 1-19.
7. Paez M.A., Gramelspacher A.M., Sinacore J., Winterfield L., Venu M. Delay in diagnosis of celiac disease in patients without gastrointestinal complaints // The American Journal of Medicine. — 2017. — Vol. 130. — P. 1318-1323/
8. Reilly N.R., Fasano A., Green P.H. Presentation of celiac disease. Gastrointest // Endosc. Clin N Am. — 2012. — Vol. 22. — P. 613-621.
9. Van Rijn J.C., Grote F.K., Oostdijk W. et al. Short stature and the probability of coeliac disease, in the absence of gastrointestinal symptoms // Arch Dis Child. — 2004. — Vol. 89. — P. 882-883.
10. Giovenale D., Meazza C., Cardinale G.M. et al. The prevalence of growth hormone deficiency and celiac disease in short children // Clin Med Res. — 2006. — Vol. 4. — P. 180-183.
11. Nemet D., Raz A., Zifman E, et al. Short stature, celiac disease and growth hormone deficiency // J Pediatr Endocrinol Metab. —
2009. — Vol. 22. — P. 979-983.
12. Craig D., Fayter D., Stirk L., Crott R. Growth monitoring for short stature: Update of a systematic review and economic model // Health Technology Assessment. — 2011, Feb. — Vol. 15. — P. 1-64.
13. Grote F.K., van Dommelen P., Oostdijk W. et al. Developing evidence-based guidelines for referral for short stature // Archives of Disease in Childhood. — 2008. — Vol. 93. — P. 212-217.
14. Troncone R., Kosova R. Short stature and catch-up growth in celiac disease // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. —
2010. — Vol. 51 (3). — P. 137-S138.
15. Delvecchio M., de Bellis A., Francavilla R., Rutigliano V., Predieri B., Indrio F., de Venuto D., Sinisi A.A., Bizzarro A., Bellastella A. et al. Anti-pituitary antibodies in children with newly diagnosed celiac disease: A novel finding contributing to linear-growth impairment // Am. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 105. — P. 691-696.
16. Iughetti L., de Bellis A., Predieri B., Bizzarro A., de Simone M., Balli F., Bellastella A., Bernasconi S. Growth hormone impaired secretion and antipituitary antibodies in patients with
coeliac disease and poor catch-up growth after a long gluten-free diet period: A causal association? // Eur. J. Pediatr. — 2006. — Vol. 165. — P. 897-903.
17. Bonamico M., Scire G., Mariani P., Pasquino A.M., Triglione P., Scaccia S., Ballati G., Boscherini B. Short stature as the primary manifestation of monosymptomatic celiac disease // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 1992. — Vol. 14. — P. 12-16.
18. Bozzola M., Giovenale D., Bozzola E., Meazza C., Martinetti M., Tinelli C., Corazza GR. Growth hormone deficiency and coeliac disease: An unusual association? // Clinical Endocrinology. — 2005. — Vol. 62. — P. 372-375.
