CC BY
62
К.В. Паромов**, А.И. Ленькин**, В.В. Кузьков*- **, М.Ю. Киров*' **
Целенаправленная оптимизация гемодинамики в периоперационном периоде: возможности и перспективы
УДК 616 ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию 18 февраля 2014 г.
* ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, просп. Троицкий, 51 ** ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич», 163000, Архангельск, ул. Суворова, 1
© К.В. Паромов,
A.И. Ленькин,
B.В. Кузьков, М.Ю. Киров, 2014
Адрес для переписки: kp-82@mail.ru
По мере накопления клинического опыта появляется все больше информации относительно эффективности различных методов мониторинга и ценности исследуемых гемодинамических параметров. Внедряются новые подходы к целенаправленной терапии, а актуальность ранее предложенных методик периоперационной оптимизации кровообращения ставится под сомнение. Точность, воспроизводимость и практическая значимость показателей, получаемых в ходе периоперационного периода, остается предметом оживленных дискуссий. В обзоре представлен современный взгляд на проблему целенаправленной терапии при обширных хирургических вмешательствах. Ключевые слова: мониторинг; целенаправленная терапия; гемодинамика.
Выбор методов мониторинга в периоперационном периоде определяется факторами риска, связанными как с самим хирургическим вмешательством, так и с исходным состоянием пациента. Последнее время становится все более актуальным использование так называемой целенаправленной терапии, что подтверждается улучшением исходов, снижением частоты осложнений и летальных исходов у хирургических пациентов группы высокого риска [1].
При применении целенаправленной терапии (ЦНТ) выделяют целевой параметр или сочетание параметров, на основании которых будут осуществлены выбор и оптимизация тактики лечения. Следовательно, измеряемые параметры должны обладать доказанной точностью и хорошей воспроизводимостью, а риск применения определенных видов инвазивного мониторинга не должен превышать риск операции. Кроме того, применение методик мониторинга должно быть экономически целесообразно [2]. Очевидно, что это приводит к формированию большого количества разнообразных протоколов целенаправленной терапии в различных областях хирургии, при различных операциях и критических ситуациях - именно это и происходит в последнее время. При этом, как правило, не существует четко обозначенных терапевтических целей, а ориентиры для целенаправленной оптимизации состояния отличаются в разных клиниках и исследовательских группах [3]. В связи с этим унификация этих алгоритмов может
стать одним из ключевых аспектов будущих исследований.
Мы попытались стандартизировать подходы к целенаправленной терапии с учетом операционных рисков и необходимости использования различных уровней мониторинга [4] (таблица, рис. 1). Представим клинические критерии высокого хирургического риска, требующего оптимизации гемодинамики в периоперационном периоде.
Критерии, зависящие от пациента:
Тяжелое заболевание сердца или системы дыхания, сопровождающееся значимыми функциональными ограничениями.
Возраст старше 70 лет с умеренным функциональным ограничением одной или нескольких органных систем.
Острая массивная кровопотеря (>2,5 л).
Тяжелый сепсис.
Шок или тяжелая гиповолемия любого происхождения.
Дыхательная недостаточность (Ра02 <60 мм рт. ст. или Бр02 <90% у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании и получающих кислород или Ра02 /П02 <300 мм рт. ст. у пациентов на ИВЛ или продолжительность ИВЛ более двух суток).
Острая энтеропатия, например синдром внутрибрюшного компартмента, панкреатит, перфорация полого органа, желудочно-кишечное кровотечение.
Острая почечная недостаточность (мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л).
Выбор метода периопе-рационного гемодинами-ческого мониторинга на основании индивидуальных и хирургических факторов риска
Риск, связанный Хирургический риск
с пациентом низкий умеренный высокий
Низкий Традиционный неинвазивный Традиционный неинвазив-ный ± инвазивный и Зот02а Минимально или менее инвазивныйб, $от02
Умеренный Традиционный неинвазив- Минимально инвазивный, Менее инвазивный, непре-
ный ± инвазивный и Зот02а 5„02 рывное измерение Бот02
Менее инвазивный / катетер
Минимально или Менее инвазивный, непре-
Высокий б Сван - Ганцав, непрерывное
менее инвазивный6, рывное измерение „ „ , „
™ 2 к к ™ 2 измерение Бот02 / 5¥02
СТ 2
Рассмотрите необходимость эхокардиографии у пациентов высокого риска и/или при неубедительных ре-
зультатах мониторинга.
а - возможен традиционный инвазивный мониторинг у пациентов с гиповолемией и/или сопутствующей
умеренной хронической сердечной или дыхательной дисфункцией;
б - возможен менее инвазивный мониторинг при гипоксемии или потребности в инотропной /вазопрессор-ной поддержке;
в - при исходной легочной гипертензии и противопоказаниях к использованию либо ограничениях менее инвазивных методов мониторинга может быть целесообразна установка катетера Сван - Ганца
Рис. 1.
Стратификация методов мониторинга по сложности и инвазивности.
Уровень I
ш:
Традиционный неинвазив-ный мониторинг ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия, капнография
■ /
Уровень II
Традиционный инвазивный мониторинг
Инвазивное АД, центральное венозное давление
Уровень III ;
«Минимально инвазивный» мониторинг Некалибруемый анализ формы пульсовой волны, дилюция 11, чреспищеводная эхокардиография, допплер-сканирование
1 /
Уровень IV I Уровень V
«Менее инвазивный» мониторинг
Транспульмональная термодилюция, калибруемый анализ формы пульсовой волны,непрерывное измерение БСу02
Углубленный инвазивный мониторинг Катетер Сван - Ганца, непрерывное измерение Бот02
Критерии, зависящие от вмешательства:
Обширные некардиохирургические вмешательства, например карцинома с вовлечением анастомоза толстого кишечника, пневмонэктомия, сложные травматологические и ортопедические процедуры.
Обширные / комбинированные вмешательства на сердце и сосудах, например аневризма аорты, комбинированное протезирование клапанов сердца, коронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия.
Хирургические вмешательства, длящиеся более 2 ч, например нейрохирургические вмешательства, комбинированные гастроинтестинальные вмешательства.
Срочные хи рургические вмешател ьства
Конечная цель периоперационной гемодинамичес-кой терапии - оптимизация баланса между доставкой (Р02)
и потреблением кислорода (Ю2). Тактические направления терапевтических действий для периоперационной оптимизации гемодинамики указаны на рис. 2. В формате настоящего обзора мы остановимся на той части предложенной схемы, которая касается гемодинамической оптимизации и поддержания сердечного выброса (СВ).
Такие метаболические маркеры, как центральная венозная сатурация (Бст02) и лактат-ацидоз доказали свою эффективность в обнаружении тканевой гипоперфузии и являются ценными показателями, дополняющими гемоди-намические параметры, особенно у пациентов с септическим шоком [5].
При хорошей оксигенации и отсутствии анемии основным методом оптимизации гемодинамики остается инфузионная терапия [6]. За последнее время были попытки стандартизировать объем инфузионной терапии
Рис. 2.
Принципиальная схема оптимизации гемодинамики. ССС -сердечно-сосудистая система, ЧСС - частота сердечных сокращений.
Микрососудистое давление, Рту (нагрузка жидкостью) (?) Микроциркуляторный рекрут-мент (вазодилататоры и ингибиторы вазоконстрикции) (?) Реология (антикоагулянты и антиагреганты) (?)
Модуляция проницаемости (уменьшение тканевого отека) (?) Детоксикация (например высокообъемная гемофильтра-ция, ингибиторы цитокинов и медиаторов) (?)
Микроциркуляция
Оксигенация
(содержание О2 в арт. крови)
Респираторная поддержка Кислородо-/физиотерапия
Оптимизация
потребления кислорода
.....................................
Периоперационная оптимизация гемодинамики
..........................1.................
Оптимизация доставки кислорода
I
Производительность ССС (сердечный выброс)
Потребление кислорода (митохондриальная функция)
Концентрация гемоглобина
Трансфузия эритроцитарной массы Кровесберегающие технологии
Сократимость
(ЧСС и клапанная функция)
Преднагрузка
Постнагрузка (коронарный кровоток)
Сократимость (инотропы, бета-блокаторы) ЧСС и ритм (кардиостимуляция, хронотропы, антиаритмические препараты, анестетики/седация) Клапанная функция (протезирование)
Нагрузка жидкостью (коллоиды или кристаллоиды) Удаление жидкости (диуретики, ультрафильтрация, общее ограничение поступления жидкости)
Вазопрессоры/вазодилататоры Регионарная анестезия Баллонная контрпульсация
после ряда хирургических вмешательств высокого риска, доказывающие эффекты рестриктивной тактики [7, 8], однако их результаты спорны ввиду несовершенства протоколов исследования и отсутствия анализа показателей кислородного транспорта и перфузии тканей [9]. «Либерализация» инфузионной терапии может повышать риск развития энтеропатии, подавляет репаративные процессы в послеоперационном периоде, сопровождается гемоди-люцией и, как следствие, в некоторых случаях снижением доставки кислорода, а также увеличивает частоту легочных осложнений (ОРДС) и нагрузку на миокард. В связи с этим большинство авторов склоняются к необходимости индивидуализированного подхода к инфузионной терапии пациентов в критическом состоянии и после операций высокого риска [6, 9].
Цели проводимой терапии
В настоящее время не существует единого протокола терапии, рекомендованного для применения у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Более того, ценность и польза отдельных гемодинамических параметров
остается предметом дискуссий. Так, например, значение среднего артериального давления (АД) у пациентов при сепсисе рекомендовано поддерживать не ниже 65 мм рт. ст. [2, 10]. С другой стороны, результаты многоцентрового исследования показывают, что средний уровень АД выше 70 мм рт. ст. у септических пациентов не увеличивает показатель выживаемости [11], более того, при превышении целевых значений АД летальность может даже повышаться [12]. Это можно объяснить тем, что при использовании повышенных доз инотропных и вазопрессорных препаратов, несмотря на нормальные показатели АД, возникает регионарная гипоперфузия, что проявляется повышением уровня лактата; такой сценарий менее предпочтителен, чем управляемая гипотензия, не приводящая к тканевой гипоперфузии и лактат-ацидозу. Вместе с тем, согласно недавно полученным данным, поддержание среднего АД, измеренного как инвазивным, так и неинвазивным путем, улучшает исходы и снижает риск органной дисфункции у больных ОИТ [13].
Продолжаются дебаты и в отношении использования центрального венозного давления (ЦВД) в качестве целевого параметра для определения волемического статуса
Рис. 3.
Алгоритмы целенаправленной оптимизации гемодинамики на основе транспульмональной термодилюции (а) и катетера Сван - Ганца (б) [44]. ВУО - вариабельность ударного объема, ИЛЕБ -гидроксиэтилкрахмал, СИ - сердечный индекс, ИЬ - гемоглобин, ДЗЛА -давление заклинивания легочной артерии.
Индукция анестезии
Поддержание анестезии/катетеризация бедренной артерии
<600 мл/м2
При ИВСВЛ <10 мл/кг
и ВУО >10%:
коллоиды (НДББ 130)
<60 мм рт. ст.
ЧСС >90/мин: мезатон
ЧСС <90/мин и СИ<2 л/мин/м2:
адреналин
>60%
_>840 мл/м2
ИГКДО | По клинической ситуации
Если ИВСВЛ >10 мл/кг: фуросемид
| ИГКДО = 680-840 мл/м2
Оценить АДсред и СИ нитроглицерин и/или добутамин
АД,
'сред
! АДсред = 60-100 мм рт. ст. I ЧСС <90/мин
>100 мм рт. ст.
Нитроглицерин
1 ScvO2 Г
<60%
НЬ <80 г/л: эр. масса СИ <2 л/мин/м2: адреналин
->! Р02! = 400-600 мл/мин/м2
Нет
! Цели достигнуты?
Да
Дальнейшее лечение
а
пациента. Этот параметр обрел широкую популярность в реаниматологии ввиду простоты измерения, поскольку катетеризация центральной вены - рутинная методика в ОИТ. Многие анестезиологи как в Европе, так и в Америке до сих пор рутинно используют ЦВД в комплексном мониторинге и, более того, часто строят на его основе инфузи-онную терапию [3]. Тем не менее доказано, что этот параметр не коррелирует с объемом крови [14], а изменения ЦВД после инфузионной нагрузки не отражают изменений ударного объема [15] и не подходят в качестве целевого ориентира для построения инфузионной программы [16, 17]. Несмотря на это, поддержание значений ЦВД в интервале от 8-12 мм рт. ст. до сих пор фигурирует в последних рекомендациях по терапии сепсиса [10].
В отношении оценки волемического статуса пациента доказана достоверность статических показателей крово-
обращения, однако их эффективность при различных критических состояниях остается предметом дискуссий. Так, в трансплантологии преднагрузку лучше характеризует внутригрудной объем крови, определяемый термодилю-цией, а не давление заклинивания легочной артерии [18].
В настоящее время золотым стандартом гемодинами-ческого мониторинга считается минутный объем кровообращения или СВ [19], хотя данные о влиянии этих показателей на выживаемость все еще отсутствуют. Большинство исследователей считают ключевым компонентом алгоритмов целенаправленной терапии различных критических состояний именно оптимизацию СВ - его динамику можно проследить при различных состояниях и в рамках различных терапевтических подходов. В своей практике около трети клиницистов рутинно используют мониторинг СВ у хирургических пациентов высокого риска [3]. Доказано, что
Индукция анестезии
Поддержание анестезии/катетеризация легочной артерии <8 мм рт. ст.
Коллоиды (НАББ 130)
ДЗЛА
_>18 мм рт. ст.
По клинической ситуации
<60 мм рт. ст.
ЧСС >90/мин: мезатон
ЧСС <90/мин: адреналин
Оценить АДсред и СИ >! ДЗЛА 8-18 мм рт. ст.
Нитроглицерин и/или фуросемид и/или добутамин
1 АД(
сред
>100 мм рт. ст.
Нитроглицерин
б
_^ НЬ <80 г/л: эр. масса
СИ < 2 л/мин/м2: добутамин
::::::::1::::::
АДсред = 60-100 мм рт. ст.
->| ЧСС <90/мин, НЬ >80 г/л К
СИ >2 л/мин/м2
Нет
-1 Цели достигнуты?
111111^1111
Дальнейшее лечение
применение алгоритмов, направленных на оптимизацию СВ, позволяет сократить сроки госпитализации и снизить частоту осложнений в хирургии высокого риска [1].
Кроме гемодинамических параметров и дополняющих их «метаболических» маркеров - центральной или смешанной венозной сатурации, а также концентрации лактата крови, ряд авторов предлагают использовать такие параметры, как рН-метрию кишечника в качестве маркера висцеральной гипоперфузии или прямую оценку микроциркуляции - видеомикроскопию подъязычной области [20, 21]. Вместе с тем эти показатели не могут быть широко рекомендованы для практического применения ввиду их сложности и недостаточности доказательной базы.
Выбор методов мониторинга гемодинамики
Методы гемодинамического мониторинга подразделяют на неинвазивные, малоинвазивные и инвазивные. Среди инвазивных методов определения сердечного
выброса в клинической медицине наиболее широко применяется препульмональная термодилюция при помощи катетера Сван - Ганца. После клинического внедрения в 1970-х гг. катетер Сван - Ганца долгое время оставался идеальным инструментом для оценки сердечного выброса, обеспечивающим, кроме того, оценку тяжести легочной гипертензии и преднагрузки за счет определения давления заклинивания легочной артерии. В последнее время на фоне широкого внедрения альтернативных, более безопасных методик его применение значимо сократилось. Появились доказательства в пользу того, что рутинное применение катетера Сван - Ганца экономически неэффективно, не сокращает сроки госпитализации и летальность и сопровождается рядом осложнений. Это привело к тому, что применение этого инструмента мониторинга в некардиальной хирургии, даже в случае высокого риска развития гемодинамических нарушений, не рекомендовано (уровень доказательности А) [22].
К малоинвазивным методикам определения СВ относят ультразвуковую допплерографию, чреспищеводную эхокардиоскопию, а также технологии, основанные на транспульмональной термодлюции (1ЮС0р!и$, Р1СС02, Точность чреспищеводной допплерографии крайне зависима от положения датчика в пищеводе. Методика подходит лишь для кратковременного наблюдения, чаще в условиях анестезии [23]. Несмотря на то что выполнение эхокардиографии рекомендовано у гемодинами-чески нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии [24], целью метода является исключение морфологической причины сердечной недостаточности в виде структурных или физиологических аномалий сердца, а суждение о глобальной гемодинамике на фоне определения ударного объема и СВ не всегда объективно и плохо подходит для динамической оценки [25].
Наибольшее распространение в клинической практике получило определение СВ методом термодилюции. Достоверность определения гемодинамических параметров посредством термодилюционных методик доказано в целом ряде исследований, а число и тяжесть осложнений их применения не отличаются от инвазивного мониторинга с использованием катетеров в периферических артериях и скорее всего ниже, чем при использовании катетера Сван - Ганца [26]. Помимо определения СВ, ряд современных технологий, в частности Р1СС02, позволяет рассчитать параметры, достоверно характеризующие преднагрузку сердца (индекс глобального конечного диастолического объема) и выраженность отека легких (индекс внесосудис-той воды легких), а также чувствительность к инфузионной нагрузке (вариабельность пульсового давления и ударного объема) [27]. Данных о ценности малоинвазивных технологий определения сердечного выброса, основанных в своем большинстве на анализе формы пульсовой волны и не требующих предшествующей калибровки термодилю-ционным способом, пока недостаточно для их широкого внедрения в практику [28].
Кроме эхокардиографии к неинвазивным методикам определения СВ относят биоимпедансные методы, технологию ЫехАп и ряд других технологий. Точность био-импедансных методов может быть скомпрометирована при ряде критических состояний, например в условиях инотропной или вазопрессорной поддержки, отеке легких или плеврите, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, или с выраженной аритмией [28]. Все это не дает возможность рекомендовать их для принятия решения у больных высокого риска. При оценке технологии ЫехПп, основанной на математическом моделировании волны АД, выявлено, что, несмотря на умеренную или хорошую корреляцию с показателями термодилюционных методов в смешанной группе реанимационных пациентов [29], ее показатели зависимы от регионарной перфузии и малоинформативны в состоянии шока или гиповолемии.
Принимая во внимание опасности инвазивного мониторинга гемодинамики с помощью катетера Сван -Ганца, некоторые авторы предлагают постепенно увеличивать уровень мониторинга начиная с малоинвазивных
методик определения параметров центральной гемодинамики, а затем по показаниям использовать более точные технологии, например термодилюционные методы, отказавшись от рутинного использования катетеризации легочной артерии у тяжелых пациентов [30].
Ни один из видов мониторинга самостоятельно не способен улучшить исход критического состояния пациента, в этом плане основное значение имеют клинические решения, принятые на основании мониторируемых показателей. Наиболее частый способ увеличения СВ - инфу-зионная терапия. Для оценки ее эффективности введен термин «восприимчивость к инфузионной нагрузке». Пациент считается восприимчивым, когда в ответ на болюсное введение жидкости отмечается прирост СВ более чем на 10-15% от исходного [31]. Показано, что среди реанимационных больных не более 50% пациентов восприимчивы к инфузии [32], у остальных избыточная нагрузка жидкостью может усугубить тяжесть состояния. В связи с этим у потенциально нечувствительных к инфузионной нагрузке пациентов следует использовать другие методы оптимизации гемодинамики и кислородного транспорта, например инотропную/вазопрессорную поддержку или методики оптимизации газообмена.
Помимо методов выявления гиповолемии по оценке давления заклинивания легочной артерии и глобального конечного диастолического объема крови, в диагностике восприимчивости к инфузионной нагрузке полезны динамические маркеры - вариабельность ударного объема, пульсового и систолического давления [33], которые можно оценить с помощью менее инвазивных методик.
Алгоритмы целенаправленной терапии
Периоперационная оптимизация гемодинамики впервые описана в 1980-х гг. при использовании параметров, определяемых с помощью катетера Сван - Ганца для оценки параметров инфузионной терапии и назначения инотропных препаратов [34]. Термин «целенаправленная терапия» рассматривается как системный подход в реаниматологии, заключающийся в пошаговых мероприятиях по оптимизации пред- и постнагрузки и сократимости сердца и обеспечивающий адекватную доставку кислорода тканям [35]. С учетом перечисленных выше методологических ограничений для построения алгоритма терапии многие авторы используют несколько параметров, характеризующих гемодинамику и транспорт кислорода.
Существует большое количество исследований, показывающих эффективность применения различных терапевтических алгоритмов за счет сокращения экономических затрат на лечение [36], летальности, а также сроков госпитализации и длительности искусственной вентиляции легких при различных критических состояниях и после операций высокого риска [1, 36].
Справедливости ради стоит отметить, что не все работы по целенаправленной терапии дают однозначно положительные результаты. Так, .1. Така1а и его сотрудники в 2011 г. в исследовании, проведенном на гетерогенной
категории больных с шоком, показали отсутствие влияния терапии на основании определения сердечного выброса на время гемодинамической стабилизации, а также на клинические исходы [37], но это доказывает, в первую очередь, несостоятельность конкретного алгоритма терапии по улучшению клинического исхода, а не дискредитирует целенаправленную терапию в целом.
Интересно заметить, что практическая ценность алгоритмов целенаправленной терапии существенно снижена за счет их неправильного использования. Так, часто отмечается несвоевременное начало целенаправленной терапии или ее преждевременное прекращение, во многих работах присутствуют случаи отступления от протоколов терапии [38].
Алгоритмы целенаправленной терапии в кардиохирургии
Кардиохирургические операции относятся к вмешательствам высокого риска и характеризуются высокой сложностью, а также быстрым развитием и прогрессирова-нием угрожающих жизни состояний. Риск резких изменений системной гемодинамики после кардиохирургических вмешател ьств п редъя вляет дополн ительные требова н ия к точности методов мониторинга, а также скорости и правильности принятия решения.
Популяция кардиохирургических пациентов весьма гетерогенна [39]. Значительная часть пациентов уже имеют симптомы хронической сердечной недостаточности различной степени выраженности. Кардиальная патология может приводить к изменению волемического статуса и депрессии миокарда, кроме того во многих ситуациях сложно оценить предоперационный эффект проводимой консервативной кардиотропной терапии. Поэтому кардиохирургические операции должны проводиться в условиях мониторинга гемодинамики минимум III уровня (см. рис. 1), а алгоритм терапии должен быть строго индивидуализирован. «Слепой» подход к терапии этих пациентов неприемлем, вероятно, поэтому практически нет исследований, касающихся «либеральной» или рестриктивной тактики инфузионной терапии в кардиохирургии.
Неинвазивные технологии определения СВ недостаточно достоверны при быстро изменяющихся показателях системной гемодинамики, поэтому пока не могут широко использоваться в кардиохирургии [40]. Тем не менее точность малоинвазивных методик постоянно совершенствуется. В частности, появляются работы касательно положительных эффектов использования таких технологий гемодинамического мониторинга, как чреспищеводная допплерометрия в коронарной хирургии [41].
Статические параметры, определяемые с помощью катетера Сван - Ганца, такие как центральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии, недостоверно отражают восприимчивость к инфузионной нагрузке после операций коронарного шунтирования, однако к этой методике сохраняется определенный интерес [42]. Ряд авторов доказывают большую ценность кате-
теризации легочной артерии при клапанной патологии, чем после операций на коронарных артериях, даже в сравнении с транспульмональной термодилюцией [43]. Напротив, по нашим данным, алгоритм терапии на основании транспульмональной термодилюции при комплексных вмешательствах на клапанах сердца существенно влияет на тактику инфузионной терапии, что, в отличие от пре-пульмональной термодилюции, улучшает клинические результаты [44].
На рис. 3 представлены использованные нами протоколы целенаправленной коррекции гемодинамики. У пациентов после кардиохирургических вмешательств использование алгоритма терапии на основе индексов глобального конечного диастолического объема (ИГКДО), внесосу-дистой воды легких (ИВСВЛ) и доставки кислорода (Р021) приводит к увеличению объема инфузии и скорейшей оптимизации транспорта кислорода на фоне достоверного прироста СВ, что позволяет сократить длительность искусственной вентиляции легких [44]. Таким образом, хотя в целом ощущается тенденция к ограничению использования катетера Сван - Ганца, его актуальность в кардиохирургии пока сохраняется.
В последнем мета-анализе, включающем 4 986 исследований, из которых лишь пять удовлетворяют критериям включения, обобщено применение целенаправленной терапии при операциях на сердце у 699 пациентов. Сделан вывод, что применение целенаправленной оптимизации гемодинамики в кардиохирургии снижает заболеваемость и длительность госпитализации [45].
Перспективы
В настоящее время доступно большое количество клинических исследований по применению целенаправленной терапии, многие работы готовятся к публикации. Эти исследования весьма гетерогенны в отношении изучаемой патологии, алгоритма терапии, терапевтических целей и путей их достижения.
В перспективе параллельно с накоплением научной базы и публикацией многоцентровых исследований встанет вопрос о создании определенной общей базы данных, с помощью которой будут разработаны и стандартизированы протоколы целенаправленной терапии при различных критических состояниях и хирургических вмешательствах высокого риска.
Постоянно совершенствуются математические алгоритмы расчета параметров гемодинамики, в том числе с использованием мало- и неинвазивных методов гемодинамического мониторинга. Хочется верить, что дальнейшее развитие этих методик позволит с успехом применять их в хирургии высокого риска. Наконец, важнейшее значение имеет внедрение алгоритмов целенаправленной терапии с доказанным клиническим эффектом в повседневную клиническую практику, что может улучшить качество лечения и повысить его безопасность в самых различных областях медицины критических состояний, в том числе у кардиохирургических пациентов.
Список литературы
1. Gurgel S.T., do Nascimento PJr. // Anesth. Analg. 2011. V. 112 (6). P. 1384-1391.
2. Antonelly M., Levy M., Andrews P.J. et al. // Intensive Care Med. 2007. V. 33 (4). P. 575-590.
3. Cannesson M., Pestel G., Ricks C. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15 (4). P. R197.
4. Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Molnar Z. // Curr. Opin. Crit. Care. 2010. V. 16 (4). P. 382-392.
5. Ducrocq N., Kimmoun A., Levy B. // Minerva Anestesiol. 2013. V. 79 (9). P. 1049-1058.
6. Strunden M.S., Heckel K., Goetz A.E. et al. // Ann. Intensive Care. 2011. V. 21. № 1 (1). P. 2.
7. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R. et al. // Ann. Surg. 2003. V. 238 (5). P. 641-648.
8. Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G. et al. // Anesthesiology. 2005. V. 103 (1). P. 25-32.
9. Bundgaard-Nielsen M., Secher N.H., Kelet H. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2009. V. 53 (7). P. 843-851.
10. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. // Intensive Care Med. 2013. V. 39 (2). P. 165-228.
11. Dunser M.W., Ruokonen E., Pettila V. et al. // Crit. Care. 2009. V. 13 (6). P. R181.
12. Howell M.D., Donnino M., Clardy P. et al. // Intensive Care Med. 2007. V. 33 (11). P. 1892-1899.
13. Lehman L.W., Saeed M., Talmor D. et al. // Crit. Care Med. 2013. V. 41 (1). P. 34-40.
14. Schachtrupp A., Graf J., Tons C. et al. // J. Trauma. 2003. V. 55 (4). P. 734-40.
15. Marik P.E., Baram M., Vahid B. // Chest. 2008. V. 134 (1). P. 172-178.
16. Marik P., Cavallazzi R. // Crit. Care Med. 2013. V. 41 (7). P. 1774-1781.
17. HU B., Xiang H., Liang H. et al. // Clin. Med. J. 2013. V. 126 (10). P. 1844-1849.
18. Della Rocca G., Costa M.G., Coccia C. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2002. V. 19 (12). P. 868-875.
19. Cecconi M., Alhashemi J.A., Cannesson M. et al. // Anesthesiol. Res. Pract. 2011. 2011:535912.
20. Mythen M.G., Webb A.R. // Intensive Care Med. 1994. V. 20 (2). P. 99-104.
21. Spanos A., Jhanji S., Vivian-Smith A. et al. // Shock. 2010. V. 33 (4). P. 387-391.
22. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. V. 27 (2). P. 92-137.
23. Malbrain et al. // Medicine. 2005. P. 603-631.
24. Vincent J.L., Rodes A., Perel A. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15 (4). P. 229.
25. Moller-Sorensen H., Graeser K., Hansen K.L. et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2014. V. 58 (1). P. 80-88.
26. Belda F.J., Aquilar G., Teboul J.L. et al. // Br. J. Anaesth. 2011. V. 106 (4). P. 482-486.
27. Renner J., Scholz J., Bein B. // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2013. V. 27 (2). P. 187-200.
28. De Waal E.E., Wappler F., Buhre W.F. // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009. V. 22 (1). P. 71-77.
29. Ameloot K., Van De Vijver K., Broch O. et al. // Scientific World Journal. 2013. 2013:519080.
30. Hofer C.K., Cecconi M., Marx G. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2009. V. 26 (12). P. 996-1002.
31. Garcia X., Pinsky M.R. // Ann. Intensive Care. 2011. V. 1. P. 35.
32. Marik P.E., Cavallazzi R., Vasu T. et al. // Crit. Care Med. 2009. V. 37. P. 2642-2647.
33. Montenij L.J., de Waal E.E., Buhre W.F. // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2011. V. 24 (6). P. 651-656.
34. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. et al. // Chest. 1988. V. 94 (6). P. 1176-1186.
35. Huang D.T., Clermont G., Dremizov T.T. et al. // Crit. Care Med. 2007. V. 35 (9). P. 2090-2100.
36. Challand C., Struthers R., Sneyd J.R. et al. // Br. J. Anaesth. 2012. V. 108 (1). P. 53-62.
37. Takala J., Ruokonen E., Tenhunen JJ. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15 (3). P. R148.
38. Mikkelsen M.E., Gaieski D.F., Goyal M. et al. // Chest. 2010. V. 138 (3). P. 551-558.
39. Sloth E., Lindskov C., Lorentzen A-G. et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2008. V. 52 (7). P. 952-958.
40. Fisher M.O., Coucoravas J., Truong J. et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2013. V. 57 (6). P. 704-712.
41. McKendry M., McGloin H., Saberi D. et al. // BMJ. 2004. V. 329 (7460). P. 258.
42. Roy S., Couture P., Qizibash B. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anaesth. 2013. V. 27 (4). P. 676-680.
43. Breukers R.M., Trof R.J., de Wilde R.B. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009. V. 35 (1). P. 62-68.
44. Lenkin A.I., Kirov M.Y., Kuzkov V.V. et al. // Crit. Care Res. Pract. 2012. 2013:821218.
45. Aya H.D., Cecconi M., Hamilton M. et al. // Br. J. Anaesth. 2013. V. 110 (4). P. 510-517.
