Трудный случай эндоскопической диагностики инородного тела трахеи у 12􏰀летнего мальчика Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЕСТНИК Клинической больницы №51

стр.45

© ВИНОКУРОВ Д.П.

ТРУДНЫЙ СЛУЧАЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ТРАХЕИ

У 12-ЛЕТНЕГО МАЛЬЧИКА

1

Д.П. Винокуров

ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства»,

ЗАТО г Железногорск

662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ «КБ № 51 ФМБА России». E-mail: kb51@med26.krasnoyarsk.ru

Резюме. В статье представлен клинический случай диагностики и эндоскопического лечения пациента с атипичной клинической картиной инородного тела трахеи.

Ключевые слова: фибробронхоскопия, инородное тело трахеи, аспирация.

Попадание инородных тел в трахею и бронхи в детском возрасте - нередкое явление. В ряде случаев это состояние угрожает жизни ребенка и требует экстренного вмешательства. До настоящего времени остается высоким процент инородных тел, несвоевременно распознанных, и не удаленных по разным причинам. В 9-30% случаев инородные тела дыхательных путей вызывают у больных острые и хронические заболевания легких (5). Клиника аспирации инородных тел разнообразна, и зависит от уровня расположения инородного тела, степени обтурации дыхательных путей, характера, формы инородного тела, подвижности, времени, прошедшего с момента аспирации, выраженности воспалительных изменений, как в стенке бронха, так и в нижележащих отделах легкого. Попадание инородного тела в гортань приводит к резко выраженной гипоксии, асфиксии и может закончиться летальным исходом. Нередко асфиксия вызвана нарушением механики дыхания вследствии кашля, испуга, возбуждения, а не механическими препятствиями. При аспирации инородных тел в трахею возникает характерный приступообразный «коклюшеподобный» кашель (3). Иногда эти приступы сопровождаются цианозом лица, рвотой, что нередко является причиной диагностических ошибок. Детей лечат по поводу коклюша, астматического бронхита. Прохождение инородного тела в бронхи может привести к различным нарушениям. При полной обтурации главного бронха развивается картина выраженной дыхательной недостаточности. Однако, даже в этом случае, сравнительно быстро наступает компенсация, и дальнейшая динамика патологических изменений зависит от развития ателектаза и степени воспалительных изменений, возникающих в выключенном участке легкого. При фиксированных инородных телах, приводящих к выключению 1-2 долей легкого, дыхательные расстройства в ближайшие сроки менее выражены, в дальнейшем они зависят от выраженности сопутствующих признаков воспаления. Развивается клиника бронхита, пневмонии.

При нефиксированных инородных телах, не вызывающих резкого уменьшения проходимости воздуха, возникающие изменения могут быстро меняться. Эмфизема участка легкого может увеличиваться в размерах, сменяться ателектазом и наоборот. Характерным признаком нефиксированных инородных тел в трахее является баллотирование (подвижность). При этом появляется симптом «хлопанья», который слышится на расстоянии.

Подвижные (баллотирующие) инородные тела опасны для ребенка, так как могут ущемиться в подсвя-зочном пространстве гортани с развитием асфиксии. В результате попадания органических инородных тел (фасоль, горох) в трахею, вследствие отека слизистой и «набухания» инородного тела, состояние ребенка ухудшается на глазах и требует сверхсрочного вмешательства. В редких случаях попадания острых предметов в трахею наблюдается кровохарканье. Дети старшего возраста жалуются на загрудинные боли, ощущение сдавления.

Подозрение на инородное тело бронха или легкого является основанием для проведения дальнейшего обследования в специализированном детском торакальном отделении.

Рентгенография легких показана во всех случаях при подозрении на аспирацию. Она должна производиться перед инструментальными методами исследования, обязательно в вертикальном положении ребенка. Более достоверным методом диагностики аспири-рованных инородных тел в трахею и бронхи является трахеобронхоскопия.

Клинический пример:

Больной Р 12 лет доставлен транспортом «скорой помощи» из поселка Подгорный в приемно-диагности-ческое отделение стационара КБ № 51 с подозрением на инородное тело пищевода. Со слов ребенка: «Случайно проглотил «английскую булавку». Объективных жалоб не предъявляет. При осмотре взволнован. Кож-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51

Рис 1. Инородное тело (швейная игла) в средней трети трахеи.

Рис 2. Миграция инородного тела в толстую кишку.

ные покровы бледно-розовой окраски, видимые слизистые розовые, влажные, ЧДД 20 в 1 минуту, пульс 84 уд. в минуту. А/Д 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Произведена обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, где выявлено рентгенпозитивное инородное тело в виде тонкого стержня 0,1*2,5см в проекции средней трети пищевода. Учитывая полное отсутствие респираторных жалоб и расстройств, установлен диагноз: Инородное тело - металлическая иголка пищевода. Приглашен дежурный эндоскопист.

С согласия присутствовавших родителей, под премедикацией р-ром атропина сульфата 0,1%-0,3мл и местным орошением 10% р-ром лидокаина глотки, ребенку произведена фиброэзофагогастродуоденоско-пия. Во время исследования инородного тела не обнаружено. На фоне слизистой желудка обычного строения и окраски обнаружена точечная 0,1*0,1см геморрагия на передней стенке средней трети тела желудка. Заподозрена миграция иглы через стенку желудка в брюшную полость. Пациент направлен на обзорную рентге-

_стр.46

нографию брюшной полости, где инородное тело так же не было обнаружено. Отсутствие инородного тела в пищеводе, желудке, ДПК и свободной брюшной полости позволило предположить аспирацию иглы в трахею, невзирая на отсутствие клинических проявлений. Под местной анестезией р-ром лидокаина( 2% 3 мл), произведена фибротрахеоскопия, при которой обнаружено инородное тело трахеи - металлическая игла 0,1*2,5см с пластмассовым наконечником 0,3,*0,3*0,3см, вонзенная в заднюю стенку трахеи (мембранозная часть), фиксированная. Ввиду спокойного поведения пациента и вероятной опасности повреждения трахеи при выполнении интубационного наркоза, решено выполнить удаление инородного тела под местной анестезией фиб-робронхоскопом, бронхоскопическими щипцами. «Петлевой» метод был отвергнут из-за несопоставимости размеров иглы и голосовой щели при перпендикулярном стоянии инородного тела к оси тракции.

Без особых сложностей игла извлечена из трахеи бронхоскопическими щипцами, но при проведении иглы через гортань мощный кашлевой толчок вытолкнул иглу из захвата инструмента. Снаружи иглы не найдено, в полости рта отсутствует. При тщательной ревизии трахеи и бронхов не выявлено. Выполнена повторная фиб-роэзофагогастродуоденоскопия, которая тоже не позволила обнаружить извлеченную из трахеи иглу. На повторной обзорной рентгенографии брюшной полости выявлена искомая игла в мезогастральной области. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение, назначена обволакивающая диета. На следующие сутки инородное тело самостоятельно отошло естественным путем.

Заключение. По-видимому, в данном случае имело место очень локальное воздействие инородного тела на рефлексогенную зону слизистой трахеи и фиксированное положение инородного предмета, что не позволило развернуться классической, яркой, типичной клинической картине.

Список литературы:

1. Авилова О.М. Функционально-оптимальные методы лечения патологии бронхов и легких // Клиническая хирургия. -1977. -№8. -С.5-10.

2. Зенгер В.Г. Инородные тела гортани и трахеи у детей 2004.

3. Исаков Ю.Ф., Орловский С.П. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей. - М., «Медицина», 1979

4. Мокрик Н.И., Алмаший Г.Г. Бронхотомия и пневмотомия при удалении инородных тел из легких у детей // Сб.: Вопросы реконст-руктивно-восстановительной хирургии у детей. - Л., 1969. -С.121-122.

5. Овчинникова А.А., Никулина Л.М. Диагностика и лечение аспирации инородных тел в детском возрасте. - М., «Медицина», 1973.

6. Погодаева Е.Н. Бронхо-легочные осложнения аспирации инородных тел у детей и методы их лечения. Дисс. к.м.н. -К., 1979.

DIFFICULT CASE ENDOSCOPY DIAGNOSTICS OF FOREIGN BODY OF A TRACHEA

AT THE BOY OF 12 YEARS OLD D. Vinokurov

Clinical Hospital No. 51, Zheleznogorsk, Russian Federation

Abstract. In article the clinical case of diagnostics and endoscopy treatments of the patient with atypical a clinical picture foreign body of a trachea is submitted. Key words: febrobronchoscopy, foreign body of a trachea, aspirations.

Статья поступила в редакцию 28.11.2009г.