CC BY
47
УДК 616-053.2
О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА, Е.В. ВОЛЯНЮК
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Трудный пациент на педиатрическом приеме: наследственные заболевания легких
Контактная информация:
Пикуза Ольга Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-390-11-12, e-mail: pdb-fp@yandex.ru
Цель исследования — представить сведения о моногенно наследуемых заболеваниях легких, характеризующихся хроническим течением у детей и вызывающих существенные затруднения у педиатра при проведении дифференциально-диагностического поиска и постановки диагноза.
Материал и методы. Анализ литературных источников по теме хронических неспецифических заболеваний легких у детей, особенностей клинического течения, подходов к диагностике с акцентом на наследственные формы заболевания.
Результаты. В статье приведены общие сведения о группировке хронической респираторной патологии у детей, характерной клинической симптоматике, а также более подробно рассматриваются наследственные заболевания легких, которые могут встретиться врачу в педиатрической практике.
Выводы. Для своевременной постановки диагноза хронического неспецифического заболевания легких у детей, в том числе наследственного характера,педиатру необходимы информированность по обширному спектру нозологий и внимание к каждой детали анамнеза, клинической картины и данным лабораторно-инструментального обследования, так как от этого зависит не только эффективность лечения, но и прогноз для жизни пациента. Ключевые слова: дети, пульмонология, наследственные заболевания легких.
(Для цитирования: Пикуза О.И., Самороднова Е.А., Волянюк Е.В. Трудный пациент на педиатрическом приеме: наследственные заболевания легких. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 145-151) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-145-151
O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA, E.V. VOLYANYUK
Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan
Difficult case of a pediatric patient: hereditary lung diseases
Contact details:
Pikuza O.I. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases and Faculty Pediatrics Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-390-11-12, e-mail: pdb-fp@yandex.ru
The purpose — to present the information on monogenic hereditary lung diseases, characterized by chronic course in children and cause significant difficulties when making a differential diagnosis.
Material and methods. Analysis of literature data on chronic non-specific lung diseases in children, features of clinical course, approaches to diagnosing with emphasis on hereditary forms of disease.
Results. The article presents general information on grouping the chronic respiratory pathologies in children, specific clinical symptoms, and describes in more detail the hereditary lung diseases which can be faced in pediatric practice.
Conclusion. Today, to diagnose a chronic non-specific lung disease in children, including of hereditary character, a pediatrician must have information on a broad range of nosologies and be attentive to every detail of anamnesis, clinical picture and laboratory data, as these determine the treatment efficiency and prognosis of a patient's life. Key words: children, pulmonology, hereditary lung diseases.
(For citation: Pikuza O.I., Samorodnova E.A., Volyanyuk E.V. Difficult case of a pediatric patient: hereditary lung diseases. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 145-151)
В своей повседневной практике педиатр встречается с широким кругом заболеваний, имеющих острое и хроническое течение, возникающих как вследствие действия экзогенных факторов, так и имеющих мультифакторную природу, в том числе наследственную предрасположенность, что требует от врача информированности по обширному спектру нозологий для проведения дифференциально-диагностического поиска и постановки диагноза [1, 2].
Особое место среди сложных случаев занимают хронические неспецифические заболеваний легких (ХНЗЛ) у детей, которые, несмотря на существенный прогресс в развитии детской пульмонологии, остаются актуальной медико-социальной проблемой в силу достаточно высокого и стабильного показателя заболеваемости и инвалидизации пациентов [3-5]. Учитывая отсутствие выраженной специфичности клинической картины заболеваний, сложность лабораторно-инструментальной диагностики, диагноз нередко ставится несвоевременно, что может негативно повлиять на эффективность терапии и серьезный прогноз заболевания [1, 5-7].
ХНЗЛ у детей являются полиэтиологической патологией и делятся на следующие группы заболеваний [5]:
- инфекционно-воспалительные болезни легких;
- врожденные пороки формирования дыхательной системы;
- наследственная моногенная патология легких;
- поражение легких при других наследственных заболеваниях;
- аллергическая патология легких.
В каких же случаях врач-педиатр может заподозрить ХНЗЛ, когда пациент требует не просто консультации пульмонолога, аллерголога, а углубленного комплексного обследования?
В публикациях последних лет предлагается выделять следующие клинические группы, имеющие особенности течения и отсутствие адекватного ответа на проводимую терапию, для точного определения этиологической структуры ХНЗЛ персонализированного подбора терапии и тактики диспансерного наблюдения [4-6].
Клиническая группировка детей, больных ХНЗЛ:
- повторные внебольничные пневмонии (3 и более раз) в анамнезе, протекающие в том числе с бронхообструктивным синдромом;
- затяжное резистентное к стандартной антибактериальной терапии течение внебольничных пневмоний;
- пациенты с выставленным диагнозом «Бронхиальная астма», при рефрактерности к проводимой базисной терапии, а также сочетание рецидивирующего характера бронхообструктивного синдрома с повторными эпизодами пневмоний;
- недифференцированные пороки формирования бронхолегочной системы [6].
Многообразие клинических форм хронической врожденной и наследственной патологии легких дает разнообразие симптомов, выявляемых в ходе сбора анамнеза и обследования детей. От правильной оценки значимости каждого из них (как в отдельности, так и в сочетании с другими) в значительной мере зависит своевременная диагностика, начало терапии и прогноз заболевания [1, 5-8].
В табл. 1 представлены клинические проявления наиболее часто встречающихся в педиатрической практике форм ХНЗЛ. Так, чаще всего регистрируются следующие симптомы дыхательной патологии
— кашель, мокрота, кровохарканье, одышка. Причем очень важно детализировать каждый из имеющихся симптомов, так как характер патологических проявлений может оказаться достаточно специфичным, и направить по правильному диагностическому пути. Учитывая хронический характер патологии, практически у всех пациентов выявляются перкуторные и аускультативные изменения, а также отклонения в формировании опорно-двигательного аппарата вследствие хронической гипоксии и интоксикации (деформации грудной клетки, дистальных фаланг пальцев) [1, 5].
По данным исследователей самой частой симптоматикой (более 75% случаев) является постоянный характер кашля вне зависимости от стадии заболевания, обильное отхождение мокроты в утренние часы после перемены положения тела, выявление при перкуссии изменений границ сердца. Несколько реже — от половины до 2/3 пациентов имеют первый эпизод пневмонии в грудном возрасте и частоту обострений ежегодно 4 и более раз, низкие показатели в физическом развитии, деформацию и отставание грудной клетки в дыхании на стороне поражения. Деформации в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол», торпидный бронхооб-структивный синдром регистрируют менее чем у трети детей.
Как уже отмечалось, вся симптоматика достаточно неспецифична, за ней могут скрываться как приобретенная, так и врожденная, наследственная нозология. Однако, по нашему мнению, особого внимания заслуживают наследственные заболевания легких, хотя на их долю приходится всего лишь 5-7% в структуре заболеваемости ХНЗЛ. Постановка диагноза этих болезней чрезвычайно сложна, занимая порой годы, а прогноз всегда крайне серьезен, кроме того эффективная терапия невозможна без определения этиологии процесса [1, 3, 5, 9].
Наиболее полная расшифровка наследственной патологии, в том числе респираторной системы, представлена в электронной базе данных «Менде-левское наследование у человека» (OMIM — Online Mendelian Inheritance of Man). В ней каждой нозологии присвоен индивидуальный шестизначный номер, представлены сведения по типу наследования, картированию генов, данные молекулярно-генетических исследований. Все эти заболевания разделены на две основные группы: собственно наследственные заболевания легких и поражения дыхательной системы, с той или иной частотой сопровождающие наследственную патологию (табл. 2) [5].
В данной лекции представлены сведения о моногенных заболеваниях легочной ткани.
Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) — наследственное заболевание с аутосомно-рецессив-ным типом наследования, распространенность которого оценивается как 1:15 000. Наиболее часто встречающая и изученная форма ПЦД носит название синдрома Картагенера, она была впервые описана А.К. Зивертом в 19о2 г., но свое эпони-мическое наименование получила благодаря работам M. Kartagener. Данный синдром представлен следующей триадой: зеркальным расположением внутренних органов, хроническим характером воспалительного процесса в бронхолегочной системе (бронхит, бронхоэктазы) и поражением придаточных пазух носа (синусопатия). Интересно, что у половины пациентов ПЦД есть обратное расположе-
Таблица 1. Основные клинические проявления хронических заболеваний легких у детей (Козлов В.К. с соавт., 2018 г., с изменениями авторов статьи)
Table 1. Main clinical manifestations of chronic lung diseases in children (Kozlov V.K. et al.., 2018, with changes by the authors)
Нозологическая форма Характеристика кашля Признаки дыхательной недостаточности Физическое развитие, деформации скелета Физикальная симптоматика Другие симптомы
Поликистоз легких Влажный кашель с обильной гнойной мокротой, возможно кровохарканье Присутствуют при распространенном поражении Иногда отставание, деформации фаланг по типу «барабанных палочек» выявляются часто Укорочение звука и звучные влажные хрипы над пораженными участками, возможно амфорическое дыхание -
Агенезия легких Кашель чаще продуктивного характера со слизисто-гной-ной мокротой, возможна примесь крови В большинстве случаев одышка, иногда цианоз Выраженное отставание и частое наличие деформаций Укорочение звука, отсутствие или ослабление дыхания на стороне порока -
Муковисци-доз Приступообразный продуктивный кашель с гнойной вязкой мокротой, возможно кровохарканье При распространенном поражении одышка и цианоз Выраженное отставание и частое наличие деформаций Укорочение звука и постоянные влажные хрипы над пораженными участками Диарея, гепатомега-лия, спле-номегалия
Первичная цилиарная дискинезия Влажный кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье При распространенном поражении одышка и цианоз Отставание нечасто, наличие деформаций в большинстве случаев Укорочение звука и постоянные влажные хрипы над пораженными участками Обратное расположение внутренних органов
Идиопатиче-ский фибро-зирующий альвеолит Преимущественно сухой кашель, реже со слизистой скудной мокротой возможно В большинстве случаев одышка и цианоз присутствуют Кахексия, выраженные деформации Крепитирующие хрипы -
Хронический бронхит Влажный кашель со слизи-сто-гнойной или гнойной мокротой, примеси крови нет Иногда одышка при обострении, цианоза нет Не нарушено, отсутствуют Диффузно влажные и сухие хрипы при обострении -
Облитериру-ющий брон-хиолит Чаще сухой кашель, отделение слизистой мокроты непостоянно В большинстве случаев одышка и цианоз выражены Отставание часто, иногда деформации по типу «барабанных палочек» Перкуторно тимпанит, сухие свистящие хрипы -
Бронхоэк-татическая болезнь Влажный кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье При распространенном поражении могут присутствовать одышка и цианоз Иногда отставание и наличие симптома «барабанных палочек» Укорочение звука и постоянные влажные хрипы над патологически измененными участками -
Бронхиальная астма Приступообразный навязчивый сухой кашель, выделение мокроты слизистого характера во время приступа Выражены во время приступов Отставание при тяжелой форме Тимпанит во время приступа, сухие свистящие и влажные хрипы, ослабление дыхания во время приступа -
ние органов, но при полной транспозиции органов сочетание с ПЦД будет только в четверти случаев [1, 2, 5, 8].
В основе патогенеза заболевания лежит асин-хронность движения и/или нарушение подвижности ворсинок мерцательного эпителия, который выстилает не только дыхательные пути, но и полости среднего и внутреннего уха, желудочки мозга, фаллопиевы трубы, подобное строение также и у жгутиков сперматозоидов. Все это и дает специфику и разнообразие клинических симптомов ПЦД. Подобный дефект связан с мутацией генов, определяющих синтез внутренних структур цилий, а также радиальных спиц и микротрубочек, и приводит к неэффективности мукоцилиар-ного клиренса, застою секрета и присоединение инфекции.
Важно, что данная патология проявляет себя еще на внутриутробном этапе формирования организма, нарушая ротацию внутренних органов и приводя к их зеркальной позиции [1].
Манифестация ПЦД и синдрома Картагенера чаще наблюдается в раннем возрасте, в том числе в виде респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, повторных эпизодов острой респираторной инфекции у детей, которые расцениваются как пневмония из-за влажного типа кашля и мокроты, быстро приобретающей гнойный характер.
Синусопатия также является важным диагностическим признаком заболевания. Так, поражение носоглотки фиксируется с неонатального периода сначала в виде затруднения носового дыхания с отделениями гнойного характера с последующим вовлечением в процесс придаточных пазух носа (чаще гаймориты), у 30% пациентов формируется полипоз носа.
При оценке функции внешнего дыхания отмечаются вентиляционные нарушения по обструк-тивному и рестриктивному типу. При инструментальном обследовании выявляется транспозиция внутренних органов, распространенный гнойный эндобронхит, бронхоэктазы, сегментарный и долевой пневмосклероз с деформацией бронхов в средних и нижних долях, носящий, как правило, двухсторонний характер. Именно объем и характер бронхопульмональных изменений обусловливают степень тяжести, частоту обострений и прогноз заболевания.
Сложность представляет верификация диагноза при ПЦД без инверсии органов, здесь определяющей является оценка функционального состояния цилиарного эпителия. «Золотым стандартом» считается исследование щипкового биоптата слизистой оболочки бронхов методом электронной микроскопии для выявления типичных дефектов.
Определение терапевтической тактики при синдроме Картагенера достаточно сложно, в настоящее время выбор делается в пользу агрессивной антибиотикотерапии широкого спектра действия с учетом типа и устойчивости возбудителей, выделенных из содержимого бронхов, для подавления инфекционного воспаления. Следует обязательно исключить ототоксичные препараты, рекомендуется проведение санационной бронхоскопии с введением антибиотиков эндобронхиально.
Пожизненно необходимо поддержание дренажной функции бронхов с помощью методов кине-зиотерапии (постуральный дренаж, ЛФК, массаж грудной клетки), отхаркивающих средств, ингаляционных муколитиков.
Хирургическое лечение, по мнению большинства исследователей, учитывая тотальный характер генетического дефекта слизистой дыхательных путей, не целесообразно, так как достаточно часто после оперативного вмешательства заболевание прогрессирует, отмечается отрицательная динамика состояния пациентов [1, 2, 5].
Наследственный (первичный) легочный альвеолярный протеиноз — группа орфанных наследственных заболеваний, характеризующихся накоплением в альвеолах сурфактанта без развития воспалительной реакции и выраженного нарушения архитектоники легочной ткани. При этом заболевании частота встречаемости составляет 3,7-5:1 000 000, наследуется оно по аутосомно-рецессивному фенотипу, причем среди описанных случаев мальчиков в 3 раза больше, чем девочек.
Клиническая картина формируется достаточно рано — со второго полугодия жизни, но не имеет специфичных черт, вследствие чего поздно диагностируется. Основной симптомокомплекс составляют одышка, сухой или малопродуктивный навязчивый кашель, боль в груди, кровохарканье, деформация дистальных отделов конечностей в виде «барабанных палочек», постепенно формируется дыхательная недостаточность [10, 11].
Данные рентгенографии грудной клетки достаточно значимы, характерны двухсторонние симметричные сливные инфильтративные очажки с преимущественным концентрированием внижних долях по типу «крыльев бабочки». В функциональном плане фиксируются рестриктивные нарушения и умеренная гипоксемия.
Диагноз ставится на основании биопсии легкого, значимым также является выявление в лаважной жидкости большого количества фосфолипидов, а при цитологии увеличение альвеолярных макрофагов в 2-3 раза.
Лечение консервативное, основным методом является бронхоальвеолярный лаваж обеих легких, однако в литературе есть отдельные сообщения об успешной трансплантации легких [2, 5].
Легочный альвеолярный микролитиаз (ЛАМ) — генетически опосредованная патология, с преимущественно аутосомно-рецессивным типом наследования, при которой в альвеолах легких происходит формирование кристаллов трифосфата и карбоната кальция с включениями железа.
Заболевание относится к группе орфанных, так как к настоящему времени описано лишь около 400 случаев, преимущественно у лиц азиатского происхождения [1, 2, 5, 8].
Данная патология регистрируется во всех возрастных группах, причем у детей может быть случайной находкой, когда на рентгенограмме выявляются симметричные микрокальцинаты на фоне диффузного усиления легочного рисунка. ЛАМ может сочетаться с другими врожденными пороками развития.
Микроконкременты обладают концентрической структурой и накапливаются вдоль ветвления бронхов и сосудов, внутридолевых фиссур, в легочной паренхиме непосредственно под плеврой [12, 13].
Длительное накопление конкрементов в дальнейшем приводит к нарушениям газообмена в ткани легкого как альвеолярно-капиллярный блок. Вследствие этого возникают и прогрессируют кашель, одышка, цианоз, развивается легочно-сер-дечная недостаточность.
Таблица 2. Основные формы генетически детерминированных болезней легких (Розино-ва Н.Н, Мизерницкий Ю.Л., 2011)
Table 2. Main forms of genetically determined lung diseases (Rozinova N.N, Mizernitskiy Yu.L., 2011)
Номер по OMIM Шифр по МКБ-10 Нозологическая форма Тип наследования Хромосомная локализация патологического гена
Моногенные болезни легких
178500 J84.1 Идиопатический диффузный фиброзлег-ких — синдром Хаммена-Рича АД 10q22.2-q23.1 4q31.1; 5р15
178600 I27.0 Первичная легочная гипертензия АД 2q33
173600 J93.0 Спонтанный семейный пневмоторакс АД 17p11
242650 244400 - Первичная цилиарная дискинезия и синдром Картагенера АР 9р13-р21;7р21; 5р15-р14; 19q13.3-qter; 16р12.1-12.2 15q13.1-15.1
265100 J84.0 Легочный альвеолярный микролитиаз АР 4p15.31-p15.2
265120 J84.0 Легочный альвеолярный протеиноз АР 2p12-p11.2.; 5q31.1
130710 Р25.0 Лобарная эмфизема АД Не установлена
275300 - Трахеобронхомегалия АР Не установлена
265430 Q33.6 Легочная гипоплазия АР Не установлена
219600 Q33.0 Кистозная болезнь легких АР Не установлена
208530 - Синдром ^етагк АР Не установлена
211450 - Синдром Вильямса-Кемпбелла АР Не установлена
Наследственная патология, сопровождающаяся бронхолегочными поражениями с различной частотой
219700 Е 84.0 Муковисцидоз АР 7q31-32
601457 208900 301000 137100 609529 D80.0 G11.3 D82.0 D80.2 Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (агаммаглобулинемия швецарского типа) Синдром Луи-Барра Синдром Вискотта-Олдрича Селективный дефицит 1дА АР АР АР АД АР Не установлена Не установлена Не установлена Не установлена Не установлена
268500 - Синдром Роули-Розенберга АР Не установлена
107400 Е 88.0 Дефицит альфа 1 антитрипсина АД 14q32.13.
Примечание: АД — аутосомно-доминантный тип наследования; АР — аутосомно-рецессивный тип наследования.
Note: AD — autosomal-dominant type of inheritance; AR — autosomal-recessive type of inheritance.
Наиболее информативными для диагностики ЛАМ считаются бронхоальвеолярный лаваж и компьютерная томография, а также биопсия легких.
Лечение симптоматическое, так как заболевание резистентно к любой терапии.
Первичный спонтанный пневмоторакс. Спонтанным считается пневмоторакс, возникновение которого не имеет травматический характер и не
связано с иной явной причиной. Спонтанный пневмоторакс (СП) подразделяют на следующие варианты: первичный и вторичный [1, 5, 8].
Первичный спонтанный пневмоторакс регистрируется только при отсутствии клинически значимой патологии легких у ранее здоровых людей.
К наследственным заболеваниям относят спонтанный семейный пневмоторакс ^93.0). При дан-
ной патологии на фоне полного здоровья отмечается накопление воздуха в плевральной полости с последующим коллапсом легкого, в анамнезе отсутствуют указание на травму и какое-либо заболевание респираторного тракта. Наследственный фенотип — аутосомно-доминантный.
Интересна также в плане развития СП другая группа наследственных заболеваний — моногенная патология соединительной ткани, при которой наблюдается утрата ее каркасной функции вследствие дестабилизации структурных компонентов, что в свою очередь ведет к морфологическим и функциональным нарушениям различных органов и тканей, в том числе легких.
Патологические изменения в респираторном тракте в этих случаях разнообразны. Чаще всего встречается буллезная эмфизема, когда эмфизематозные буллы формируются из-за задержки воздуха в терминальных отделах бронхов на фоне пролапса стенок бронхиол на выдохе. Этот феномен получил название «буллезная болезнь», «буллез-ное легкое», «буллезная легочная дисплазия» и «сотовое легкое».
Размеры булл варьируют от гигантских до мелких, случаи буллезной эмфиземы зарегистрированы у новорожденных, у детей раннего и дошкольного возраста и подростков. Разрыв таких булл является основной причиной СП у пациентов с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса.
Клинически значимыми являются внезапные появления боли при дыхании с иррадиацией в плечо, а также одышка и сухой кашель, при объективном осмотре обращает на себя внимание отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, тимпанический звук при перкуссии, аускульта-тивное отсутствие дыхательных шумов над патологическим очагом.
На рентгенограмме определяется наличие воздуха в плевральной полости и смещение средостения в здоровую сторону.
Все пациенты с СП должны быть экстренно госпитализированы в торакальное хирургическое отделение стационара, а при невозможности — в экстренное хирургическое.
Лечение спонтанного пневмоторакса включает как консервативные методы, так и оперативное вмешательство. Так, динамическое наблюдение и рентгенологический мониторинг совместно с охранительным режимом, обезболиванием, оксигеноте-рапией рекомендуется при малом ненапряженном СП первичного генеза без явлений дыхательной недостаточности. В остальных случаях, в зависимости от тяжести патологии, могут применяться такие вмешательства, как плевральная пункция, дренирование плевральной полости, химический плевродез через плевральный дренаж, торакото-мия [1, 5, 14].
Дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ) — наследственное заболевание, вызванное недостаточностью белка А1АТ, обладающего выраженной ан-типротеазной активностью, и проявляющееся как формированием панлобулярной эмфиземы у взрослых, так и поражением гепатобилиарного тракта у детей. Данная патология имеет аутосомный-кодо-минантный тип наследования, распространенность в Европе варьирует в пределах от 1:1800 до 1:2500 новорожденных [1, 5, 15, 16].
Основная роль Альфа-1-антитрипсина заключается в нейтрализации избытка протеаз, выделяемых микроорганизмами и нейтрофилами при раз-
витии воспалительного процесса в тканях. Этот фермент несет около 90% всей антипротеазной активности крови, защищая каркас легочной ткани от разрушения эластазами бактерий и нейтрофилов. Синтез А1АТ происходит в основном в гепатоцитах, в меньшем объеме в макрофагах, мононуклеарах, нейтрофилах, эпителии бронхов и альвеол, в кишечнике и паренхиме почек [1, 5, 16].
Ген, кодирующий выработку А1АТ, имеет высокую изменчивость, но клиническое значение имеет носительство ¿- и S-аллелей, причем самые тяжелые формы заболевания формируются при гомозиготном варианте, когда величина А1АТ не превышает 3-7 мкмоль/л. В большинстве случаев манифестация клинической картины происходит у взрослых, причем у курильщиков достоверно раньше. Накопление дефектного А1АТ в гепатоцитах приводит к повреждению печени у детей в виде неонатальной желтухи, ювенильного гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
Поражение гепатоцитов связано с полимеризацией мутантного А1АТ, которую могут потенцировать повышение температуры тела, снижение рН, нарастание концентрации А1АТ, воздействие аэрополлю-тантов, в том числе табачного дыма.
Повреждение легких связано с невозможностью инактивации эластази усилением протеолиза, к негативным факторам, способствующим прогрессиро-ванию заболевания относят воздействие поллютан-тов, а также инфекции, что вызывает деструкцию эластических волокон и раннее развитие эмфиземы и фиброза легочной ткани.
Наиболее характерны развитие эмфиземы в 35-40 лет, но возможно и у подростков, прогрес-сирование одышки даже при небольшой нагрузке, повторные эпизоды пневмоний преимущественно у курящих, нарастание функциональных нарушений по обструктивному типу.
Для постановки диагноза дефицита А1АТ важны как стандартные анамнестические и лабораторно-инструментальные методы, так и специальные методики для определения концентрации и генетического фенотипа альфа-1-антитрипсина в крови (проводятся вне острой фазы заболевания, так как уровень А1АТ при инфекционном процессе в легких повышается).
Для лечения данной патологии разработана заместительная терапия препаратами экзогенного альфа-1-антитрипсина, но важен и комплекс мероприятий, направленных на профилактику про-грессирования заболевания, а также агрессивная тактика лечения при возникновении инфекционного поражения легких, вакцинация против гриппа и пневмококка. У лиц молодого возраста следует обратить внимание на профориентацию пациентов — исключить «пыльные» специальности из-за контакта с аэрополлютантами (горнодобывающие отрасли, металлургия, строительство и т. д.) [1, 1б].
Таким образом, клинические проявления ХНЗЛ у детей могут существенно варьировать и не всегда четко коррелировать с тяжестью патоморфологиче-ских изменений в легочной ткани. Поэтому в повседневной практике педиатру необходимо следовать диагностическому алгоритму, позволяющему в каждом конкретном случае хронического заболевания легочной системы определиться с нозологией, выявляя как наиболее часто встречающийся ин-фекционно-воспалительный и/или аллергический характер, так и методом исключения редкую наследственную патологию.
В заключение лекции хотелось бы отметить, что вклад генетических факторов для педиатрической пульмонологии имеет существенное значение и не исчерпывается только орфанной наследственной патологией легких. Поэтому так важно внимание педиатра при работе с трудным пациентом к каждой детали анамнеза, клинической картины и данным лабораторно-инструментального обследования, так как эффективность лечения детей с ХНЗЛ напрямую зависит от своевременности нозологической диагностики заболевания.
Пикуза О.И.
https://orcid.org/0000-0001-5332-8630
Cамороднова Е.А.
https://orcid.org/0000-0003-2668-3746
ЛИТЕРАТУРА
1. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство. — М.: «ПедиатрЪ», 2012. — 480 с.
2. Редкие заболевания легких у детей: клинические наблюдения / под ред. Розиновой Н.Н., Мизерницкого Ю.Л. — М.: ООО «Оверлей», 2009. — С. 192.
3. Сорока Н.Д., Михайлова О.В., Смирнова Н.Н. Современное состояние проблемы хронических неспецифических заболеваний органов дыхания у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — 2015. — № 15. — С. 24-25.
4. Евсеева Г.П., Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Супрун Е.Н., Козлов В.К., Лазарь К.Г. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний детей и подростков Хабаровского края // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2016. — № 61. — С. 31-35. сЫ: 10.12737/21436
5. Хронические заболевания легких у детей / под ред. Н.Н. Розиновой и Ю.Л. Мизерницкого. — М., Практика, 2011. — 224 с.
6. Козлов В.К., Лебедько О.А., Пичугина С.В., Сиротина-Карпова М.С., Евсеева Г.П., Гандуров С.Г. Актуальные вопросы хронических неспецифических заболеваний легких у детей // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2018. — № 70. — С. 15-25. doi: 10.12737/article_5c1261553e3636.04058413
7. Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. Диффузные нарушения роста и развития легких у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — 2015. — № 15. — С. 25-37.
8. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. — М.: Российское респираторное общество, 2009. — 18 с.
9. Холодок Г.Н., Морозова Н.В. Современные методы и возможности этиологической верификации бронхолегочных заболеваний у детей // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2016. — № 60. — С. 125-130. doi: 10.12737/20136
10. Rosen S., Castleman B. Pulmonary alveolar proteinosis // N Engl J Med. — 1958. — Vol. 258. — P. 1123.
11. Wallot M., Wagenvoort C., de Mello D. et al. Congenital alveolar proteinosis caused by a novel mutation of the surfactant protein B gene and misalignment of lung vessels in consanguineous kindred infants // Eur J Pediat. — 1999. — Vol. 158. — P. 513-518.
12. Castellana G., Gentile M., Castellana R. et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: clinical features, evolution of the phenotype, and review of the literature //Am. J. Med. Genet. — 2002. — Vol. 111. — P. 220-224.
13. Cort A., Senyigit A., Ugur S.A. et al. Mutations in SLC34A2 cause pulmonary alveolar microlithiasis and are possibly associated with testicular microlithiasis // Am. J. Hum. Genet. — 2006. — Vol. 79. — P. 650-656.
14. Vidal R. et al. Diagnostico y tratamiento del deficit de alfa-1antitripsina Guidelines for the Diagnosis and Management of Alpha-1 Antitrypsin Deficiency // Arch. Bronconeumol. — 2006, Dec. — Vol. 42 (12). — P. 645-659.
15. Rivas J.J., López MF. J., López-Rodó L.M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. — 2008. — Vol. 44 (8). — P. 437-448.
16. Мельник С.И., Пиневская М.В., Орлова Е.А., Старевская С.В., Мельникова И.Ю., Ларионова В.И. Дефицит альфа-1-антитрипсина у детей // Медицинский совет. — 2017. — № 9. — С. 166-170.
ДЕТИ, РОЖДЕННЫЕ У НЕМОЛОДЫХ РОДИТЕЛЕМ, РЕЖЕ ИМЕЮТ ПРОБЛЕМЫ С ПОВЕДЕНИЕМ
Как отмечает The Daily Mail, ученые установили: дети более взрослых матерей и отцов менее агрессивны. Был проведен анализ поведения 32800 голландских детей в возрасте 10-12 лет. Также учитывался возраст их родителей. Возраст матерей колебался в пределах 16-48 лет, а возраст отцов - 17-68 лет.
Оказалось, с детьми, рожденными у более взрослых родителей, было меньше проблем в плане поведения. По словам ученых, данный факт нельзя объяснить более высоким уровнем образованности взрослых родителей. В чем именно причина данной закономерности, исследователи сказать не могут. К слову сказать, ранее проводившиеся исследования говорили о повышенном риске рождения детей с аутизмом и шизофренией у более взрослых родителей. Но последние исследования это не подтверждают. Правда, медики также предупреждают: женщины, решившие отложить беременность, должны быть готовы к осложнениям. Это выкидыши, преэклампсия, необходимость в кесаревом сечении.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Источник: www.meddaily.ru
