CC BY
0
Врачу первичного звена
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13110
Трудности восприятия коморбидности в педиатрической практике (часть 2)
^ О.Ф. Выхристюк1, 2, Л.А. Харитонова3, К.И. Григорьев3
ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва 1 Кафедра педиатрии им. акад. М.Я. Студеникина Лечебного факультета 2 Кафедра эндокринологии Педиатрического факультета 3 Кафедра педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО
Выделены наиболее важные положения по коморбидности в педиатрии с учетом возраста детей и наиболее задействованных неинфекционных хронических заболеваний. Для объяснения явления коморбидности применима теория оценки организма человека по типам конституции, реакций адаптации и дезадаптации. Особое внимание уделено проблеме коморбидности у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом Дауна, эпилепсией. Требование дня: учет коморбидности, выработка оптимальной стратегии ведения коморбидных больных, улучшение комплаенса детей с такой патологией. Лечение нескольких заболеваний по системе преемственности и последовательности назначений позволяет избегать полифармакотерапии, т.е. взаимовлияния медикаментов и повышенного риска побочных эффектов. Коморбидность у детей нуждается в профилактике, суть которой заключается в разрыве этиопатогенетической связи между коморбидными заболеваниями.
Ключевые слова: коморбидность, дети, полифармакотерапия, мониторинг, диагностика заболеваний, техника назначения лекарств.
Понятие "коморбидность" ввел в обиход А^. Feinstein в 1970 г., продемонстрировав данное явление на примере острой ревматической лихорадки, когда наблюдался худший прогноз у больных, страдавших одновременно несколькими заболеваниями. Отметим, что общепринятая терминология данного явления/состояния отсутствует. Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев отмечают большие семантические трудности использования терминов, обозначающих множественность заболеваний у одного больного [1]. Понятие "коморбидность" иногда видоизменяется в полиморбид-ность, мультиморбидность, полипатию, синтропию/комбиноз, двойной диагноз, соболезненность, плюрипатологию, хотя
Контактная информация: Выхристюк Ольга Филипповна, o.pisec@bk.ru
суть остается прежней. Сосуществование болезней в отечественных работах описывается как сочетанные, сопутствующие, ассоциированные заболевания и состояния. В зарубежной научной литературе чаще применяются термины "коморбид-ные заболевания" или "коморбидные состояния".
Принципиальное уточнение термину дали M. van den Akker et al., определив ко-морбидность/мультиморбидность как сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, вне зависимости от активности каждого из них [2]. Тем не менее более точным выглядит иное определение: коморбидность — наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может по-
Коморбидность в практике врача
явиться самостоятельно помимо текущего заболевания и всегда отличается от него.
В клинической практике, в том числе педиатрической, диагноз включает в себя основное заболевание и его осложнения плюс сопутствующее заболевание. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания. Это не истинная коморбидность, а случайная, т.е. независимое сочетание любой болезни с основной.
Для объяснения явления коморбидно-сти применима теория оценки организма человека по типам конституции. Всё в организме связано: ни одна функция, ни один орган, ни одна система не работают изолированно. Их беспрерывная совместная деятельность поддерживает гомеостаз, обеспечивая слаженность происходящих процессов, защищает организм от внешних воздействий. В реальной жизни этот идеальный с точки зрения природы механизм постоянно сталкивается с множеством патологических агентов, под действием которых отдельные его составляющие выходят из строя, провоцируя возможность развития заболевания. Однако при необходимости адаптационные механизмы, определяемые типом конституции, запускают каскад химических реакций и физиологических процессов, направленных на подавление, ограничение и полное устранение болезни, а также на предупреждение ее осложнений.
В педиатрии выделяют не тип конституции, а диатез, т.е. совокупность устойчивых морфологических, функциональных и реактивных свойств организма человека, определяющих характер адаптационных/защитных реакций на внешние воздействия и предрасположенность к определенным болезням. Диатез не отдельная нозологическая форма и не клинический синдром, а совокупность клинических и параклинических признаков, полигенно
(мультифакториально) наследуемая склонность к заболеваниям, объективно распознаваемые отклонения от стандартного фенотипа. Понятие диатеза используют для проведения профилактики и своевременной диагностики заболеваний у детей раннего возраста [3].
Значение типа конституции в комор-бидности хорошо прослеживается на примере реакций адаптации и дезадаптации, составляющих нередко не только фон, но и основу патологических, прежде всего так называемых психосоматических, состояний. У детей круг и выраженность факторов, требующих активной адаптации, обычно отражают анатомо-физиоло-гические особенности и функциональные возможности ребенка, т.е. в большой степени возрастспецифичны. Напряженность процессов адаптации к новым факторам среды, их дозе или способу представления относится к норме развития и является одним из естественных механизмов индукции или стимуляции. В некоторых случаях могут возникать конкурирующие отношения между адаптирующими дифференци-ровочными процессами и незавершенностью клеточного или цитоплазматического роста в структурах ткани или органа, что может быть причиной несовершенства или недостаточности функций этой системы или органа, ее низкой толерантности в последующие возрастные периоды. Вследствие этого наблюдается "альтерация развития" [4].
Примером решения проблемы комор-бидности служит выделение метаболического синдрома (МС), который характеризуется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, причиной которых является инсулиноре-зистентность с компенсаторной гиперин-сулинемией и атерогенной дислипидемией (повышение уровней триглицеридов и ли-попротеидов низкой плотности, снижение уровня липопротеидов высокой плотности). По существу, в МС включены ведущие по важности факторы, имеющие общую
-Лечебное дело 2.202Я2
патогенетическую основу, каждый из которых по отдельности или в совокупности с другими оказывает влияние на риски возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Своевременная верификация МС имеет практическое значение и нередка в детском возрасте [6].
В рамках профилактики МС разработан алгоритм диагностики и лечения комор-бидной патологии при ожирении у детей. Комплексное обследование показало, что у детей с ожирением коморбидная патология выявлялась в 68,7% случаев. В структуре коморбидной патологии при ожирении у детей преобладала неалкогольная жировая болезнь печени (58,1%), реже встречались артериальная гипертония (36,1%) и МС (27,3%). Впервые было установлено, что у детей с ожирением длительная диетотерапия на фоне снижения коэффициента стандартного отклонения индекса массы тела вызывает стабилизацию и регресс ко-морбидных заболеваний, что значительно улучшает общий прогноз [7].
Разберем еще один пример — коморбид-ный первичный и вторичный остеопороз (ОП) у детей. Состояние, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводит к повышенной хрупкости и ломкости костей, что, безусловно, связано с многофакторностью патогенетических процессов, определяющих его развитие. Остеопороз является одной из значимых проблем современной медицины и занимает 4-е место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний и сахарного диабета (СД). Это обусловлено поздней верификацией из-за особенностей течения заболевания (длительный латентный период), высокой частотой инвалиди-зации, а у взрослых характеризуется даже летальными исходами при повреждении шейки бедра. Прогрессирующее увеличение количества пациентов с ОП происходит вследствие омоложения заболевания.
Сниженные показатели минеральной плотности костной ткани по результатам денситометрии имеют 38—43% российских детей в возрасте 5—18 лет без сопутствующей соматической патологии (маль-абсорбция, гепатит, тиреотоксикоз, СД и др.), а ОП выявлен у 10—11% подростков 14—15 лет и у 5—6% подростков 17—18 лет [8]. Указанные обстоятельства определяют актуальность проблемы ОП в детском возрасте, обосновывают необходимость комплексного изучения патогенетических механизмов развития, а также современных лабораторных и инструментальных маркеров нарушения метаболизма в костной ткани, диктуют необходимость разработки персонифицированного, комплексного подхода к терапии таких пациентов [9].
Коморбидность отчетливо прослеживается при синдроме Дауна, который связан с патологией со стороны различных органов, причем их поражение проявляется не сразу и далеко не в первые дни жизни ребенка [10]. Отсюда необходимость мониторинга и дополнительного обследования и наблюдения у многих специалистов. Отметим расстройства пищеварения, весьма характерные для детей с синдромом Дауна. Они манифестируют срыгиванием, вздутием желудка, расстройствами или задержкой стула, что требует исключить у ребенка вначале пороки развития (атрезию пищевода, трахеопищеводный свищ, пилоросте-ноз, атрезию двенадцатиперстной кишки, болезнь Гиршпрунга), а после введения прикорма — и целиакию (глютеновую энте-ропатию). К распространенным проблемам относятся задержка в прорезывании зубов, их отсутствие и т.д.
Обращает на себя внимание тот факт, что коморбидные состояния, встречающиеся при дисфункции затылочной коры у детей и подростков, являются неспецифическими для этого отдела головного мозга, кроме нарушения зрительной функции. По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), они связаны в основном с незрелостью мозга на фоне генетической предрасположенности
Коморбидность в практике врача
при отягощенном перинатальном анамнезе или негативном воздействии средовых факторов (черепно-мозговая травма, неадекватная нагрузка и т.п.). На практике незрелость затылочной коры проявляется задержкой психического развития, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, когнитивными нарушениями, обмороками, циклической рвотой. По мере развития зрительной сферы отмечается тенденция к нормализации функционального состояния данного участка коры и частичному восстановлению клинико-психологических проявлений. С возрастом выявляется прямая корреляционная связь с вегетативной дисфункцией, паническими атаками, патологией шейного отдела позвоночника [11].
В практике детского невролога нередко встречаются пациенты с эпилептиформны-ми изменениями на ЭЭГ, не связанными с эпилептическими приступами и клиническими признаками эпилептической энцефалопатии. Дана характеристика особого графоэлемента на ЭЭГ у детей — доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД). Подчеркивается, что ДЭПД не являются специфичными для идиопати-ческих (генетических) фокальных эпилеп-сий и для эпилепсии вообще, а встречаются при целом ряде заболеваний и состояний, а также у неврологически здоровых детей. Классификация ДЭПД-ассоциированных состояний включает 3 большие группы: неврологически здоровые дети; дети с различными формами эпилепсии; пациенты с различными неврологическими нарушениями при отсутствии у них эпилепсии. Показано, что в основе возникновения ДЭПД на ЭЭГ лежат 2 основных фактора: генетическая предрасположенность и поражение белого вещества головного мозга, обычно в антенатальном или перинатальном периоде. Отмечена высокая частота мигрени в семьях таких детей, связь ЭЭГ-отклонений с перенесенной ранее черепно-мозговой травмой и заболеваниями, влияющими на созревание головного мозга
[12]. Хронические соматические заболевания, наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе являются неблагоприятными средовыми факторами, влияющими на созревание коры головного мозга, которые требуют ЭЭГ-контроля.
Коморбидность может быть причиной скрытых или явных повреждений. Так, при синдроме "гемиконвульсии—гемипле-гия-эпилепсия" (редкое заболевание) ко-морбидность была причиной одностороннего поражения мозга. С.О. Айвазян отметил коморбидность у всех 4 больных: у пациента А., 6 лет, — гипотиреоз, несколько состояний с нарушением уровня сознания и запахом ацетона изо рта, несколько спонтанных генерализованных судорожных приступов с 11 мес; у пациента В., 6 лет, — адре-ногенитальный синдром, врожденная глаукома; у пациента Д., 1 года 10 мес, — порок сердца, высокая степень стигматизации, подозрение на синдром Вольфа—Хирш-хорна; у пациентки Х., 3 лет, — детский церебральный паралич, постгеморрагическая окклюзионная гидроцефалия [13].
Рассматривая вопрос коморбидности, не следует забывать о возможности гипердиагностики. Наличие у ребенка одновременно 3—5 заболеваний всегда должно настораживать врача, особенно это касается тех заболеваний, которые находятся на границе функциональной патологии. Функциональную патологию следует рассматривать как следствие вегетативных расстройств, стресса, экологического неблагополучия, болезней центральных и эндокринных органов регуляции. Для подростков вполне реальны психосоматические варианты заболевания.
Свой вклад вносит специфика современной амбулаторно-поликлинической помощи. Обычно больные дети получают консультации и рекомендации от специалистов по определенным заболеваниям. В существующей практике детские кардиологи, гастроэнтерологи, аллергологи, нефрологи, урологи-андрологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и
-Лечебное дело 2.202411
другие специалисты выносят "на корку" лишь "свое" заболевание, оставляя поиск сопутствующих болезней на совесть других специалистов. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа педиатра, взявшего на себя синдромальный анализ больного, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски для больного. В этих условиях необходима интегральная оценка состояния ребенка, создание целостной картины из имеющихся фрагментов, что требует высокой квалификации специалистов первичного звена, врачей семейной медицины.
Вопросы коморбидности стали обсуждать в педиатрических аудиториях сравнительно недавно. Практически первый симпозиум на эту тему "Коморбидность в педиатрии — есть ли общее решение?" прошел на XVI Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" в 2017 г. Рассматривались проблемы комплексной терапии врожденной цитомегаловирусной инфекции и инфекции мочевых путей в младенческом возрасте, обусловленных внутриутробной инфекцией, а также особенности течения вирусиндуцированной бронхиальной астмы (БА). Хотя вопросы о респираторных и кишечных микст-инфекциях (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, бактериально-бактериальные) активно обсуждались и в ХХ веке, но это несколько иное направление.
Более 80% детей с БА имеют сопутствующую патологию в виде заболеваний органов пищеварения, более 45% — другие аллергические заболевания (аллергический ринит (АР), гастроинтестинальную аллергию), а более 20% — психологические и психосоматические проблемы.
Вирусиндуцированная БА признана одним из наиболее распространенных фенотипов заболевания, при котором вирус выступает в роли триггера, запускающего реакцию обострения. Инфекционный
процесс инициирует бронхоспазм, а возбудитель может стать важным патогенетическим звеном другого заболевания. Таким образом, фенотип БА определяет подход к выбору терапии и организации наблюдения. У детей с фенотипом вирусиндуциро-ванной БА приступы болезни развиваются практически на фоне любой вирусной инфекции, хотя преобладает связь с ринови-русной инфекцией.
Помимо БА весьма часто встречается АР, а вопросы распространенности АР тесно связаны с мультиморбидностью, т.е. с наличием у пациентов экстраназальных аллергических заболеваний. Характерно сочетание АР с атопическим дерматитом (в 47,8% случаев), БА (в 10,1% случаев), пищевой аллергией (в 30,4% случаев), аллергическим конъюнктивитом (в 15,9% наблюдений). Это самое частое аллергическое заболевание у детей 7—8 лет, встречающееся, по данным Р.Я. Мешковой и соавт., у 18,2% детей [14]. У 1/3 детей с АР наблюдаются лекарственная аллергия, крапивница, ин-сектная аллергия, а у каждого 10-го ребенка — аллергический контактный дерматит. Всё это необходимо учитывать при разработке индивидуальной тактики ведения детей с АР.
Проведенные генетические исследования позволяют предположить, что мульти-морбидность отражается на клинических и эпидемиологических особенностях течения всех аллергических заболеваний, включая БА, АР, атопический дерматит [15].
С современных позиций, процессы, протекающие в организме, осуществляются благодаря координированной работе локальных генных сетей, а полиморбид-ность есть результат взаимопересечения многих генных сетей. В монографии под редакцией В.С. Баранова приведен список из 105 генов предрасположенности, их белковых продуктов, для которых показана ассоциация с мультифакториальными заболеваниями — основа коморбидности [16]. Так, пересечение генных сетей адипо-цита с генными сетями регуляции уровня
Коморбидность в практике врача
глюкозы, редокс-регуляции, эндокринной и иммунной регуляции позволяет понять связи между артериальной гипертонией, атеросклерозом, задержкой внутриутробного развития, опухолями, иммунопатологическими процессами, СД и некоторыми другими заболеваниями. Генетический паспорт становится основой индивидуальной и предиктивной медицины.
В монографии Ж.Ж. Рапопорта решающее значение в антенатальном программировании здоровья детей придается герпес-вирусам — весьма популярное в последние годы мнение [17].
Приоритетом отечественной медицины является разработка проблемы дисплазий соединительной ткани (ДСТ) с использованием достижений в области генетики, молекулярной биологии, химической ге-номики, иммунологии, эндокринологии. Особую роль это приобретает для врача-педиатра при лечении детей с хроническими заболеваниями различных органов и систем, имеющих фенотипические признаки ДСТ [18]. Внимание привлекает так называемая ассоциированная патология. Признается теория о нарушении кисло-родтранспортной функции эритроцитов в сочетании с хроническим окислительным стрессом, что обусловливает сердечно-сосудистую патологию (малые аномалии сердца) и структурно-функциональные нарушения во многих тканях и органах, в том числе в дыхательной системе, органах желудочно-кишечного тракта и мочевой системе [19]. Гипоксия проявляется у детей с наследственными болезнями соединительной ткани, в частности при синдромах Элерса—Данло и Марфана, уже во внутриутробном периоде, характерна ассоциированная с ДСТ кардиальная патология у женщин и их новорожденных.
К сожалению, пока мы не можем ответить на вопрос, каков вклад недифференцированных ДСТ в развитие ассоциированных с ними хронических заболеваний: аутоиммунных и аллергических заболеваний, ожирения, атеросклероза, артериаль-
ной гипертонии, ишемической болезни сердца, рецидивирующих обструктивных заболеваний легких, нефропатий, СД, остеопений, злокачественных новообразований и др. Точно так же не будет ответа и на вопрос о роли "аномалий конституции", так как главное, по выражению академика М.С. Маслова, — это "своеобразие индивидуальной реактивности".
Высокая распространенность коморбид-ной патологии выявлена среди детей с нарушениями зрения: заболевания сердечнососудистой системы (12,9%), нарушения сферы психической деятельности (34,7%) и неврологическая патология (57,4%). Углубленное обследование продемонстрировало значимую долю (88,0%) впервые выявленной сочетанной офтальмологической патологии среди детей с редкими заболеваниями глаз. Отсюда следует важный клинический вывод: у детей с редкими заболеваниями глаз необходим комплексный подход к диагностике помимо патологии зрения коморбидных с ними заболеваний сердечно-сосудистой системы, отклонений неврологического и ментального профиля здоровья [20, 21].
Изолированные поражения, например желудка, а тем более двенадцатиперстной кишки, у детей встречаются исключительно редко. Следует учитывать наличие одновременно нескольких заболеваний органов малого таза. Нормальные микцион-ный и дефекационный циклы невозможны без адекватного синхронного сокращения и расслабления мышц тазового дна, которое представляет собой сложное мышеч-но-соединительнотканное образование. Мышцы тазового дна активно участвуют в волевом и рефлекторном удержании и эвакуации мочи и кала. У 45% детей ней-рогенная дисфункция мочевого пузыря сочетается с дисфункцией дистальных отделов толстой кишки, проявляющейся запорами и энкопрезом [22].
Известно, что при инфекционных болезнях отмечаются изменения во всех органах пищеварительной системы. Они
-Лечебное дело 2.202411
могут сохраняться после инфекционного процесса и сопровождать его хроническое течение, что нередко способствует развитию хронических заболеваний органов пищеварения [23].
Наличие синтропии (двух или более связанных между собой и закономерно развивающихся заболеваний) обусловливает проблему первичности и вторичности поражения органов пищеварения.
Стратегия ведения коморбидных больных. На практике внедряются универсальные подходы в лечении и уходе за больными с полиморбидностью. Прежде всего следует улучшать приверженность лечению (ком-плаенс) [24].
У взрослых эти задачи более-менее удачно решены на примере лечения хронической ишемии головного мозга. Применение комбинации лекарственных препаратов, воздействующих на основные патогенетические механизмы патологических процессов (энергодефицит, нарушение целостности мембран клеток, нейроме-диаторный дисбаланс), позволяет решить эти проблемы и соблюсти нейробиохими-ческое равновесие: с одной стороны, воздействовать на все звенья ишемического каскада, с другой — регулировать энергетические и трофические возможности организма в целом [25, 26].
В отдельных случаях воздействие на ко-морбидные состояния имеет большее влияние на прогноз, чем коррекция основного заболевания: например, коррекция кар-диомиопатии у детей путем устранения нарушений сна (инсомнии, парасомнии), хронической патологии ЛОР-органов и ожирения, приводящих к синдрому апноэ сна и другим осложнениям [27]. Вполне обоснованной считается коррекция нарушений сна в числе мер профилактики и лечения кардиомиопатии для улучшения прогноза заболевания у детей.
Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последовательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызыва-
ет другое. Однако нередко приходится лечить несколько заболеваний одновременно. При наличии нескольких септических очагов в организме их нельзя лечить последовательно. Организационные сложности возникают при амбулаторном лечении. Для часто встречающихся заболеваний (бронхит, гастродуоденит, инфекция мочевых путей, вегетососудистая дистония) наиболее целесообразным представляется ведение больного врачом-педиатром, который в случае необходимости привлекает нужных специалистов и координирует работу с ними. Все ургентные/орфанные заболевания должны контролироваться соответствующими специалистами. В стационаре объединить их в команду бывает проще.
Увеличивается с каждым годом распространенность СД и связанных с ним коморбидных заболеваний. Эксперты Первичной помощи при диабете в Европе (Primary Care Diabetes Europe, PCDE) опубликовали изложение своей позиции в отношении лечения пациентов с СД 2-го типа, в котором рассматривается новый подход к стратификации сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД [28]. В заявлении делается упор на раннее начало двойной терапии и повышенную стратификацию риска для лиц, у которых СД 2-го типа развился в молодом возрасте. Эксперты PCDE предположили, что пациенты с очень высоким сердечнососудистым риском могут получить потенциальную пользу от раннего назначения комбинации метформина с инновационными группами препаратов — агонистов рецепторов глюкагоноподобного пепти-да-1 и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, так как представители этих классов сахароснижающих препаратов доказали в рамках клинических исследований свои кардио- и нефропро-тективные эффекты [28].
В последние годы было отмечено повышение смертности при использовании у больных БА Р2-агонистов, особенно при монотерапии у подростков и молодых лиц, из-за несоблюдения правил их использо-
Комопондность в практике врача
вания. Не случайно в настоящее время запрещено применение пролонгированных Р2-агонистов при БА без сопутствующей терапии глюкокортикостероидами. В лечении вирусиндуцированной БА весьма перспективным признается применение препаратов рекомбинантного интерферона (виферон).
Проблема полифармакотерапии (прием одновременно >5 препаратов), которая, как это ни прискорбно, пришла и в педиатрию, остается актуальной, хотя в меньшей степени, чем это наблюдалось в 80-е годы ХХ века. Если следовать современным рекомендациям, то больной с 5 нетяжелыми заболеваниями должен получать как минимум 11—12 медикаментозных препаратов. Использование понятия коморбидности должно помочь не только в диагностическом процессе; нацеленность на лечение первопричины цепочки последовавших или связанных болезней помогает избежать полипрагмазии и несовместимых назначений [29].
Разработаны и приняты протоколы, наиболее эффективные с современной точки зрения в отношении конкретных, в том числе орфанных, заболеваний. Они в большей степени опираются на современные данные по этиологии болезни и достижения клинической фармакотерапии. Их задача — защитить ребенка от грубых ошибок. Многие научные направления, включая генетику, таргетную медицину, психосоматику, метеопатологию, хрономедицину, стремятся, наоборот, выявить индивидуальные особенности и за этот счет повысить эффект лечения болезней человека. Такой подход в рамках парадигмы медицины 4П (предиктивность, профилактика, персонализация, партисипативность) называют персонализированной медициной [30]. Учет коморбидности тоже может быть одним из вариантов персонализированной медицины.
Во многих крупных стационарах внедрены госпитальные системы поддержки принятия клинических решений (СПКР). Одна
из таких систем — СПКР HIGEA для повышения безопасности медикаментозного лечения в Instituto de Salud Carlos III (Институт здоровья им. Карла III), ведущей испанской клинике, в течение полугода генерировала 1086 предупреждений о возможных неблагоприятных лекарственных событиях, из которых 368 были приняты во внимание врачами и привели к изменениям в лечении (доза, частота, путь введения, прекращение лечения), что во многом позволяло предупредить различные осложнения [31]. Опубликован обзор результатов клинических исследований по валидации СПКР. Большинство исследований были сосредоточены на выявлении побочных эффектов от приема лекарств, потенциально неподходящих лекарств и проблем, связанных с наркотиками. Выводы неоднозначные, поскольку клиническая значимость результатов СПКР колеблется в пределах 4—80%; взаимосвязь между оповещениями и фактическими событиями (предпринимаемые меры) составляет 5—80%; чувствительность и специфичность методики находятся между 28—85 и 42—75% соответственно [32].
Учитывая возрастающую сложность выбора лекарственных средств в условиях коморбидности, перспективна разработка компьютерных программ, которые будут отслеживать приверженность больных/их родителей лечению, контролировать эффективность и безопасность выбора медикаментов в рамках моделей интегральной медицины.
Профилактика. Коморбидность у детей нуждается в профилактике. Разорвать непрерывность этиопатогенетической связи между коморбидными состояниями можно, работая с пациентами из группы риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Такие поведенческие факторы риска, как неправильное питание, гиподинамия, нарушение режима дня, приводят к дезадаптации и лежат в основе развития многих хронических неинфекционных заболеваний у детей: болезней пи-Лечебное дело Z.Z0Z4Í2
щеварительной системы, ожирения, болезней опорно-двигательного аппарата и др.
Профилактические мероприятия и скри-нинговые программы должны разрабатываться с учетом типичных факторов риска, общих для большого количества актуальных заболеваний у детей, с целью выявления сочетанных заболеваний, в том числе на стадии их доклинических проявлений. Такая работа должна проводиться в рамках "полного жизненного цикла", начиная от антенатального периода (здоровья будущей матери) до подросткового периода, с использованием интегративного подхода (воздействие на физическое и психическое состояние ребенка), с обучением пациентов и их родителей основам правильного питания, здорового образа жизни, достаточной физической нагрузки и позитивного настроя.
По статистике известно, что сегодняшние дети часто являются носителями нескольких заболеваний, каждое из которых может ухудшать состояние больного ребенка, повышает риски хронизации и инвали-дизации. Вместе с тем особенности медицинской статистики не позволяют судить о
количестве подобных больных, поскольку всё определяет основной диагноз, а другая патология не учитывается. В отличие от многочисленных заболеваний коморбид-ность требует участия в ее диагностике и лечении разных специалистов, согласованного мнения экспертов, представляющих многие медицинские профессии. Знание проблем коморбидной патологии, правил формулировки диагнозов и ведения таких больных способствует разработке оптимальной тактики диагностического поиска первопричины и подбору эффективной терапии триггерного заболевания, что, безусловно, позволит избежать полипрагмазии.
Роль врача-педиатра при наблюдении коморбидных пациентов должна быть ведущей. Необходимо расширение компетенций педиатра с пересмотром подходов к его профессиональной подготовке.
Конфликт интересов. У авторов нет никаких конфликтов интересов. Статья не спонсируется. Финансовые интересы отсутствуют.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Difficulties in Perceiving Comorbidity in Pediatric Practice (Part 2) O.F. Vykhristyuk, L.A. Kharitonova, and K.I. Grigoriev
The authors highlight the most important considerations on comorbidity in pediatrics, taking into account the age of children and the most involved non-infectious chronic diseases. The theory of assessing the human body according to the types of constitution, adaptive and maladaptive reactions is applicable to explain the phenomenon of comorbidity. Particular attention is paid to the problem of comorbidity in patients with metabolic syndrome, diabetes mellitus, Down syndrome, and epilepsy. The requirements of the day are to take comorbidity into account; develop an optimal strategy for managing comorbid patients; improve the compliance of children with such condition. Treatment of several diseases according to the system of continuity and sequence of prescriptions allows avoiding polypharmacotherapy, that is, the interaction of medications and an increased risk of side effects. Comorbidity in children requires prevention, the essence of which is to break the etiopathogenetic connection between comorbid diseases.
Key words: comorbidity, children, polypharmacotherapy, monitoring, diagnosis of diseases, system of drug prescription.
