CC BY
0
Врачу первичного звена
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13082
Трудности восприятия коморбидности в педиатрической практике (часть 1)
^ К.И. Григорьев1, Л.А. Харитонова1, О.Ф. Выхристюк2' 3
ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва 1 Кафедра педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО 2 Кафедра педиатрии им. акад. М.Я. Студеникина Лечебного факультета 3 Кафедра эндокринологии Педиатрического факультета
Анализируются проблемы коморбидности в детской практике. Отмечены как семантические трудности использования терминов, так и трудности в верификации диагноза, прежде всего первичного заболевания. Представлены механизмы формирования коморбидности у детей, факторы генетической предрасположенности к определенным болезням, методы измерения коморбидности. Обсуждается механизм коморбидности через механизмы реализации общепатологических реакций. Подчеркивается необходимость мониторинга и дополнительного обследования пациентов у многих специалистов, привлечения сложных диагностических приемов. Проведен анализ влияния различных факторов риска в утяжелении течения заболеваний с учетом коморбидности. Обозначены наиболее важные положения по комор-бидности в педиатрии, включая повышенный риск побочных эффектов разнонаправленных лекарственных средств.
Ключевые слова: коморбидность, дети, диагностика заболеваний.
Проблема диагностики и лечения заболеваний внутренних органов с учетом коморбидных (от лат. со — "вместе" + morbus — "болезнь") болезней и состояний получила свое обоснование и признание. Вначале термин "коморбидность" применялся в психиатрии при депрессивных и тревожных расстройствах из-за постоянного их сочетания с соматическими заболеваниями, что значительно затрудняло диагностический процесс. В рамках психосоматики изучались случаи коморбидности соматических и психических нарушений в различных возрастных группах. Было установлено, что "психическая коморбидность" — довольно распространенное явление. В дальнейшем "коморбидность" стали выделять в качестве отдельного научно-ис-
Контактная информация: Выхристюк Ольга Филипповна, o.pisec@bk.ru
следовательского направления в разных отраслях медицины [1].
Нельзя не упомянуть монографию Ф.И. Белялова, посвященную проблемам коморбидности у взрослых и пожилых пациентов, которая с 1998 г. выдержала 12 изданий [2]! Для врачей общей практики созданы специальные клинические рекомендации с акцентом на коморбидности хронических неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистый континуум, метаболический синдром, сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени и др. [3].
Общепринятой терминологии коморбидности из-за разного понимания патогенетических механизмов множественных заболеваний у одного человека пока не выработано, поэтому, несмотря на продолжающиеся дискуссии исследователей, в настоящее время термин "коморбидность"
Коморбидность в практике врача
используется для обозначения любой соче-танной патологии.
С коморбидностью сталкиваются практически все врачи. Количество комор-бидных заболеваний зависит от возраста пациента. Так, у недоношенных и новорожденных детей сочетание заболеваний встречается часто. С окончанием периода адаптации такие особенности проявляются реже. В возрасте до 18 лет они встречаются в 10% случаев. Вероятность развития коморбидных видов патологии опять повышается по окончании зрелого возраста. У лиц, умерших в возрасте 67—77 лет, коморбидность составляет 95%. Наиболее часто отмечаются сочетания 2—3 заболеваний, но встречаются и случаи сочетания 6—8 заболеваний [4].
Механизм коморбидности в настоящее время ученые объясняют через механизмы реализации общепатологических реакций. Так, с использованием протеомных данных была подтверждена гипотеза, согласно которой в основе мультиморбидности лежат механизмы взаимодействия между общими патофенотипами (воспаление, тромбоз, фиброз) со специфическими проявлениями в конкретном органе. Совокупности белков, участвующих в этих механизмах, называются инфламмасомой, тромбосо-мой и фибросомой и содержат 902, 858 и 704 белка соответственно. Общая цель этих реакций при остром воспалении — восстановление нормальных функций органов и организма. Однако хронические чрезмерные воспалительные, тромботические или фиброзные реакции могут приводить к повреждению многочисленных органов и тканей с долгосрочными неблагоприятными последствиями [5].
Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения. На сегодняшний день существует дюжина общепризнанных методов измерения коморбидности. Наиболее часто для оценки коморбидности используется шкала CIRS (Cumulative Illness Rating
Scale — кумулятивная шкала оценки заболеваний), предложенная B.S. Linn в 1968 г. Эта методика дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре комор-бидного статуса пациента. Шкала оценивает коморбидность по сумме баллов, которая варьирует от 0 до 56, при этом максимальные результаты несовместимы с жизнью больного. Среди существующих на сегодняшний день систем оценки коморбидно-сти внимания заслуживают ICED (Index of Coexistent Disease — индекс сопутствующих заболеваний), а также индекс коморбидно-сти M. Charlson (Charlson comorbidity index, CCI), предложенный в 1987 г. (модифицирован R.A. Deyo в 1992 г.). Тем не менее назрела отчетливая необходимость в создании универсального инструмента, позволяющего врачу любой специальности оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности с целью проведения целенаправленного обследования больных и назначения адекватной терапии.
При наличии коморбидности для постановки диагноза необходимо просчитать рейтинг каждой болезни и установить ее роль в патологии. При диагностике следует выделить основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие виды патологии; среди "букета" заболеваний прежде всего надо определить болезнь, которая подлежит первоочередному лечению, так как она может угрожать жизни и провоцировать опасные осложнения.
В педиатрии преобладает монокаузальная формулировка клинического диагноза. Становится всё более актуальным применение наиболее объективных форм диагноза в случаях распознавания сложных, со-четанных, комбинированных форм педиатрической патологии, чтобы избежать диагностических неточностей и возможных в таких случаях дефектов терапии. В связи с большой сложностью и недостаточной изученностью заболеваний, большим объемом постоянно обновляющихся знаний, часто ограниченными ресурсами крайне
-Лечебное дело Ш2Я1
важна помощь современных компьютерных технологий в принятии решений.
Накопленная информация требует учитывать явление коморбидности в детском возрасте. Клиническая практика показывает необходимость ведения и эффективного лечения детей с учетом многообразия соче-танной патологии, выявляемой у конкретного ребенка. Обозначим наиболее важные положения теории коморбидности в педиатрии.
1. Коморбидные болезни встречаются в детском возрасте часто, особенно у новорожденных и недоношенных детей.
Сочетание нескольких заболеваний у детей — не редкость. У недоношенных, в том числе практически у всех детей от многоплодной индуцированной беременности, при рождении и в течение 1-го года жизни регистрируется коморбидность [6]. Количество коморбидных заболеваний существенно снижается с возрастом, стабилизируясь в пределах 10—15% в возрасте до 19 лет [7].
В последние годы активно проводятся исследования, посвященные изучению ко-морбидности в педиатрической практике. Описана коморбидная патология в детской психиатрии и неврологии, гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии, нефрологии, дерматологии, оториноларингологии, т.е. практически во всех направлениях педиатрической практики. Отмечено преобладание у детей таких вариантов комор-бидности, как синтропия и интерференция [8]. Данная проблема всегда была в поле зрения неонатологов — специалистов, работающих с новорожденными. В научной литературе представлены работы, посвященные коморбидной патологии у детей раннего возраста с септальными врожденными пороками сердца (ВПС), бронхолегоч-ной дисплазией, врожденной патологией опорно-двигательного аппарата.
В детской хирургической практике используют индекс педиатрической коморбидности (ИКП) и CCI как высокодостоверные предикторы смертности педиатрических
больных с эмбриональными солидными опухолями. По данным с использованием ИКП, наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были пневмония и сепсис — по 32,7% для каждого (n = 64). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, встречавшимися по данным с использованием CCI, были целлюлит (12,2%, n = 24) и острая почечная недостаточность (7,7%, n = 15). Применение ИКП для оценки состояния госпитализированных онкологических больных может иметь важное значение для улучшения прогноза их выживаемости [9].
В детской хирургии составлен новый индекс детской коморбидности для прогнозирования послеоперационных осложнений. Стратификация риска сопутствующих заболеваний влияет на принятие хирургических решений, клиническое консультирование и периоперационный уход [10].
Изучение прогноза заболеваемости имеет явно долгосрочное значение. Например, последующий риск коморбидности после перенесенного IgA-васкулита (IgA — иммуноглобулин A) в детстве имеет благоприятный прогноз, даже у детей с терминальной стадией почечной недостаточности, и по сравнению с контрольной группой такие дети не подвергаются повышенному риску ревматических и других сопутствующих заболеваний [11].
Особенно зримо проблема коморбидно-сти присутствует в детской гастроэнтерологии [12]. Результаты консультативно-диагностического поиска при обращении детей, например, с жалобами на абдоминальный болевой синдром свидетельствуют о частом сочетании болезней органов пищеварения у детей. При хроническом гаст-родуодените у 45% детей диагностируется одновременно более 3 сопутствующих заболеваний органов системы пищеварения. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как правило, выявляется поражение дистальных отделов кишечника (колит). Заболевания билиарного тракта, особенно в сочетании с аномалиями его развития,
Коморбидность в практике врача
сопровождаются морфофункциональными изменениями поджелудочной железы, трактуемыми как диспанкреатизм, реактивный панкреатит. Патологические процессы в кишечнике также неизбежно оказывают влияние на состояние поджелудочной железы — формируется энтеропанкреа-тический синдром, что существенно влияет на течение заболевания.
Коморбидность у детей раннего возраста имеет свою специфику, которая не только в немалой степени зависит от генетических и пренатальных факторов, но и обусловлена медико-социальными факторами со стороны родителей, семьи, а также экологическими факторами [13].
2. Существуют различные типы комор-бидности.
• Причинная коморбидность — общая причина вызывает >2 болезней. Обычно это обусловлено одновременным повреждением органов и систем, вызванным единым патологическим фактором. Например, у детей с ВПС в большинстве случаев наблюдается причинный тип ко-морбидности, заключающийся в наличии у них сопутствующих экстракардиальных врожденных пороков, приводящих к утяжелению течения ВПС в пред- и постоперационный периоды и требующих не только своевременной диагностики, но и адекватной комплексной терапии. Среди экстракардиальных нозологий лидируют аномалии мочеполовой системы (43%), желудочно-кишечного тракта (34%) и наследственно-генетические синдромы (29%). Врожденная патология почек диагностируется обычно случайно и не имеет клинических проявлений. Отмечена корреляция экстракардиальных маль-формаций с бледными ВПС (септальные пороки, коарктация аорты, патология дуги аорты). Диагностика ассоциированных внесердечных врожденных дефектов в клинической практике существенно влияет на сроки и этапы операции на сердце или других органах, профилакти-
ку осложнений, прогноз клинического состояния пациента в катамнезе [14].
• Осложненная коморбидность — основное заболевание вызывает другое. Под влиянием основного заболевания происходит разрушение в той или иной степени так называемых органов-мишеней. Пример — инфаркт (или инсульт), развившийся на фоне гипертонического криза.
• Кластерная коморбидность — состояния связаны, но характер отношений нельзя определить однозначно.
• Ятрогенная коморбидность. Ее причиной служит вынужденное негативное воздействие диагностики или терапии на состояние больного при условии, если опасность какой-либо медицинской процедуры установлена и известна заранее. Например, остеопороз, развивающийся вследствие применения глюкокортико-стероидов, лекарственный гепатит при активном лечении у больного туберкулезом, осложнения химиотерапии и т.д.
• Случайная коморбидность — это заболевания, не связанные между собой.
Психиатры выделяют транссиндромаль-
ную, транснозологическую и хронологическую коморбидность. Первые два вида представляют собой сосуществование у одного больного >2 синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, а последний вид подразумевает их временное совпадение.
В развитии коморбидности и полимор-бидности важную роль играют универсальные неспецифические патофизиологические механизмы. Неслучайный характер связи заболеваний, обусловленный общими причинами их возникновения и патофизиологическими механизмами, объединяют такие общеизвестные факторы риска, как артериальная гипертония, дислипи-демия, гипергликемия. Сахарный диабет служит общим фактором риска для метаболического синдрома, ишемической болезни сердца, инсульта, перемежающейся хромоты, хронической болезни почек и др. В свою очередь, вирус гепатита С может
-Лечебное дело 1.202Я1
вызывать гломерулонефрит, периферическую невропатию, миокардит, тиреоидит и другие болезни.
Тем не менее в настоящее время нет удовлетворительной теоретической концепции, которая бы могла объяснить возрастание частоты сочетаний разных заболеваний. Например, при нарушениях нут-ритивного статуса у детей дефицит массы тела сопровождается повышением индекса коморбидности на 15,3%, а ее избыток — на 32,5% [15].
3. Коморбидность проявляется соматическими, инфекционными и психоневрологическими заболеваниями.
Связь инфекционной патологии, прежде всего оппортунистических вирусных инфекций, с формированием хронических заболеваний и соматической патологии не вызывает сомнений. Влияние инфекций связывают с началом аутоиммунных заболеваний, хронической патологии бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, мочевой системы и др. Особое внимание в формировании врожденных пороков развития и внутриутробной патологии педиатры и перинатологи уделяют внутриутробной вирусной инфекции.
Выделяют 3 вида участия инфекционных факторов в формировании соматической патологии [16]:
• инфекционный возбудитель вызывает и поддерживает течение болезни (пневмония, бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит, пиелонефрит, цистит, гепатит, холецистит, менингит, энцефалит и др.);
• инфекционный агент является триггером, запускающим развитие иммуноком-плексных или аутоиммунных заболеваний — гломерулонефрита, ревматоидного артрита, реактивного артрита и др.;
• оппортунистические инфекции способствуют развитию иммуносупрессии, что неблагоприятно влияет на течение хронической неинфекционной соматиче-
ской патологии (бронхиальная астма, он-когематологические заболевания и т.д.).
В Москве с 2008 г. в течение 15 лет ежегодно для предметного обсуждения проблемы организуются Всероссийские научно-практические конференции "Инфекционные аспекты соматической патологии у детей", в последние годы в онлайн-формате с международным участием. Бессменный председатель программного комитета — профессор Л.Н. Мазанкова, зав. кафедрой детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России. Традиционные темы для дискуссии: роль различных возбудителей инфекционных заболеваний в развитии онкогематологической патологии, сердца, печени, почек и центральной нервной системы, проблема формирования постинфекционных синдромов, микробиота ребенка и ее влияние на возникновение и развитие инфекционных и соматических заболеваний. Комплексный, согласованный подход к решению проблемы связи инфекционной и соматической патологии имеет непосредственное отношение к проблеме коморбидности. Это и концепция оси кишечник ^ головной мозг ^ кишечник, ставшая парадигмой, и теория биопленок, и процесс бактериальной транслокации — перемещения бактерий за пределы биотопа внутриутробно и в период новорожденности и т.д. Возникающие при этом различные клинические ситуации представляют актуальную и во многом нерешенную задачу для педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей.
Возрастает число коморбидных больных на приеме у невролога. Речь идет о пациентах с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, легких и бронхов. Высока роль коморбидных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (по принципу синдрома перекреста (overlap
Коморбидность в практике врача
syndrome)) при бронхиальной астме, хронических заболеваниях ЛОР-органов.
Сочетание психических и соматических коморбидных заболеваний у детей регистрируют реже, чем это существует на практике. Длительное время психические проблемы рассматривают как психологические. Депрессия весьма характерна для большинства детей с хроническими заболеваниями и встречается у подростков в 10—22% случаев при сахарном диабете и в 23—47% случаев при хронических неспецифических заболеваниях кишечника. В случаях сочетания диабета, язвенного колита и депрессии прогноз может существенно ухудшаться. Больные с психосоматическими расстройствами нуждаются в более частых госпитализациях.
По механизму возникновения эпилептическую коморбидность разделяют на этиологическую (эпилепсия и другая комор-бидная патология имеют одну причину), патогенетическую (общие пути развития), случайную, осложненную (результат течения эпилепсии или побочного действия противоэпилептических лекарственных средств (ЛС)) [17]. Наличие коморбидной патологии при впервые развившемся приступе в 13 раз повышает шансы на манифестацию эпилепсии (отношение шансов 13,322; 95% доверительный интервал 7,459—23,795), что позволяет рассматривать коморбидность в качестве фактора риска развития эпилепсии. Высокая частота ко-морбидных нарушений при эпилепсии у детей наблюдается и в дебюте заболевания, до начала противоэпилептической терапии.
Психические нарушения в начале развития эпилепсии имеются почти у каждого 3-го ребенка (30,6%). Наибольшая частота психической коморбидности в дебюте эпилепсии до начала терапии отмечена у детей в возрасте до 1 года (50,8%), что почти в 10 раз превышает соответствующие показатели при дебюте эпилепсии в возрасте 6—13 лет (5,3%) и 14-17 лет (5,6%). Преобладание психической коморбидности уже на этапе начала эпилепсии у детей в возрасте до
1 года обосновывает необходимость не только своевременного лечения, но и медицинской реабилитации с привлечением специалистов службы раннего вмешательства [18].
Важные данные были получены при изучении аутистической симптоматики у 628 детей с тяжелыми множественными нарушениями развития [19]. Частота встречаемости аутистических расстройств составила 40—50%, хотя популяционная частота аутизма обычно оценивается на уровне 1%. Для объяснения таких различий требуются специальные исследования, но некоторые моменты с использованием ряда известных положений общей патологии, неврологии и психопатологии детского возраста охарактеризованы уже сейчас, в частности, речь идет о взаимосвязи аутизма и коморбидных расстройств. Реальные клинические наблюдения представляют собой их сочетание в самых разных качественных и количественных соотношениях. Аутистическая симптоматика (а также симптоматика, связанная с другими регистрами и спектрами психических расстройств) может быть обусловлена как результатом первичного нарушения определенных структур мозга (любой этиологии), так и частично сходной по проявлениям генетически детерминированной адаптационной реакцией на неспецифические патологические воздействия. Эти явления различны по природе, реакциям на лечебно-коррекционные воздействия, общему прогнозу и месту в клинико-психо-логической структуре нарушений, а также в стратегии комплексного сопровождения.
4. Коморбидность затрудняет диагностику, а риск развития коморбидности увеличивается вместе с тяжестью течения заболеваний.
Многие заболевания имеют сходные клинико-лабораторные проявления, затрудняющие своевременную постановку правильного диагноза и выделение первичного процесса. В ряде случаев возникают серьезные трудности с диагностикой бронхиальной астмы, особенно у детей раннего возраста. К сожалению, существу-Лечебное дело 1.202Я1
ют возрастные ограничения к проведению исследования функции внешнего дыхания, тестов на гиперреактивность бронхов и др.
Диагностику гастроэзофагеальной реф-люксной болезни затрудняет практически повсеместное отсутствие методики рН-метрии. Также лимитируют возможность диагностики хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта сложности проведения эзофагогаст-роскопии у детей до 5 лет. Не говоря уже о диагностике заболеваний толстой кишки при помощи колоноскопии, имеющей весьма жесткие ограничения к проведению в детской практике.
Любое заболевание редко бывает сугубо локальным, поэтому попытки выделить особые синдромы, например гепатореналь-ный, гепатопульмональный или кардиоре-нальный, представляются малоперспективными. Тем более что неблагоприятный прогноз нередко характерен для нетяжелых ко-морбидных состояний. Логика врача чаще следует по мономорбидному пути, и действительно, в некоторых случаях диагностика сопутствующего заболевания может быть малоцелесообразной в условиях дефицита времени и тяжести состояния больного. Успешность решения диагностических задач, особенно при наличии коморбидности, в конечном счете определяют логичность и обоснованность выводов [20]. Следует отметить, что при госпитализации больного обычно проводится активное лечение основного заболевания, а диагностика и мониторинг коморбидного заболевания уходят на второй план и нередко рекомендации по их поводу выглядят как "необязательные" для выполнения при выписке.
Риск развития коморбидности повышается вместе с увеличением тяжести заболевания, что продемонстрировано при наблюдении за больными с аллергическими заболеваниями. Так, пациенты с активной формой атопического дерматита и бронхиальной астмы, безусловно, имеют повышенный риск развития коморбидности по сравнению с пациентами в стадии ремис-
сии. Выявлена положительная связь между усугублением тяжести атопического дерматита и бронхиальной астмы и повышенным риском развития сопутствующих заболеваний по всем исследованным категориям, за исключением сахарного диабета 1-го типа и скелетных нарушений, по сравнению с контрольной когортой. Самый высокий риск по сравнению с контрольной группой наблюдался для гиперчувствительности и аллергических заболеваний (отношение рисков (ОР) 3,87), за которыми следовали злокачественные новообразования (ОР 2,53) и иммунологические и воспалительные заболевания (ОР 2,36). В исследование было включено 203 609 больных бронхиальной астмой/атопическим дерматитом и контрольная группа сопоставимой численности [21].
Отклонение от выполнения современных протоколов выглядит на сегодняшний день как обязательный сбой. Это связано с особенностями функционирования страховой медицины и лишь в редких случаях выглядит оправданным. Однако прогрессирующе возрастающее количество шкал оценок тяжести состояния при многих заболеваниях, часто очень сходных, а в неонатологии и медицине неотложных состояний сплошь построенных на системном анализе, приводит к мысли о возможности разработки интегральной оценки состояния организма, новой теоретической концепции заболевания человека с выходом на благополучный прогноз.
5. Лечение нескольких заболеваний требует учета взаимовлияния медикаментов и риска побочных эффектов.
Сочетанная патология создает клиническую ситуацию, требующую учета ее особенностей при выборе ЛС. Подбор ЛС для лечения нескольких заболеваний может вызывать затруднения в учете взаимовлияния различных препаратов, что требует минимизации лекарственной нагрузки на организм [22]. Препарат, эффективный при одном заболевании, может приводить к существенному ухудшению сопутствующей
Коморбидность в практике врача
патологии или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Например, с одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточности, а с другой — снижение функции почек способствует развитию артериальной гипертонии. Имеет значение также учет лекарственно-пищевых взаимодействий [23].
В 20—30% случаев подростки с артериальной гипертонией принимают одновременно нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Последние снижают антигипертензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, Р-блокаторов, в меньшей степени тиазидов и мало влияют на антигипертензивный эффект антагонистов кальция.
Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно селективные, повышают риск тромбозов и применяются с осторожностью при ишемической болезни сердца. Возрастание частоты ишемических инсультов в детском возрасте делает данную проблему актуальной в педиатрии.
Существуют международные рекомендации, результаты крупных рандомизированных исследований ЛС с учетом коморбид-ности наиболее распространенных заболеваний. Для пациентов с коморбидностью, уже получающих постоянную терапию, следует выбирать заведомо безопасные ЛС, т.е. с минимальными рисками, в идеале — с отсутствием возможного межлекарственного взаимодействия [24].
6. Коморбидные заболевания повышают риск неблагоприятных исходов и увеличивают затраты на лечение.
Наличие сопутствующих заболеваний негативно влияет на течение и исходы болезней. Усугубляется тяжесть состояния, возрастают частота повторных госпитализаций и смертность. Это имеет большое значение при ревматических и других заболеваниях [25]. Представляется перспективным включать коморбидность в шкалу прогноза течения заболеваний с целью увеличения точности предсказания неблагоприятных последствий.
У детей с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений, что требует более активной антибактериальной терапии.
При систематическом анализе исследований и электронных баз данных была продемонстрирована обратная взаимосвязь между качеством жизни пациента с хронической обструктивной болезнью легких и коморбидностью. Важность учета комор-бидности, в частности ожирения, как неблагоприятного прогностического фактора подчеркнута при анализе этого показателя наряду с определением CCI [26].
Роль значения факторов риска в утяжелении течения заболевания отчетливо просматривается на примере инфекции COVID-19. Согласно рекомендациям Королевской коллегии педиатрии и охраны здоровья детей, к группам повышенного риска осложненного течения вирусной респираторной инфекции относятся дети с бронхолегочными заболеваниями (бронхолегочная дисплазия с кислородной зависимостью, муковисцидоз с респираторными проблемами, интерсти-циальные заболевания легких, тяжелая форма бронхиальной астмы), с респираторными осложнениями нейромышечных заболеваний, с иммунодефицитом, получающие лечение злокачественных новообразований (прием иммунодепрессантов, системных глюкокортикостероидов и др.), с гемодина-мически значимыми/цианотическими пороками сердца, хронической болезнью почек (в IV—V стадии или на диализе) [27]. Тяжесть респираторной инфекции ассоциируется с курением и ожирением, поэтому распространенность коморбидных состояний в детской популяции можно рассматривать как дополнительный фактор риска.
Лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов, и это касается не только приема лекарств в различных комбинациях. Например, у больных сахарным диабетом при отсутствии или при наличии 1, 2 и >3 сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики
-Лечебное дело Ш2И2
составляла 12, 14, 21 и 29% соответственно, выписки рецептов — 18, 26, 40 и 57% соответственно, количество госпитализаций в год — 1,7; 2,3; 2,9 и 3,2% соответственно, средняя длительность пребывания в стационаре — 7, 6, 8 и 11 дней соответственно, общая продолжительность госпитализации — 11, 15, 22 и 32 дня соответственно [28]. Так в США обосновывают тот факт, что наличие сопутствующих заболеваний, связанных с сахарным диабетом, повышает траты на медицинское обслуживание.
Редко встречаются препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные заболевания требуют назначения большего количества ЛС, что, соответственно, повышает риск лекарственных осложнений. С целью сокращения количества ЛС в большинстве случаев можно без ущерба для больного отменить нейрометаболические и кардиоме-таболические препараты, препараты калия, магния, ю3-полиненасыщенные жирные кислоты, биологически активные добавки, фитопрепараты.
В заключение следует отметить, что необходимо повысить уровень научных исследований в отношении сочетанных болезней. Возможно, перспективным подходом будет подготовка специалистов или создание единых консультативных центров по коморбидности, которые смогут помогать специалистам в лечении сочетанных заболеваний. Большая роль в этой работе отводится клиническим фармакологам и программам искусственного интеллекта. Цифровые системы поддержки клинических решений позволяют улучшить диагно-
стику и лечение болезней, снизить частоту ошибочных и неоптимальных решений, способствуют индивидуализации терапевтических программ.
Проблема ведения больных с коморбид-ными состояниями сложная, окончательно не решены вопросы, связанные с коррекцией рекомендуемых доз препаратов. Необходимо, чтобы медицинские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний были ориентированы на индивидуализированное ведение больных с учетом коморбидных состояний.
Проведение научных исследований по лечению >2 заболеваний методически существенно сложнее по сравнению с изучением одного заболевания. Даже использование методов многофакторного анализа может быть недостаточно эффективным. Постоянно возникают сомнения: коморбидность — это два заболевания или одно новое? Например, НПВС-индуцированная эзофаго-патия, гастропатия, энтеропатия [29]?
Дети с коморбидными состояниями находятся обычно под наблюдением разных специалистов, поэтому роль врача-педиатра при ведении таких пациентов становится главной. Необходимо расширение компетенций педиатра с пересмотром подходов к профессиональной подготовке педиатра.
Конфликт интересов. У авторов нет конфликтов интересов. Статья не спонсируется. Финансовые интересы отсутствуют.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Difficulties in Perceiving Comorbidity in Pediatric Practice (Part 1) K.I. Grigoriev, L.A. Kharitonova, and O.F. Vykhristyuk
The problems of comorbidity in pediatric practice are analyzed. Great semantic difficulties in using terms, as well as difficulties in verifying the diagnosis, especially the primary disease, have been identified. The mechanisms of formation of comorbidity in children, factors of genetic predisposition to certain diseases, and methods for measuring comorbidity are presented. The mechanisms of comorbidity through the implementation mechanisms of general pathological reactions are revealed. The need for monitoring and additional examination of patient by multiple specialists and the use of complex diagnostic techniques are emphasized. The influence of various risk factors on aggravation of course of diseases is analyzed, taking comorbidity into account. The most important provisions regarding comorbidity in pediatrics are outlined, including the increased risk of side effects of multidirectional drugs. Key words: comorbidity, children, diagnosis of diseases.
