CC BY
39
ТРУДНОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО ВЫБРАННОЙ ТАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЕФЕКТАМИ КИСТИ
Л.Л. Корюков
Санкт-Петербургский научно-практический центр экспертизы, реабилитации и протезирования инвалидов им. Г.А. Альбрехта, генеральный директор - дм.н, профессор И.В. Шведовченко Санкт -Петербург
Обследованы 565 детей с дефектами кисти, подлежащих реабилитации, включая протезирование. Выявлены 8 (1,4%) пациентов, изготовление протезов которым было невозможно или весьма затруднительно. В работе приводятся описание и иллюстрации некоторых случаев неправильно выбранной тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти в лечебных учреждениях России, которые после лечения были направлены в клинику нашего центра для протезирования.
При выборе тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти оптимальным является взвешенный и рациональный подход с учетом возможности последующего протезирования в специализированных центрах.
Ключевые слова: дефекты кисти, дети, хирургическое лечение, реабилитация.
The author examinated 565 children with defects of a hand, who were subjected to the rehabilitat ion, including prosthet ics. The manufacturing of prothesis for 8 ( 1,4 %) patients appeared impossible or rather difficult. The description and illustrations of some cases of incorrec t ly chosen t ac t ics of surgical t reatment of children with defects of a hand in medical establishment of Russia are presented. After treatment they have been directed to clinic of our centre for prosthetics. At a choice of tactics of surgical treatment the considered and rational approach taking into account possibility of the subsequent prosthetics in the specialized centers is optimum.
Keywords: defects of a hand, children, surgical treatment, rehabilitation.
Проблема реабилитации детей с врожденными пороками развития и ампутационными дефектами кисти весьма многогранна и актуальна до настоящего времени. В России из каждых 1000 новорожденных 1-2 ребенка рождаются с патологией кисти. Высокая частота популяции не имеет тенденции к снижению и усугубляется тем, что рожденный ребенок нередко получает статус инвалида, нуждающегося не только в медицинских мероприятиях, но и социальной защите [1,4,5,9 - 11]. К ампутациям пальцев приводят огнестрельные повреждения, размозжения или раздавливания тканей руки, термические поражения и повреждения кисти электротоком [3, 8]. Взрывные ранения кисти у детей вызывают в 73% случаев полное или частичное нарушение функции верхней конечности [2].
Арсенал методов реконструктивной хирургии кисти весьма велик и включает использование разнообразных способов кожно-костной реконструкции на культях кисти и пальцев, методы ди-стракцнн для увеличения коротких по размеру рудиментов фаланг или пястных костей, микрохирургические пересадки пальцев со стопы на кисть или комплексов тканей [1, 5, 6, 7, 9,12,13 -17].
Восстановление функции схвата и внешнего вида руки при дефектах кисти у детей нередко достигается за счет сочетания хирургического лечения и протезирования. Наш опыт показы-
вает, что 384 реконструктивные операции, произведенные у 258 (47,7%) детей из 565 пациентов с врожденными и посттравматическими дефектами кисти были выполнены в качестве хирургической подготовки к протезированию.
В номенклатуре протезных изделий на сегодняшний день имеются протезы пальцев (рис. 1), функционально-косметические и активные протезы кисти (рис. 2, 3, 4), протезы-противоупо-ры и рабочие протезы (рис. 5) [9]. Все протезы имеют типоразмерный ряд, соответствующий возрасту ребенка, его антропометрическим данным, а их технические характеристики и параметры строго ориентированы на размеры сегментов кисти пациента. Удержание протезов на руке обеспечивается за счет внутренней полости (приемной гильзы) и системы креплений. Вариабельность форм, размеров культей пальцев и кисти, сохранение амплитуды движений в их суставах требует специальной и порой весьма тонкой и точной подгонки применяемых протезных изделий для достижения необходимого уровня повышения качества функции и косметики увечной кисти.
В большинстве случаев хирурги, оперирующие детей с дефектами кисти, мало знакомы с возможностями и особенностями протезирования или сознательно избегают его и допускают ошибки в выборе тактики лечения. В итоге не только косметические, но и функциональные
102
1(51)-2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
|Ц
_
Рис. 1. Протезы пальцев, назначаемые при дефектах фаланг пальцев кисти.
Рис. 2. Восстановление внешнего вида и частичной функции руки ребенка с помощью протеза-противоупора и протеза кисти.
Рис. 5. Рабочий протез кисти с индивидуальными насадками для различных рабочих операций.
Рис. 4. Механический тяговый протез кисти на беспалую культю кисти.
Рис. 3. Приемная полость протеза для культи кисти и его фиксация на руке с помощью вшивной молнии.
результаты не приносят удовлетворения пациентам и их родственникам.
Для подтверждения сказанного приведем несколько клинических наблюдений за детьми, поступившими в клинику после реконструктивных операций в других учреждениях.
У ребенка 8 лет устранение сращения рудиментарных фаланг П-У пальцев производилось по метод}? Ю. Ю. Джанелидзе путем продольного рассечения кожной спайки и пластики дна межпальцевого промежутка и боковых поверхностей пальцев кожными трансплантатами. Исходом операции были небольшая глубина промежутка, неполное разведение рудиментов пальцев и их малая подвижность. Дистальная часть культи приобретала резко коническую форму, что в совокупности с вышеуказанными клиническими признаками делало протезирование не-
Т Р А В М А Т О Л О Г И Я И ОРТОПЕДИЯ Р О С С И И
1(51) - 2009
103
возможным (рис, 6). В процессе роста ребенка выявлялось рубцовое сужение межпальцевых промежутков и ограничение роста рудиментарных фаланг, поскольку примененные в большом количестве для замещения раневых поверхностей четырех фаланг трансплантаты, были малорастяжимыми и ограничивали их рост.
Рис. 6. Рубцовое сужение межпальцевых промежутков в результате использования свободной, а не комбинированной кожной пластики при устранении синдактилии недоразвитых фаланг пальцев кисти.
У пациентки с врожденной эктродактилией было произведено удлинение проксимальных рудиментарных фаланг Ш-У пальцев до уровня нижней трети средних фаланг методом дистрак-ции (рис, 7). В связи с избыточным удлинением исключался схват между кончиками I и других пальцев. После удлинения фаланги были очень тонкими, резко конической формы, а чувствительность в их дистальных отделах отсутствовала. Палец в протезе выглядел значительно длиннее соседних, а из-за неполного контакта между ним и приемной гильзой протез падал при выполнении любых манипуляций. Потребовалась особая подгонка протезов, включающая рассверливание дна приемной гильзы для глубокой посадки и вклеивание уплотнительных вкладышей внутри для надежной фиксации.
Если в представленном примере, несмотря на перечисленные сложности, протезирование все же удалось осуществить, то у двух пациентов с гипопластичными пястными костями, удлиненными до уровня средней трети основных фаланг, это оказалось проблематичным. После удлинения недоразвитых пальцев рассекали их межпястные промежутки на глубину 3, 5 4 см, дно которых закрывали кожными расщепленными трансплантатами. В результате реконструкции имелись малоподвижные пальцы, разграниченные щелевидными межпястными промежутками.
Со слов одного из детей, до операции он мог брать разные предметы, прижимал их большим пальцем к ладонной части кисти, боковым схва-
Рис. 7. Чрезмерное удлинение фаланг проксимальных фаланг пальцев кисти не позволяет использовать протезы пальцев.
том ко второй пястной кости, и, наконец, к дис-тальной части П-У пястных костей. После удлинения этот вид схвата был утерян. Чрезмерное удлинение пястных костей привело к нарушению динамического стереотипа и потере чувства сжатия кисти в кулак. Пациенту не удавалось брать предметы с ровной поверхности, например со стола, и доставать из своего кармана мелкие монеты и другие необходимые предметы.
Системная мобилизация нескольких пястных костей у детей нецелесообразна по причине их малой функциональности и по эстетическим соображениям. И хотя после реконструкции пальцев пациенты были направлены в наш центр именно с целью протезирования, получить от нас протезную помощь им не удалось по следующим причинам. Подгонка косметических пальцев оказалась невозможной из-за значительного несоответствия в размерах между толстыми пястными костями и приемной гильзой протеза. Надеть косметический протез кисти на такую культю было нельзя, так как увеличение дистальной части ладони в длину привело к смещению пяс-тно-фаланговых суставов искусственной кисти до уровня межфаланговых, и рука в протезе становилась длиннее здоровой конечности.
Выполненное таким образом сложное и длительное хирургическое лечение не оправдало ожиданий больного с позиции функциональности, а внешне кисть напоминала гребенку с пальцами- «зубьями».
Наш опыт удлинения более 70 сегментов кисти у детей методом дистракции показывает, что при показаниях к протезированию культи фаланг пальцев следует удлинять до уровня голо-
104
1(51) - 2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
Рис. 8. Схема, демонстрирующая оптимальные размеры удлинения культей (рудиментов) фаланг пальцев кисти и пястных костей в случаях последующего обеспечения протезами кисти или пальцев.
Следующее клиническое наблюдение касается девочки 6 лет с врожденным недоразвитием П-У лучей левой кисти. В одной из клиник ей была произведена кожно-костная реконструкция V пальца с использованием в качестве мяг-котканной основы заранее подготовленного фи-латовского стебля и костного трансплантата, взятого из гребня подвздошной кости. Сформированный V палец был большой, но неподвижный (рис. 9), не имел чувствительности и резко отличался цветом кожных покровов от нормальных пальцев. Улучшении функции схвата не отмечалось, так как пациентка не могла захватывать и удерживать предметы между I и вновь сконструированным V пальцем; первый палец не мог дотянуться до мизинца. Протезирование девочки как косметическим, так и активным протезами было полностью исключено, поскольку новый палец из-за своих размеров и места положения не размещался в приемной гильзе или вне ее даже при использовании специальной подгонки.
Наконец, еще одно наблюдение, демонстрирующее ошибочный подход в принятии хирур-
вок основных фаланг, пястные кости - до уровня их головок, если пациент планирует пользоваться косметическим протезом кисти. В случаях использования активного протеза кисти и размещения его механизма управления, удлинение целесообразно выполнять до уровня верхней трети диафиза пястных костей (рис, 8).
Рис. 9. Результат кожно-костной реконструкции V пальца кисти исключает нормальную функцию и использование каких-либо протезных изделий.
гами решения о реконструкции кисти при отсутствии четырех пальцев.
У ребенка 11 лет с врожденной гипоплазией II-V пальцев возможности схвата пытались улучшить путем резекции III пястной кости (рис, 10). К сожалению, после операции весьма пострадал внешний вид кисти: на месте удаленной кости образовался значительный дефект тканей в виде расщелины. Ребенок ощущал неудобство при выполнении бытовых действий, во время еды, письма. До операции он мог прижимать черенок ложки (ручку) большим пальцем к дистальной части II-III пястных костей, а после удаления III пястной кости он лишился дополнительной точки опоры для удержания предметов. Повысить функцию кисти, так же как и скрыть ее косметический изъян у мальчика, нам удалось с помощью косметической перчатки и протеза противоупора.
Рис. 10. Попытка улучшения функции кисти путем удаления фрагмента III пястной кости результата не достигла, но нарушила внешний вид недоразвитой кисти ребенка.
ТРАВ М А Т О Л О Г И Я И ОРТОПЕДИЯ Р О С С И И
1(51) - 2009
105
Таким образом, можно сделать вывод, что после непродуманно проведенных операций функциональность, как и внешний вид культей (рудиментов) пальцев или кисти, улучшается весьма незначительно. При этом любые варианты протезирования усложняются или исключаются, а применение последующих реконструктивных операций (удлинение пальцев методом днстракцнн, корригирующие операции и т.д.) становится крайне затрудненным.
Целью нашего сообщения является не стремление умалить достоинство или квалификацию хирургов, но обратить внимание на более взвешенный и рациональный подход в выборе тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти с учетом возможностей последующего протезирования. Реконструктивные операции на кисти у детей при планировании последующего протезирования целесообразно выполнять в специализированных центрах.
Литература
1. Алпатов, В.Н. Тактика хирургического лечения врожденной патологии кисти у детей / В.Н. Алпатов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 58-62.
2. Боляев, Ю.В. Хирургическое лечение взрывных ранений кисти у детей и подростков : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Боляев Ю.В.; Владивост. мед. ин-т.
- Хабаровск, 2002. — 25 с.
3. Жернов, A.A. Дифференциальный подход к хирургическому лечению электропоражений кисти у детей / A.A. Жернов, О.В. Щирый // Травма. - 2002.
- Т. 3. - С. 180-184.
4. Кобринский, Б.А. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации / Б.А. Кобринский, И.С. Демикова // Рос. вестн. педиатрии и перинато-логии. - 2001. - Т. 46, № 4. - С. 55-60.
5. Корюков, A.A. Хирургическая подготовка и протезирование при дефектах кисти у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Корюков, A.A. ; АНИИП — Л„ 1988. - 22 с.
6. Михневич, О.Э. Врожденные пороки развития кисти : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Михневич О.Э.
- Киев, 1989. - 38 с.
7. Тяжелков, А.П. Новые проблемы реконструктивной хирургии детской кисти, связанные с применением метода дистракции / А.П. Тяжелов // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата : сб. науч. трудов,- СПб., 1991,- С. 19-25.
8. Фисталь, Э.Я. Клиника, диагностика и лечение ожогов IV степени : дис. ... д-ра мед. наук / Фисталь Э.Я.
- Донецк, 1999. - 238 с.
9. Шведовченко, И.В. Врожденные недоразвития кис-тиудетей : дис.... д-рамед. наук / Шведовченко И.В.
- СПб., 1993. - 314 с.
10. Шведовченко, И.В. Вопросы медико-социальной реабилитации применительно к детям с дефектами кисти / А.А. Корюков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. междунар. конгресса. — М., 2007. — С. 386 — 387.
11. Шведовченко, И.В. О необходимости проведения социально-педагогической реабилитации в медицинских учреждениях, занимающихся лечением детей с патологией верхних конечностей / А.А. Корюков, Е.М. Старобина, Н.Л. Лосева // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. I Международного конгресса.
- М„ 2007. - С. 390-391.
12. Шевцов, В.Н. Дистракционный метод лечения культей пястных костей и фаланг пальцев кисти / В.Н. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, С.М. Игнатьева, М.Ю. Да-нилкин // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности : матер, науч.-практ. конф. - М., 1998. - С. 129-131.
13. Day, H.J. The ISO/ISPO classification of congenital limb deficiencycy / H.J. Day // Prosthetics Orthotics Int. — 1991. -Vol. 15, N 2. -P. 67-71.
14. Carrol, N.C. Distraction osteogenesis of the hand / N.C. Carrol, J.M. Pensler // 8Ul Ann. Scient. Meeting.- lsl A.S.A.M.I. Int. Meeting, March 15- 17, 1998. - New Orleans, 1998. - P. 28!
15. Michon, J, Thumb reconstruction pollicization or toe-to hand transfers: a comparative study of functional results / J. Michon // Ann. Chir. Main . - 1985. - Vol. 4. - P. 98.
16. Norvick, C. Congenital anomalies of the thumb / C. Norvick, K. Raskin // Bui. Hosp. Joint Dis. - 2000. -Vol. 59, N4. - P. 189-196.
Контактная информация: Корюков Александр Анатольевич,
зав. 1 детским ортопедическим отделением,
раб. тел. (812) 544-34-54. E-mail: Dr.Alex_m.d@inbox.ru
106
1(51)-2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
