Научная статья на тему 'Трудности протезирования при неправильно выбранной тактике хирургического лечения детей с дефектами кисти'

Трудности протезирования при неправильно выбранной тактике хирургического лечения детей с дефектами кисти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
166
37
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДЕФЕКТЫ КИСТИ / ДЕТИ / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ / РЕАБИЛИТАЦИЯ / DEFECTS OF A HAND / CHILDREN / SURGICAL TREATMENT / REHABILITATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Корюков А. А.

Обследованы 565 детей с дефектами кисти, подлежащих реабилитации, включая протезирование. Выявлены 8 (1,4%) пациентов, изготовление протезов которым было невозможно или весьма затруднительно. В работе приводятся описание и иллюстрации некоторых случаев неправильно выбранной тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти в лечебных учреждениях России, которые после лечения были направлены в клинику нашего центра для протезирования. При выборе тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти оптимальным является взвешенный и рациональный подход с учетом возможности последующего протезирования в специализированных центрах.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Корюков А. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Difficulties of prosthetics at incorrectly chosen tactics in children hand surgery

The authors examinated 565 children with defects of a hand, who were subjected to the rehabilitation, including prosthetics. The manufacturing of prothesis for 8 (1,4 %) patients appeared impossible or rather difficult. The description and illustrations of some cases of incorrectly chosen tactics of surgical treatment of children with defects of a hand in medical establishment of Russia are presented. After treatment they have been directed to clinic of our centre for prosthetics. At a choice of tactics of surgical treatment the considered and rational approach taking into account possibility of the subsequent prosthetics in the specialized centers is optimum.

Текст научной работы на тему «Трудности протезирования при неправильно выбранной тактике хирургического лечения детей с дефектами кисти»

ТРУДНОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО ВЫБРАННОЙ ТАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЕФЕКТАМИ КИСТИ

Л.Л. Корюков

Санкт-Петербургский научно-практический центр экспертизы, реабилитации и протезирования инвалидов им. Г.А. Альбрехта, генеральный директор - дм.н, профессор И.В. Шведовченко Санкт -Петербург

Обследованы 565 детей с дефектами кисти, подлежащих реабилитации, включая протезирование. Выявлены 8 (1,4%) пациентов, изготовление протезов которым было невозможно или весьма затруднительно. В работе приводятся описание и иллюстрации некоторых случаев неправильно выбранной тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти в лечебных учреждениях России, которые после лечения были направлены в клинику нашего центра для протезирования.

При выборе тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти оптимальным является взвешенный и рациональный подход с учетом возможности последующего протезирования в специализированных центрах.

Ключевые слова: дефекты кисти, дети, хирургическое лечение, реабилитация.

The author examinated 565 children with defects of a hand, who were subjected to the rehabilitat ion, including prosthet ics. The manufacturing of prothesis for 8 ( 1,4 %) patients appeared impossible or rather difficult. The description and illustrations of some cases of incorrec t ly chosen t ac t ics of surgical t reatment of children with defects of a hand in medical establishment of Russia are presented. After treatment they have been directed to clinic of our centre for prosthetics. At a choice of tactics of surgical treatment the considered and rational approach taking into account possibility of the subsequent prosthetics in the specialized centers is optimum.

Keywords: defects of a hand, children, surgical treatment, rehabilitation.

Проблема реабилитации детей с врожденными пороками развития и ампутационными дефектами кисти весьма многогранна и актуальна до настоящего времени. В России из каждых 1000 новорожденных 1-2 ребенка рождаются с патологией кисти. Высокая частота популяции не имеет тенденции к снижению и усугубляется тем, что рожденный ребенок нередко получает статус инвалида, нуждающегося не только в медицинских мероприятиях, но и социальной защите [1,4,5,9 - 11]. К ампутациям пальцев приводят огнестрельные повреждения, размозжения или раздавливания тканей руки, термические поражения и повреждения кисти электротоком [3, 8]. Взрывные ранения кисти у детей вызывают в 73% случаев полное или частичное нарушение функции верхней конечности [2].

Арсенал методов реконструктивной хирургии кисти весьма велик и включает использование разнообразных способов кожно-костной реконструкции на культях кисти и пальцев, методы ди-стракцнн для увеличения коротких по размеру рудиментов фаланг или пястных костей, микрохирургические пересадки пальцев со стопы на кисть или комплексов тканей [1, 5, 6, 7, 9,12,13 -17].

Восстановление функции схвата и внешнего вида руки при дефектах кисти у детей нередко достигается за счет сочетания хирургического лечения и протезирования. Наш опыт показы-

вает, что 384 реконструктивные операции, произведенные у 258 (47,7%) детей из 565 пациентов с врожденными и посттравматическими дефектами кисти были выполнены в качестве хирургической подготовки к протезированию.

В номенклатуре протезных изделий на сегодняшний день имеются протезы пальцев (рис. 1), функционально-косметические и активные протезы кисти (рис. 2, 3, 4), протезы-противоупо-ры и рабочие протезы (рис. 5) [9]. Все протезы имеют типоразмерный ряд, соответствующий возрасту ребенка, его антропометрическим данным, а их технические характеристики и параметры строго ориентированы на размеры сегментов кисти пациента. Удержание протезов на руке обеспечивается за счет внутренней полости (приемной гильзы) и системы креплений. Вариабельность форм, размеров культей пальцев и кисти, сохранение амплитуды движений в их суставах требует специальной и порой весьма тонкой и точной подгонки применяемых протезных изделий для достижения необходимого уровня повышения качества функции и косметики увечной кисти.

В большинстве случаев хирурги, оперирующие детей с дефектами кисти, мало знакомы с возможностями и особенностями протезирования или сознательно избегают его и допускают ошибки в выборе тактики лечения. В итоге не только косметические, но и функциональные

102

1(51)-2009

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

_

Рис. 1. Протезы пальцев, назначаемые при дефектах фаланг пальцев кисти.

Рис. 2. Восстановление внешнего вида и частичной функции руки ребенка с помощью протеза-противоупора и протеза кисти.

Рис. 5. Рабочий протез кисти с индивидуальными насадками для различных рабочих операций.

Рис. 4. Механический тяговый протез кисти на беспалую культю кисти.

Рис. 3. Приемная полость протеза для культи кисти и его фиксация на руке с помощью вшивной молнии.

результаты не приносят удовлетворения пациентам и их родственникам.

Для подтверждения сказанного приведем несколько клинических наблюдений за детьми, поступившими в клинику после реконструктивных операций в других учреждениях.

У ребенка 8 лет устранение сращения рудиментарных фаланг П-У пальцев производилось по метод}? Ю. Ю. Джанелидзе путем продольного рассечения кожной спайки и пластики дна межпальцевого промежутка и боковых поверхностей пальцев кожными трансплантатами. Исходом операции были небольшая глубина промежутка, неполное разведение рудиментов пальцев и их малая подвижность. Дистальная часть культи приобретала резко коническую форму, что в совокупности с вышеуказанными клиническими признаками делало протезирование не-

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я И ОРТОПЕДИЯ Р О С С И И

1(51) - 2009

103

возможным (рис, 6). В процессе роста ребенка выявлялось рубцовое сужение межпальцевых промежутков и ограничение роста рудиментарных фаланг, поскольку примененные в большом количестве для замещения раневых поверхностей четырех фаланг трансплантаты, были малорастяжимыми и ограничивали их рост.

Рис. 6. Рубцовое сужение межпальцевых промежутков в результате использования свободной, а не комбинированной кожной пластики при устранении синдактилии недоразвитых фаланг пальцев кисти.

У пациентки с врожденной эктродактилией было произведено удлинение проксимальных рудиментарных фаланг Ш-У пальцев до уровня нижней трети средних фаланг методом дистрак-ции (рис, 7). В связи с избыточным удлинением исключался схват между кончиками I и других пальцев. После удлинения фаланги были очень тонкими, резко конической формы, а чувствительность в их дистальных отделах отсутствовала. Палец в протезе выглядел значительно длиннее соседних, а из-за неполного контакта между ним и приемной гильзой протез падал при выполнении любых манипуляций. Потребовалась особая подгонка протезов, включающая рассверливание дна приемной гильзы для глубокой посадки и вклеивание уплотнительных вкладышей внутри для надежной фиксации.

Если в представленном примере, несмотря на перечисленные сложности, протезирование все же удалось осуществить, то у двух пациентов с гипопластичными пястными костями, удлиненными до уровня средней трети основных фаланг, это оказалось проблематичным. После удлинения недоразвитых пальцев рассекали их межпястные промежутки на глубину 3, 5 4 см, дно которых закрывали кожными расщепленными трансплантатами. В результате реконструкции имелись малоподвижные пальцы, разграниченные щелевидными межпястными промежутками.

Со слов одного из детей, до операции он мог брать разные предметы, прижимал их большим пальцем к ладонной части кисти, боковым схва-

Рис. 7. Чрезмерное удлинение фаланг проксимальных фаланг пальцев кисти не позволяет использовать протезы пальцев.

том ко второй пястной кости, и, наконец, к дис-тальной части П-У пястных костей. После удлинения этот вид схвата был утерян. Чрезмерное удлинение пястных костей привело к нарушению динамического стереотипа и потере чувства сжатия кисти в кулак. Пациенту не удавалось брать предметы с ровной поверхности, например со стола, и доставать из своего кармана мелкие монеты и другие необходимые предметы.

Системная мобилизация нескольких пястных костей у детей нецелесообразна по причине их малой функциональности и по эстетическим соображениям. И хотя после реконструкции пальцев пациенты были направлены в наш центр именно с целью протезирования, получить от нас протезную помощь им не удалось по следующим причинам. Подгонка косметических пальцев оказалась невозможной из-за значительного несоответствия в размерах между толстыми пястными костями и приемной гильзой протеза. Надеть косметический протез кисти на такую культю было нельзя, так как увеличение дистальной части ладони в длину привело к смещению пяс-тно-фаланговых суставов искусственной кисти до уровня межфаланговых, и рука в протезе становилась длиннее здоровой конечности.

Выполненное таким образом сложное и длительное хирургическое лечение не оправдало ожиданий больного с позиции функциональности, а внешне кисть напоминала гребенку с пальцами- «зубьями».

Наш опыт удлинения более 70 сегментов кисти у детей методом дистракции показывает, что при показаниях к протезированию культи фаланг пальцев следует удлинять до уровня голо-

104

1(51) - 2009

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ

Рис. 8. Схема, демонстрирующая оптимальные размеры удлинения культей (рудиментов) фаланг пальцев кисти и пястных костей в случаях последующего обеспечения протезами кисти или пальцев.

Следующее клиническое наблюдение касается девочки 6 лет с врожденным недоразвитием П-У лучей левой кисти. В одной из клиник ей была произведена кожно-костная реконструкция V пальца с использованием в качестве мяг-котканной основы заранее подготовленного фи-латовского стебля и костного трансплантата, взятого из гребня подвздошной кости. Сформированный V палец был большой, но неподвижный (рис. 9), не имел чувствительности и резко отличался цветом кожных покровов от нормальных пальцев. Улучшении функции схвата не отмечалось, так как пациентка не могла захватывать и удерживать предметы между I и вновь сконструированным V пальцем; первый палец не мог дотянуться до мизинца. Протезирование девочки как косметическим, так и активным протезами было полностью исключено, поскольку новый палец из-за своих размеров и места положения не размещался в приемной гильзе или вне ее даже при использовании специальной подгонки.

Наконец, еще одно наблюдение, демонстрирующее ошибочный подход в принятии хирур-

вок основных фаланг, пястные кости - до уровня их головок, если пациент планирует пользоваться косметическим протезом кисти. В случаях использования активного протеза кисти и размещения его механизма управления, удлинение целесообразно выполнять до уровня верхней трети диафиза пястных костей (рис, 8).

Рис. 9. Результат кожно-костной реконструкции V пальца кисти исключает нормальную функцию и использование каких-либо протезных изделий.

гами решения о реконструкции кисти при отсутствии четырех пальцев.

У ребенка 11 лет с врожденной гипоплазией II-V пальцев возможности схвата пытались улучшить путем резекции III пястной кости (рис, 10). К сожалению, после операции весьма пострадал внешний вид кисти: на месте удаленной кости образовался значительный дефект тканей в виде расщелины. Ребенок ощущал неудобство при выполнении бытовых действий, во время еды, письма. До операции он мог прижимать черенок ложки (ручку) большим пальцем к дистальной части II-III пястных костей, а после удаления III пястной кости он лишился дополнительной точки опоры для удержания предметов. Повысить функцию кисти, так же как и скрыть ее косметический изъян у мальчика, нам удалось с помощью косметической перчатки и протеза противоупора.

Рис. 10. Попытка улучшения функции кисти путем удаления фрагмента III пястной кости результата не достигла, но нарушила внешний вид недоразвитой кисти ребенка.

ТРАВ М А Т О Л О Г И Я И ОРТОПЕДИЯ Р О С С И И

1(51) - 2009

105

Таким образом, можно сделать вывод, что после непродуманно проведенных операций функциональность, как и внешний вид культей (рудиментов) пальцев или кисти, улучшается весьма незначительно. При этом любые варианты протезирования усложняются или исключаются, а применение последующих реконструктивных операций (удлинение пальцев методом днстракцнн, корригирующие операции и т.д.) становится крайне затрудненным.

Целью нашего сообщения является не стремление умалить достоинство или квалификацию хирургов, но обратить внимание на более взвешенный и рациональный подход в выборе тактики хирургического лечения детей с дефектами кисти с учетом возможностей последующего протезирования. Реконструктивные операции на кисти у детей при планировании последующего протезирования целесообразно выполнять в специализированных центрах.

Литература

1. Алпатов, В.Н. Тактика хирургического лечения врожденной патологии кисти у детей / В.Н. Алпатов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 58-62.

2. Боляев, Ю.В. Хирургическое лечение взрывных ранений кисти у детей и подростков : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Боляев Ю.В.; Владивост. мед. ин-т.

- Хабаровск, 2002. — 25 с.

3. Жернов, A.A. Дифференциальный подход к хирургическому лечению электропоражений кисти у детей / A.A. Жернов, О.В. Щирый // Травма. - 2002.

- Т. 3. - С. 180-184.

4. Кобринский, Б.А. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации / Б.А. Кобринский, И.С. Демикова // Рос. вестн. педиатрии и перинато-логии. - 2001. - Т. 46, № 4. - С. 55-60.

5. Корюков, A.A. Хирургическая подготовка и протезирование при дефектах кисти у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Корюков, A.A. ; АНИИП — Л„ 1988. - 22 с.

6. Михневич, О.Э. Врожденные пороки развития кисти : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Михневич О.Э.

- Киев, 1989. - 38 с.

7. Тяжелков, А.П. Новые проблемы реконструктивной хирургии детской кисти, связанные с применением метода дистракции / А.П. Тяжелов // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата : сб. науч. трудов,- СПб., 1991,- С. 19-25.

8. Фисталь, Э.Я. Клиника, диагностика и лечение ожогов IV степени : дис. ... д-ра мед. наук / Фисталь Э.Я.

- Донецк, 1999. - 238 с.

9. Шведовченко, И.В. Врожденные недоразвития кис-тиудетей : дис.... д-рамед. наук / Шведовченко И.В.

- СПб., 1993. - 314 с.

10. Шведовченко, И.В. Вопросы медико-социальной реабилитации применительно к детям с дефектами кисти / А.А. Корюков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. междунар. конгресса. — М., 2007. — С. 386 — 387.

11. Шведовченко, И.В. О необходимости проведения социально-педагогической реабилитации в медицинских учреждениях, занимающихся лечением детей с патологией верхних конечностей / А.А. Корюков, Е.М. Старобина, Н.Л. Лосева // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. I Международного конгресса.

- М„ 2007. - С. 390-391.

12. Шевцов, В.Н. Дистракционный метод лечения культей пястных костей и фаланг пальцев кисти / В.Н. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, С.М. Игнатьева, М.Ю. Да-нилкин // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности : матер, науч.-практ. конф. - М., 1998. - С. 129-131.

13. Day, H.J. The ISO/ISPO classification of congenital limb deficiencycy / H.J. Day // Prosthetics Orthotics Int. — 1991. -Vol. 15, N 2. -P. 67-71.

14. Carrol, N.C. Distraction osteogenesis of the hand / N.C. Carrol, J.M. Pensler // 8Ul Ann. Scient. Meeting.- lsl A.S.A.M.I. Int. Meeting, March 15- 17, 1998. - New Orleans, 1998. - P. 28!

15. Michon, J, Thumb reconstruction pollicization or toe-to hand transfers: a comparative study of functional results / J. Michon // Ann. Chir. Main . - 1985. - Vol. 4. - P. 98.

16. Norvick, C. Congenital anomalies of the thumb / C. Norvick, K. Raskin // Bui. Hosp. Joint Dis. - 2000. -Vol. 59, N4. - P. 189-196.

Контактная информация: Корюков Александр Анатольевич,

зав. 1 детским ортопедическим отделением,

раб. тел. (812) 544-34-54. E-mail: Dr.Alex_m.d@inbox.ru

106

1(51)-2009

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.