CC BY
41КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.72-002.77-085 ББК Р418.120.40-5
Н.В. ЖУРАВЛЕВА, Л.М. КАРЗАКОВА, Т.С. ЛУТКОВА, С.И. КУДРЯШОВ, А.В. АРХИПОВА, Е.С. ПЕТРОВА, Л.Л. МАРКЕЛОВА
ТРУДНОСТИ ПОДБОРА ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТКИ С СЕРОНЕГАТИВНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Ключевые слова: ревматоидный артрит, генно-инженерная биологическая терапия, метотрексат.
Приведен клинический случай серонегативного ревматоидного артрита у женщины детородного возраста. Описанный случай демонстрирует трудности в подборе терапии при лечении ревматоидного артрита, принципы коррекции схемы лечения при сочетании ревматоидного артрита с беременностью. Обсуждены вопросы преодоления неэффективности лечения и подбора различных схем терапии. Генно-инженерные биологические препараты необходимо назначать согласно алгоритму, разработанному Ассоциацией ревматологов России, одновременно с базисными противовоспалительными препаратами. Эти рекомендации были соблюдены при лечении пациентки. В алгоритме ведения больных ревматоидным артритом указывается и на то, что в случае неэффективности генно-инженерного биологического препарата необходимы его отмена и назначение препарата с иным механизмом действия. В представленном клиническом случае эти события по подбору препаратов нами описаны подробно. За период лечения произведена замена четырех препаратов из группы генно-инженерных биологических препаратов из-за их неэффективности.
Многократная коррекция схем лечения, междисциплинарный подход, равная ответственность ревматолога и самой пациентки за результат лечения способствовали достижению цели лечения - снижению активности ревматоидного артрита, уменьшению индекса DAS28 до 3,1 балла.
Рассмотренный клинический случай показывает, что при лечении ревматоидного артрита может возникнуть необходимость многократной коррекции схемы терапии с помощью генно-инженерных биологических препаратов на фоне базисной терапии для достижения ремиссии или низкой активности заболевания.
Ревматоидный артрит (РА) - системное аутоиммунное заболевание, при котором поражаются преимущественно суставы. Прогрессирующее воспаление различных групп суставов и вовлечение в патологический процесс других органов и систем с развитием ревматоидного поражения легких и сердца, васкули-та, анемии, остеопороза, депрессии приводят к инвалидизации, социальной дисфункции и преждевременной смерти больных в молодом трудоспособном возрасте [6]. Актуальной проблемой является изыскание новых подходов и способов лечения больных РА [12]. Поиск эффективных методов лечения РА тесно связан с изучением патогенеза данного заболевания. Механизмы, участвующие в развитии данного заболевания, до конца не изучены. Было высказано предположение, что различные факторы окружающей среды, такие как табакокурение, агрессивные профессиональные и атмосферные факторы, действуют в качестве триггерных факторов развития РА у генетически предрасположенных лиц. В последние годы получены новые данные, демонстрирующие существенную роль факторов врожденного и приобретенного иммунитета в развитии синовита суставов и деструктивного артрита при РА. Начальная стадия заболевания РА связана с активацией факторов врожденного и адаптивного иммунитета, обусловливающей формирование аутоантител к различным модифицированным компонентам собственных клеток организма, в том числе к
цитруллинированным пептидам. Острая стадия РА характеризуется поражением синовиальной оболочки суставов - гиперваскуляризированным синовитом, инвазией паннуса, краевыми эрозиями и остеопенией, что проявляется клинически симметричной болью и отеком периферических суставов [5]. На последующих стадиях заболевания в результате взаимодействия резидентных клеток, таких как фибробластоподобные синовиоциты, с клетками врожденного иммунитета (макрофаги, дендритные клетки, тучные клетки, NK-клетки, нейтрофи-лы) и В-, Т-лимфоцитами происходят прогрессирование и хронизация синовита [4], деформация и анкилоз суставов [8].
При лечении РА назначают препараты широкого спектра с противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью. В комплексной терапии больных РА центральное место занимают болезнь-модифицирующие средства (БМС), способные останавливать прогрессирование повреждения суставов. Среди БМС выделяют синтетические лекарственные средства (метот-рексат, сульфасалазин, лефлуномид) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [9]. Перечень последних постоянно расширяется. Наиболее изученными и чаще всего используемыми в клинической практике являются ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНОа) - основного цитокина, определяющего развитие иммуновоспалительного процесса и костных деструк-ций при РА. К ингибиторам ФНОа относят инфликсимаб, адалимумаб, эта-нерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб. Анти-В-клеточные препараты ри-туксимаб, белимумаб вызывают разрушение В-лимфоцитов, предшественников антителообразующих клеток, и воздействуют на гуморальное звено иммуновоспалительного повреждения тканей. Другой генно-инженерный препарат - абатацепт - блокирует клеточное звено иммнунопатогенеза РА путем связывания молекул CD80/86 и CD28, являющихся корецепторами активации Т-клеток. Тоцилизумаб блокирует рецепторы провоспалительного цитокина -интерлейкина-6, а анакинра - интерлейкин-1 [10].
Продолжают оставаться сложными проблемами клинической ревматологии преодоление неэффективности лечения и разработка эффективных схем терапии при РА. Большие надежды возлагались на ГИБП, однако не наступило существенного прорыва в результатах лечения РА и в условиях внедрения ГИБП в клиническую практику: у 30% пациентов отмечается рефрактерность к терапии ГИБП [3]. С целью повышения эффективности лечения приходится комбинировать ГИБП с препаратами других групп - метотрексатом, глюкокор-тикостероидами [7]. Препаратом нового поколения является тофацитиниб, полученный синтетическим путем. На сегодняшний день это единственный препарат для перорального приема, способный блокировать выработку цито-кинов через систему янус-киназ (janus kinase - JAK), участвующих в сигнальных путях активации продукции провоспалительных цитокинов. Этот препарат по механизму действия является таргентным болезнь-модифицирующим препаратом, оказывающим противовоспалительное и костнопротективное действие [10].
Цель исследования - описать клинический случай серонегативного РА, показывающий, с какими трудностями может столкнуться клиницист при подборе терапии данного заболевания.
Клиническое наблюдение. Пациентка С., 1975 года рождения, обратилась на прием к ревматологу в январе 2005 г. с жалобами на боли в проксимальных межфа-
ланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, а также - на припухлость коленных, голеностопных суставов, утреннюю скованность продолжительностью 1,5 ч. Интенсивность суставных болей по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 5 баллов. С целью верификации диагноза и подбора базисной терапии госпитализирована в ревматологическое отделение БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии. По результатам проведенных обследований выставлен клинический диагноз: серонегативный ревматоидный артрит, активность 3, стадия 2, ФНС 2. Начата терапия метотрексатом в дозе 15 мг в неделю с эскалацией дозы до 20 мг в неделю в сочетании с преднизолоном 15 мг/сут. - под контролем сывороточных уровней аминотрансфераз, билирубина и скорости клубочковой фильтрации. В мае 2006 г. из-за сохраняющейся активности заболевания (боли, припухлость проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, повышение СОЭ до 45 мм/ч) в условиях стационара проведена замена метотрексата на сульфасалазин в дозе 3 г/сут. Наблюдавший пациентку на амбулаторном этапе ревматолог в октябре отменил препарат из-за неэффективности: сохранялись суставной синдром и повышение СОЭ до 50 мм/ч.
В связи с высокой активностью заболевания пациентка до 2 раз в год госпитализировалась в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы, где ей проводилась сочетанная пульс-терапия глюкокортикостероидом и цито-статиком: вводили внутривенно дексаметазона 12 мг и циклофосфан 200 мг в физиологическом растворе хлорида натрия ежедневно в течение 5 дней.
Для определения тактики лечения в феврале 2011 г. пациентка была госпитализирована в Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой (НИИР имени В.А. Насоновой). С учетом значительной активности РА, оцененной по суммарному индексу воспалительной активности (DAS28) в 6,19 балла, принято решение о переводе больной на биологическую терапию ингибитором ФНОа - ин-фликсимабом. С июня 2011 г. пациентка получила 3 инъекции инфликсимаба, однако назначенная терапия не дала эффекта: сохранялись боли в суставах, синовиты коленных суставов, длительная утренняя скованность, субфебрильная лихорадка, активность заболевания по DAS 28 составляла 5,1 балла.
В ноябре 2011 г. пациентка была повторно госпитализирована в НИИР имени В.А. Насоновой. Инфликсимаб заменен на ритуксимаб, который введен внутривенно из расчета 1000 мг в 6 месяцев (по 500 мг дважды с интервалом в две недели). На фоне терапии ритуксимабом отмечена положительная динамика в виде уменьшения суставного синдрома, снижения активности РА (индекс DAS28 равнялся 3,5 балла).
В январе 2012 г. пациентка отметила появление болей в правом тазобедренном суставе (по ВАШ - 6-7 баллов). При проведении рентгенографии тазобедренных суставов выявлен асептический некроз головки правой бедренной кости. Это было расценено как осложнение стероидной терапии. В заключении специалистов Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОиЭ) Минздрава Чувашии указано на необходимость эндопротезирования правого тазобедренного сустава, которое произведено в сентябре 2012 г. Реабилитационные мероприятия по восстановлению функции сустава включали комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов лечения и специальных аппаратных методик. В это же время вновь усилилась активность заболевания: индекс DAS28 составил 4,6-4,9 балла, что демонстрировало отсутствие эффекта от терапии ритуксимабом. Во время
очередного визита в НИИР имени В.А. Насоновой пациентке С. препарат был отменен и назначен другой препарат из группы ингибиторов провоспалительного цитоки-на ФНОа - этанерцепт. С августа 2013 по ноябрь 2014 г. пациентка получала этанер-цепт по 50 мг в неделю. В результате терапии стихли боли, значение DAS28 снизилось до 2,6 балла, что указывало на эффективность терапии.
В ноябре 2014 г. в связи с беременностью пациентки был созван терапевтический консилиум, на котором совместно с гинекологами (отягощенный акушерский анамнез: поздний репродуктивный возраст, наличие сопутствующей патологии) обсуждена тактика ведения больной. Пациентка была настроена на пролонгирование беременности. Коррекция лечения заключалась в отмене этанерцепта и назначении глюкокортикостероидной терапии (метилпреднизолон 16 мг/сут. в таблетках) на фоне антисекреторного препарата из группы ингибиторов протоновой помпы - омепра-зола, в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) -ибупрофеном 600 мг/сут. с последующей полной отменой всех препаратов в III триместре беременности.
25 июня 2015 г. произошли срочные самопроизвольные повторные роды на сроке 39 недель. Родилась доношенная девочка массой 2990 г, рост - 49 см, по шкале Апгар 8-9 баллов.
С марта 2016 г. возобновлен прием генно-инженерного препарата - этанерцепта по 50 мг в неделю. С целью увеличения эффективности лечения назначен метот-рексат подкожно в дозе 20 мг в неделю. Однако не отмечено положительной динамики на фоне назначенной терапии (сохранялся суставной синдром, активность по DAS28 составляла 3,9-4,9 балла).
Из-за отсутствия эффекта от приема этанерцепта в НИИР имени В.А. Насоновой в 2017 г. назначена терапия с применением препарата из группы ингибиторов янус-киназ - тофацитиниб по 10 мг в день. При этом рекомендовано, согласно алгоритму Европейской противоревматической лиги, продолжить прием метипреда по 4 мг в сутки и метотрексата подкожно по 15 мг в неделю. На фоне приема тофацитиниба у больной сохранялись суставной синдром и активность воспалительного процесса (DAS 28 - 5,2 балла).
С марта 2017 г. пациентка отметила появление постоянных болей в левом тазобедренном суставе, их усиление при физической нагрузке (по ВАШ - 5-6 баллов). По результатам рентгенографии левого тазобедренного сустава имелись достоверные признаки асептического некроза головки левой бедренной кости. Проконсультирована травматологом в ФЦТОиЭ, установлено наличие показаний к проведению операции эндопротезирования сустава. В октябре 2017 г. произведено оперативное лечение. Составленная индивидуальная программа реабилитации способствовала полному восстановлению функции сустава за 6 месяцев. Пациентка передвигается самостоятельно, по результатам рентгенограмм тазобедренных суставов в динамике данных за дисфункцию протезов не выявлено. Тем не менее при визите к ревматологу в феврале 2018 г. зарегистрирована активность ревматоидного артрита (DAS28 -5,5 балла), изменения на рентгенограмме в виде усиления эрозивного артрита, появление новых эрозий. Это в очередной раз доказывало неэффективность проводимой терапии. Поэтому в марте 2018 г. на консилиуме принято решение о необходимости увеличения дозы тофацитиниба до 10 мг 2 раза в день, продолжения приема метипреда по 4 мг в сутки и метотрексата подкожно по 15 мг в неделю (с целью по-
тенцирования действия тофацитиниба). Коррекция терапии способствовала появлению положительной динамики: с марта 2018 г. уменьшились боли (по ВАШ до 2-3 баллов), снизился индекс DAS 28 до 3,1 балла. Снижение индекса активности DAS 28 указывало на достижение цели лечения при РА.
Трудности в проведении терапии у пациентки заключались в том, что до 2010 г. отсутствовал алгоритм лечения пациентов с РА, а арсенал ревматологов ограничивался назначением метотрексата, сульфасалазина и ГКС. Использование только этих препаратов не приводило к снижению активности РА. Сохранялись повышенная СОЭ и суставной синдром. Пациентка вынужденно получала пульс-терапию дексаметазоном и циклофосфаном.
В 2010 г. произошли важные события в ревматологии - эксперты Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (ЕиЬАРХ) разработали современный алгоритм лечения РА, который был пересмотрен в 2013 г. [6]. Одновременно с этим ассоциация ревматологов России (АРР) представила свои национальные рекомендации. Алгоритмы лечения АРР отличаются от EULAR и ACR тем, что они предусматривают использование не только БПВП, ГИБП, ГКС, но и применение НПВП с целью купирования болевого синдрома [1, 3]. С этого времени в клиническую практику прочно вошел основной постулат: «Лечение до достижения цели», предусматривающий достижение ремиссии или существенное снижение активности заболевания на фоне проводимой терапии. За результаты лечения ответственны врач и пациент в равной мере. Совместное принятие решений включает в себя необходимость информирования пациента о рисках РА и преимуществах достижения целевых состояний активности заболевания, а также о плюсах и минусах соответствующей терапии. Это означает также двустороннее общение и совместное принятие решений о терапевтической цели, а также поддержку личных предпочтений пациента. Пациентка С. была осведомлена о необходимости приверженности к фармакотерапии, было оформлено информированное добровольное согласие. При проведении терапии учитывали коморбитность, показания и противопоказания к назначению препаратов, осуществляли контроль клинических и лабораторных показателей. В случае отсутствия эффекта от назначаемых препаратов осуществлялся пересмотр схемы лечения. Активность РА определяли по индексу DAS 28 [2, 7], который включает определение числа болезненных и воспаленных суставов, показатель СОЭ и боли по шкале ВАШ. В настоящее время калькуляторы рассчитывают результат автоматически при заполнении всех полей. В нашем клиническом случае активность заболевания по DAS28 оставалась стабильно высокой 4,9-5,1 балла и требовала регулярной коррекции терапии.
Лечение пациентов при РА предполагает и междисциплинарное взаимодействие. Травматологи провели операцию эндопротезирования тазобедренных суставов по поводу асептического некроза головок бедренных костей, составили совместно с ревматологами индивидуальную реабилитационную программу. Вопросы пролонгирования беременности обсуждались на терапевтическом консилиуме с участием гинекологов.
ГИБП необходимо назначать согласно алгоритму АРР одновременно с базисными противовоспалительными препаратами. Эти рекомендации были соблюдены при лечении пациентки. В алгоритме ведения больных РА указывается и на то, что в случае неэффективности ГИБП необходимы его отмена и назначение препарата с иным механизмом действия. В представленном
клиническом случае эти события по подбору препаратов нами описаны подробно. За период лечения произведена замена четырех препаратов из группы ГИБП из-за их неэффективности.
Многократная коррекция схем лечения, междисциплинарный подход, равная ответственность ревматолога и самой пациентки за результат лечения способствовали достижению цели лечения - снижению активности РА, уменьшению индекса DAS28 до 3,1 балла.
Выводы. Эксперты ведущих ревматологических сообществ выработали единый подход к ведению пациентов с РА. Все рекомендации по РА предусматривают стратегию под названием «Лечение до достижения цели». Созданные национальные алгоритмы лечения пациентов с РА опираются на международный опыт, адаптированный к системе ревматологической службы конкретной страны.
Рассмотренный клинический случай показывает, что при лечении РА может возникнуть необходимость многократной коррекции схемы терапии ГИБП на фоне базисной терапии для достижения ремиссии или низкой активности заболевания.
Литература
1. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» / А.Е. Каратеев, Е.Л. Насонов, Н.Н. Яхно и др. // Современная ревматология. 2015. № 1. С. 4-23.
2. Олюнин Ю.А. Оценка активности заболевания при ревматоидном артрите: рекомендации и практика // Современная ревматология. 2014. № 2. С. 15-20 .
3. Чичасова Н.В. Возможные причины неэффективности ГИБП при ревматоидном артрите и пути ее предотвращения // Современная ревматология 2012. № 2. С. 31-34.
4. Angelotti F, Parma A., Cafaro G, Capecchi R., Alunno A., Puxeddu I. One year in review 2017: pathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol, 2017, vol. 35(3), pp. 368-378.
5. Calabresi E, Petrelli F, Bonifacio A.F., Puxeddu I., Alunno A. One year in review 2018: pathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol, 2018, vol. 36(2), pp. 175-184.
6. Choy E. Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2012, vol. 51(5), pp. v3-v11. DOI: 10.1093/rheumatology/kes113.
7. Costa J.O., Lemos L.L., Machado M.A. et al. Infliximab, methotrexate and their combination for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Reumatol, 2015, vol. 55(2), pp. 146-158. DOI: 10.1016/j.rbr.2014.10.009.
8. Lefévre S, Knedla A., Tennie C. et al. Synovial fibroblasts spread rheumatoid arthritis to unaffected joints. Nat Med., 2009, vol. 15(12), pp. 1414-1420. DOI: 10.1038/nm.2050.
9. Singh J.A., Hossain A., Tanjong Ghogomu E. et al. Biologics or tofacitinib for rheumatoid arthritis in incomplete responders to methotrexate or other traditional disease-modifying anti-rheumatic drugs: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev., 2016, no. 5. CD012183. Published 2016 May 13. DOI: 10.1002/14651858.CD012183.
10. Smolen J.S., Landewé R., Bijlsma J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis., 2017, vol. 76(6), pp. 960-977.
11. Smolen J.S., Landew R, Breedveld F.C., Buch M. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis., 2014, vol. 73(3), pp. 492-509. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
12. Winkvist A., Barebring L, Gjertsson I., Ellegard L, Lindqvist H.M. A randomized controlled cross-over trial investigating the effect of anti-inflammatory diet on disease activity and quality of life in rheumatoid arthritis: the Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis (ADIRA) study protocol. Nutr J., 2018, vol. 17(1), p. 44. Published 2018 Apr 20. DOI: 10.1186/s12937-018-0354-x.
ЖУРАВЛЕВА НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (Zhuravlevanv@mail.ru).
КАРЗАКОВА ЛУИЗА МИХАЙЛОВНА - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (luizak58@mail.ru).
ЛУТКОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (lts21@mail.ru).
КУДРЯШОВ СЕРГЕЙ ИГОРЕВИЧ - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (medicpro21@mail.ru).
АРХИПОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА - врач-ревматолог, Бюджетное учреждение «Республиканская клиническая больница», Россия, Чебоксары (nastya_arh83@mail.ru).
ПЕТРОВА ЕКАТЕРИНА СТАНИСЛАВОВНА - студентка VI курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (Ekaterina 1996.96@mail.ru).
МАРКЕЛОВА ЛЮДМИЛА ЛЬВОВНА - студентка V курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (markelovtatyana@yandex.ru).
Nadezhda V. ZHURAVLEVA, Louise M. KARZAKOVA, Tatyana S. LUTKOVA, Sergey I. KUDRYASHOV, Anastasia V. ARHIPOVA, Ekaterina S. PETROVA,
Ludmila L. MARKELOVA
DIFFICULTIES IN SELECTING THERAPY IN A PATIENT WITH SERONEGATIVE RHEUMATOID ARTHRITIS
Key words: rheumatoid arthritis, genetically engineered biological therapy, methotrexate.
The article presents a clinical case of seronegative rheumatoid arthritis in a woman of childbear-ing age. The described case demonstrates the difficulties in selecting therapy for the treatment of rheumatoid arthritis, the principles of correcting the treatment pattern when rheumatoid arthritis is combined with pregnancy. The issues of overcoming the inefficiency of treatment and selecting different treatment patterns are discussed. Genetically engineered biological drugs must be prescribed according to the algorithm of the Russian Rheumatologists Association simultaneously with disease-modifying anti-rheumatic drugs. These recommendations were adhered in the treatment of the patient. The algorithm for managing patients with rheumatoid arthritis also indicates that in case of inefficiency of a genetically engineered biological drug, it is necessary to cancel it and to administer a drug with a different mode of action. In the presented clinical case, we describe these drug selection events in detail. During the treatment period, four drugs from the group of genetically engineered biological drugs were replaced due to their inefficiency. Repeated correction of treatment patterns, an interdisciplinary approach, and equal responsibility of the rheumatologist and the patient herself for the result of treatment contributed to achieving the goal of treatment - reduction in the activity of rheumatoid arthritis, reduction of DAS28 index to 3,1 points.
The considered clinical case shows that in the treatment of rheumatoid arthritis, it may be necessary to repeatedly correct the treatment pattern using genetically engineered biological drugs against the background of baseline therapy to achieve remission or low disease activity.
References
1. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yahno N.N. et al. Klinicheskie rekomendacii «Racional'noe pri-menenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh prepa-ratov (NPVP) v klinicheskoj praktike» [Clinical recommendations "Rational use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAlDs) in clinical practice"]. Sovremennaya revmatologiya, 2015, no. 1, pp. 4-23.
2. Olyunin Yu.A. Ocenka aktivnosti zabolevaniya pri revmatoidnom artrite: rekomendacii i praktika [Assessment of disease activity in rheumatoid arthritis: recommendations and practice]. Sovremennaya revmatologiya, 2014, no. 2, pp. 15-20.
3. Chicherove N.V. Vozmozhnye prichiny neeffektivnosti GIBP pri revmatoidnom artrite i puti ee predotvrashcheniya [Possible causes of gibp inefficiency in rheumatoid arthritis and ways to prevent it]. Sovremennaya revmatologiya, 2012, no. 2, pp. 31-34.
4. Angelotti F., Parma A., Cafaro G., Capecchi R., Alunno A., Puxeddu I. One year in review 2017: pathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol, 2017, vol. 35(3), pp. 368-378.
5. Calabresi E., Petrelli F., Bonifacio A.F., Puxeddu I., Alunno A. One year in review 2018: pathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol, 2018, vol. 36(2), pp. 175-184.
6. Choy E. Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2012, vol. 51(5), pp. v3-v11. DOI: 10.1093/rheumatology/kes113.
7. Costa J.O., Lemos L.L., Machado M.A. et al. Infliximab, methotrexate and their combination for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Reumatol, 2015, vol. 55(2), pp. 146-158. DOI: 10.1016/j.rbr.2014.10.009.
8. Lefévre S., Knedla A., Tennie C. et al. Synovial fibroblasts spread rheumatoid arthritis to unaffected joints. Nat Med, 2009, vol. 15(12), pp. 1414-1420. DOI: 10.1038/nm.2050.
9. Singh J.A., Hossain A., Tanjong Ghogomu E. et al. Biologics or tofacitinib for rheumatoid arthritis in incomplete responders to methotrexate or other traditional disease-modifying anti-rheumatic drugs: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev., 2016, no. 5. CD012183. Published 2016 May 13. DOI: 10.1002/14651858.CD012183.
10. Smolen J.S., Landewé R., Bijlsma J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis., 2017, vol. 76(6), pp. 960-977.
11. Smolen J.S., Landew R., Breedveld F.C., Buch M. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis., 2014, vol. 73(3), pp. 492-509. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
12. Winkvist A., Barebring L., Gjertsson I., Ellegárd L., Lindqvist H.M. A randomized controlled cross-over trial investigating the effect of anti-inflammatory diet on disease activity and quality of life in rheumatoid arthritis: the Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis (ADIRA) study protocol. Nutr J., 2018, vol. 17(1), p. 44. Published 2018 Apr 20. DOI: 10.1186/s12937-018-0354-x.
NADEZHDA V. ZHURAVLEVA - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Internal Medicine Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary (Zhuravlevanv@mail.ru).
LOUISE M. KARZAKOVA - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Internal Diseases Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary (luizak58@mail.ru).
TATYANA S. LUTKOVA - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Internal Diseases Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary (lts21@mail.ru).
SERGEY I. KUDRYASHOV - Candidate of Medical Sciences, Assistant Lecturer of Internal Diseases Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary (medicpro21@mail.ru).
ANASTASIA V. ARHIPOVA - Rheumatologist, Republican Clinical Hospital, Russia, Cheboksary (nastya_arh83@mail.ru).
EKATERINA S. PETROVA - 6th Year Student, Medicine Faculty, Chuvash State University, Russia, Cheboksary (ekaterina196.96@mail.ru).
LUDMILA L. MARKELOVA - 5th Year Student, Medicine Faculty, Chuvash State University, Russia, Cheboksary (markelovtatyana@yandex.ru).
