Трудности мониторинга неонатальных желтух на уровне ПМСП Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4.44.2014 œ.

УДК: 616.36 - 008.5-053.31

М.А. МАМЫРБАЕВА, Г.Д. ЖУМАГАЛИЕВА, С.В. КИМ, Ж.Х. ИСАНГУЖИНА, А.Б. ШИЛЬМАНОВА

ТРУДНОСТИ МОНИТОРИНГА НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ НА УРОВНЕ ПМСП

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан

Мамырбаева М.А. - к.м.н., доцент кафедры ОВП №1 с курсом коммуникативных навыков,

моб.тел: 87716095904, е-mail: mamyrbaeva_ma@mail.ru;

Жумагалиева Г.Д. - к.м.н., доцент, заведующая курсом детских инфекционных болезней,

е -mail: galdau@mail.ru, моб.тел: 87012442748;

Ким С.В. - к.м.н., доцент кафедры ОВП №2 с курсом детских инфекционных болезней;

Исангужина Ж.Х. - к.м.н., доцент кафедры ОВП №2 с курсом детских инфекционных болезней;

Шильманова А.Б. - ассистент курса коммуникативных навыков.

Аннотация. За последние десятилетия существенным образом менялись взгляды на тактику ведения детей с неонатальной желтухой, поэтому часто можно встретить расхождения во взглядах на эту проблему у практических врачей-неонатологов. Проведение обследования пациента, не соответствующим протоколам и научно-методическим требованиям, приводит к тому, что врачи практического здравоохранения при благоприятном клиническом исходе выписывают больных с диагнозом «неонатальная или конъюгационная желтуха», не принимая во внимание наличие антител ЦМВ IgG. Недостаточная компетенция врача в трактовке полученных результатов серологического исследования методом ИФА приводит к ошибочному диагнозу.

Ключевые слова: неонатальная желтуха, общий билирубин сыворотки, гипербилирубинемия, гепатомегалия.

Актуальность. Неонатальная желтуха является частой проблемой, встречающейся у новорожденных. Более 50% всех доношенных младенцев и 85% недоношенных младенцев являются явно желтушными в течение первой недели жизни.

Целью данного исследования явилось выявление трудностей мониторинга новорожденных с патологической неонатальной желтухой на уровне ПМСП.

Материалы и методы. Нами были проанализированы 645 историй развития детей (форма 112/у) с неонатальной желтухой, обусловленной инфекцией,

находившихся под наблюдением в поликлиниках г.Актобе с 2012-2014гг. Были выделены 2 подгруппы детей: а) 285 новорожденных с неонатальной желтухой с клинико-лабораторными

показателями поражения паренхимы печени с признаками цитолиза и холестаза;

б) 360 новорожденных с гипербилирубинемией за счет непрямой фракции без синдрома цитолиза и холестаза. В Республике Казахстан в настоящее время действуют «Основные клинические протоколы», утвержденные Приказом МЗ РК №239 от 07.04.2010.

Согласно протокола, врач, наблюдающий ребенка, должен уметь оценить индивидуальный «безопасный уровень» билирубина у новорожденного с желтухой и предвидеть его возможное нарастание, используя модифицированную шкалу Крамера и физикальное обследование [1]. Для этого врач должен:

• оценить цвет кожных покровов;

• осматривать полностью раздетого ребенка при хорошем освещении (предпочтительно при дневном свете);

• обеспечить ребенку тепловую защиту во время осмотра;

• оценивать цвет кожных покровов после легкого надавливания пальцем руки до уровня подкожно-жировой клетчатки;

• определить локализацию желтухи по модифицированной шкале Крамера (рис.1).

Результаты. Анализ историй развития детей выявил недостатки наблюдения новорожденных и детей раннего возраста врачами ПМСП. Не все педиатры помнят грозные симптомы осложненной гипербилирубинемии, что приводит к поздней экстренной госпитализации в стационар таких новорожденных с геморрагическим синдромом вплоть до летального исхода. Типичными упущениями врача при первичном патронаже новорожденного из роддома являются: в 75% случаев врач шаблонно описывает желтушность кожных покровов, без определения локализации желтухи по модифицированной шкале Крамера. Практически просматривается

насыщенный цвет мочи при осмотре памперсов (80%). Часто (98%) не фиксируется метеоризм, несмотря на то, что он является одним из первых жалоб при поступлении больного. Из-за выраженного метеоризма, не определяются размеры печени и селезенки, их консистенция. В случае определения наблюдается трафаретная запись «печень и селезенка не увеличены» без констатации фактических размеров этих органов (в 62%) (Таблица 1).

При наличии желтухи на уровне ПМСП допускаются ошибки: 55% врачей не знают грозные симптомы

Медицинский журнал Западного Казахстана

19

4.44.2014 х.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫ Ж9НЕ КЛИНИКАЛЫ^ ЗЕРТТЕУЛЕР

Зона Границы

1 100±5 73-134

2 151±29 91-207

3 200±30 137-280

4 255±29 188-311

5 >255

Рис 1. Модифицированная шкала Крамера Оценка тяжести выявляемой желтухи: Таблица 1

Возраст(дни) Локализация желтухи Заключение:

1 Любой локализации Опасная желтуха

2 конечности

> 3 Стопы, кисти

«опасной» гипербилирубинемии.| По протоколу «Неонатальная желтуха» наличие патологической желтухи является показанием для консультации узких специалистов: инфекциониста, хирурга, невролога. Невролог и хирург осматривают всех младенцев в 1 месяц по профилактической диспансеризации, но консультация детского

инфекциониста зарегистрирована в историях развития детей с патологической неонатальной желтухой лишь в 1% случаев. При наблюдении детей в амбулаторных условиях: в 63% не фиксируется раннее выявление признаков «опасной желтухи» и тем самым не проводится регулярная клиническая оценка новорожденного (с интервалом 8-12 часов). В 100% не выполняется пункт протокола («Физикальное обследование»), а именно не оценивается цвет кожных покровов после легкого надавливания пальцем руки до уровня подкожно-жировой клетчатки.

По протоколу, врожденной ЦМВИ после выписки из стационара детей с гепатитами необходимо осуществлять им динамическое наблюдение через 10 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. жизни и ежегодно. При этом проводится физикальное, неврологическое и антропометрическое обследование с лабораторными анализами: общего анализа крови с определением количества тромбоцитов; общего билирубина и фракций, уровня трансаминаз; а также выделение вирусов из мочи или ИФА, или ПЦР. Это необходимо в виду реактивации вируса с генерализацией процесса, что может произойти на любом этапе репликации жизненного цикла возбудителей внутриутробных инфекций. Анализ историй развития детей с перенесенной неонатальной желтухой, обусловленной инфекцией и установленными врожденными инфекциями (цитомегаловирусной, герпетической, токсоплазмозной), выявил дефекты мониторинга

на уровне ПМСП после выписки больного: УЗИ брюшной полости и печени были проведены только в 35% случаев по рекомендации ведущих специалистов и по показаниям в стационаре. Не учитывается уровень щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы для исключения неонатального холестаза при патологии гепатобилиарной системы, которые не входят в гарантированный объем исследований населения в амбулаторных условиях.

Выводы. Основной сложностью в ведении желтух новорожденных является высокая частота

неосложненных форм (56%). С другой стороны, риск осложнений при пропущенной патологической гипербилирубинемии столь велик, что он накладывает огромную ответственность на врача при постановке диагноза и выборе метода лечения. Для того, чтобы не пропустить грозных симптомов и избежать возможных ошибок, нецелесообразно полагаться на опыт и интуицию, а лучше пользоваться четким алгоритмом действий, который принят в протоколе и позволяет выполнить все необходимые исследования в зависимости от дня жизни ребенка и появившейся симптоматики. Это позволит предотвратить билирубиновую

энцефалопатию при осложненной непрямой гипербилирубинемии любого характера, своевременно поставить диагноз и наметить план дальнейшего лечения и наблюдения.

Список литературы:

1. Основные клинические

протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии. Алматы, 2010.

20

Батыс Казахстан медицина журналы

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.44.2014 х.

ТУИ1Н

М.А. МАМЫРБАЕВА, Г.Д. ЖУМАГАЛИЕВА, С.В. КИМ, Ж.Х. ИСАНГУЖИНА, А.Б. ШИЛЬМАНОВА

НЕОНАТАЛДЫ САРЫ АУРУДЫ АМСК ДЕНГЕЙ1НДЕ БАКЫЛАУДЬЩ КИЫНДЫКТАРЫ

Марат Оспанов атында^ Батыс К,азак,стан мемлекетпк медицина университет^ Ак,тебе, К,азак,стан

I

Балалар даму тарихтарын талдау АМСК дэр^ерлерЫщ жана туfан жэне ерте жаста^ балаларды бак,ылауында™ кемшiлiктердi анык,тады. КYPДелi гипербилирубинемиянын к,аутт симптомдарын педиатрлардын барль^ы бiле бермейдi, бул бундай геморрагиялык, синдромы бар жана туfан балалардын, стационарfа жедел жатк,ызылуынын кешiгуiне, ттт елiммен аяк,талуына экелiп сок,тырады.

Нег'1зг'1 свздер: неонаталды сары ауру, § гипербилирубинемия, жаца туган нэрестелер.

SUMMARY

M.A.MAMYRBAYEVA, G.D. ZHUMAGALIYEVA, S.V.KIM, ZH.KH.ISANGUZHINA, A.B.SHILMANOVA

DIFFICULTIES IN MONITORING OF NEONATAL JAUNDICE ON PRIMARY HEALTH CARE LEVEL

West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan

Analysis of the history of the development of children exposed shortcomings observation of newborns and infants by primary care physicians. Not all pediatricians remember the terrible symptoms of complications of hyperbilirubinemia, which leads to a late emergency hospitalization of the newborn in the hospital with hemorrhagic syndrome, including death.

Key words: neonatal jaundice, hyperbilirubinemia, newborns.

УДК: 612.111.6:616- 018.7-006.6-074

Л.М. ОБУХОВА12, А.В. ДЕРЮГИНА12, Е.И. ЕРЛЫКИНА12, И.Г. ТЕРЕНТЬЕВ12, М.Н. МАКАРОВА1, О.Ю. БАРИНОВА12, Е.С. БЕСЧАСТНОВА12

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКИНЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЭРИТРОЦИТОВ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ (Работа проводилась при поддержке программы «Умник»)

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ1, Нижний

Новгород, Россия

ФГАОУ ВО «Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского» Министерства образования и науки

РФ2, Нижний Новгород, Россия

Обухова Лариса Михайловна, д.б.н., доцент кафедры биохимии им. Г.Я. Городисской ^ Актуальность. По данным Всемир-Нижегородской государственной медицинской академии, ной организации здравоохранения, на

раб. тел.: 8(831)465-54-51, ^ сегодняшний день ежегодно рак диа-

моб.тел.:+7 951-914-55-45; e-mail: ObuhovaLM@yandex.ru; ^ гностируется у 14 миллионов человек,

Дерюгина А.В., д.б.н., доцент кафедры физиологии и биохимии человека и ^ а количество смертей от этого заболева-

животных, ^ ния составляет 8,2 миллиона в год [1].

раб.тел.: 8(831)462-32-11 , 89103965943; | Предполагается, что заболеваемость

Ерлыкина Е.И., д.б.н., заведующая кафедры биохимии, ^ раком значительно возрастет: к 2025

раб.тел.: 8(831)465-54-51; ^ году эта цифра достигнет 19 миллио-

Терентьев И.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедры онкологии, ^ на в год, а к 2035 году - 24 миллиона

раб.тел.: 8(831)438-91-11; ^ случаев. Эффективность лечения онко-

Макарова М.Н., студентка 3 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО "Нижегородская ^ логических заболеваний существенно

государственная медицинская академия" тел.:8(831)465-54-51; ^ возрастает при их выявлении на ранней

Баринова О.Ю., аспирант кафедры физиологии и биохимии человека и животных, ^ стадии заболевания: так, при раке мо-

раб.тел.: 8(831)462-32-11, 89081648554; | лочной железы на первой стадии из-

Бесчастнова Е.С., д.б.н., врач клинической лабораторной диагностики клинико- ^ лечиваются примерно 90% пациентов,

диагностической лаборатории, соискатель кафедры биохимии, раб.тел.: 8(831)465- ^ на третьей стадии- 55- 65%, на четвер 54-51. той - менее 10%. Таким образом, ран-

нее выявление злокачественных новообразований - важный фактор снижения

МеЗииинскии журнал ЗапаЗного Казахстана

21