CC BY
47
ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ЭЗОФАГИТА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ *
Серикова С. Н., Корочанская Н. В.
Кубанский государственный медицинский университет
Краевая клиническая больница № 2
DIFFICULTIES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF EOSINOPHILIC ESOPFAGITIS AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Serikova S. N., Korochanskaya N. V. Kuban state medical University Regional clinical hospital № 2
Серикова
Светлана Николаевна
Serikova Svetlana N. serikovasn@mail.ru
Серикова С. Н. — д.м.н., заведующий гастроэнтерологическим центром поликлиники; ассистент кафедры хирургии № 3 ФПК и ППС
Корочанская Н. В. — д.м.н., профессор, руководитель гастроэнтерологического центра; профессор кафедры хирургии № 3 Serikova S. N. — MD, head of policlinic gastroenterological centre, assistant of department of surgery Nr 3 FRT and PGST Korochanskaya N.V. — MD, professor, director of gastroenterological centre, professor of department of surgery Nr 3 FRT and PGST
Резюме
* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.
Ключевые слова: эозинофильный эзофагит, диагностика Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 148 (12): 56-59
Summary
Eosinophilic esophagitis (EoE) is a rare diagnosed disease characterized by dysphagia symptoms. The lineament of the disease is eosinophilic infiltration of esophageal mucosa. A clinic case of EoE is presented and difficulties of differential diagnostics of EoE and gastro-esophageal reflux disease (GERD) are discussed. EoE is a disease that is similar to GERD in clinic features but different one in pathogenesis. It requires the principal new approach to treatment. Despite the clear differential-diagnostic criteria it should be keep in mind all clinical and histological constellations to exclude GERD, make right conclusion and choose the adequate tactics of treatment.
Key words: eosinophilic esophagitis, diagnostics
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 148 (12): 56-59
Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — редко диагностируемое заболевание, протекающее с явлениями дисфагии, основной отличительной чертой которого является эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода. Представлен клинический случай, демонстрирующий трудности дифференциальной диагностики ЭоЭ и гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ЭоЭ — болезнь, сходная по клинике с ГЭРБ, но отличная по этиопатогенезу, требующая принципиально иного подхода к лечению. Несмотря на четкие дифференциально-диагностические критерии, необходимо помнить, что для исключения ГЭРБ клиницист должен анализировать всю совокупностью клинических и гистологических данных, что позволит сделать правильное заключение и выбрать адекватную лечебную тактику.
Введение
ЭоЭ является относительно новым иммунноопосре-дованным воспалительным заболеванием пищевода с еще недостаточно изученным этиопатогенезом [1,2]. Упоминания об этой патологии появились еще в 70-х годах прошлого столетия [3]. Однако только в наше время, пристально изучая проблему ГЭРБ и исследуя гистологические препараты, клиницисты все чаще стали выявлять аллергические поражения пищевода. Тригерными факторами развития ЭоЭ являются аллергены внешней среды (пищевые
и воздушные), которые инициируют развитие им-муновоспалительного процесса [4].
Заболевание характеризуется выраженной эо-зинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, дисфункцией пищевода и проявляется симптомами, подобными ГЭРБ с преобладанием дисфагии [5].
В норме эозинофилы присутствуют в слизистой оболочке всех отделов пищеварительного тракта, кроме пищевода [6,7]. Эозинофильная
инфильтрация пищевода выявляется не только у больных с ЭоЭ, но и при целом ряде нозологических форм: ГЭРБ, пищевод Баррета, лекарственный, лучевой, инфекционный (грибковый и паразитарный) эзофагит, васкулит, целиакия, болезнь Крона, ахалазия кардии, неоплазии и эозинофильный гастроэнтерит с поражением пищевода [8,6,9].
В последние годы достигнут большой прогресс в изучении ЭоЭ: известно, что заболевание чаще встречается у мужчин (3:1) в возрасте 30-50 лет и манифестирует преимущественно в детском
возрасте; разработаны клинико-морфологические критерии ЭоЭ [10,11].
Для практического врача достаточно сложную проблему представляет дифференциальная диагностика ЭоЭ и ГЭРБ. Недостаточная осведомленность клиницистов об этой патологии препятствует ее полноценной диагностике, что приводит к установлению неверных диагнозов, неадекватному лечению, развитию осложнений, необоснованным эндоскопическим и(или) хирургическим вмешательствам и снижению качества жизни больных.
Клинический пример
Пациентка К., 31 года госпитализирована в хирургическое отделение гастроэнтерологического центра «ККБ № 2» г. Краснодара в июне 2016 г. с жалобами на дисфагию для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Из анамнеза болезни известно, что на протяжении 6 лет больная отмечает нарушение прохождения твердой пищи, ощущение боли и кома в горле. В 2010 году обследовалась по месту жительства (г. Ставрополь), выполнена эзофагогастродуодено-скопия (ЭГДС). Заключение: Рубцовая стриктура верхней трети пищевода. Была госпитализирована в хирургическое отделение, проводилось обследование для исключения онкопатологии (в общем анализе крови выявлена анемия легкой степени -эритроциты 3,1 х 1012/л, гемоглобин 100 г/л, умеренная эозинофилия - 10 %. УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено, компьютерная томография средостения с контрастным усилением - признаки органического сужения верхней трети пищевода на уровне позвонка С6 (Рис. 1).
Неоднократно пациентке назначались курсы медикаментозного лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП), антациды. Положительного эффекта от лечения больная не отмечала. По рекомендации гастроэнтеролога консультирована психотерапевтом, около года принимала антидепрессанты. Постепенно дисфагия усиливалась, значительное ухудшение наступило в 2015 году. Больная принимала только жидкую пищу, похудела на 20 кг за время болезни. Добавились эпизоды «застревания»пищи в пищеводе, дважды купированные проведением экстренной ЭГДС.
В августе 2015г консультирована врачом-хирургом, рекомендована лечебно - диагностическая баллонная дилатация пищевода. При проведении ЭГДС сразу за устьем пищевода выявлено циркулярное сужение до 3-4 мм диаметром с гладкими стенками и рубцовой тканью вокруг. За зону сужения заведен проводник, по проводнику баллон-ди-лататор 12х80 мм, выполнено поэтапное раскрытие баллона до 5 атмосфер (Рис. 2). При повторном введении аппарат проходил пищевод свободно, в области бужирования разрывов слизистой не определяется (Рис. 3). Субъективно пациентка отметила кратковременное улучшение состояния.
6 октября 2015 г. больная обратилась повторно с жалобами на боли по ходу пищевода и дисфагию. Выполнена попытка эндоскопической баллоной дилатации, так как гастроскоп (диаметр 8,8 мм)
свободно проведен через устье пищевода необходимости в проведении манипуляции не было. Пациентка консультирована отоларингологом в связи с жалобами на периодическую заложенность носа. Поставлен диагноз: Хронический фарингит в стадии обострения. Аллергический ринит по анамнезу. Лечение: будесонид - «Тафен назал» интраназаль-но 1-3 месяца, Левоцетиризин по 1 таб. 10 дней. Больная выполняла рекомендации, уменьшению симптомов не отмечала.
12 ноябре 2015 года пациентка К. вновь обратилась по месту жительства с эпизодом острой дис-фагии. На ЭГДС: устье пищевода несколько сужено, свободно проходимо для аппарата (диаметр 8,8 мм), далее пищевод свободно проходим, слизистая цир-кулярно покрыта белесым налетом, легко снимающимся (материал направлен на цитологическое исследование). В устье пищевода установлен бал-лон-дилататор 15х80 мм, баллон поэтапно раскрыт до 15 мм (Рис. 4). Заключение - выполнена повторная баллоная дилатация стриктуры устья пищевода. Микоз пищевода? Результат цитологического исследования - обилие слизи, элементы воспалительного инфильтрата, пласты плоскоэпителиальных клеток, смешанная микрофлора.
Заключительный диагноз - ГЭРБ, рефлюкс-эзо-фагит, осложнённый рубцовой стриктурой верхней трети пищевода, стадия субкомпенсации. Хронический фарингит. Анемия средней степени тяжести. Рекомендована щадящая диета в течение 5-7 дней, прием антацидов 1 месяц.
Для дальнейшего обследования и уточнения диагноза больная была госпитализирована в хирургическое отделение ГБУЗ «ККБ № 2». Из анамнеза жизни: пациентка отмечает лекарственную аллергию на тиосульфат натрия в виде крапивницы. С 2008 г. больную периодически беспокоят симптомы аллергического ринита (выделение из носа водянистого секрета, ощущение зуда в носу, затрудненное носовое дыхание) и атопического дерматита кистей рук (зудящие высыпания на коже) при использовании различных моющих средств. Пациентка у аллерголога не обследовалась.
При поступлении состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, правильного телосложения. Пониженного питания рост 174 см, вес 51 кг, индекс массы тела (ИМТ 17). Кожные покровы чистые. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в минуту, АД 90/65 мм рт. ст.
Живот участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. По данным лабораторных методов исследований выявлены изменения: в общем анализе крови анемия (Эр. 4,6т/л; Нв 80 г/л), эозинофилия (10 %); в биохимическом анализе крови снижен общий белок 55г/л. Остальные показатели без отклонений от нормы. В иммунограмме обнаружено увеличение содержания иммуноглобулинов класса Е свыше 3 норм. По результатам ЭГДС - эндоскопические признаки ЭоЭ: «трахе-оподобный пищевод» (начиная с верхней трети пищевода до кардии рельеф слизистой представлен в виде поперечных белесоватых кольцевидных складок), слизистая оболочка истончена в виде «папиросной бумаги», при контакте легко снимается, взята биопсия (Рис. 5).
При цитологическом исследовании биопсийно-го материала выявлены: гиперплазия базального слоя многослойного плоского эпителия, множественные эозинофилы (более 30 в поле зрения) в слизистом, подслизистом слоях и в просвете сосудов. Межклеточный отек, выраженный склероз собственной пластинки.
Клинический диагноз. Основное заболевание: Эозинофильный эзофагит, осложненное течение (баллон-дилатация пищевода в августе и ноябре
2015 г. по поводу рубцовой стриктуры). Вторичная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Недостаточность питания (ИМТ 17). Фоновые заболевания: Аллергический ринит. Атопический дерматит.
Согласно современным рекомендациям по лечению ЭоЭ, осложнённого тяжелой дисфагией, потерей массы тела, пациентке К. были назначены: системные стероиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг веса) в течение 3-4 недель с последующим постепенным снижением дозы на 5 мг в неделю. Для купирования симптомов в схему лечения включен монтелукаст (селективный антагонист лейкотриенов) по 10 мг на ночь в течение 3-х месяцев. Даны рекомендации по соблюдению гипоаллергенной диеты.
Через 3 месяца лечения больная отметила улучшение самочувствия: не было эпизодов острой дисфагии, уменьшились боли при прохождении пищи по пищеводу, расширила пищевой рацион, прибавила в весе 3 кг. В контрольном анализе крови: нормализовались показатели красного кроветворного ростка и содержания эозинофилов, повысился общий белок с 55 до 64 г/л. При проведении ФГДС: картина без динамики, сохраняется сужение пищевода до 9 мм, при достижении ремиссии планировался перевод пациентки на длительную поддерживающую терапию топическими стероидами.
Обсуждение полученных результатов
На сегодняшний день ЭоЭ считается одним из проявлений общей атопической реакции организма наряду с другими атопическими заболеваниями, встречающимися у 45-50 % больных. Около 3545 % пациентов имеют семейный анамнез пищевой аллергии или астмы. ГЭРБ служит кофактором в патогенезе ЭоЭ, способствуя более глубокому проникновению антигенов через поврежденную кислотно-пептическим рефлюктатом слизистую оболочку пищевода [5].
Наиболее патогномоничным симптомом для ЭоЭ является дисфагия, которая отличается от таковой при ГЭРБ. Больные с ЭоЭ жалуются не на нарушение глотания, а на болезненность и задержку пищи в пищеводе, что связывают с повышенной чувствительностью воспаленной слизистой оболочки пищевода к соляной кислоте и моторными нарушениями стенки пищевода. Симптомы носят интермитирующий характер (1-2 раза в месяц), могут нарастать с течением времени [1,8]. К осложнениям ЭоЭ относятся эпизоды вклинения пищи в пищевод, стриктуры пищевода, «узкий пищевод», перфорации пищевода. В приведенном клиническом примере у пациентки К. с поливалентной аллергией, типичной клиникой ЭоЭ были эпизоды острой обтурационной дисфагии (во время еды пищевой комок остается в пищеводе), развилась рубцовая стриктура пищевода. Эти осложнения, по данным литературы, встречаются у взрослых больных с частотой 30-55 % и 11-31 % соответственно [12,13]. Отсутствие правильного диагноза и своевременного лечения в течение длительного времени отрицательно повлияло на нутритивный статус пациентки, обусловило низкое качество жизни.
Ряд авторов настаивает на существовании ряда эндоскопических критериев, позволяющих заподозрить ЭоЭ при выполнении эндоскопии. Основные изменения слизистой оболочки пищевода - множественные циркулярные кольца (тра-хееподобный вид, «кошачий пищевод»), отек, вертикальные борозды, высокая ранимость слизистой типа «папиросной бумаги»; возможно сужение просвета и наличие стриктур пищевода [14,15,9]. Однако специфичность этих признаков невысока, у 40-50 % пациентов с ЭоЭ эндоскопическая картина соответствует норме. Наиболее часто ЭоЭ приходится дифференцировать с ГЭРБ. Главным диагностическим критерием ЭоЭ является ин-траэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов не менее 15 в поле зрения, при рефлюкс-эзофагите в поле зрения могут наблюдаться 7-10 эозинофилов микроскопа высокого разрешения (х400) [16]. В отличие от эрозивного эзофагита, обусловленного ГЭРБ и локализирующегося, как правило, в дистальных отделах пищевода, ЭоЭ занимает проксимальные отделы либо всю площадь пищевода. Важным дифференциально-диагностическим критерием является и то, что симптомы и патоморфологи-ческие изменения слизистой оболочки пищевода, характерные для ЭоЭ, не устраняются при приеме ИПП. С другой стороны, значительная доля пациентов с клиническими и гистопатологическими особенностями, характерными для ЭоЭ, отвечают на антисекреторную терапию клиническим и морфологическим улучшением, так как наличие кислого рефлюкса усиливает степень эозинофильной инфильтрации и воспаления слизистой пищевода
[4]. Современная терапия ЭоЭ включает элими-национную диету, ИПП, системные и топические стероиды для индукции и поддержания ремиссии.
Таким образом, на сегодняшний день известно, что после манифестации симптомов ЭоЭ приобретает первично хроническое течение, без лечения
Литература
1. Atkins D., Kramer R., Capocelli K. et al. Eosinophilic esophagitis: the newest esophageal inflammatory disease // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 6, N 5. - P. 267-278.
2. Gonsalves N., Policarpio-Nicolas M., Zhang Q. et al. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis // Gastrointest. Endosc. - 2006. - Vol. 64, N 3. - P. 313-322.
3. Dellon E. S., Gibbs W. B., Fritchie K. J. et al. Clinical, endoscopic, and histologic findings distinguish eosinophilic esophagitis from gastroesophageal reflux disease. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2009-Vol.7-P.1305-1313.
4. Liacouras C., Furuta G., Hirano I. et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults // J. Allergy Clin. Immunol. - 2011. -Vol. 128, N 1. - P. 3-20.
5. Ивашкин В. Т., Баранская Е. К., Кайбышева В. О. и совт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. - Москва, 2013. - 38 с.
6. Langdon D. E. Congenital esophageal stenosis, corrugated ringed esophagus, and eosinophilic esophagitis. // Am.J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95. - Р. 2123-2124.
7. Lim J., Gupta S., Fitzgerald J. et al. White specks in esophageal mucosa: a true endoscopic manifestation of severe eosinophilic esophagitis in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2001. - Vol. 33. - Р. 411.
8. Krarup A., Villadsen G., Mejlgaard E. et al. Acid hypersensitivity in patients with eosinophilic esophagitis // Scand. J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 45. - P. 273-281.
постепенно прогрессирует, приводя к дисфагии и развитию осложнений, необходимости эндоскопических вмешательств. Многие вопросы, касающиеся патогенеза, характера течения, длительности терапии не достаточно изучены и требуют дальнейших исследований.
9. Markowitz J., Liacouras C. Eosinophilic esophagitis. // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 32., N 3. -P. 949-966.
10. Foroutan M., Norouzi A., Molaei M. et al. Eosinophilic esophagitis in patients with refractory gastroesophageal reflux disease. // Dig. Dis. Sci. - 2010. - Vol. 32. - P. 28-31.
11. LandresR., Kuster G., Strum W. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. // Gastroenterology. -1978. - Vol. 74. - P. 1298-301.
12. Prasad G., Alexander J., Schleck C. et al. Epidemiology of eosinophilic esophagitis over three decades in Olmsted county, Minnesota. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -2009. - Vol. 7, N 10. - P. 1055-1116.
13. Straumann A., Spichtin H., Bernoulli R. et al. Idiopathic eosinophilic esophagitis: a frequently overlooked disease with typical clinical aspects and discrete endoscopic findings (in German). // Schweiz. Med. Wochenschr. -1994. - Vol.124 - P. 1419-1429.
14. Ahmad M., Soetikno R., Ahmed A. The differential diagnosis of eosinophilic esophagitis. // J. Clin. Gastroen-terol. - 2000. - Vol.30. - P. 242-244.
15. Bohm M., Richter J., Kelsen S. et al. Esophageal dilation: simple and effective treatment for adults with eosinophilic esophagitis and esophageal rings and narrowing // Dis. Esophagus. - 2010. - Vol. 23. - P. 377-385.
16. Furuta G. T. Eosinophilic esophagitis: Update on clinico-pathological manifestations and pathophysiology // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 27, N 4. - P. 383-388.
К статье
Трудности дифференциальной диагностики эозинофильного эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (стр. 56-59)
Рисунок 2.
Баллонная дилатация рубцовой стриктуры в\3 пищевода.
Рисунок 4.
Баллон-дилатация устья пищевода - ход операции.
Рисунок 5.
Эндоскопическая картина пищевода при эозинофиль-ном эзофагите у больной К.:
а) слизистая легко скальпируется эндоскопом;
б) воздух под истонченной слизистой, рельеф слизистой представлен в виде поперечных белесоватых кольцевидных складок;
в) - режим ЫБТ.
