CC BY
65
Ненпоснфнлнс
Трудности диагностики нейросифилиса: клиническое наблюдение
^ Н.А. Шостак1, А.А. Клименко1, Н.Г. Правдюк1, А.В. Новикова1, Д.П. Котова2, К.О. Инасаридзе1, М.Р. Атабегашвили2
1 Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова " Департамента здравоохранения города Москвы
В статье представлено клиническое наблюдение нейросифилиса, диагностированного в условиях терапевтического отделения стационара широкого профиля. Описана клиническая картина активации нейросифилиса под маской проявлений затяжной пневмонии, изложены трудности его диагностики и указана необходимость своевременной специфической терапии. Продемонстрирована целесообразность мультидисциплинарного подхода при ведении таких пациентов.
Ключевые слова: нейросифилис, поздний сифилис, нетрепонемные тесты, трепонемные тесты, люмбальная пункция.
Введение
Поздний сифилис — одна из форм заболевания, возникающая в срок от 5 лет до нескольких десятилетий после перенесенной инфекции, вызванной T. pallidum. Различают ранний (мезенхимальный) (до 5 лет от момента заражения) и поздний (паренхиматозный) (более 5 лет от момента заражения) нейросифилис [1]. Такое подразделение нейросифилиса условно: ранний (мезенхимальный) нейросифилис может развиваться спустя многие годы после заболевания сифилисом, наряду с этим известны случаи раннего проявления табо-паралича и спинной сухотки, особенно при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1].
Хотя в период с 2004 по 2013 г. доля ранних форм сифилиса уменьшилась на 18,1%, удельный вес поздних форм увеличился на 12,2% [2]. В свою очередь, за
Контактная информация: Новикова Анна Владимировна, [email protected]
период с 2010 по 2014 г. количество зарегистрированных случаев позднего нейросифилиса возросло на 73% [3]. Увеличение численности больных поздними формами нейросифилиса является следствием негативных факторов в социально-экономической жизни общества, возникших после 1990-х годов: роста безработицы, проституции, наркомании и миграции населения. Остается актуальной такая проблема, как несогласованность и неэффективность диагностических мероприятий в разных регионах страны. Поэтому эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью нейро-сифилисом в России представляет собой "надводную часть айсберга" и, к сожалению, не отражает истинного положения вещей (рис. 1) [3—6].
С учетом высокой вероятности возникновения специфических поражений центральной нервной системы у наркозависимых и ВИЧ-инфицированных больных сифилисом и изменения преимущественного пути передачи инфекции в последние
Случай из практики
(а) 120
100
iR 80
t 60
О п 40
20
0
(б)
о
ч:
2004 г.
2013 г.
2004 г.
2013 г.
-Россия -США - - Европа
Рис. 1. Сводные данные по структуре заболеваемости сифилисом в период 2004—2013 годов. а первичный сифилис; б — третичный сифилис.
годы с инъекционного на половой, вполне ожидаемо значительное увеличение регистрируемых случаев нейросифилиса в России.
Клиническое наблюдение
Больной К., 71 год, поступил в 1-е терапевтическое отделение городской клинической больницы (ГКБ) № 1 им. Н.И. Пирого-ва 20.02.2016 г. с направительным диагнозом "острая правосторонняя пневмония". При поступлении жаловался на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 40°С, кашель с трудноотде-ляемой мокротой и миалгии, особенно интенсивные в области шеи и тазобедренных суставов.
Известно, что за 1 мес до настоящей госпитализации пациент отметил появление выраженной слабости, миалгии, шаткость при ходьбе и повышение температуры тела до 40°С. Лихорадка сохранялась в течение 5 дней, после чего появились жалобы на учащенное сердцебиение. Пациент по каналу скорой медицинской помощи был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 68 с пароксизмом фибрилляции предсердий. Сердечный ритм был восстановлен при помощи внутривенной инфузии кордарона. При обследовании было выявлено повышение уровня креатинина до 300 мкмоль/л. По данным
мультиспиральной компьютерной томографии
(МСКТ) органов грудной полости диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония. После стабилизации состояния (нормализации ритма и разрешения острой почечной недостаточности) больной был переведен в отделение пульмонологии, где проводилась антибактериальная терапия левофлоксацином. По данным выписного эпикриза ГКБ № 68, пневмония разрешилась, сохранялся синусовый ритм, невыраженные миалгии. Серологический анализ крови от 29.01.2016 г.: антитела к T. pallidum методом иммуноферментного анализа (ИФА) 2,9, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 3+, антитела к ВИЧ, вирусам гепатита В и С не обнаружены. После выписки домой состояние больного ухудшилось, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, возобновилась лихорадка до 38,7°С, усилились мышечные боли. Больной был госпитализирован в ГКБ № 1 им. Н.И. Пи-рогова.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1986 г. Инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет, вирусные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис и другие заболевания, передающиеся половым путем, отрицает. Аллергологиче-ский анамнез не отягощен. Курит в течение 25 лет по 15—20 сигарет в день.
Нейросифилис
При физикальном обследовании обращали на себя внимание субфебрильная температура тела, бледность кожных покровов, интенсивный гиперкератоз ладоней и стоп с выраженной десквамацией эпидермиса, значительное снижение мышечной силы верхнего плечевого пояса и нижних конечностей вплоть до необходимости использования дополнительных приспособлений (ходунков) для передвижения по палате. Аускультативно дыхание в легких жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 78 в 1 мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Лабораторные данные: гипохромная нормоцитарная анемия (гемоглобин 98 г/л), лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига (13,0 х 109/л), повышение острофазовых показателей (скорость оседания эритроцитов 81 мм/ч, С-реактивный белок 102,8 мг/л), бактериологический посев крови отрицательный, креатинин сыворотки 94 мкмоль/л. Серологический анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С отрицательный; на сифилис — нетрепонемный тест быстрых плазменных реагинов 2+, трепонемный тест РПГА 3+.
Для подтверждения основного заболевания при поступлении проводилась МСКТ органов грудной полости, обнаружены гипостатические явления в заднеба-зальных сегментах. В сегменте SX левого легкого определяются очаги уплотнения легочной ткани с перифокальной зоной "матового стекла". Аналогичные очаги визуализируются в сегментах Б , правого легкого. Также определяются немногочисленные участки парасептальной эмфиземы. Пневматизация паренхимы легких обычная, равномерная. Трахея и бронхи свободны, проходимы до субсегментарных, стенки их не изменены. Легочный ствол и его ветви не расширены. Аорта имеет обычный ход, стенки ее не изменены. Средостение не смещено, не расширено. Лимфатические узлы средостения не увеличе-
ны. В плевральных полостях свободный и осумкованный выпот не определяется. Аксиальные лимфоузлы не увеличены. Мягкие ткани грудной клетки без патологи -ческих изменений. Костные структуры на уровне исследования без травматических и дегенеративных изменений. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония (бронхопневмония?); эмфизема.
Положительные результаты трепонем-ных тестов, полученные в ГКБ № 68, а также положительные результаты нетрепонем-ных и трепонемных тестов, полученные в нашем стационаре, клинические проявления стремительно развившейся миопатии (миастении и миалгии, предположительно бывшие проявлением синдрома интоксикации при пневмонии), гиперкератоз кожи кистей и стоп (нередко встречающийся при инфекциях урогенитального тракта) послужили основанием для обследования пациента на предмет третичного висцерального сифилиса и позднего нейроси-филиса. Были проведены следующие исследования: эхокардиография для исключения специфического поражения аорты и наличия сопутствующей патологии, МСКТ головного мозга и костей черепа, микроскопическое и серологическое исследование спинномозговой жидкости. Назначено лечение пневмонии и позднего сифилиса ех juvantibus: сульперазон 2,0 г 2 раза в сутки + амикацин 1,0 г/сут.
По данным эхокардиографии (26.02.2016 г.) выявлено уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана. Незначительная дилатация левого предсердия. Диа-столическая дисфункция левого желудочка по I типу. Признаков легочной гипертензии нет. Митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I степени.
По данным МСКТ головного мозга и костей свода, основания черепа (20.02.2016 г.) срединные структуры не смещены. Цистерны основания мозга умеренно расширены. Конвекситальные борозды и сильвиевы щели расширены с обеих сторон. Желудочки мозга умеренно расширены, боковые —
Случай из практики
Рис. 2. Мультиспи-ральная компьютерная томограмма головного мозга и костей свода, основания черепа больного К.
симметричны. Стенки сосудов основания мозга повышенной плотности, с участками обызвествления. Костно-травматических изменений не выявлено. Околоносовые пазухи (на уровне исследования), барабанные полости, клетки сосцевидных отростков без патологического содержимого. Глазницы без особенностей. Заключение: диффузные атрофические изменения головного мозга; атеросклероз сосудов головного мозга (рис. 2).
Результаты исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (27.02.2016 г.): цвет прозрачный, цитоз 88/3 клетки/мкл (норма 2—3 клетки/мкл), белок 3,78 г/л (норма 0,16—0,45 г/л), лимфоцитоз 24 клетки/мкл (норма до 5 клеток/мкл), нейтрофи-лез 64 клетки/мкл (норма до 5 клеток/мкл). Иммунологическое исследование ЦСЖ (27.02.2016 г.): нетрепонемный тест (реакция микропреципитации) отрицательный; трепонемные тесты: ИФА — суммарные антитела 1,0 нг/мл, иммуноглобулин G 4,9 г/л, РПГА 200 отрицательная.
Консультация невролога (28.02.2016 г.): жалобы на выраженную общую слабость, мышечные боли, интенсивные в области шеи и тазобедренных суставов, мышечную слабость в мышцах верхнего плечевого пояса и нижних конечностей. В сознании, контактен, ориентирован. Общемозговая симптоматика: головной боли, менинге-альной симптоматики на момент осмотра нет. Черепно-мозговые нервы: гемианоп-сии не выявлено, диплопии нет, глазные щели D=S, зрачки средней величины, D=S. Фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме. Чувствительность на лице не нарушена, лицевая мускулатура симметрична, нистагма нет. Слух
ориентировочно сохранен. Бульбарных нарушений нет, uvula по средней линии. Дисфония, дисфагия, дизартрия отсутствуют, язык по средней линии. Мышечный тонус в руках и ногах значительно снижен (D=S). Двигательная сфера: парезов нет, сухожильные и периостальные рефлексы на руках снижены (D=S), на ногах коленные снижены (D=S), наиболее выраженное снижение рефлексов в проксимальных отделах рук и нижних конечностей. Патологических стопных знаков нет. Чувствительность на туловище, конечностях не нарушена. В позе Ромберга не проверялся. Координаторные пробы: пальценосовая проба справа и слева — удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Обращенную речь понимает. Собственная речь фразовая. Заключение: моторная невропатия. На момент осмотра достоверных данных в пользу острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено.
Учитывая вышеизложенную клиническую картину прогрессирующей мотор -ной невропатии, воспалительный характер ликвора, положительные трепонемные тесты в ликворе, диффузные атрофиче-ские изменения головного мозга и синдром гидроцефалии по данным МСКТ, не исключающие длительное вялотекущее латентное воспаление в центральной нервной системе, был сформулирован заключительный диагноз [1].
Основной: 1) внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония средне-тяжелого течения в стадии разрешения; 2) А52. Поздний сифилис; А52.1. Нейро-сифилис с симптомами; паренхиматозный нейросифилис с атрофическими изменениями головного мозга. Осложнения: дыхательная недостаточность II степени. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца; фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистоличе-ский вариант; пароксизм от 27.01.2016 г.; гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск сердечно-сосудистых
Нейросифилис
осложнений 4; анемия легкой степени тяжести, железодефицитная; язвенная болезнь желудка, ремиссия.
Явления миастении и миалгии, остро возникшей моторной невропатии были расценены как симптомы реактивации сифилитической нейроинфекции на фоне иммунодепрессивного состояния, обусловленного затяжным характером пневмонии и неэффективностью ранее проводимой неспецифической антибактериальной терапии, также способствующей реактивации T. pallidum [7].
Учитывая изменившуюся концепцию основного заболевания, предшествующие курсы антибактериальной терапии (в ГКБ № 68 и первый курс в нашем стационаре), слабую клинико-лабораторную динами -ку пневмонии и миастенического синдрома на фоне проводившейся терапии, консилиумом врачей терапевтического отделения, дерматовенеролога, невролога и сотрудников кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова схема антибактериальной терапии была изменена. Назначен препарат второй линии цефтриаксон 2 г/сут внутривенно с 29.02 по 19.03.2016 г. с проведением повторного курса в аналогичных дозах через 14 дней в условиях стационара по обоюдному согласию врачей и пациента [7]. На фоне проводимой антибактериальной терапии стала отчетливо прослеживаться положительная динамика в легочной ткани по данным повторной МСКТ, миастенический синдром и миалгии полностью регрессировали, возросла двигательная активность в конечностях, восстановился нормальный вид кожных покровов, воспалительные клинико-лабораторные маркеры пришли в норму. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан. В дальнейшем планируется ведение пациента в кожно-венерологиче-ском диспансере совместно тремя специалистами — терапевтом, неврологом и дерматовенерологом с обязательным клини-ко-серологическим контролем сыворотки крови и ликвора через 6 мес.
Обсуждение
В представленном нами случае основной серологический маркер активности сифилитического процесса в ликворе (нетрепо-немный тест, реакция микропреципитации) был отрицательный, что связано с проведенными неоднократными курсами антибактериальной терапии по поводу сопутствующей респираторной инфекции. Это потребовало дополнительных оснований для постановки диагноза нейросифилиса, таких как наличие достоверных анамнестических данных о перенесенной инфекции, воспалительный характер ликвора по результатам микроскопического анализа, умеренно выраженные атрофические изменения в ткани головного мозга по данным МСКТ и положительные результаты трепонемных тестов в сыворотке крови и ликворе. В обоих случаях нами учитывалось наличие хотя бы одного отягощающего состояния, способствующего развитию и/или реактивации специфической инфекции: истощение, тяжелые сопутствующие заболевания (затяжная пневмония), хронические интоксикации (курение), травмы, пожилой возраст.
Особенностями третичного сифилиса служат длительное течение без явлений острого воспаления и воспалительной реакции со стороны лимфатических узлов, слабо выраженные субъективные ощущения или их отсутствие, что значительно затрудняет диагностику. Кроме того, отсутствует настороженность врачей общей практики в отношении поздних форм, несмотря на то, что стандартные серологические реакции являются положительными в 95—98% случаев. Чаще всего они интерпретируются исключительно как проявления перенесенного первичного сифилиса.
Основные методы диагностики сифилиса — серологический, микроскопический и генодиагностика. Самой высокой достоверностью обладает прямое обнаружение бледной трепонемы в биологическом материале при микроскопическом исследовании. Однако коварство третичного сифилиса состоит в том, что получить биоЛечебное дело 4.2017
Случай из практики
логический материал невозможно, так как поражаются внутренние органы и нервная система. Поэтому в диагностике третичного сифилиса решающей является серодиагностика [3, 6].
В связи с частой встречаемостью сомнительных и ложноотрицательных результатов тестов разработан инновационный метод исследования ЦСЖ и диагностики нейросифилиса. Он входит в состав диагностической технологии "Литос-система", основан на использовании явления краевой дегидратации биологических жидкостей и заключается в переходе жидкокристаллических структур (систем липид—вода, липид—белок—вода) в кристаллическое состояние. Наличие сформированных кристаллических структур и особенности их конфигурации (сферолиты, дендриты), которые определяются в поляризованном свете, позволяют отличить ранние формы нейросифилиса от поздних. При специфической терапии в дендритах отмечается значительное уменьшение количества мелких анизотропных включений вплоть до исчезновения при достижении полной санации, что позволяет контролировать эффективность терапии [8]. Этот метод диагностики является инновационным и пока не нашел широкого практического применения.
Больные поздним нейросифилисом — это чаще всего пациенты неврологического, реже терапевтического отделений стационара, поступающие с острым нарушением мозгового кровообращения, энце-фалопатиями, плегией, парезами или психоневрологическими нарушениями, как в рассмотренном выше случае. В связи с серопозитивной реакцией сыворотки крови на сифилис им необходимо проводить
диагностику нейросифилиса при помощи диагностической люмбальной пункции и визуализирующих инструментальных методов исследования, что и было сделано в случае с нашим пациентом.
При получении подтверждающих микроскопических и серологических результатов исследования ликвора консилиумом врачей (невролог, дерматовенеролог и терапевт) в условиях стационара или кожно-венероло-гического диспансера назначается специфическая терапия позднего нейросифили-са по схеме: два 20-дневных курса лечения антибиотиком (бензилпенициллина натриевая соль 400 тыс. ЕД внутримышечно 8 раз в сутки или, как у нашего пациента, цефтриаксон по 2 г/сут в случае непереносимости первого препарата). С целью предупреждения обострения психотической симптоматики на фоне лечения показано использование преднизолона в первые 3 дня (90—60—30 мг 1 раз в сутки). Через 6 мес проводится контроль эффективности терапии при помощи серодиагностики ЦСЖ и сыворотки крови. При отсутствии санации ликвора назначается дополнительный курс лечения [9].
Выводы
Таким образом, представленный клинический пример демонстрирует сложность диагностики и клиническую многоликость сифилитического процесса, что ставит это заболевание в ранг мультидисциплинар-ных, привлекая внимание врачей общей практики к проблеме диагностики.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnostic Challenges of Neurosyphilis: a Case Report
N.A. Shostak, A.A. Klimenko, N.G. Pravdyuk, A.V. Novikova, D.P. Kotova, K.O. Inasaridze, and M.R. Atabegashvili
The article contains a clinical case of neurosyphilis that was diagnosed at therapeutic department of general hospital. The authors describe the difficulties of diagnosis of neurosyphilis activation accompanied by lingering pneumonia and the need for early specific therapy. The clinical case shows that such patients should be managed using multidisciplinary approach.
Key words: neurosyphilis, late syphilis, nontreponemal tests, treponemal tests, lumbar puncture.
