CC BY
30УДК: 616.155.35-008.6-07
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНОГО СИНДРОМА
Белоглазов В. А., Ушаков А. В., Соколова Л. В., Митрушкин Д. И., Савчук О. М.
Кафедра внутренней медицины № 2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Соколова Людмила Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2, ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», E-mail: lyudmilascott@yahoo.com
For correspondence: Sokolova L.V., PhD, Associate Professor of Internal Medicine Department N 2 Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: lyudmilascott@yahoo.com
Information about authors: Beloglazov V. A., orcid.org/0000-0001-9640-754X Ushakov A. V., orcid.org/0000-0002-7020-4442 Sokolova L. V., orcid.org/0000-0002-5931-9417 Mitrushkin D. I., orcid.org/0000-0002-8794-6928 Савчук О. М., orcid.org/0000-0002-6812-649X
РЕЗЮМЕ
Идиопатический гиперэозинофильный синдром - редкое состояние неизвестной этиологии. В настоящей работе представлено клиническое наблюдение пациента К., мужского пола, 28 лет, находившегося на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Идиопатический гиперэозинофильный синдром. Генерализованная гипокинезия тонкого и толстого кишечника. Обращаясь к литературным источникам и на основании личного клинического наблюдения за заболеванием, дано определение заболевания, описан диагностический алгоритм поиска, тактика лечения и клиническая динамика заболевания в течение 3 лет.
Ключевые слова: гиперэозинофилия, гиперэозинофильный синдром DIFFICULTIES OF DIAGNOSTICS OF IDIOPATHIC HYPERESOINOPHILE SYNDROME
Beloglazov V. A., Ushakov A. V., Sokolova L. V., Mitrushkin D. I., Savchuk O. M.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Idiopathic hypereosinophilic syndrome is a rare condition of unknown etiology. In this study, a clinical observation of K., a male patient, 28 years old, is presented. His diagnosis was: Idiopathic hypereosinophilic syndrome, Generalized hypokinesia of the small and large intestine. Referring to the literature sources and on the basis of personal clinical observation of the disease, the definition of the disease is given, the diagnostic search algorithm, the tactics of treatment and the clinical dynamics of the disease for 3 years are described.
Keywords: hypereosinophilia, hypereosinophilic syndrome
Идиопатический гиперэозинофильный синдром (ИГЭС) — редкое состояние неизвестной этиологии, характеризующийся тремя признаками: гиперэозинофилией периферической крови (свыше 250 клеток в 1 мкл), сохраняющейся не менее 6 месяцев; отсутствием известных причин гиперэ-озинофилии, а также изменением органов или их функций, связанным с гиперэозинофилией [1,3].
По определению Всемирной организации здравоохранения 2008 года, ИГЭС - это персистирую-щая эозинофилия > 1.5 х109/л, повышение процента эозинофилов в костном мозге при количестве бластных клеток в крови или костном мозге < 20%.
Частота поражения внутренних органов при ИГЭС различна. Так, гематологический синдром встречается у 100 % больных, поражение сердца -у 58 %, кожные проявления - у 56 %, поражение нервной системы - у 54 %, легочный синдром - у 49
%, поражение печени - у 30 %, гастроинтестиналь-ные симптомы - у 23 % [1, 3, 4, 5, 6, 7].
Особую трудность в практическом аспекте представляет собой диагностика ИГЭС, так как он является диагнозом исключения.
В настоящей работе представлено клиническое наблюдение пациента К., мужского пола, 28 лет, находившегося на лечении в терапевтическом отделении Клинического многопрофильного медицинского центра Святителя Луки ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского».
Больной поступил с жалобами на периодически появляющееся чувство горечи во рту, тошноту, боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды независимо от характера пищи, возможность съедать только небольшое количество пищи и необходимость вызывать рвоту, чтобы облегчить самочув-
2017, том 20, №2
ствие, постоянный сухой кашель, повышение температуры тела до 37,2°С, общую слабость.
Из анамнеза заболевания было выяснено, что подобные жалобы беспокоили больного около 6-8 месяцев. Дважды лечился у гастроэнтеролога с временным улучшением. В последний месяц стал отмечать ухудшение состояния - усилились боли и чувство тяжести в животе.
Анамнез жизни: туберкулёз, малярию, вирусный гепатит, кожно-венерологические заболевания больной отрицает. На учете по поводу туберкулеза и ВИЧ-инфекции не состоит. Травм, операций не было. Наследственность отягощена по линии матери (в течение 20 лет отмечается повышение эози-нофилов в общем анализе крови, которое варьирует от 5 до 10 % без клинических проявлений). Привычные интоксикации отрицает. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Хроническими заболеваниями не страдает. Проживает в сельской местности. В доме содержит собак, кошек, из сельскохозяйственных животных - свиней, коз. Убоем и разделом туш животных не занимается.
При объективном исследовании - состояние удовлетворительное. Отмечается лёгкая гиперемия лица и щёк, остальные кожные покровы обычной окраски. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненные, с кожей, подлежащими тканями и между собой не спаяны. Костно-мышечная система без патологии, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, частота дыхательных движений - 16 в минуту. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений - 80 в минуту, артериальное давление - 130/ 80 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень из-под рёберной дуги не выходит, край закруглён, ровный, эластичной консистенции. Стул оформлен, обычного цвета и консистенции, без примесей крови и слизи. Дизурических явлений не отмечается. Периферических отёков нет.
В зарубежной литературе заболевания, способствующие гиперэозинофильной реакции крови, называют аббревиатурой CHINA (Connective Tissue Diseases, Helminthic Infections, Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome, Neoplasia, Allergies) [1, 2]. Исходя из этого, диагностический поиск в рассматриваемом случае велся в направлении диф-ференцировки указанных патологий.
При обследовании в общеклиническом анализе крови отмечалась прогрессирующая эозинофилия
от 41% - 56% - 61% при повышенном уровне до лейкоцитов 20,7х109/л, палочкоядерные лейкоциты — 6%, сегментоядерные — 32%, лимфоциты — 15 %, моноциты — 6 %. СОЭ - в пределах от 4 до 10 мм/ч.
В общем анализе мочи отмечена выраженная кетонурия (++++).
В коагулограмме патологических изменений выявлено не было.
При биохимическом исследовании крови отмечалось значительное повышение уровня С-реактивного белка до 20 мг/л. Остальные показатели находились в пределах нормы.
Данных за наличие вирусных гепатитов не получено. Антитела к ВИЧ не выявлены. Реакция Вас-сермана отрицательная. Антитела к глиадину 1дЛ, 1дС и тиреопероксидазе не выявлены.
При проведении рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Данные электрокардиографии, спирографии и ультразвукового исследования сердца - также без патологии.
Уровень 1дЕ при проведении аллергологиче-ского обследования не превышал референсных значений (88,5 МЕ/мл при норме до 130 МЕ/мл). Проведенные больному кожные аллергопробы на бытовые и пищевые аллергены дали отрицательные результаты.
С целью исключения паразитарной инвазии были проведены: трехкратный анализ кала на яйца глистов (не обнаружены); определение содержания в крови антител классов С и М к возбудителям лямблиоза (негативный), эхинококкоза (негативный), описторхоза (негативный), токсакороза (негативный) трихинеллёза (негативный). Больной был проконсультирован инфекционистом, который исключил наличие паразитарной патологии.
Учитывая тот факт, что у пациента на момент поступления в стационар на первый план выходила клиническая картина, характерная для нарушения моторики тонкого и толстого кишечника, было проведено всестороннее обследование желудочно-кишечного тракта.
При контрастной рентгеноскопии были выявлены признаки частичной тонкокишечной непроходимости. При проведении видеогастроскопии был выявлен дуоденогастральный рефлюкс 2-3 ст., очаговая эритематозная гастропатия с геморрагическим компонентом с признаками умеренно выраженного хронического не атрофического гастрита со слабой активностью и очаговым полнокровием по данным гистологического исследования биоптата.
Фиброколоноскопическое исследование клинически значимой патологии толстого кишечника не выявило.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были выявлены признаки дис-
кинезии желчного пузыря по гипотоническому типу.
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявила.
Онкомаркеры (анализы крови на РЭА, СА 15 - 3, СА 19 - 9, СА 125) — в пределах референтных значений.
Для исключения гематологической патологии больному была проведена стернальная пункция (Заключение: Костный мозг умеренно богат клеточными элементами, красный росток составляет 6%; эозинофильный - 67%; мегакариоцитарный росток не переполнен). Заключение гематолога: данных на лейкоз нет, имеет место большая эози-нофилия крови и костного мозга.
Для исключения системных заболеваний соединительной ткани, в частности, синдрома Чар-джа-Стросса, больной был проконсультирован ревматологом, отоларингологом, инфекционистом, которые исключили свою профильную патологию.
Отсутствие бронхиальной астмы, системных проявлений васкулитов (артритов, миалгии), отсутствие легочных инфильтратов по данным рентгенографии органов грудной клетки, отсутствие поражения сердца и неврологических изменений, а также отрицательные результаты анализа крови на антинейтрофильные цитоплазматические ау-тоантитела сделали диагноз системного васкулита маловероятным.
Таким образом, после проведенного обследования и исключения паразитарной, онкологической, гематологической патологии и системных заболеваний соединительной ткани был установлен клинический диагноз:
Основное заболевание: Идиопатический гипе-рэозинофильный синдром. Генерализованная гипокинезия тонкого и толстого кишечника.
Сопутствующие заболевания: Хронический рефлюкс-гастрит, фаза обострения. Эрозии ан-трального отдела желудка.
Больному был проведен курс дезинтоксикоци-онной терапии с использованием реосорбилакт, трисоль, который не дал существенного улучшения. После чего, в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению миелопролиферативных заболеваний с эозинофилией и ИГЭС [3], было принято решение о назначении системных глюкокортикоидов (пред-низолон). На фоне лечения преднизолоном в дозе 20 мг в сутки на 12-й день терапии была отмечена положительная динамика в клинико-лаборатор-ных показателях в виде отсутствия сухого кашля, тошноты, боли и чувство тяжести в животе, появления аппетита. Кроме того, наблюдались положительные изменения в общем анализе крови: гемоглобин - 137 г/л; эритроциты-4,37х1012/л,
лейкоциты-5,3х109/л, тромбоциты-150х109/л, эо-зинофилы - 7 %, палочкоядерные нейтрофилы - 2 %, сегментоядерные нейтрофилы - 38 %, лимфоциты - 42 %, моноциты -10 %; скорость оседания эритроцитов - 3 мм/час.
Ввиду эффективности глюкокортикоидной терапии больному был назначен преднизолон в дозе 20 мг сроком на 2 месяца, с последующим снижением дозы преднизолона по 2.5 мг каждую последующую неделю и далее отмена. В дальнейшем был рекомендован ежемесячный контроль общего анализа крови в течение года, под наблюдением гематолога по месту жительства.
В течение 3 лет наблюдения за больным динамики в росте эозинофилов крови не отмечалось. Клинические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и бронхо-лёгочной системы не рецидивировали.
Данный клинический случай характеризуется многообразием клинической картины.
Как уже было сказано выше, диагноз идиопати-ческого гиперэозинофильного синдрома ставится методом исключения по соответствующему алгоритму, что связано с отсутствием специфических клинических проявлений [2, 3, 4].
Системные проявления заболевания в приведенном клиническом случае затронули в первую очередь желудочно-кишечный тракт и бронхо-ле-гочную систему. В качестве патогенетического механизма, лежащего в основе развития данной клинической картины, с наибольшей вероятностью можно рассматривать чрезмерную импрегнацию эозинофилов в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и бронхов [1, 3, 4, 5, 6, 7].
Как известно, эозинофил — это клетка-защитник, которая при попадании в ткани разрушается с выделением большого числа биологически активных веществ. Один из них — это основной кислый белок, являющийся токсином для гельминтов, простейших, бактерий. Он стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, вызывает деструкцию эпителия респира-торного тракта, что сопровождается десквамацией и брон-хоспазмом. В нашем клиническом случае это выражалось в виде кашля и одышки. Эозинофильный катионный белок и эозинофильный нейротоксин обладают бактерицидной активностью, а также являются мощными нейротоксинами. Их действие в организме рассматриваемого пациента проявлялось признаками нарушения моторики кишечника [1, 2, 3].
Также в представленном клиническом случае ИГЭС имеет место наследственная предрасположенность по линии матери, у которой в течение всей жизни отмечалось повышение числа эозино-филов в процентном отношении ко всем нейтро-филам (от 5% до 15 %).
2017, том 20, №2
ЛИТЕРАТУРА
1. Горячкина Л.А. , Терехова Е.П. Идиопати-ческий гиперэозинофильный синдром. Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. 2012;1:56-62.
2. Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И. Клинический случай: гиперэозинофильный синдром с поражением пищевода, желудка и тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;8:104-112.
3. Нацональные клинические рекомендации по диагностике и лечению миелопролиферативных заболеваний с эозинофилией и идиопатического гиперэозинофильного синдрома / под руководством академика Савченко В.Г. Материалы II Конгресса гематологов России. 2014;7-36.
4. King R.L., Howard M.T. Lymphocytic variant of hypereosinophilic syndrome mimicking peripheral T-cell lymphoma in a young woman. Blood. 2016;127:268.
5. Tefferi A., Patnaik M., Pardanani A. Eosinophilia: secondary, clonal and idiopathic. Br. J. Haematol. 2006;133:468-492.
6. Yamamoto H., Khan D.A. 45-year-old man with shortness of breath and eosinophilia. Allergy Asthma Proc. 2016;37:259-262.
7. Yamamoto H., Khan D.A. Kim N. I. Clinical features of eosinophilic gastroenteritis [in Korean]. Korean J. Gastroenterol. 2004;44:217-223.
REFERENSES
1. Goryachkina L.A., Terekhova E.P. Idiopathic hypereosinophilic syndrome. Effective pharmacotherapy. Allergy and Immunology. 2012; 1: 56-62.
2. Mikheeva O.M., Kirova M.V., Efremov L.I. Clinical case: hypereosinophilic syndrome with lesions of the esophagus, stomach and small intestine. Experimental and clinical gastroenterology. 2010; 8: 104-112.
3. National clinical recommendations for the diagnosis and treatment of myeloproliferative diseases with eosinophilia and idiopathic hypereosinophilic syndrome / under the supervision of Academician Savchenko V.G. Proceedings of the II Congress of Hematologists of Russia. 2014; 7-36.
4. King R.L., Howard M.T. Lymphocytic variant of hypereosinophilic syndrome mimicking peripheral T-cell lymphoma in a young woman. Blood. 2016;127:268.
5. Tefferi A., Patnaik M., Pardanani A. Eosinophilia: secondary, clonal and idiopathic. Br. J. Haematol. 2006;133:468-492.
6. Yamamoto H., Khan D.A. 45-year-old man with shortness of breath and eosinophilia. Allergy Asthma Proc. 2016;37:259-262.
7. Yamamoto H., Khan D.A. Kim N. I. Clinical features of eosinophilic gastroenteritis [in Korean]. Korean J. Gastroenterol. 2004;44:217-223.
