CC BY
62
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Трудности диагностики бронхиальной астмы у детей: как их преодолеть?
Д.Ю. Овсянников
Д.м.н., заведующий кафедрой педиатрии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва
Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием нижних дыхательных путей в детском возрасте. В целом БА страдает от 5 до 10% детского населения, причем две трети из всех пациентов заболевают в первые 3 года жизни с пиком возраста манифестации болезни на второй-третий год жизни [1, 2].
Бронхиальная астма характеризуется гетерогенностью этиологических факторов и патогенетических механизмов развития, многоликой клинической манифестацией: от кашля и рецидивирующих инфекций дыхательных путей, зачастую протекающих под маской группы диспансерного наблюдения "часто болеющих детей" (частота БА у таких детей может составлять 8—40%), до жизнеугрожа-ющего астматического статуса [3]. В этом кроются причины задержки в постановке диагноза БА, которая отмечается у 2/3 детей, страдающих данным заболеванием, составляя в среднем 3,3 года и сопровождаясь недостаточной терапией или вообще отсутствием лечения [4, 5].
Таким образом, БА у детей — трудный диагноз, в особенности это относится к пациентам первых 6 лет жизни. К причинам сложностей диагностики БА у детей эксперты GINA (Global Initiative for
Asthma) относят: широкую распространенность эпизодов свистящих хрипов, особенно в возрасте младше 3 лет; ограниченную возможность или невозможность тести -рования функции легких, в связи с чем диагноз БА основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра, часто на впечатлениях третьего лица; существование различных фенотипов БА [6].
В медицинском сообществе и среди родителей существует ошибочная позиция, что до 6-летнего возраста диагноз БА установить невозможно, в результате пациенты долгие годы могут наблюдаться с альтернативными диагнозами. Нередко вместо диагноза БА у детей используются другие термины, которые можно назвать эвфемизмами. В филологии эвфемизм — это слово или выражение, употребляемое взамен другого, которое по каким-либо причинам неудобно или нежелательно произнести (например, по причине его табуированности). Эвфемизмами БА у пациентов могут быть такие термины, как "брон-хообструктивный синдром", "рецидивирующий обструктивный бронхит", "аллергический бронхит", "респираторный аллергоз", "формирующаяся БА", "астматический бронхит" и др. [2]. Вместе с тем подмена диагноза БА "смягченными"
из деонтологических соображений терминами успокаивает родителей больного ребенка и дезориентирует врача, являясь причиной отсутствия или позднего назначения базисной и другой терапии БА.
Для решения проблемы гипо-диагностики БА огромное значение имеет сбор анамнеза, позволяющий установить факторы риска, "микросимптомы" заболевания, а также использование критериального подхода, предполагающего диагностику на основании принципов доказательной медицины, клинико-анамнестических, лабораторных и функциональных критериев диагностики БА, подтвердивших свою диагностическую ценность.
Значение клинико-анамнестических данных
Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания на атопи-чес кий дерматит (АД), аллергический ринит (АР), отек Квинке, крапивницу у ребенка, отягощенный семейный аллергоанамнез по БА и другим атопическим заболеваниям.
О сопутствующем АР могут свидетельствовать темные круги под глазами ("аллергические синяки"), персистирующий отек слизистой оболочки носа. Чрезвычайно характерны и специфичны для АР
* т ~
ИР"8-® •'-'лл 1
mjrtpTffl
.Астма и аллергия • 1/2019
^ih^-XIML
! i,l " ШЩ
Че*?<¡ТшЯюяг < •
-л, щП
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
у детей симптомы — эквиваленты зуда: "аллергический салют" (утирание носа движением руки вверх и кнаружи), гримасы, появление поперечной складки на спинке носа. В 36% случаев атопия выявляется у детей, страдающих храпом во время сна [7]. Кроме АД и АР, развитию БА может предшествовать рецидивирующий синдром крупа [8].
Вероятность БА у ребенка возрастает при наличии в анамнезе атопического дерматита, аллергического ринита, отека Квинке, крапивницы, отягощенного семейного аллергоанамнеза.
Дополнительным фактором риска атопических заболеваний, особенно при неотягощенном семейном аллергоанамнезе, в настоящее время считают кесарево сечение (повышает риск БА в 1,18 раза) вследствие аномальной бактериальной колонизации новорожденного и нарушения переключения ТИ2-ответа (ТИ2 — Т-хелперы 2-го типа), свойственного плоду, на ТЫ-ответ [9]. Другими перинатальными предикторами БА являются недоношенность и бронхолегочная дисплазия, повышающие риск БА в 1,71 и 2,2 раза соответственно [10].
Следует определить длительность сохранения респираторных симптомов, связь их начала с временем года, сменой места проживания, появлением домашнего животного, возможным затоплением квартиры (плесневые грибы), такими провоцирующими факторами, как действующие сезонно или круглогодично аллергены, неспецифические раздражители (сигаретный дым, холодный воздух,
химические пары, резкие запахи, эмоции).
Повышают вероятность БА развитие первого эпизода бронхиальной обструкции в возрасте старше 12—18 мес, >3 эпизода бронхиальной обструкции, в особенности без подъема температуры тела или с субфебрилитетом и после контакта с неинфекционными триггерами. По словам родителей, простуда у ребенка с БА неоднократно "спускается в грудную клетку" или до полного выздоровления от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проходит более 10 дней. У больных БА эффективны Р2-агонисты — отмечается положительная динамика клинических симптомов бронхиальной обструкции после ингаляции. Важна оценка эффекта элиминации аллергена (улучшение состояния после прекращения контакта с причинно -значимым аллергеном) [2].
Критериальный подход
В подготовленных рабочей группой в составе 44 экспертов из 20 стран PRACTALL (Practical Allergology Pediatric Asthma Group) международных рекомендациях по БА у детей определяются следую -щие диагностические критерии персистирующей БА:
— бронхиальная обструкция;
— клинические проявления ато-пии (АД, АР, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилия и/или повышенный уровень общего иммуноглобулина класса Е (IgE) в крови;
— специфическая IgE-опосредо-ванная сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
— сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего сенсибилизация и высокий уровень экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
— наличие БА у родителей [11].
Критерии персистирующей БА,
согласно PRACTALL, позволяют диагностировать заболевание у педиатрических пациентов до 6—7-летнего возраста, пока дети не способны выполнить исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Обнаружения специфических IgE-антител хотя бы к одному ингаляционному аллергену при наличии прочих клинико-анамнести-ческих критериев достаточно для установления диагноза БА.
^ Для верификации диагноза БА необходимо подтвердить наличие персистирующих симптомов рецидивирующей бронхиальной обструкции при исключении другой патологии.
Существенную помощь в диагностике БА у ребенка в раннем возрасте оказывает, согласно Международному консенсусу по педиатрической БА (International consensus on (ICON) pediatric asthma) ICON (2012), индекс риска БА (Asthma Predictive Index). Вероятность БА в школьном возрасте у ребенка, перенесшего >4 обструк-тивных эпизода, составляет около 80%, если он имеет хотя бы один из больших признаков (наличие БА у родителей, диагностированный у ребенка врачом АД, сенсибилизация к таким аэроаллергенам, как клещ домашней пыли, пыльца деревьев, сорняков, плесень, по
.Астма и аллергия • 1/2019
Н tmi у $
V
1Ш I . ■ ш
* ^ • 'тгт.
СТш » а Л
PU '"1 I
шЬ ■
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 1. Диагностика БА у детей [12]
Данные анамнеза:
— рецидивирующие респираторные симптомы (сухие свистящие хрипы, кашель, одышка, чувство стеснения в груди);
— симптомы обычно наблюдаются ночью/рано утром;
— симптомы провоцируются физической нагрузкой, вирусной инфекцией, курением, контактом с пылью или домашними животными, плесенью, влажностью, изменением погоды, смехом, криком, контактом с аллергенами;
— аллергический анамнез ребенка (АД, пищевая аллергия, АР);
— отягощенный семейный анамнез по БА/иным аллергическим заболеваниям
Данные объективного обследования:
— сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки;
— симптомы/клинические проявления других атопических заболеваний, таких как АР или АД
Функциональное исследование легких (спирометрия с бронходилатационным тестом предпочтительнее пикфлоуметрии, которая может быть использована при ограниченных ресурсах)
Аллергообследование (инъекционная кожная проба или определение уровня специфических ^Е)
Исследования для исключения альтернативных диагнозов (например, рентгенография органов грудной клетки)
Пробное лечение
Оценка маркеров воспаления дыхательных путей (оксид азота, эозинофилия мокроты)
Оценка гиперреактивности дыхательных путей (неспецифические бронхиальные провокационные пробы, например с метахолином, физической нагрузкой)
Таблица 2. Дифференциальная диагностика БА у детей [12]
Инфекционные и иммунологические заболевания Бронхиальная патология Механическая обструкция дыхательных путей Заболевания других органов и систем
Аллергический бронхолегочный аспергиллез Анафилаксия Бронхиолит Иммунодефицитные состояния Рецидивирующие инфекции дыхательных путей Ринит Синусит Саркоидоз Туберкулез Бронхоэктатическая болезнь Бронхолегочная дисплазия Муковисцидоз Первичная цилиарная дискинезия Врожденные пороки развития Увеличение или опухоль лимфоузлов Аспирация инородного тела Ларингомаляция/трахеомаляция Сосудистое кольцо или врожденный ларингостеноз Дисфункция голосовых связок Врожденный порок сердца Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Нейромышечные заболевания (приводящие к аспирации) Психогенный кашель
данным кожных проб или специфических ^Е-антител) или два из малых признаков (пищевая аллергия, эозинофилия крови, свистящее дыхание, не связанное с ОРВИ) [12]. В данном документе также перечисляются (в порядке значимости) критерии диагноза БА (табл. 1).
При этом указывается, что для верификации диагноза БА необходимо подтвердить наличие симптомов рецидивирующей бронхиальной обструкции при исключении другой патологии (табл. 2).
В возрасте старше 5 лет диагноз БА, согласно GINA пересмотра 2014—2018 годов, устанавливается на основании наличия в анамнезе вариабельных респираторных симптомов, включающих свистящие хрипы, одышку, ощущение заложенности в груди и кашель, и вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе. Доказательства вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе получают при исследовании ФВД, во время которого определяют снижение объема фор-
сированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), снижение отношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, в норме отношение ОФВ1/ФЖЕЛ у детей более 0,9), после ингаляции брон-холитика у больных БА детей ОФВ1 увеличивается более чем на 12% от должного значения, что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. Об этом же будет свидетельствовать средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха, измеренной при пикфлоуметрии, более 13% [13].
яигр
.Астма и аллергия • 1/2019
! и1 " ЪЩ
глV ЩП
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Заключение
Трудности диагностики БА в детском возрасте связаны с высокой частотой бронхиальной обструкции у детей и большим количеством астмаподобных по своим клиническим проявлениям заболеваний, как острых, так и хронических. Для врача-педиатра, аллерголога-иммунолога и пульмонолога необходима определенная диагностическая настороженность в отношении данного заболевания, формированию которой может способствовать детальный и прицельный сбор анамнеза и критериальный подход к диагностике детской БА.
Список литературы
1. Sears MR. Descriptive epidemiology of asthma. Lancet1997;350(Suppl 2):SII1-4.
2. Овсянников Д.Ю., Фурман Е.Г., Елисеева Т.И. Бронхиальная астма у детей. Под ред. Овсянникова Д.Ю. М.: РУДН; 2019. 211 c.
3. Овсянников Д.Ю., Илларионова Т.Ю., Пушко Л.В., Кузьменко Л.Г. Часто болеющие дети: что еще кроме
инфекций? Вопросы современной педиатрии 2013;12(1):74-86.
4. Karadag B, Karakoc F, Ersu R, Dagli E. Is childhood asthma still underdiagnosed and undertreated in Istanbul? Pediatrics International 2007;49(4):508-12.
5. Lynch BA, Van Norman CA, Jacob-son RM, Weaver AL, Juhn YJ. Impact of delay in asthma diagnosis on health care-service use. Allergy and Asthma Proceedings 2010;31(4):e48-e52.
6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.). Под ред. АГ. Чучали-на. М.: Атмосфера; 2007. 104 c.
7. Teculescu D.B., Caillier I., Perrin P, Rauch A. Snoring in French preschool children. Pediatric Pulmonology 1992;13(4):239-44.
8. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Алексеева О.В., Нгуен В., Топи-лин О.Г., Коваленко И.В. Вирусный и рецидивирующий круп у детей. Медицинский совет 2019;2:100-5.
9. Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-analyses. Clinical and Experimental Allergy 2008 Apr;38(4):634-42.
10. Кравчук Д.А. Частота и особенности бронхиальной астмы у детей с бронхо-легочной дисплазией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2018. 24 с.
11. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopou-
los N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34.
12. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carls-en KH, Custovic A, Gern J, Leman-ske R, Le Souef P, Mäkelä M, Roberts G, Wong G, Zar H, Akdis CA, Bacharier LB, Baraldi E, van Bever HP, de Blic J, Boner A, Burks W, Casale TB, Castro-Rodriguez JA, Chen YZ, El-Gamal YM, Everard ML, Frischer T, Geller M, Gere-da J, Goh DY, Guilbert TW, Hedlin G, Heymann PW, Hong SJ, Hossny EM, Huang JL, Jackson DJ, de Jongste JC, Ka-layci O, Ait-Khaled N, Kling S, Kuna P, Lau S, Ledford DK, Lee SI, Liu AH, Lockey RF, Lodrup-Carlsen K, Lötvall J, Morikawa A, Nieto A, Paramesh H, Pawankar R, Pohunek P, Pongracic J, Price D, Robertson C, Rosario N, Ros-senwasser LJ, Sly PD, Stein R, Stick S, Szefler S, Taussig LM, Valovirta E, Vi-chyanond P, Wallace D, Weinberg E, Wennergren G, Wildhaber J, Zeiger RS. International consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976-97.
13. Современные принципы ведения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (по материалам GINA и GOLD пересмотра 2018 г.). Под ред. Белевского А.С. М.: Российское респираторное общество; 2018. 168 с.
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Монография издательства "Атмосфера'
Легочная реабилитация / Под ред. А.С. Бепевского, И.И. Мещеряковой (Серия Российского респираторного общества; гп. ред. серии А.Г. Чучапин)
В монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества представлены основные понятия и методы реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания. Особого внимания заслуживают главы, посвященные психосоциальной реабилитации, программам легочной реабилитации и подходам в зависимости от патологии, а также обучению больных методам физических тренировок.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по физической реабилитации и адаптивной физкультуре.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
.Астма и аллергия • 1/2019
ПШ
ЛЛ/ У
V
IШвИШШ Щ
J&kjT I г.Г: 1,4 ,
шт\И , [г,, i
