CC BY
151
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Тропические болезни, вызывающие поражение миокарда
Медведева Е.А.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в тропических странах значимое место занимают паразитарные болезни, протекающие с поражением миокарда. Действительно, применение современных инструментальных и лабораторных методов диагностики привело к тому, что тропические паразиты все чаще признаются причинами сердечно-сосудистой патологии. В настоящем обзоре рассмотрены паразиты, которые наиболее часто инфицируют миокард, среди них простейшее Trypanosoma cruzi, возбудитель американского трипаносомоза (болезни Шагаса), и ленточный червь Taenia solium, возбудитель тениоза и цистицеркоза. Также обсуждаются тропический эндомиокардиальный фиброз, трихинеллез и шистосомоз. Для улучшения контроля над сердечно-сосудистыми заболеваниями в тропиках необходим целый комплекс организационных мероприятий, направленных на санитарно-просветительную работу с населением, улучшение социально-экономических условий. В настоящее время ввиду интенсивных миграционных и туристических потоков актуальной является осведомленность клиницистов и санитарных врачей во всем мире о завозных паразитарных болезнях как о потенциальных причинах поражения миокарда.
Ключевые слова:
кардиомиопатия, болезнь Шагаса, тениоз, тропические инфекции
Tropical diseases that cause myocardial damage
Medvedeva E.A. Almazov National Medical Research Centre, St.-Petersburg
In the structure of cardiovascular morbidity and mortality in tropical countries, significant place is occupied by parasitic diseases that occur with myocardial damage. Indeed, usage of modern instrumental and laboratory diagnostic methods has led to the fact that tropical parasites are increasingly recognized as the causes of cardiovascular pathology. In this review parasites that infect myocardium most frequently are examined, among them protozoan Trypanosoma cruzi (causative agent of American trypanosomiasis - Chagas disease), and tapeworm Taenia solium (causative agent of teniasis and cysticercosis). Also tropical endomyocardial fibrosis, trichinellosis and schistosomiasis are discussed. For cardiovascular diseases control improvement in tropics, complex of organisational arrangements is required, that are aimed at personal, social and health population education, and social and economic conditions improvement. Currently, in view of intensive migration and tourist flows, knowledgeability of clinicians and medical officers throughout the entire world about imported parasitic diseases as potential causes of myocardial damage is on the front burner.
Keywords:
cardiomyopathy, Chagas disease, teniasis, tropical infections
В развивающихся странах прогнозируется увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний к 2020 г. [1]. На основе данных 2008 г. Всемирная организация здравоохранения(ВОЗ)рассчитала, что 75% мирового бремени сердечно-сосудистых заболеваний приходится на страны с низким и средним доходом [2]. Только в Африке сердечно-сосудистые заболевания составляют примерно 15% госпитализаций и 10-20% летальных исходов [3]. Такие факторы риска, как ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, являются основными причинами роста сердечнососудистых заболеваний в странах с низким и средним доходом, однако маловероятно, что они полностью объясняют увеличение бремени заболеваний [1].
В тропиках сердечно-сосудистые заболевания могут быть разделены на 2 группы: 1) сердечно-сосудистые за-
болевания, эндемичные для тропиков, и 2) космополитные сердечно-сосудистые заболевания. Примерами заболеваний 1-й группы могут служить болезнь Шагаса с поражением сердца и эндомиокардиальный фиброз, которые специфичны для тропиков [4]. Заболевания 2-й группы включают хронические неинфекционные заболевания, такие как артериальная гипертония, ревматическая лихорадка, перикардит и ишемическая болезнь сердца [3].
Кардиомиопатии могут быть определены как болезни миокарда, сопровождающиеся дисфункцией сердца. В развивающихся странах наблюдается увеличение частоты «традиционных» форм кардиомиопатии с модифицированным клиническим течением, которые, вероятно, возникают вследствие генетических или экологических различий в этих областях, таких как недостаточное питание, загрязнение воздуха и патогенные инфекции [4].
Паразитарные инфекции человека в тропиках составляют значительную, но пренебрегаемую долю бремени заболевания. Протозойные организмы и гельминты могут вызывать инфекции с различными клиническими проявлениями [5]. В настоящем обзоре обсуждается важность тропических болезней как причин сердечно-сосудистой заболеваемости (табл. 1).
АМЕРИКАНСКИЙ ТРИПАНОСОМОЗ
Трипаносомозы — группа трансмиссивных протозой-ных болезней, вызываемых жгутиковыми простейшими рода Trypanosoma. Всемирной организацией здравоохранения трипаносомозы включены в число 6 наиболее опасных тропических болезней (лейшманиозы, лепра, малярия, трипаносомозы, филяриидозы, шистосомозы).
Простейшее Trypanosoma cruzi, возбудитель американского трипаносомоза (болезни Шагаса) вызывает значимое поражение миокарда. T. cruzi распространяется триа-томовыми клопами рода Triatoma, Panstrongylus и Rhodnius (отряд полужесткокрылые; семейство хищнецы). Переносчиками также являются представители 12 других родов, которые распространяют болезнь среди животных [6].
25 млн людей, проживающих в Латинской Америке, находятся в группе риска заражения инфекцией. Во время острой фазы инфекции у большинства инфицированных лиц клинические признаки заболевания отсутствуют, поэтому трудно оценить число зараженных [7]. Текущая оценка варьирует в зависимости от региона, 7-8 млн людей по всему миру инфицированы паразитом [8]. Согласно оценкам, у 30% инфицированных лиц возникает поражение сердца с развитием сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, формированием внутристе-ночных тромбов (вызывающих тромбоэмболию легочной артерии или системную тромбоэмболию) или внезапной смертью [4]. В совокупности эти клинические проявления усугубляют течение инфекции и увеличивают стоимость лечения пациентов [9]. Общая 5-летняя смертность пациентов с установленной кардиомиопатией Шагаса превышает 50% [4]. Разработка препаратов для лечения американского трипаносомоза, как одного из наиболее пренебрегаемых заболеваний в мире, не проводится. Текущие методы лечения характеризуются длительным периодом терапии с высоким риском тяжелых нежелательных реакций, возникающих у 40% пациентов, получающих лечение [8].
Географическое распределение и жизненный цикл T. cruzi
Болезнь Шагаса является эндемичной для Латинской Америки [4, 6]. Из-за миграции инфекция пересекла границы, и, согласно оценкам, в Европе в настоящее время проживают от 68 до 120 тыс. человек с болезнью Шагаса, при этом 30% из них имеют висцеральные поражения. Однако до 90% случаев болезни Шагаса в Европе остаются недиагностированными [10].
Цикл развития T. cruzi проходит со сменой хозяев: позвоночных животных (более 100 видов) и человека; пе-
Таблица 1. Предполагаемая распространенность сердечнососудистых заболеваний, вызванных тропическими болезнями
Тропическая Предполагаемое Число случаев
болезнь число людей с поражением сердца
с инфекцией
Болезнь Шагаса 7-8 млн У 30% развивается
[6] поражение сердца
Цистицеркоз 50 млн 20-25% у пациентов
[5, 34] с сопутствующим
документированным
нейроцистицеркозом
Эндомио- 12 млн Все
кардиальный
фиброз [1]
Трихинеллез 10 тыс. новых 21-75%
[5, 35] случаев инфицированных
ежегодно пациентов
Шистосомоз [1] 200 млн > 270 тыс.
реносчика возбудителя (клопы подсемейства Triatominae) (рис. 1). Инвазионной стадией для переносчика, как и для позвоночного животного и человека, являются три-помастиготы.
Заражение клопов происходит при питании кровью человека или животных, содержащей трипомастиготы. Попадая в организм триатомовых клопов (переносчики американского трипаносомоза), Т. cruzi достигают желудка насекомого, превращаются здесь в эпимастиготы и размножаются в течение нескольких дней. Затем они проходят в заднюю и прямую кишку, где возвращаются к трипомастиготной форме. С этого момента клопы становятся заразными. После или во время засасывания крови клопы опорожняют прямую кишку, и возбудители попадают на кожу человека или слизистые оболочки. Однократно инвазированный клоп сохраняет паразитов до конца жизни (около 2 лет) [11].
Инвазионной стадией для позвоночного хозяина является трипомастиготная форма. Передача инвазии человеку и другим теплокровным происходит не прямо через укус клопа, а путем контаминации экскрементами клопов, содержащими трипаносом, ранки от укуса или слизистых оболочек. В месте укуса формируется шагома. Как правило, дефекация у клопов происходит непосредственно во время кровососания. Укусы клопов вызывают сильный зуд и воспаление, в результате чего паразиты могут быть занесены в ранку при расчесывании. У человека зарегистрированы также случаи врожденного трипаносомоза.
После попадания в организм позвоночного животного (природного резервуара) или человека трипомастиготы некоторое время остаются в периферической крови, но не размножаются.
Затем они проникают в мышечные клетки и клетки эндотелия легких, печени, лимфатических узлов и других органов, однако паразиты скапливаются преимущественно в клетках сердечной мышцы. Внутри клеток трипома-
Эпимастиготы в средней кишке клопа
Эпимастиготы размножаются в средней кишке клопа
Триатомовый клоп питается кровью
(поглощает трипомастигот)
Амастиготы после разрушения пораженных клеток превращаются
в трипомастигот, которые инфицируют соседние клетки или выходят в кровяное русло и инфицируют новые клетки хозяина
Метациклические трипомастиготы размножаются в задней кишке клопа
Триатомовый клоп питается кровью (передает метациклических
трипомастигот через фекалии, трипомастиготы попадают в ранку от укуса или слизистые оболочки, например, конъюнктиву)
Метациклические трипомастиготы проникают в различные клетки хозяина, где трансформируются в амастигот
Трипомастиготы могут заражать другие клетки и трансформироваться во внутриклеточных амастигот в новых местах заражения. Клинические проявления - следствия этого инфекционного цикла
Рис. 1. Жизненный цикл Tripanosoma cruzi
Амастиготы размножаются бинарным делением
стиготы трансформируются в эпимастиготную, промасти-готную формы и в конце трансформации превращаются в округлую безжгутиковую форму - амастиготу. Наполненная амастиготами клетка человека или животного увеличивается в размерах и превращается в псевдоцисту, оболочкой которой служит стенка клетки хозяина. Перед разрывом и сразу после разрыва такой псевдоцисты амастигота (минуя промастиготную и эпимастиготную стадии) превращается в трипомастиготу. Трипомастиготы инвазируют соседние клетки, размножаются в стадии амастигот с образованием новых псевдоцист. Таким образом, амастиготы - сугубо внутриклеточная форма паразита. Часть трипомастигот, высвободившихся из псевдоцисты и не попавших в соседние клетки, попадает в кровь, где циркулирует и может попасть оттуда в организм переносчика [12].
В то же время ученые продолжают активно изучать особенности жизненного цикла T. crusi: R.L. KessLer и со-авт. представили новую экспериментальную модель для изучения взаимодействий хозяина-паразита, показывающую, что недавно дифференцированные эпимастиготы также могут быть инфекционными для хозяина млекопитающего [13].
Эпидемиология
Основными переносчиками возбудителя американского трипаносомоза являются летающие клопы Triatoma megistis, Triatoma infestans и др. Эти насекомые отличаются яркой окраской и сравнительно крупными размерами -15-35 мм в длину. Нападают на человека и животных ночью. Трансовариальная передача трипаносом из поколения в поколение у триатомовых клопов отсутствует.
Многие виды триатомовых клопов могут просто поддерживать инфекцию среди диких животных, но некоторые виды адаптировались к существованию в жилище человека. В этих ситуациях имеет место жизненный цикл, связанный с домашними животными, и инфекция у человека возникает при передаче паразита от домашних животных, таких как собаки и кошки. По имеющимся данным, инфицированность собак в синантропных очагах в отдельных районах Бразилии составляет 28,2%, в Чили - 9%, кошек в Бразилии - 19,7%, в Чили - 12%. В природных очагах резервуарами возбудителя служат броненосцы (сами не болеют), опоссумы (наиболее важны, так как имеют высокий индекс паразитемии), муравьеды, лисы, обезьяны и др. В Боливии и некоторых районах Перу определенное значение в качестве резервуара Т. сгип' имеют морские свинки, которых население держит дома для употребления в пищу. Естественная зараженность морских свинок достигает 25-60%.
Переносчики в циклах, связанных с домашними животными, обычно обнаруживаются в глинобитных стенах и на соломенных крышах домов низкого качества в сельской местности. Как результат этого, болезнь Шагаса обычно связана с социально-экономическим статусом, и бедное сельское население подвержено в наибольшей мере. Наличие рядом домашних животных обеспечивает большое количество порций крови [10]. В населенных пунктах, эндемичных по данному заболеванию, может быть заражено 25-100% домов, при этом отдельные дома и их непосредственное окружение создают условия для формирования больших колоний неполовозрелых и половозрелых клопов [10]. В одном жилище могут обитать тысячи насекомых, и 50% триатомовых клопов могут быть инфицированы. Способность некоторых видов триатомовых клопов заражать как домашних животных, так и лесные зоны вызывает все большую обеспокоенность и является потенциальной угрозой для стратегий по контролю над переносчиком возбудителя заболевания. Эти виды обладают способностью повторной колонизации жилищ при ослаблении методов контроля над переносчиком возбудителя инфекции [14].
Трансмиссивный путь передачи инфекции является наиболее частым, однако возможна также передача инфекции при переливании крови, трансплантации органов и врожденная инфекция [5]. Врожденная инфекция может возникнуть у 10% женщин при употреблении пищи и напитков, контаминированных триатомовыми клопами [15].
В последнее время миграция из сельской местности в города и международная миграция изменили эпидемиологию болезни Шагаса. Пригородные районы и города, эндемичные и неэндемичные зоны в настоящее время в одинаковой мере могут быть связаны с данной паразитарной инфекцией [16]. В результате динамических изменений в популяции человека и скоординированных усилий стран, направленных на препятствие передачи инфекции переносчиком и трансфузионным путем, распространенность и заболеваемость болезни Шагаса постоянно изменяются [5].
Стадии заболевания
В развитии болезни Шагаса выделяют 3 фазы: острую, промежуточную (латентную) и хроническую. Хроническая фаза инфекции может быть подразделена на некласси-фицируемую, желудочную и сердечную формы. В острую фазу заболевания поражение сердца представляет собой острый миокардит, однако в большинстве случаев он протекает бессимптомно. Во время промежуточной фазы инфекции у пациентов отмечаются признаки инфекции Т. сгип' без каких-либо явных клинических признаков поражения сердца или желудочно-кишечного тракта. Примерно у Уз-/ пациентов с промежуточной фазой заболевания в конечном счете разовьется кардиомиопатия [17].
Острая фаза наблюдается главным образом у детей в возрасте до 5-7 лет. Инкубационный период длится от 7 до 14 сут. Заболевание начинается остро, с недомогания, озноба, головных болей, повышения температуры тела. В месте внедрения паразита часто наблюдается первичный аффект - шагома, представляющая собой воспалительный инфильтрат с лимфангитом и регионарным лимфаденитом. При внедрении паразитов через слизистую оболочку глаза обычно развивается синдром Рома-ньи - симптомокомплекс, включающий односторонний конъюнктивит, отек век и лица на стороне поражения в совокупности с реакцией околоушных, подчелюстных лимфатических узлов. Иногда в начале заболевания появляется мелкоточечная сыпь на груди и туловище, сохраняющаяся 8-10 сут. Увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Паразитемия обнаруживается при оценке прямого мазка (без последующего посева). Примерно у Уз инфицированных лиц наблюдаются симптомы инфекции, при наличии симптомов они бывают легкими или спонтанно разрешаются. Во время этой фазы может наблюдаться прямая инвазия в волокна миокарда. Симптомы острой инфекции могут включать лихорадку, недомогание, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию и острый миокардит. В целом эта стадия инфекции Т. сгиг! обычно приводит к относительно легкому заболеванию. Это легкое течение заболевания в сочетании с фактом того, что бедное сельское население имеет наиболее высокий риск инфекции и ограниченный доступ к медицинской помощи, зачастую означает, что лица, которые по результатам более поздних обследований являются серо-позитивными в отношении паразита, не могут вспомнить о перенесенной когда-либо болезни Шагаса в острой фазе [18]. По оценкам, смертность во время острой фазы инфекции составляет 5-10%, при этом смерть наиболее часто наступает в результате застойной сердечной недостаточности вследствие тяжелого миокардита и/или ме-нингоэнцефалита и пневмонии, обычно у детей [4].
Клеточный и, возможно, гуморальный иммунный ответ вовлечены в контроль над острой стадией паразитарной инфекции. Тем не менее, этого ответа обычно бывает недостаточно для полной элиминации паразита [5]. Как результат - возникает бессимптомная фаза различной длительности, которую обычно называют латентной или промежуточной фазой. Промежуточная фаза инфекции может быть определена как сочетание следующего: ин-
фекция, которая подтверждена по данным серологического или паразитологического исследования, нормальные результаты рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиограммы (ЭКГ), нормальные результаты контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта (после приема внутрь взвеси бария и бариевой клизмы) в отсутствие клинических признаков и симптомов заболевания [19]. Пока до конца непонятно, почему у некоторых пациентов промежуточная фаза инфекции Т. стил! переходит в хроническую болезнь Шагаса, но считается, что некоторые факторы влияют на течение заболевания. Эти факторы включают штамм паразита, паразитарную нагрузку во время острой фазы, качество иммунного ответа хозяина и наличие или отсутствие реинфекции.
Формы хронической болезни Шагаса включают кар-диальную, гастроинтестинальную и кардиогастроинте-стинальную инфекции [20]. Наиболее распространенным и тяжелым клиническим проявлением является хроническая болезнь Шагаса с поражением сердца, которая развивается в течение нескольких лет или даже десятилетий. Кардиомиопатия Шагаса возникает у 20-40% хронически инфицированных лиц, наиболее часто в возрасте 2059 лет [9]. В дополнение к высокой заболеваемости и смертности миопатия поражает и инвалидизирует пациентов в наиболее трудоспособном возрасте, в связи с чем заболевание представляет основную проблему здравоохранения в странах Латинской Америки [6].
Патофизиология
Обычно иммунный ответ 1-го типа, запускаемый ин-терлейкином (ИЛ)-12 и характеризующийся продукцией интерферона у (ИФНу), играет ключевую роль в контроле над инфекцией, вызываемой Т. стип'. Данный паразит является внутриклеточным, поэтому в борьбе с ним эффективен иммунный ответ, который снижает репликацию паразита в клетках хозяина посредством продукции оксида азота (N0) и литических антител [21].
В патогенезе острой стадии ведущее значение имеют токсико-аллергические реакции, сопровождающиеся аутоиммунными процессами. При поражении интраму-ральных ганглиев гладкой мускулатуры кишечника могут возникать «мегасиндромы»: мегаэзофагус, мегадуоденум, мегаколон, мегасигма. В миокарде, скелетных мышцах развиваются воспалительно-дистрофические изменения, иногда некробиотического характера.
К развитию кардиомиопатии при хронической болезни Шагаса приводит комбинация эффектов: персистенция паразита, запускаемое паразитом тканевое воспаление, микроваскулярная и нейрогенная дисфункция, а также аутоиммунный ответ [9]. У лиц с этой стадией инфекции наблюдается усиленный Т-клеточный ответ 1-го типа. Недостаточность механизмов иммунного контроля, в частности экспрессия ИЛ-10 и Т-регуляторных клеток, вероятно, приводит к неконтролируемому воспалительному ответу. По-видимому, именно этот ответ в комбинации с постоянной стимуляцией антигена в конечном счете приводит к массивному и необратимому повреждению ткани при хронической болезни Шагаса с поражением сердца [5].
В свою очередь в недавнем исследовании с включением 240 пациентов (95 - бессимптомных, 145 - с кардио-миопатией Шагаса) авторы продемонстрировали, что высокая экспрессия ИЛ-17А ассоциирована с лучшей систолической и диастолической функцией левого желудочка. Таким образом, полученные данные позволяют предполагать, что ИЛ-17А играет важную иммуномодули-рующую роль в хронической фазе болезни Шагаса и может участвовать в защите от повреждения миокарда [22].
У пациентов, инфицированных Т. стии', спектр исходов варьирует на географическом и индивидуальном уровне [5]. Вероятно, это является результатом генетических различий как у хозяина, так и паразита. Например, считается, что различия в патологии инфекции Т. стил! возникают вследствие вариаций у различных штаммов паразита, обнаруживаемых в специфических областях Южной Америки. Штаммы Т. стил' объединены в 6 дискретных типовых единиц (1^1) [23]. Штаммы I и II считаются двумя основными группами, оба штамма инфицируют людей. Штамм II ассоциирован с более тяжелым заболеванием и высокой паразитемией. Штамм I является основной причиной болезни Шагаса в северной части Южной Америки и Центральной Америки и превалирует в лесных циклах по всему континенту. Напротив, в регионе Южного конуса Южной Америки в развитие болезни Шагаса вовлечены штаммы II, V и VI. До настоящего времени штаммы III и IV обнаруживались только у спорадически инфицированных людей [24-26].
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления хронической стадии инфекции с поражением сердца широко варьируют в зависимости от степени повреждения миокарда [9]. Клинические признаки включают сердцебиение, атипичную боль в грудной клетке, предобморочное состояние, обморок, одышку при физической нагрузке, застойную сердечную недостаточность, симптомные аритмии, тромбоэмболию, инсульт и даже внезапную смерть [4].
В частности, стенка левого желудочка истончается, что приводит к формированию атипичной аневризмы -характерного признака хронической болезни Шагаса с поражением сердца. В таких аневризмах часто обнаруживаются тромбы. Нарушения ритма также являются характерным признаком хронической болезни Шагаса с поражением сердца, что приводит к блокаде сердца на ранних стадиях и злокачественным аритмиям впоследствии. Внезапная смерть у пациентов с хронической болезнью Шагаса с поражением сердца может возникнуть в результате желудочковой тахикардии, полной блокады сердца или тромбоэмболии. Общая 5-летняя смертность у пациентов с установленной кардиомиопатией при хронической болезни Шагаса составляет >50% [4].
Лабораторные исследования
Метод диагностики, используемый для выявления Т. стил!, зависит от стадии заболевания в каждом конкретном случае. При острой стадии инфекции, когда паразитемия относительно высокая, оптимальным мето-
дом диагностики являются микроскопия и приготовление препарата толстой или тонкой капли крови. Методы, основанные на определении концентраций, могут помочь в диагностике инфекций, которые возникают при низком уровне паразитемии [20].
В латентную (промежуточную) и хроническую фазу ввиду низкого уровня паразитемии диагностика заболевания ранее основывалась на серологических исследованиях, включая твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) и непрямой иммунофлуоресцентный анализ (НИФА) [4]. При использовании серологических методов диагностики выявляются иммуноглобулины классов G (IgG) и М (IgM), которые могут сохраняться пожизненно, однако перекрестная реактивность с другими паразитарными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями приводит к низкой специфичности. Серологические исследования остаются положительными даже после излечения от паразитарной болезни, что осложняет точную оценку бремени заболевания.
Ксенодиагностика или посев крови могут применяться у пациентов в хронической стадии инфекции в качестве альтернативы наиболее распространенным серологическим методам. Инокуляция образца крови в специальную среду или мышам для демонстрации наличия паразита не имеет клинического значения, так как паразиты могут не обнаруживаться в течение нескольких недель.
В последнее время молекулярные анализы на основе ПЦР-диагностики продемонстрировали потенциальную чувствительность для выявления пациентов с болезнью Шагаса. Эти методы также являются наиболее эффективным способом оценки излечения после антитрипано-сомного лечения [4]. Метод радиоиммунопреципитации с использованием йодированных белков T. cruziявляется чувствительным и специфичным, в настоящее время используется в качестве подтверждающего теста у многих доноров крови США и разрешен FDA. Однако эти методы диагностики не доступны в продаже, и не определено, являются ли они более точными, чем серологические исследования [9]. Дальнейшей разработке новых методов диагностики может значительно помочь консенсус по «золотому стандарту» диагностики, без которого оценка новых методов в отношении их чувствительности и специфичности затруднена.
Инструментальные методы диагностики
■ Электрокардиография (ЭКГ)
В острую стадию инфекции на ЭКГ можно выявить атриовентрикулярную (АВ) блокаду 1-й степени и изменения QRS [5]. Также достаточно часто отмечаются различные нарушения процессов реполяризации: отрицательные или двухфазные волны Т, депрессия или эле-вация сегмента ST, ранняя реполяризация [27].
В промежуточную фазу инфекции у инфицированных лиц изменения на ЭКГ или рентгенологические отклонения наиболее часто отсутствуют; однако стресс-тесты и эхокардиография (ЭхоКГ) позволяют диагностировать латентные изменения миокарда [18].
При хронической форме почти всегда поражается проводящая система сердца: на ЭКГ могут быть заре-
гистрированы блокады ножек пучка Гиса, чаще правой ножки, АВ-блокады, в том числе и полная АВ-блокада с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.
Значимая роль ЭКГ-диагностики была продемонстрирована в крупном эпидемиологическом исследовании сельских общин боливийского Чако. Из 1137 человек в возрасте от 10 лет и старше 753 (66,2%) имели инфекцию T. cruzi. Кардиологическое обследование было проведено у 398 инфицированных участников, из них 13,8% имели одну или более аномалий ЭКГ, указывающих на кардиомиопатию Шагаса. Наиболее частыми аномалиями были блокады ножек пучка Гиса - 11,3%, сопровождающиеся нарушениями ритма или желудочковой эктопией в 3,3% случаев, а также АВ-блокадами (2,6%). Распространенность любых изменений на ЭКГ увеличивалась с возрастом: 1,1% для лиц 10-19 лет, до 14,2%, 17,3% и 26,4% среди обследуемых 20-39, 40-59 и старше 60 лет соответственно. АВ-блокады 1-й степени чаще всего наблюдались у участников старше 60 лет, в то же время 4 пациента с АВ-блокадой 3-й степени были моложе 50 лет. Кроме того, авторы отметили, что большее число ЭКГ-аномалий ассоциировалось с увеличением диастоли-ческих размеров левого желудочка и меньшей фракцией выброса по данным эхокардиографии [28].
■ Эхокардиография
ЭхоКГ является необходимым диагностическим методом для исходной оценки и долгосрочного наблюдения за пациентами с хронической болезнью Шагаса с поражением сердца. Использование ЭхоКГ может облегчить характеристику и определение прогностических факторов смертности и клинических событий [29]. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) в острую фазу обычно сохранена, если только миокардит не приводит к желудочковой дисфункции [18]. На поздних стадиях хроническая болезнь Шагаса с поражением сердца имитирует хроническую ишемическую болезнь сердца или идиопа-тическую дилатационную кардиомиопатию.
Характерные ЭхоКГ-изменения включают апикальную аневризму, сегментарные нарушения сократительной функции ЛЖ и снижение систолической функции ЛЖ [30]. Перикардиальный выпот в острую стадию инфекции возникает у 42% пациентов. Допплеровское исследование также играет большое значение. Нарушение функции ЛЖ по данным ЭхоКГ является наиболее сильным независимым прогностическим фактором смертности [31].
В аргентинском исследовании, включившем 849 пациентов с хронической болезнью Шагаса, прогностическими факторами смертности были конечно-систолический размер ЛЖ и фракция выброса. Конечно-диастолический, конечно-систолический размер ЛЖ и фракция выброса также были прогностическими факторами нелетальных клинических событий [29]. В последние годы более активно изучаются современные ЭхоКГ-методики в оценке миокарда при кардиомиопатии Шагаса - Strain, 3D-эхокардиография [32].
■ Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
МРТ с кардиосинхронизацией была предложена как
отличный метод для оценки кардиомиопатии при болезни
Шагаса. Все больше исследователей отмечают высокую чувствительность МРТ в выявлении поражения миокарда при болезни Шагаса.
Так, S.A. Lee-FeLker и соавт. выполнили МРТ сердца с контрастным усилением 81 пациенту с болезнью Шагаса, не получавшему лечение. Пациенты исходно были разделены на 3 группы: 1-я группа: ЭКГ и ЭхоКГ в пределах нормы (n=50); 2-я группа: ЭКГ с аномалиями и ЭхоКГ без патологических изменений (n=10); 3-я группа: ЭхоКГ с патологическими признаками (n=21). У 26% обследованных пациентов (21/81) было выявлено отсроченное контрастирование миокарда, в большинстве случаев нижнелатеральное по локализации (27%, 32/117 сегментов) и трансмуральное по структуре (56%, 65/117 сегментов). У 8% (4/50), 30% (3/10) и 67% (14/21) пациентов в соответствующих группах был диагностирован эффект отсроченного накопления контраста. Из этих индивидуумов в 1-й группе 50% (2/4), во 2-й 67% (2/3) и в 3-й 100% (14/14) также имели аномалию движения стенки по данным МРТ. Таким образом, было показано, что МРТ сердца у пациентов с болезнью Шагаса позволяет выявлять поражение миокарда, не диагностированное по данным ЭхоКГ и ЭКГ [33].
Лечение и контроль американского трипаносомоза
Разработка антипаразитарных препаратов представляет сложную задачу вследствие того, что паразиты локализуются внутриклеточно. Новых препаратов для лечения болезни Шагаса не разработано с 1970-х гг. [4]. Публикация генома T. cruzi в 2005 г. дала надежду на открытие новых мишеней для препаратов [34].
В настоящее время бензнидазол и нифуртимокс -единственные лекарственные препараты, применяемые для лечения болезни Шагаса - 1-я и 2-я линия терапии соответственно. Полный курс лечения составляет 60 дней, побочные эффекты, связанные с терапией, могут быть тяжелыми и снижают шанс того, что пациент пройдет весь курс, второй важной проблемой является достаточно высокая стоимость лечения с учетом низкого уровня жизни населения эндемичных стран [35].
В Кокрановском обзоре смертности и клинического прогрессирования кардиомиопатии при хронической болезни Шагаса оценивались результаты 13 исследований (срок наблюдения >4 года), сравнивающих исходы у 4229 пациентов, получавших трипаноцидную терапию или плацебо [36]. По результатам этого обзора получение трипаноцидной терапии было связано с уменьшением наличия циркулирующих антител или паразитарного материала на 50-90% по сравнению с контролем. Результаты по изучению прогрессирования болезни Шагаса или смерти указывали на меньшее преимущество. Примерно один из пяти пациентов прекращает лечение, и у одного из 40 пациентов наблюдается тяжелая реакция (требующая госпитализации, дополнительного лечения или прекращения терапии) [36]. Большинство специалистов и международных институтов сейчас рекомендуют специфическое антитрипаносомное лечение у пациентов с хронической болезнью Шагаса; однако необходимы более
качественные исследования по лечению пациентов для гарантии положительного исхода у пациентов.
При поражении сердца может также потребоваться медикаментозное, интервенционное и хирургическое лечение, в основном направленное на терапию сердечной недостаточности и имеющихся нарушений ритма и проводимости. При отсутствии противопоказаний применение Р-блокаторов безопасно и хорошо переносится [9]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) используются дополнительно. Амиодарон применяется для лечения аритмий и, более того, обладает трипаноцид-ным эффектом. При развитии АВ-блокад 2-3-й степени часто требуется имплантация кардиостимулятора. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) используется у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией и у пациентов, успешно реанимированных после эпизода, близкого к внезапной смерти, в подгруппе лиц с дисфункцией ЛЖ, а также выживших после остановки сердца.
Кроме того, следует отметить такие хирургические методы лечения, как трансплантация сердца при терминальной стадии хронической сердечной недостаточности (реактивация болезни Шагаса может возникнуть в результате иммуносупрессивной терапии против отторжения трансплантата) и терапия стволовыми клетками на поздних стадиях кардиомиопатии, обусловленной болезнью Шагаса.
Контроль над болезнью Шагаса посредством мероприятий, направленных на переносчика инфекции, был успешно достигнут в некоторых областях Южной Америки при использовании опросов по серораспространенности, целью которых было выявление областей с наибольшим риском инфекции. Затем эти области могут подвергаться воздействию методов по контролю переносчика возбудителя, таких как распыление пиретроидных инсектицидов и улучшение жилищных условий. Устранение трещин в глинобитных стенах и обеспечение металлической кровли являются простыми, но эффективными методами для снижения мест обитания переносчиков болезни Шагаса. «Инициатива Южного конуса», начатая в начале 1990-х гг., привела к эффективному снижению передачи Т. стил! во многих странах Южной Америки, в которых она была инициирована. Методы контроля переносчика инфекции, используемые в программе, включали опрыскивание синтетическими пиретроидами, улучшение жилищных условий и санитарное просвещение [37]. Успех этой программы отчасти был обусловлен тем, что виды переносчика заболевания в странах, в которых проводилась программа, включали Тпа^та infestans и Rhodnius ртоИхиБ. Эти переносчики характеризуются тем, что можно точно установить место их обитания, т.е. их жизненный цикл ограничивается жилищем человека.
Совсем недавно в андийских странах и странах Центральной Америки были внедрены аналогичные программы контроля плюс универсальный скрининг препаратов крови для контроля над трансфузионными инфекциями [37]. В этих регионах количество инфицированных лиц оставалось выше, чем в странах Южного конуса. Возмож-
Человек заражен при употреблении в пищу сырого или неправомерно приготовленного мяса зараженной свинины
Личиночные формы образуют кисты в мышцах, чтобы их потом съели вместе с мясом
Цистицеркоз у свиньи
(1)
Цистицерки
развиваются в головном мозге, скелетных мышц, глазах
Личинка из кишечника мигрирует в ткани как и у свиней
(4Ь
Цистицеркоз у человека
Свинья - промежуточный хозяин
Свинья проглатывает яйца с эмбрионами, из которых вылупляются личинки (сикосферы) в кишечнике. Они мигрируют в ткани и развиваются в цистицерки (личинки в капсулах)
^^ Яйца в стуле
(2) •
Членик (проглоттид) с яйцами выходит из человека
При нормальном цикле развития свиного цепня человек - основной хозяин (в нем живет взрослый червь)
Цистицерк освобождается в желудке
В кишечнике цистицерк созревает во взрослого солитера и прикрепляется к слизистой оболочке кишечника при помощи сколекса («головы»)
Взрослый червь
с калом
Рис. 2. Жизненный цикл Taenia solium
ным объяснением сниженной эффективности является то, что в этих областях нельзя полностью установить место обитания переносчиков болезни, и, соответственно, возможна повторная колонизация жилищ из близлежащих окрестностей и лесных зон [38].
Развитие жилищного строительства в сельской местности, трудоемкость и высокая стоимость распыления инсектицидов, а также факт того, что многие животные являются резервуаром T. cruziограничивают успех программ по контролю над T. cruzi [39]. Непрерывный контроль и наблюдение необходимы для предотвращения заболевания в областях, где распространенность болезни упала.
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ
Taenia solium, или свиной цепень, - это ленточный червь, который передается при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса свиней, содержащего личинки паразита. Наиболее часто данный паразит встречается в Южной Африке, Китае, Индии, Центральной Америке, Чили, Бразилии, Папуа - Новой Гвинее и неисламской Юго-Восточной Азии, где фекалии человека попадают к свиньям, а свинина может употребляться в сыром или недостаточно термически обработанном виде.
Патофизиология
В результате заражения цепнем или личиночными стадиями паразита могут возникнуть два заболевания, тени-оз и цистицеркоз соответственно (рис. 2). Тениоз редко приводит к серьезным побочным эффектам. В некоторых случаях может наблюдаться боль в животе с нарушениями работы кишечника и потеря аппетита.
Цистицеркоз развивается в результате попадания в желудок яиц свиного цепня с загрязненными продуктами, через грязные руки, при забрасывании зрелых члеников из кишечника в желудок при рвоте у лиц, зараженных половозрелой формой свиного цепня. Цистицерк представляет собой наполненный прозрачной жидкостью пузырь размером от горошины до грецкого ореха (от 3 до 15 мм в диаметре). На внутренней поверхности пузыря располагается головка финны - сколекс с крючьями и присосками.
Для развития цистицеркоза необходимо попадание яиц гельминта в желудок и кишечник, где под влиянием желудочного сока плотная оболочка яиц растворяется, и освободившиеся зародыши по кровеносным сосудам разносятся по тканям и органам человека. Источником возбудителя инвазии является больной человек, выделяющий с фекалиями зрелые яйца и членики цепня. Заражение происходит через загрязненные руки, пищу, воду; помимо заражения яйцами цепня, из окружающей среды больной тениозом человек может заразиться цистицер-козом при антиперистальтике, рвоте с последующим заглатыванием онкосфер (аутоинвазия) [40].
Цистицеркоз представляет собой намного более серьезное заболевание, при котором личинки способны вызвать кистозные узлы в подкожных тканях и мышцах. Церебральный цистицеркоз считается наиболее серьезным осложнением; однако также может присутствовать поражение глаз, спинного мозга, кожи, мышц и сердца.
Воспалительный ответ миокарда вариабелен и может привести к формированию гранулем и участков фиброза. Впоследствии это может вызвать нарушения ритма и проводимости сердца, спонтанно или во время лечения [5]. Ранее считалось, что поражение сердца при цисти-
церкозе возникает редко, но, по данным аутопсийных исследований, распространенность составляет 20-25% у пациентов с сопутствующим документированным ней-роцистицеркозом [5]. Цистицеркоз сердца зачастую протекает бессимптомно и наиболее часто обнаруживается во время операции на сердце или при вскрытии.
Диагностика и лечение
Диагноз инфекции, как правило, может быть установлен с использованием мазка кала, в котором могут выявляться членики или яйца. Диагноз цистицеркоза обычно устанавливается на основе серологических исследований, обычно ELISA [41]. Учитывая проблемы, связанные с диагностикой фекального материала (особенно биологическую опасность), несомненно, есть место для серологических методов выявления носителей взрослых видов Taenia spp. С этой целью применяется иммуноблот-анализ для определения антител к экскреторной секреции T. solium (TSES). ПЦР-диагностика с определением последовательности генов, кодирующих белок онкосферы Tso31, показала 100% специфичность и 97% чувствительность [42].
Кисты в головном мозге при их кальцификации видны на рентгенограммах и томограммах.
Празиквантел - наиболее часто используемый препарат для лечения активной формы тениоза. Если у пациента в дополнение к тениозу имеется цистицеркоз, препарат следует использовать с осторожностью, так как он обладает цистицидным действием и может вызвать воспаление вокруг погибающих кист. Никлозамид является альтернативным препаратом. Эффективность применения празиквантела или хирургического лечения при цисти-церкозе сердца неясна и напрямую не изучалась, однако эти методы лечения являются многообещающими, учитывая их эффективность при других локализациях [5, 42].
ДРУГИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОРАЖАТЬ МИОКАРД
К другим паразитам, при заражении которыми инфекция необязательно напрямую поражает миокард, но миокардит зачастую присутствует как непрямое следствие
Паразитарная инфекция Возбудитель Географическое распределение Способ передачи инфекции Нарушения со стороны сердца Лечение
Паразиты, которые преимущественно поражают миокард
Африканский Trypanosoma Южная Трансмиссивный: Миокардит, перикардит Бензнидазол или трипаносомоз cruzi и Центральная трансфузионный, (острая фаза); нифуртимокс (болезнь Америка, Мексика врожденный, кардиомиопатия Шагаса) и южная часть США трансплантация (хроническая фаза); органов; пищевой: сердечная недостаточность, эпизодически блокада сердца, желудочковые аритмии, апикальная аневризма, внезапная сердечная смерть
Цистицеркоз Taenia solium По всему миру, но сельские районы в развивающихся странах имеют наиболее высокую частоту инфекций Фекально-оральный Миокардит: аритмии Альбендазол или празиквантел
Прочие инфекции, представляющие интерес
Тропический эндомио-кардиальный фиброз Определенной причины нет Уганда, Кот-д'Ивуар, Нигерия, Бразилия и Индия; заболевание периодически регистрируется за пределами тропиков Этиология остается неизвестной Панкардит, тромбы в желудочке сердца, атриовентрикулярная регургитация и сердечная недостаточность Специфическое лечение отсутствует, в острую и хроническую стадии требуются инвазивные процедуры
Трихинеллез Род Trichinella По всему миру Пищевой Миокардит, перикардит Альбендазол или и аритмии мебендазол
Шистосомоз Род Streptococcus Африка, Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка Трансмиссивный Гипертрофия правого желудочка, легочное сердце Празиквантел
Таблица 2. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления и лечение паразитарных инфекций, которые поражают миокард
инфекции, относятся: 1) тропический эндомиокардиаль-ный фиброз (ЭМФ), заболевание, возникающее в результате гельминтной инфекции; 2) трихинеллез, вызванный круглым червем Trichinella spiralis, и 3) шистосомоз, паразитарное заболевание, развивающееся в результате инфекции, вызванной кровяными сосальщиками рода Schistosoma [43-44]. Легочная гипертензия, ассоциированная с шистосомозом, хорошо известна. Более того, рестриктивные паттерны дисфункции правого желудочка и эндомиокардиальный фиброз обнаруживаются в аутоп-сийных исследованиях у пациентов с поздними стадиями гепатолиенального шистосомоза [5, 20]. Эти заболевания суммированы в табл. 2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тропические болезни, входящие в структуру сердечнососудистых заболеваний тропических стран с низким и средним доходом, не должны игнорироваться как организаторами здравоохранения, так и практикующими клиницистами во всем мире.
Tripanosoma cruzi, вероятно, является наиболее важной причиной кардиомиопатии в тропиках, и ее распространение в дальнейшем может расшириться, поэтому необходимы дальнейшие исследования, направленные на оптимизацию ее диагностики и лечения.
До тех пор, пока не будет глубокого понимания вклада редких тропических болезней в заболевания сердца
в странах с низким и средним доходом, нельзя гарантировать успех надлежащих стратегий вмешательства, таких как скрининг населения и назначение лекарственных препаратов.
Постоянно увеличивающиеся миграционный и туристический потоки способствуют распространению паразитарных болезней по всему миру. В результате распространения определенных редких тропических болезней, в частности трансмиссивных, в том числе вследствие изменений климата [45], врачи во всем мире должны оставаться осведомленными о завозных паразитах как о потенциальных причинах заболеваний сердца.
Следствием расширения зоны распространения редких тропических болезней может быть возобновление и поддержание интереса к паразитарным агентам сердечнососудистых заболеваний. Успех мероприятий по контролю над заболеваниями, обсуждаемыми в настоящем обзоре, основан на постоянном инвестировании в исследования новых методов лечения, профилактику и новые методы контроля. Важно отметить, что социальные детерминанты, такие как системы здравоохранения, отношения и представления пациентов и врачей, а также социально-экономические факторы должны быть изучены и признаны важнейшими факторами для улучшения контроля над сердечно-сосудистыми заболеваниями в тропиках.
Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Медведева Елена Александровна - кандидат медицинских наук, врач-кардиолог консультативно-диагностического центра, младший научный сотрудник Научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Moolani Y., Bukhman G., Hotez P.J. Neglected tropical diseases as hidden causes of cardiovascular disease // PLoS Negl. Trop. Dis. 2012. Vol. 6, N 6. Article ID e1499.
2. World Health Organization [webpage on the Internet]. Projections of Mortality and Burden of Disease, 2004-2030; Standard DALYs (3% Discounting, Age Weights) - Baseline Scenario; 2008. WHO Regions, 2011. URL: http://www.who.int/ entity/healthinfo/global_bur- den_disease/DALY7_2008.xls. (date of access: 20.12.2016)
3. Tomaszewski R. Cardiovascular diseases in the tropics // Prog. Health Sci. 2011. Vol. 1. P. 217-219.
4. Yacoub S., Mocumbi A.O., Yacoub M.H. Neglected tropical cardiomyopathies: I. Chagas disease // Heart. 2007. Vol. 94, N 2. P. 244-248.
5. Hidron A., Vogenthaler N., Santos-Preciado J.I., Rodriguez-Morales A.J. et al. Cardiac involvement with parasitic infections // Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23, N 2. P. 324-349.
6. Coura J.R., Vinas P.A. [webpage on the Internet]. Chagas disease: a new worldwide challenge // Nature. 2010. Vol. 465. P. S6-S7. URL: www.nature.com/outlooks. (date of access: 08.03.2017)
7. Tarleton R.L., Reithinger R., Urbina J.A., Kitron U. et al. The challenges of Chagas disease - grim outlook or glimmer of hope // PLoS Med. 2007. Vol. 4, N 12. Article ID e332.
8. Word Health Organization [webpage on the Internet]. Chagas Disease Fact Sheet. 2016. URL: http://www.who. int/mediacentre/ factsheets/fs340/en/. (date of access: 20.12.2016)
9. Ribeiro A.L., Nunes M.P., Telxeira M.M., Rocha O.C. Diagnosis and management of Chagas disease and cardiomyopathy // Nat. Rev. Cardiol. 2012. Vol. 9, N 10. P. 576-589.
10. Monge-Maillo B., Lopez-Velez R. Challenges in the management of Chagas disease in Latin-American migrants in Europe // Clin. Microbiol Infect. 2017. Vol. 23, N 5. P. 290-295. doi: 10.1016/j. cmi.2017.04.013.
11. Bern C., Kjos S., Yabsley M.J., Montgomery S.P. Trypanosoma cruzi and Chagas disease in the United States // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24, N 4. P. 655-681.
12. Coura J.R., Junqueira A.C., Fernandes O., Valente S.A. et al. Emerging Chagas disease in Amazonian Brazil // Trends Parasitol. 2002. Vol. 18, N 4. P. 171-176.
13. Kessler R.L., Contreras V.T., Marliére N.P., Aparecida Guarneri A. et al. Recently differentiated epimastigotes from Trypanosoma cruzi are infective to the mammalian host // Mol. Microbiol. 2017. Vol. 104, N 5. P. 712-736. doi: 10.nn/mmi.13653.
14. Gürtler R.E. Sustainability of vector control strategies in the Gran Chaco region: current challenges and possible approaches // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2009. Vol. 104, suppl. 1. P. 52-59.
15. Massad E. The elimination of Chagas' disease from Brazil // Epidemiol. Infect. 2008. Vol. 136, N 9. P. 1153-1164.
16. Moncayo A. Chagas disease: current epidemiological trends after the interruption of vectorial and transfusional transmission in the southern cone countries // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2003. Vol. 98, N 5. P. 577-591.
17. Bestetti R.B., Muccillo G. Clinical course of Chagas heart disease: a comparison with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. 1997. Vol. 60, N 2. P. 187-193.
18. Tanowitz H.B., Machado F.S., Jelicks L.A. et al. Perspectives on Trypanosoma cruzi-induced heart disease (Chagas disease) // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. Vol. 51, N 6. P. 524-539.
19. Lescur F.X., Le Loup G., Freilij H. et al. Chagas disease: changes in knowledge and management // Lancet Infect. Dis. 2010. Vol. 10, N 8. P. 556-570.
20. Cheesbrough M. District Laboratory Practice in Tropical Countries. 2nd ed. Cambridge : Cambridge University Press, 2006.
21. Teixeira A.R.L., Hecht M.M., Guimaro M.C., Soussa O. et al. Pathogenesis of Chagas disease: parasite persistence and autoimmunity // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24, N 3. P. 592-630.
22. Sousa G.R., Gomes J.A., Damasio M.P., Nunes M.C. et al. The role of interleukin 17-mediated immune response in Chagas disease: High level is correlated with better left ventricular function // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 3. Article ID e0172833. doi: 10.1371/ journal.pone.0172833.
23. Zingales B., Andrade S.G., Briones M.R.S. et al. A new consensus for Trypanosoma cruzi intraspecific nomenclature: second revision meeting recommends TcI to TcVI // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2009. Vol. 104, N 7. P. 1051-1054.
24. Who, how, what and where? // Nature. 2010. Vol. 465, N 7301. P. S8-S9. URL: http://www.nature.com/nature/journal/v465/ n7301_supp/full/nature09222.html. (date of access: 08.03.2017)
25. Burgos J.M., Diez M., Vigliano C. et al. Molecular identification of Trypanosoma cruzi discrete typing units in end-stage chronic Chagas heart disease and reactivation after heart transplantation // Clin. Infect. Dis. 2010. Vol. 51, N 5. P. 485-495.
26. Ramirez J.D., Guhl F., Rendon L.M., Rosas F. et al. Chagas cardiomyopathy manifestations and Trypanosoma cruzi genotypes in chronic chagasic patients // PLoS Negl. Trop. Dis. 2010. Vol. 4, N 11. Article ID e899.
27. Alvarado-Tapias E., Miranda-Pacheco R., Rodr guez-Bonfante C., Velásquez G. et al. Electrocardiography repolarization abnormalities are characteristic signs of acute chagasic cardiomyopathy // Invest. Clin. 2012. Vol. 53, N 4. P. 378-394.
28. Fernandez A.B., Nunes M.C., Clark E.H., Samuels A. et al. Electrocardiographic and echocardiography abnormalities in Chagas disease: findings in residents of rural Bolivian communities hyperendemic for Chagas disease // Glob.
Heart. 2015. Vol. 10, N 3. P. 159-166. doi: 10.1016/j. gheart.2015.07.004.
29. Viotti R., Vigliano C., Laucella S. et al. Value of echocardiography for diagnosis and prognosis of chronic Chagas cardiomyopathy without heart failure // Heart. 2004. Vol. 90, N 6. P. 655-660.
30. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart disease // Circulation. 2007. Vol. 115, N 9. P. 1124-1131.
31. Rassi A., Rassi A., Rassi S.G. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies // Circulation. 2007. Vol. 115, N 9. P. 1101-1108.
32. Lima M.S., Villarraga H.R., Abduch M.C., Lima M.F. et al. Comprehensive left ventricular mechanics analysis by speckle tracking echocardiography in Chagas disease // Cardiovasc. Ultrasound. 2016. Vol. 14, N 1. P. 20. doi: 10.1186/s12947-016-0062-7.
33. Lee-Felker S.A., Thomas M., Felker E.R., Traina M. et al. Value of cardiac MRI for evaluation of chronic Chagas disease cardiomyopathy // Clin. Radiol. 2016. Vol. 71, N 6. P. 618.e1-e7.
34. El-Sayed N.M., Myler P.J., Bartholomeu D.C., Nilsson D. et al. The genome sequence of Trypanosoma cruzi, etiological agent of Chagas disease // Science. 2005. Vol. 309. P. 409-415.
35. Pinheiro E., Brum-Soares L., Reis R., Cubides J.C. Chagas disease: review of needs, neglect, and obstacles to treatment access in Latin America // Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2017. Vol. 50, N 3. P. 296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
36. Villar J.C., Perez J.G., Cortes O.I. et al. Trypanocidal drugs for chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 5. CD003463.
37. Schofield C.J., Dias J.C. The southern cone initiative against Chagas disease // Adv. Parasitol. 1999. Vol. 42. P. 1-27.
38. Gourbiere S., Dumontiel E., Rabinovich J.E., Minkoue R. et al. Demographic and dispersal constraints for domestic infestation by non-domicilated Chagas disease vectors in the Yucatan Peninsula, Mexico // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2008. Vol. 78, N 1. P. 133-139.
39. Ceaser M. Battling with Chagas disease in South America // Lancet Infect. Dis. 2005. Vol. 5. P. 470-471.
40. Kraft R. Cysticercosis: an emerging parasitic disease // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 76, N 1. P. 91-96.
41. Garcia H.H., Parkhouse R.M., Gilman R.H. et al. Serum antigen detection in the diagnosis, treatment, and follow-up of neurocysticercosis patients // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2000. Vol. 94, N 6. P. 673-676.
42. Okello A.L., Thomas L.F. Human taeniasis: current insights into prevention and management strategies in endemiccountries // Risk Manag. Healthc. Policy. 2017. Vol. 10. P. 107-116. doi: 10.2147/RMHP.S116545.
43. Pozio E., Foggin C.M., Gelanew T. et al. Trichinella zimbabwensis in wild reptiles of Zimbabwe and Mozambique and in farmed reptiles of Ethiopia // Vet. Parasitol. 2007. Vol. 143, N 3-4. P. 305-310.
44. Mocumbi A.O.H., Falase A.O. Recent advances in the epidemiology, diagnosis and treatment of endomyocardial fibrosis in Africa // Heart. 2013. Vol. 99, N 20. P. 1481-1487.
45. Nouvellet P., Dumonteil E., Gourbiere S. The improbable transmission of Trypanosoma cruzi to human: the missing link in the dynamics and control of Chagas disease // PLoS Negl. Trop. Dis. 2013. Vol. 7, N 11. Article ID e2505.
