Тромбоз полостей сердца у новорожденного ребенка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© НУРМЕЕВ И.Н., КОСТРОМИН А.А., 2016 УДК 616.12-005.6-053.31-089 Нурмеев И.Н.1'2, Костромин А.А.2

ТРОМБОЗ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань;

2 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, 420138, г. Казань, РФ

Венозный тромбоз в детской практике представляет собой редкую патологию. Примеров успешного лечения тромбоза полостей сердца у новорожденных в литературе нет. В статье описан успешный случай лечения при тромбе полости правого предсердия у новорожденного, сочетающемся с тромбозом правой внутренней яремной вены. В лечении применено хирургическое удаление тромба в условиях искусственного кровообращения. Выводы: тромбоз полостей сердца у новорожденных -редкое и опасное состояние, требующее неотложных мероприятий; наличие тромба полостей сердца, потенциально способного вызвать гемодинамические нарушения, является показанием к его хирургическому удалению. Ключевые слова: дети; новорожденный; тромб; сердце; удаление; лечение.

Для цитирования: Нурмеев И.Н.1,2, Костромин А.А.2 Тромбоз полостей сердца у новорожденного ребенка. Детская хирургия. 2016; 20 (5): 277-279. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-277-279

Для корреспонденции: Нурмеев Ильдар Наилевич, д-р мед. наук, доцент каф. детской хирургии ГБОУ ВПО КГМУ, врач хирург ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ,: 420138, г. Казань. E-mail: nurmeev@gmail.com

Nurmeev I.N.1-2, Kostromin A.A.2

HEART CHAMBER THROMBOSIS IN A NEWBORN BABY

Kazan State Medical University, 420012, Kazan; 2Republican Children's Hospital, 420138, Kazan

Venous thrombosis is a rare pathology encountered in pediatric practice. No examples of its successful treatment in newborn infants can be found in the literature. We describe successful treatment of right atrial thrombosis with concomitant thrombosis of right internal jugular vein in a newborn baby. The thrombus was removed surgically under conditions of artificial circulation. It is concluded that cardiac thrombosis is a rare dangerous condition in young children creating t risk of hemodynamic disorder and requiring urgent surgical intervention.

Key words: children; newborns; thrombus; heart; removal; treatment.

For citation: Nurmeev I.N., Kostromin A.A. Heart chamber thrombosis in a newborn baby. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (5): 277-279. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-277-279

For correspondence: Nurmeev Il'dar Nailevich, dr.medd.sci., accessory professor, Dpt. of Pediatric Surgery, Kazan State Medical University, Kazan, 420012, Russian Federation. E-mail: nurmeev@gmail.com

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 22 February 2016 Acceptid 24 March 2016

Введение

Венозный тромбоз у детей - редкая, но весьма серьезная проблема [1]. Наиболее часто причиной тромботического осложнения является катетер для внутривенной терапии [2]. Для профилактики тромбоза при функционировании центральных и периферических катетеров разработаны рекомендации по ведению больных и уходу за ними [3, 4]. Традиционным является применение антикоагулянтной терапии, в крайне редких случаях проводят тромболизис [5, 6].

Приводим собственный опыт успешного лечения тромбоза полостей сердца у ребенка в возрасте 26 дней.

Цель работы - описание случая лечения новорожденного с тромбозом правого предсердия.

Материал и методы

Больной З., родившийся 05.11.2015, поступил в ДРКБ МЗ РТ из районной больницы в возрасте 16 дней с диагнозом «сепсис, септикопиемия, множественные абсцессы верхних и нижних конечностей».

Из анамнеза: ребенок родился от первой беременности на сроке гестации 39,5 нед, ростом 56 см и массой тела 3,715 кг Особенностями течения беременности явились

токсикоз в I триместре, анемия во II триместре и кольпит в I—III триместрах. После рождения обратило на себя внимание множество абсцессов на теле ребенка. 18.11.2015 (14 дней) оперирован по месту жительства, выполнено вскрытие и дренирование абсцессов левого плеча, обоих предплечий, области левого голеностопного сустава, левой кисти.

21.11.2015 (16 дней) ребенок переведен в отделение патологии новорожденных ДРКБ МЗ РТ (Казань).

После перевода в ДРКБ в анализе крови анемия (Hb 87 г/л), л. 19,15 • 109/л, СОЭ 22 мм/ч. Коагулограмма: фибриноген 3,5 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) 100,3%, международное нормализованное отношении (МНО) 0,97 Ед, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 49 с, тромбиновое время 31,1 с.

В последующем отмечено повышение уровня гемоглобина, снижение уровня лейкоцитоза и СОЭ: Hb 157 г/л, л. 15,9 • 109/л, СОЭ 21 мм/ч.

В ходе обследования по данным УЗИ сердца (ЭхоКС) 30.11.2015 обнаружен тромб полости правого предсердия с локализацией по задней стенке вблизи устья нижней полой вены, представляющий собой фиксированное к эндокарду эхогенное образование общим размером 7,6 х 5,1 мм, от которого отходит второе образование на длинной подвижной ножке диаметром 1,7 мм; второе эхогенное образование 7,1 х 8,5 мм пролабирует в полость правого желудочка через трехстворчатый клапан (рис. 1).

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)

РР1: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-277-279

Рис. 1. Тромб полости правого предсердия. Эхограмма. Тромб обозначен стрелкой.

Рис. 4. Тромб полости правой внутренней яремной вены. Эхограмма.

- правое предсердие.

в. я. в. - внутренняя яремная вена.

Поставлен основной диагноз: тромб правого предсердия. Сопутствующий диагноз: поздний неонатальный сепсис, бактериально-грибковая септицемия, пневмония, остеомиелит проксимального отдела плечевой кости, анемия тяжелой степени, бактериальный эндокардит. Проведен консилиум в составе врачей хирургов, кардиологов и педиатров отделения сердечно-сосудистой хирургии. Риск присутствия флотирующего тромба в полости сердца оценен как крайне высокий. Определена хирургическая тактика -открытое удаление тромба в условиях искусственного кровообращения. 1.12.2015 начата антикоагулянтная терапия: титрование гепарина в виде внутривенных инфузий с дозой 30 Ед/кг в сутки.

01.12.2015 выполнена операция - удаление тромба правого предсердия в условиях искусственного кровообращения. Доступ: срединная продольная стернотомия. Стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения. Кардиоплегия раствором Кустодиол® (Custodiol®). После вскрытия правого предсердия обнаружен тромб размерами 7 х 8 х 7 мм на тонком основании, точка крепления которого расположена у устья верхней полой вены и представляет собой вторую часть тромба, размеры 6 х 5 х 6 мм (рис. 2 см. на вклейке). Выполнено удаление тромба с его основанием (рис. 3 см. на вклейке). При ревизии трехстворчатого клапана патологических изменений не обнаружено. Завершение операции: отключение аппарата искусственного кровообращения, восстановление сердечного ритма, закрытие грудной клетки и ушивание кожной раны. Длительность искусственного кровообращения - 46 мин, остановки сердца - 23 мин.

В послеоперационном периоде: восстановление сердечной деятельности, пребывание в палате интенсивной терапии 7 дней.

Отмечена сердечная и дыхательная недостаточность соответственно перенесенной операции. Искусственная вентиляция легких - 97 ч. Загрудинный дренаж удален через 24 ч. Длительность пребывания в палате интенсивной терапии составила 6 сут. Проводимая терапия включала назначение меропенема, ванкомицина, флуконазола, адреналина, допамина, фентанила, также продолжали антикоагулянтную терапию гепарином в прежней дозе.

Выполнено УЗИ полостей сердца: патологические образования не визуализировались.

При детальном обследовании с УЗИ 11.12.2015 (возраст ребенка 1 мес 5 дней) выявлен бессимптомный тромб в виде «чехла» вокруг катетера для внутривенных инъекций, установленного в просвет правой внутренней яремной вены (рис. 4).

Центральный венозный катетер удален 11.12.2015, продолжена антикоагулянтная терапия с переходом 15.12.2015 на низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция), 950 МЕ/сут (возраст ребенка 1 мес 10 дней).

Перед выпиской отмечен удовлетворительный уровень гемоглобина, снижение уровня лейкоцитоза и СОЭ: НЬ 148 г/л, л. 11,46 • 109/л, СОЭ 12 мм/ч.

Выписка домой 16.12.2015 (возраст 1 мес 11 дней). В числе рекомендаций при выписке - продолжение терапии над-ропарином кальция в дозе 950 МЕ/сут в течение 1 мес.

Пациент осмотрен спустя 1 мес после выписки. Отменена антикоагулянтная терапия. По данным контрольного УЗИ вен (13.01.2016, возраст 2 мес 8 дней): просвет чистый, тромбы не визуализируются. УЗИ полостей сердца: патологические образования отсутствуют.

В ходе дальнейшего наблюдения за ребенком признаков повторных тромботических явлений не отмечено.

Обсуждение

Ребенок родился с предрасполагающим для гнойно-воспалительных заболеваний анамнезом, что подтверждается сведениями о кольпите матери в течение всей беременности. Воспалительные изменения в организме новорожденного и наличие гнойных очагов послужили фоном и предпосылкой для формирования тромба. Необходимо подчеркнуть, что развитие второго тромботического явления в виде катетерассоциированного сгустка в яремной вене произошло на фоне назначения антикоагулянтной терапии. Главной особенностью клинической картины стал тромб полости сердца с высоким эмбологен-ным риском, что потребовало выполнения тромбэк-томии. Хирургическое удаление внутрисердечного тромба и антибактериальная и антикоагулянтная терапия позволили добиться полного излечения. Приведенный клинический случай указывает на необходимость настороженности в отношении развития венозных тромбозов у септических новорожденных пациентов.

Выводы

1. Тромбоз полостей сердца у новорожденных -редкое и опасное состояние, требующее неотложных мероприятий.

2. Наличие тромба полостей сердца, потенциально способного вызвать гемодинамические нарушения, является показанием к его хирургическому удалению.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (п.п. 3-6 см. в REFERENCES)

1. Толстолуцкая Т.С., Онихимовская Д.А., Берошвили С.И., Воло-шенко И.В., Хомякова В.Н., Токарева Н.В.Неонатальный тромбоз почечной вены. В кн.: Актуальные проблемы педиатрии и неонатологии. Хабаровск; 2014: 136-41.

2. Нурмеев И.Н., Гребнев П.Н., Миролюбов Л.М. Диагностика и лечение илеофеморального тромбоза у детей. Детская хир. 2008; (1): 29-31.

REFERENCES

1. Tolstolutskaya T.S., Onikhimovskaya D.A., Beroshvili S.I., Volosh-enko I.V., Khomyakova V.N., TokarevaN.V. Neonatal thrombosis

of renal vein. In: Actual Problems of Pediatrics and Neonatology [Neonatal'ny tromboz pochechnoy veny]. Khabarovsk; 2014; 13641. (in Russian)

2. Nurmeev I.N., Grebnev P.N., Mirolyubov L.M. Diagnostics and treatment of iliofemoral thrombosis in children. Detskaya khir. 2008; (1): 29-31. (in Russian)

3. Shah P.S., Shah V.S. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 16(2): CD002772.

4. Vidal E., Sharathkumar A., Glover J., Faustino E.V. Central venous catheter-related thrombosis and thromboprophylaxis in children: a systematic review and meta-analysis. J. Thromb. Haemost. 2014; 12(7): 1096-109.

5. Monagle P., Chan A.K.C., Goldenberg N.A., Ichord R.N., Journey-cake J.M., Nowak-G@öttl U. et al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e737S-e801S.

6. Greene L.A., Goldenberg N.A. Deep vein thrombosis: thrombolysis in the pediatric population. Semin. Intervent. Radiol. 2012; 29(1): 36-43.

Поступила 22 февраля 2016 Принята в печать 24 марта 2016

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 618.11-007.59-002.4-055.25-089 Кобилов Э.Э.1, Раупов Ф.С.1, Мансуров А.Б.2, Ахмедов А.Т.1

ПЕРЕКРУТ И НЕКРОЗ ПРАВОГО ПРИДАТКА У ТРЕХЛЕТНЕЙ ДЕВОЧКИ

1 Бухарский государственный медицинский институт, 200100, г. Бухара, Узбекистан;

2 Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, 200100, г. Бухара, Узбекистан

Описан случай успешного лечения трехлетней девочки с перекрутом и некрозом правого яичника, редко встречающимся в этом возрасте. Наблюдение показывает, что девочек, обратившихся к детскому хирургу по поводу «острого живота», необходимо проконсультировать гинекологом, выполнить у них внимательное и тщательное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что позволит избежать осложнений, своевременно определить адекватную тактику лечения, улучшить качество жизни. Ключевые слова: яичник; перекрут.

Для цитирования: Кобилов Э.Э., Раупов Ф.С., Мансуров А.Б., Ахмедов А.Т. Перекрут и некроз правого придатка у трехлетней девочки. Детская хирургия. 2016; 20 (5): 279-280. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-279-280

Для корреспонденции: Кобилов Эргаш Эгамбердиевич, д-р мед. наук, зав. курса детской хирургии, онкоогии, рентгенради-ологии и терапии Бухарского государственного медицинского института, 200100, г. Бухара, Узбекистан. E-mail:kobilov.1961@ mail.ru

KobilovE.E., RaupovF.S., Mansurov A.B., AkhmedovA.T. RIGHT ADNEXAL TORSION AND NECROSIS IN A GIRL 'Bukhara State Medical University;

2Bukhara branch of Republican Research Centre of Emergency Medicine, 200100, Bukhara, Uzbekistan

We describe a case of successful treatment of a 3 year old girl with right ovarian torsion and necrosis that rarely occur at this age. It is concluded that girls applying for medical assistance with complaints of acute abdomen need to be examined by a gynecologist and undergo a thorough ultrasound study of abdominal organs in order to avoid complications and choose an adequate treatment .strategy with a view to improving the quality of life.

Keywords: torsion; ovary.

For citation: Kobilov E.E., Raupov F.S., Mansurov A.B., Akhmedov A.T. Right adnexal torsion and necrosis in a girl. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (5): 279-280. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-279-280

For correspondence: Kobilov Ergash Egamberdievich, d-r med. sci., professor, head of the course of pediatric surgery at the Dept. of Surgical Diseases, Pediatric Surgery, Oncology, X-ray Radiology and Trepary, Abu Ali ibn Sino Bukhara State Medical Institute, Bukhara, 200100, Uzbekistan. E-mail:kobilov.1961@mail.ru

Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 19 February 2016 Accepted 24 March 2016