CC BY
4
Тиллаходжаева Г.Б.
ТРОМБОЗ МОЗГОВЫХ ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ В ПРАКТИКЕ
У ЛОР-ВРАЧА
Ферганский филиал Ташкентской медицинской академии
Аннотация: В статье рассматриваются 50 пациентов с диагнозом тромбоз латерального синуса, являющимся осложнением острого среднего отита. Было исследовано 50 пациентов. У наблюдавшихся 16 пациентов, поступивших с единственной жалобой на остро развившееся косоглазие за счет пареза отводящего нерва, застойные явления на глазном дне и отсутствие изменений на КТ мозга послужили поводом для диагностики ДВЧГ.В 19 наблюдениях ТЛС и ТЯВ объяснялся врожденными особенностями венозной системы.
Abstract: The article discusses 50 patients with a diagnosis of lateral sinus thrombosis, which is a complication of acute otitis media. 50 patients were examined. In the observed 16 patients who received a lone complaint about acute strabismus due to paresis of the abducent nerve, congestion in the fundus and the absence of changes in CT of the brain served as a pretext for diagnosing DVHG.
Ключевые слова: мозговые венозные синусы, хронический гнойный отит, тромбоз мозговых вен и синусов, доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Key words: cerebral venous sinuses, chronic suppurative otitis media, thrombosis of cerebral veins and sinuses, benign intracranial hypertension.
Актуальность. Внутричерепные мозговые осложнения, возникающие вследствие гнойного отита опасны для жизни. Среди разнообразия мозговых осложнений наиболее тяжелыми и частыми встречаются синус-тромбоз, диффузный гнойный менингит и абсцесс головного мозга [3]. Этот факт можно объяснить снижением уровня жизни, социальной незащищенности населения, несвоевременным обращением за специализированной медицинской помощью, зачастую, отсутствием квалифицированных специалистов на местах. Проблема внутричерепных осложнений, особенно отогенных, весьма актуальна и заслуживает пристального внимания. Это становится очевидным, если учесть тот факт, что в последнее время частота внутричерепных осложнений резко возросла, изменилось клиническое течение. Среди цереброваскулярных заболеваний тромбоз мозговых вен и синусов (ТЦВС) является редкой патологией. Частота встречаемости тромбозов венозных синусов составляет от 0,29 до 0,67 на 100 000 населения в
год [1-2]. Тромбоз цереброваскулярных вен и синусов охватывает людей молодого и среднего возрастов. Тендерное распределение заболевания таково, что чаще болеют женщины 20-35 возрастной группы. Наиболее часто возникает тромбоз верхнего сагитального (72%) и боковых синусов (70%). У 30-40% больных в процесс вовлекаются одновременно церебральные синусы и вены.
Клинические признаки тромбоза синусов во многом возраст-зависимы. У новорожденных и грудных детей встречаются генерализованные судороги, повышение температуры тела, угнетение или возбудимость, респираторный дистресс [2-4]. В более старшем возрасте чаще отмечаются клинические признаки повышения внутричерепного давления — головнаяболь, рвота, застойные явления на глазном дне; а также дисфункция черепных нервов [2-7]. В ряде случаев клиника тромбоза синуса может напоминать менингитили субарахноидальное кровоизлияние, а также «псевдоопухоли мозга» (при тромбозе латерального синуса (ТЛС)). В настоящеевремя «методом выбора» для диагностики синус-тромбоза считаются МРТ и МР-венография (МРВ); в сомнительных случаях показана ангиография [6-7].
ТЛС нередко развивается при остром среднемотите, хроническом отите и мастоидите [4]. Возможен тромбоз ярёмной вены без тромбоза синуса [6]. К моменту появления клинических и нейровизуализационных признаков тромбоза симптомы отита могутбыть невыражены [7]. Лечение отогенного венозного тромбоза включает антибиотики широкого спектра, антикоагулянты (гепарин коротким курсом). В ряде исследований отмечается необходимость хирургического вмешательства, в том числе и на синусе (аспирация иглой, вскрытие синуса), в других благополучный исход наблюдался исключительно на консервативной терапии.
Цель исследования: изучить диагностику и лечение тромбоза латерального синуса, развивающегося у пациентов с острым средним отитом.
Материалы и методы исследования. Группу исследуемых составляли 50 пациентов оториноларингологического отделения ФМПМЦ г. Ферганы Республики Узбекистан в возрасте 20 - 40 лет с диагнозом тромбоз латерального синуса. Больные были поделены на 2 группы: 1 группа - 19 пациентов, у которых имелся ТЛС и ТЯВ с острым средним отитом; 2 группа: 31реконвалесцентных больных с острым отитом в анамнезе (у 16 -катаральный, у 15 - гнойный). У 7 пациентов 1 группы ТЛС и ТЯВ развился на фоне гнойного менингита, которому предшествовалострый средний отит. Хронический гнойный
отит ни у кого не зарегистрирован. Снижение пневматизации воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости радиологически диагностировано (МРТ и КТ) в 31 случаях; мастоидит рентгенологически ЛОР-врачами не подтвержден.
Результаты и их обсуждение. При исследовании 1 группы у 7 пациентов отмечался острый катаральный отит, головная боль, сонливость, острое одностороннее сходящееся косоглазие, застой на глазном дне. Нейровизуализация (МРТ, МРВ) исключила объемное образование и выявила пансинусит, двусторонний отит, мастоидит, ТЛС и ТЯВ справа. Нами был поставлен диагноз острый двусторонний верхнечелюстной синусит, катарально-отечная форма; правосторонний острый гнойный средний отит (при тимпанотомии грамположительная флора); мастоидит рентгенологически не подтвержден. Проводилось лечение антибиотиками в течение 14 дней, диакарбом - в течение 18 дней, антикоагулянты не назначались. Симптоматика регрессировала, ЛОР-осмотр патологии не выявил, картина глазного дна нормализовалась; контрольная МРВ подтвердила реканализацию тромба, однако по сравнению с предыдущим исследованием отмечено сужение левого поперечного синуса (частичный тромбоз?). В 1 группы у 12 пациентов с диагнозом острый катаральный геморрагический отит в течение нескольких дней наблюдалисьголовнаяболь, повторная рвота, симптомы менингизма, сонливость, фебрилитет. МРТ: ТЛС, мастоидит; рентгенологически мастоидит не подтвержден. Лечение -антибиотики в течение месяца, гепарин в течение 7дней. Симптоматика полностью регрессировала; контрольные МРТ и МРВ не проводились. У 31 пациентов, поступивших с единственной жалобой на остро развившееся косоглазие за счет пареза отводящего нерва, застойные явления на глазном дне послужили поводом для КТ мозга. Ни у одного больного не было признаков инфекцииили отологических жалоб, однако в анамнезе увсех были острые отиты на стороне пареза отводящего нерва. ЛОР-осмотр патологии не выявлял.
В 16 случаях из 31 изменения плотности сосцевидного отростка на стороне поражения послужили поводом для КТ в «костном режиме». Выявленные при этом изменения радиологически трактовались как мастоидит; рентгенологически мастоидит подтвержден не был. В одном наблюдении двусторонний ТЛС, в другом — односторонний ТЛС визуализировался на КТ, однако в протоколе исследованияне указан. Пациенты получали антибиотики и диакарб; на фоне лечения полностью регрессировали глазодвигательные расстройства и нормализовалась картина глазного дна. Контрольные МРТ и МР-венография не проводились. В остальных 15 из 31 случаях отсутствие
изменений на КТ мозга послужили поводом для диагностики ДВЧГ. При этом проведенная в 7 наблюдении МРТ (без МРВ) визуализировала тромб в латеральном синусе (на стороне поражения отводящего нерва), однако в протоколе исследования ТЛС не указывался. Проведенная в других 16 наблюдениях МРВ визуализировала ТЛС с переходом тромбоза на яремную вену (на стороне поражения отводящего нерва), однако изменения оценивались каквариант развития венозной системы. Пациенты получали лечение согласно диагнозу ДВЧГ (диакарб), на фоне терапии глазодвигательные расстройства полностью регрессировали, и картина глазного дна нормализовалась. Контрольные МРТ и МР-венография не проводились. Рентгенологически мастоидит не был подтвержден ни в одном случае. Клинически у 16 пациентов была болезненность и умеренная припухлость в заушной области; поскольку у всех 16 имел место верифицированный радиологически ТЯВ, скорее всего, это и обусловливало данную симптоматику.
Таким образом, дифференциальный диагноз ДВЧГ проводится, прежде всего, с тромбозом венозных синусов мозга. У наблюдавшихся 16 пациентов, поступивших с единственной жалобой на остро развившееся косоглазие за счет пареза отводящего нерва, застойные явления на глазном дне и отсутствие изменений на КТ мозга послужили поводом для диагностики ДВЧГ. Ни у одного не было признаков инфекции или отологических жалоб, однако в анамнезе у всех были острые отиты на стороне пареза отводящего нерва. ЛОР-осмотр патологии не выявлял. Проведение МРТ и МРВ четко регистрировало венозный тромбоз.
В 19 наблюдениях ТЛС и ТЯВ объяснялся врожденными особенностями венозной системы. Однако имевшийся застой на глазном дне, парезотводящего нерва на стороне тромбированного синуса и визуализация тромба в синусе и вене на МРТ исключают возможность аномалии развития синусов.
Заключение. Таким образом, тромбоз латерального венозного синуса может являться осложнением как гнойного, так и катарального отита. Диагноз «доброкачественной внутричерепной гипертензии» всегда требует дифференциации с тромбозом латерального мозгового синуса для дальнейшей правильной тактики лечения и скорейшего выздоровления с и без осложнений.
Список литературы
1. БродовскаяО.Б. К диагностике отогенных внутричерепных осложнений // FoliaotorinolaryngologiaetpathologyRespitatoriae, 1997. -
vol 3. - С.53-54.
2. Насыров В.А. Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения / Т.А. Изаева и соавт. // Методическое пособие. -Бишкек: 2002.
3. Albers F.W. Complications of otitis media: the importance of early recognition // Am J Otol 1999;20:9-12.
4. Ameri A. Cerebral venous thrombosis /Bousser M. // Neurol.Clin. 1992; 10: 87-111.
5. Ayanzen R. H. Cerebral MRvenography: normal anatomy and potential diagnostic pitfalls / C.R. Bird, P.J. Keller et al.// Am. J. of Neuroradiology. 2000; 21; 74-78.
6. Brito A.R. Pseudotumorcerebri secondary to dural sinus thrombosis: pediatric case report / M.M.Vasconcelos, R.C.Domingue et al.// ArqivesNeuropsiquiatres. 2005, 63 (3A):697-700.
7. Keogh I.J. Sigmoid sinus thrombosis: an old foe revisited / S.W. Hone, M. Colreavy, R. Gaffney // .Ir Med J 2001;94:117-8.
