CC BY
11
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2023;19(2):117-125 DOI: 10.20996/1819-6446-2023-03-04. ISSN 1819-6446 (Print) ISSN 2225-3653 (Online)
/£2ч ä ^
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Тромбоз левого предсердия и его ушка перед катетерной аблацией или кардиоверсией у больных с неклапанной фибрилляцией или трепетанием предсердий: какая шкала оценки риска наиболее информативна?
Заиграев И. А.*, Явелов И. С., Драпкина О. М., Базаева Е. В.
Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России, Москва, Россия
Цель. Сопоставить информативность различных шкал в оценке вероятности наличия тромба в левом предсердии (ЛП) и/или его ушке (уЛП) при чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) перед катетерной аблацией (КА) или кардиоверсией (КВ) у больных с неклапанной фибрилляцией (нФП) или трепетанием предсердий (ТП).
Материалы и методы. В одноцентровом ретроспективном исследовании проанализированы истории болезни 1994 пациентов с нФП или ТП с 2014 по 2019 гг., которым была проведена ЧПЭхоКГ перед плановыми КА или КВ. За этот период выявлены 33 больных с тромбом в ЛП/уЛП. Для группы сравнения случайным образом были отобраны 167 пациентов без тромбоза ЛП/уЛП. В качестве предикторов тромбоза ЛП/уЛП оценивалась сумма баллов по шкалам CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, R-CHA2DS2-VASc, R2CHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-RAF, mCHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-AFR и ATRIA.
Результаты. Среди отобранных пациентов (n=200; возраст 60,3 + 10,9 лет; 55% мужчин) преобладали больные неклапанной ФП (87,5%) и пациенты, госпитализированные для КА (84,0%). Сумма баллов по всем изученным шкалам была выше у больных с тромбом в ЛП/уЛП и при однофакторном регрессионном анализе ассоциировалась с тромбозом ЛП/уЛП. Площадь под характеристической кривой оказалась наиболее высокой у шкалы CHA2DS2-VASc-RAF [0,84 при 95% границах доверительного интервала (ДИ) 0,76-0,91]. При учете суммы баллов по всем изученных шкалам единственным независимым предиктором тромба в ЛП/уЛП была сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF [отношение шансов (ОШ) 1,37; 95% ДИ 1,21-1,55; p=0,004). ОШ выявления тромбоза ЛП/уЛП у больных с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF более 3 составило 12,8 (95% ДИ 3,8-43,9; p<0,0001 ) при чувствительности, специфичности, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов 90,6%, 57,1%, 30,2% и 96,7%, соответственно.
Заключение. В изученной группе больных с неклапанной ФП или ТП, направленных на КА или плановую КВ, не имевших выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний, более высокая сумма баллов по шкалам CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, R-CHA2DS2-VASc, R2CHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-RAF, mCHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-AFR и ATRIA ассоциировалась с наличием тромба в ЛП/уЛП. Наиболее информативной была сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, неклапанная фибрилляция предсердий, тромбоз левого предсердия, тромбоз ушка левого предсердия, шкала оценки риска, CHA2DS2-VASc-RAF, катетерная аблация, кардиоверсия.
BY 4.0
Для цитирования: Заиграев И. А., Явелов И. С., Драпкина О. М., Базаева Е. В. Тромбоз левого предсердия и его ушка перед катетерной аблацией или кардиоверсией у больных с неклапанной фибрилляцией или трепетанием предсердий: какая шкала оценки риска наиболее информативна? Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2023;19(2):117-125. DOI:10.20996/1819-6446-2023-03-04. EDN РХ1^17
Left Atrial Thrombosis before Catheter Ablation or Cardioversion in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation or Atrial Flutter: what Risk Score is Most Informative?
Zaigraev I. A.*, Yavelov I. S., Drapkina O. M., Bazaeva E. V.
National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia
Aim. To compare different scores in assessment of risk of left atrial or its appendage thrombosis (LAAT) in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF) or atrial flutter (AFL) undergoing transesophageal echocardiography before catheter ablation (CA) or cardioversion (CV). Material and methods. In retrospective, single-center, case-control study medical records of 1994 patients with non-valvular AF or AF from the period 2014-2019, who underwent transesophageal echocardiography before CA or elective CV, were analyzed. LAAT was detected in 33 of them. For the control group, 167 patients without LAAT were randomly selected from this database. CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, R-CHA2DS2-VASc, R2CHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-RAF, mCHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-AFR, ATRIA scores were evaluated and compared as potential predictors of LAAT.
Results. Mean age of studied patients (n=200) was 60.3 + 10.9, 55% of them were males. Most of patients had non-valvular AF (87,5%) and were assessed before CA (84,0%). All risk scores were associated with LAAT and CHA2DS2-VASc-RAF score was most informative [AUC 0.84; 95% confidence interval (CI) 0.76-0.91]. According to multivariate analysis in a logistic regression model among studied risk scores CHA2DS2-VASc-RAF score was the single independent predictor of LAAT [odds ratio (OR) 1.37; 95% CI 1.21-1.55; p=0.004). OR of LAAT among patients with CHA2DS2-VASc-RAF >3 was 12.8 (95% CI 3.75-43.9; p<0.0001) with sensitivity, specificity, positive and negative predicting values 90.6%, 57.1%, 30.2% and 96.7% respectively
Conclusion. In the studied group of patients with non-valvular AF or AFL, without severe structural heart disease and severe concomitant diseases CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, R-CHA2DS2-VASc, R2CHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-RAF, mCHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-AFR, ATRIA scores were associated with LAAT. CHA2DS2-VASc-RAF score was the most informative.
Key words: atrial fibrillation, non-valvular atrial fibrillation, left atrial thrombosis, left atrial appendage thrombosis, risk score, CHA2DS2-VASC-RAF, catheter ablation, cardioversion.
For citation: Zaigraev I. A., Yavelov I. S., Drapkina O. M., Bazaeva E. V. Left Atrial Thrombosis before Catheter Ablation or Cardioversion in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation or Atrial Flutter: what Risk Score is Most Informative? Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2023;19(2):117-125. D0I:10.20996/1819-6446-2023-03-04. EDN PXILTZ
Corresponding Author (Автор, ответственный за переписку): zaigraevivan2002@yandex.ru
Received/Поступила: 23.01.2023
Review received/Рецензия получена: 02.02.2023
Accepted/Принята в печать: 21.02.2023
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное устойчивое нарушение ритма сердца, независимый фактор риска ишемического инсульта. Чаще всего встречается неклапанная ФП (нФП), возникающая у больных без механических протезов клапанов сердца и гемодинамически значимого митрального стеноза [1-3]. Более 90% тромбов при ФП локализуются в левом предсердии и/или его ушке (ЛП/уЛП) [4]. Пероральные антикоагулянты позволяют снизить риск возникновения инсульта при нФП на 65-80%, однако частота кардиоэмболических осложнений и периферических тромбоэмболий на фоне использования антикоагулянтов остается достаточно высокой и составляет 1,1-2,4% в год [5-7]. Одной из причин сохранения риска кардиоэмболических осложнений может быть наличие тромба в ЛП/уЛП на фоне приема антикоагулянтов. При обследовании с нФП перед ка-тетерной аблацией (КА) или кардиоверсией (КВ) частота выявления тромба в ЛП/уЛП составляет 3% и, очевидно, может быть выше среди больных с более выраженной сердечно-сосудистой и/или сопутствующей патологией [8]. Возможности прогнозирования наличия тромба к ЛП/уЛП у больных с ФП до инструментального обследования [чреспищеводная эхокар-диография (ЧПЭхоКГ), магнитно-резонансная томография с контрастированием, компьютерная томография с контрастированием] ограничены [9-11].
Известно, что чем больше сумма баллов по шкалам, разработанным для оценки риска инсульта при нФП (СHADS2, СHA2DS2-VASc), тем чаще выявляется тромбоз ЛП/уЛП [12]. Существуют также шкалы, предложенные для прогнозирования наличия тромба в ЛП/уЛП перед КА или КВ при нФП, которые чаще всего являются модификацией шкалы СHA2DS2-VASc [13, 14]. Однако как правило эти «новые» шкалы не валидированы на разных контингентах больных с нФП и их информативность ранее не сопоставлялась.
Цель исследования - сопоставить информативность различных шкал в оценке вероятности наличия тромба
в ЛП/уЛП при ЧПЭхоКГ перед КА или КВ у пациентов с нФП или ТП.
Материал и методы
В одноцентровом ретроспективном исследовании проанализированы истории болезни 1994 пациентов с нФП или трепетанием предсердий (ТП), поступавших в Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины за период с апреля 2014 г. по декабрь 2019 г. для проведения КА или плановой КВ. Наличие ФП или ТП было документировано на ЭКГ или по данным холтеровского мони-торирования в течение 24 ч не позднее чем за 1 мес. до обращения. До вмешательства всем больным проводилась ЧПЭхоКГ для исключения тромба в ЛП/уЛП.
В исследование не включали больных с механическими протезами клапанов сердца, умеренным или тяжелым митральным стенозом, выраженными электролитными нарушениями, декомпенсацией сердечной недостаточности, выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), заболеваниями щитовидной железы, острыми воспалительными заболеваниями, онкологическими заболеваниями, терминальной стадией хронической болезни почек.
Было выявлено 33 больных с тромбом в ЛП/уЛП, что составило 1,3% от общей выборки за 2014-2019 гг. Для контрольной группы случайным образом (с использованием генератора случайных чисел) отобрано 167 человек из оставшихся больных без тромбоза ЛП/уЛП по данным ЧПЭхоКГ
Работа одобрена независимым этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России.
Шкалы расчета риска ЛП/уЛП
Использовались следующие шкалы для оценки риска инсульта у больных с нФП. • Шкала CHADS2: по 1 баллу присваивается за наличие ХСН, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), возраст >75 лет; 2 балла - за инсульт в анамнезе [1].
• Шкала CHA2DS2-VASc: по 1 баллу присваивается за наличие ХСН, СД, возраст 65-74 года, женский пол, поражение периферических артерий; 2 балла - за инсульт в анамнезе, возраст >75 лет [7].
• Шкала ATRIA: по 1 баллу присваивается за ХСН или фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <40%, АГ СД, женский пол, протеинурию, расчётную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле MDRD <45 мл/мин/1,73 м2; 3 балла - за возраст 65-74 лет; 5 баллов - за возраст 75-84 лет; 6 баллов - за возраст 85 и старше; 8 баллов - за наличие инсульта в анамнезе [15].
• Шкала R2CHADS2: сумма баллов по CHADS2 плюс 2 балла при клиренсе креатинина <60 мл/мин/ 1,73 м2 по формуле Кокрофта-Голта [16].
• Шкала R^HA^S^VASc: сумма баллов по шкале ^A2DS2-VASc плюс 2 балла за СКФ <60 мл/мин/ 1,73 м2 (формула расчета в публикации не указана) [17].
• Шкала mCHA2DS2-VASc: единственное отличие от шкалы CHA2DS2-VASc заключалось в начислении баллов за возраст - промежуток 50-74 года приравнивается к 1 баллу [18].
• Шкала R^HA2DS2-VASc, предложенная для прогнозировании риска инсульта у больных с нФП, госпитализированных с острым инфарктом миокарда: сумма баллов по шкале ^A2DS2-VASc плюс 1 балл при рСКФ 50-59,9 мл/мин/1,73 м2, уровне мочевины >25 мг/дл и 2 балла при рСКФ по формуле MDRD <30 мл/мин/1,73 м2 [19]. Дополнительные баллы присваивались также за наличие ФП в момент госпитализации и проведение чрескожного коронарного вмешательства.
Использовались также следующие шкалы, предложенные для прогнозирования тромбоза ЛП/уЛП у больных с нФП.
• Шкала CHA2DS2-VASc-AFR: сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc плюс 1 балл при рСКФ по формуле MDRD <60 мл/мин/1,73 м2, наличии персистирую-щей формы ФП (продолжительностью >7 дней) [13].
• Шкала ^A2DS2-VASc-RAF: сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc плюс 2 балла при р^Ф по формуле MDRD <56 мл/мин/1,73 м2, 4 балла при персисти-рующей форме ФП (продолжительностью >7 дней), 10 баллов при постоянной форме ФП [14].
В данном исследовании ХСН определялась как наличие симптомов или ФВЛЖ <40%, рСКФ вычислялась по формуле CKD-EPI [20, 21]. При подсчете суммы баллов по шкале шкалы R^HA2DS2-VASc не учитывались баллы за наличие ФП при госпитализации и выполненное чрескожное коронарное вмешательство. Учет остальных параметров изучаемых шкал не отличался от представленного в соответствующих публикациях.
Статистический анализ
При статистической обработке использовались стандартные пакеты программы SPSS v. 22 (SPSS Inc., США). Для сравнения дискретных переменных использовался критерий с2 Пирсона с коррекцией на непрерывность, при малом количестве наблюдений - точный тест Фишера. Для определения нормальности распределения количественных переменных использовались тесты Шапиро-Уилкса и Колмогорова-Смирнова. При сравнение непрерывных переменных с нормальным распределением использовался t-тест для двух несвязанных выборок и значения переменных представлялись как среднее и стандартное отклонение (M±SD). Если распределение количественной переменной не соответствовало нормальному, их значения представлялись в виде медианы (Me) и межквар-тильного диапазона (25%; 75%) и для сравнения применялся непараметрический ранговый критерий Мана-Уитни.
Для выявления предикторов тромбоза ЛП/уЛП использовался анализ в модели бинарной логистической регрессии. Многофакторный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. В него включались переменные со значением критерия статистической значимости при однофакторном регрессионном анализе <0,1, связанные с изучаемым исходом по результатам предшествующих исследований, а также только данные, известные как минимум для 80% наблюдений в обеих группах. Для выявления неблагоприятных значений непрерывных переменных и характеристики диагностического значения шкал оценки риска в отношении тромбоза ЛП/уЛП использовался анализ характеристической кривой. Отрезную точку выбирали с учетом значений индекса Юдена и сопоставления отношения шансов (ОШ) тромбоза ЛП/уЛП для высоких и низких значений показателя. Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов рассчитывали с помощью таблиц сопряжения.
Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05.
Результаты
Характеристика больных, включенных в исследование (n=200), представлена в табл. 1 и 2. Преобладали пациенты с нФП и больные, госпитализированные для КА. Аритмия чаще была малосимптомной, 3-4 функциональные классы по модифицированной шкале EHRA отмечались у трети больных. Изученная группа характеризовалась частым наличием артериальной гипертензии и ХСН в анамнезе (в основном 2 функционального класса по NYHA), в то время как другие значимые сопутствующие заболевания отмечались существенно реже.
Table 1. Characteristics of patients included in the study (n=200)
Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование (n=200)
Параметр Значение
Мужчины, n (%) 110 (55,0)
Возраст, лет 60,3+10,9
ИМТ, кг/м2 28,7 (26,6; 28,7)
Планируемая катетерная аблация, n (%) 172 (84,0)
Планируемая кардиоверсия, n (%) 28 (16,0)
Особенности аритмии
ФП, n (%) 175 (87,5)
ТП, n (%) 25 (12,5)
Пароксизмальная ФП/ТП, n (%) 132 (66,0)
Персистирующая ФП/ТП, n (%) 58 (29,0)
Длительно персистирующая ФП/ТП, n (%) 10 (5,0)
ФП/ТП при поступлении, n (%) 1 07 (53,5)
ФК класс по модифицированной шкале EHRA, n (%)
• 1 13 (6,5)
• 2a 49 (24,5)
• 2b 69 (34,5)
• 3 66 (33,0)
• 4 3 (1,5)
• 3 и 4 69 (34,5)
Данные анамнеза
Артериальная гипертония, п (%) 166 (83,0)
Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 68 (34,0)
• ША I ФК 10 (5,0)
• ША II ФК 45 (22,5)
• ША III ФК 13 (6,5)
Инфаркт миокарда, п (%) 15 (7,5)
Стенокардия, п (%) 17 (8,5)
Чрескожное коронарное вмешательство, п (%) 9 (4,5)
Сахарный диабет, п (%) 26 (13,0)
Инсульт, п (%) 22 (11,0)
Катетерная аблация ФП, п (%) 33 (16,5)
Данные трансторакальной эхокардиографии
Размер ЛП в парастернальной позиции, см 4,20+0,59
Горизонтальный размер ЛП, см 4,5 (4,1; 4,8)
Параметр Значение
Вертикальный размер ЛП, см 6,0 (5,5; 6,5)
Объем ЛП, мл 61,3 (46,9; 76,8)
Индекс объема ЛП, мл/м2 30,5 (23,3; 36,9)
ОТ ЛЖ, см 3,4+0,6
КДР ЛЖ, см 5,0 (4,8; 5,3)
ФВ ЛЖ, % 61,0 (58,0; 65,0)
ФВ ЛЖ <40% 6(3,0)
ФВ ЛЖ <50% 21 (10,5)
ММ ЛЖ, г 209,2+52,7
ИММ ЛЖ, г/м2 104,3+24,9
Нарушения локальной сократимости ЛЖ, п (%) 25 (12,5)
Митральная регургитация 1 степени, п (%) 32 (16,0)
Митральная регургитация 2 степени, п (%) 57 (28,5)
Митральная регургитация 3 степени, п (%) 9 (4,5)
Трикуспидальная регургитация 1 степени, п (%) 45 (22,5)
Трикуспидальная регургитация 2 степени, п (%) 35 (17,5)
Трикуспидальная регургитация 3 степени, п (%) 7 (2,5)
Лабораторные показатели
Креатинин, мкмоль/л 85 (74; 99)
рСКФ по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 75,7+18,2
Лекарственная терапия
Антикоагулянты, n (%) 176 (88,0)
Бета-адреноблокаторы, n (%) 101 (50,5)
Статины, n (%) 64 (32,0)
Диуретики, n (%) 61 (30,5)
Данные представлены в виде М±SD или Ме (25%; 75%), если не указано иное.
ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ИМТ - индекс массы тела, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка, ЛП - левое предсердие, ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка, рСКФ - расчетная скорость клу-бочковой фильтрации, ТП - трепетание предсердий, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ФК - функциональный класс, ФП - фибрилляция предсердий, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, тЕНРА - модифицированная шкала оценки симптомов Европейской ассоциации сердечного ритма, ША -Нью-Йоркская ассоциация сердца.
Суммы баллов по всем шкалам риска инсульта/ тромбоза ЛП/уЛП оказались статистически значимо выше у больных с наличием тромбоза ЛП/уЛП перед КА/плановой КВ в сравнении с больными без тромба в ЛП/уЛП.
Результаты однофакторного регрессионного анализа и характеристические кривые для шкал оценки риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП для больных с нФП представлены в табл. 3 и на рис. 1.
При однофакторном анализе в модели логистической регрессии все шкалы оценки риска инсульта/тромбоза ЛП/уЛП для больных с нФП были связаны с наличием тромба в ЛП/уЛП. Показатели С-статистики указывали на небольшое преимущество суммы баллов
по шкале CHA2DS2-VASc-RAF ОШ 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76-0,91]. По данным многофакторного регрессионного анализа, включающего результаты оценки больных по 9 изученным шкалам, сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF являлась единственным независимым предиктором тромбоза ЛП/уЛП (ОШ 1,37; 95% ДИ 1,21-1,55; р=0,004).
Число больных с наличием тромба в ЛП/уЛП при различной сумме баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF представлено на рис. 2.
Результаты поиска разделительного значения для суммы баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF при выделении больных с низкой и высокой частотой тромбоза ЛП/уЛП представлены в табл. 4. Из трех возможных
Table 2. Sum of points different risk scores of stroke or left atrial appendage thrombosis in patients with non-valvular atrial fibrillation or atrial flutter
Таблица 2. Сумма баллов по шкалам риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП у больных с нФП или ТП
Шкала Общая выборка Тромб в ЛП/уЛП Нет тромба в ЛП/уЛП р
CHA2DS2-VASc 2,0 (1,0; 4,0) 4,0 (2,5; 5,5) 2,0 (1,0; 3,0) <0,0001
chads2 1,0 (1,0; 2,0) 2,0 (2,0; 4,0) 1,0 (1,0; 2,0) <0,0001
r2chads2 1,5 (1,0; 3,0) 4,0 (2,0; 4,7) 1,0 (1,0;3,0) <0,0001
R-CHA2DS2-VASc 3,0 (2,0; 5,0) 5,0 (3,3; 7,0) 3,0 (2,0; 4,0) <0,0001
R2CHA2DS2-VASc 2,0 (1,0; 4,0) 5,0 (2,3; 7,0) 2,0 (1,0; 4,0) <0,0001
CHA2DS2-VASc- RAF 4,0 (1,0; 6,0) 7,5(5,3; 10,8) 3,0 (1,0; 5,0) <0,0001
mCHA2DS2-VASc 3,0 (2,0; 4,0) 4,0 (3,0; 6,0) 3,0 (2,0; 4,0) <0,0001
CHA2DS2-VASc-AFR 3,0 (1,0; 4,0) 5,0 (3,0; 7,0) 2,0 (1,0; 4,0) <0,0001
ATRIA 3,0 (1,0; 6,0) 6,0 (2,0; 9,0) 2,0 (1,0; 5,0) <0,0001
Данные представлены в виде Ме (25%; 75%)
ЛП/уЛП - левое предсердие/ушко левого предсердия, нФП - неклапанная фибрилляция предсердий, ТП - трепетание предсердий.
Table 3. Results of univariate analysis and C-statistics for different scores in patients with non-valvular atrial fibrillation or atrial flutter
Таблица 3. Результаты однофакторного регрессионного анализа и С-статистика для шкал оценки риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП у больных с нФП или ТП
Шкала ОШ (95% ДИ) p C-статистика (95% ДИ)
CHADS2 2,12 (1,55-2,91) <0,0001 0,76 (0,68-0,85)
r2chads2 2,00 (1,53-2,62) <0,0001 0,77 (0,68-0,87)
r2chads2 1,65 (1,33-2,05) <0,0001 0,74 (0,65-0,83)
R-CHA2DS2-VASc 1,64 (1,34-2,03) <0,0001 0,76 (0,66-0,85)
R2CHA2DS2-VASc 1,59 (1,32-1,92) <0,0001 0,76 (0,66-0,85)
CHA2DS2-VASc- RAF 1,35 (1,21-1,52) <0,0001 0,84 (0,76-0,91)
mCHA2DS2-VASc 1,83 (1,42-2,35) <0,0001 0,75 (0,65-0,85)
CHA2DS2-VASc-AFR 1,75 (1,41-2,17) <0,0001 0,79 (0,71-0,88)
ATRIA 1,16 (1,06-1,26) <0,001 0,71 (0,61-0,81)
ДИ - доверительный интервал, ЛП уЛП левое предсердие/ушко левого предсердия, нФП неклапанная фибрилляция предсердий, ОШ - отношение шансов, ТП - трепетание предсердий.
разделительных значений, два из которых получены при анализе материала данного исследования, а один предложен разработчиками шкалы СНА^52-УА5с-КА^ наилучшей представляется сумма баллов, равная 3. При сумме баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF <3 тромба в ЛП/уЛП был выявлен у 3 из 92 больных (3,3%), при сумме баллов больше 3 - у 29 из 96 (30,2%; р<0,0001), что соответствует ОШ 12,8 (95% ДИ 3,8-43,9; р<0,0001). Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов в отношении выявления тромбоза ЛП/уЛП при ЧПЭхоКГ составляла 90,6%, 57,1%, 30,2% и 96,7%, соответственно. Этот результат оказался близок к предложенному разработчиками шкалы CHA2DS2-VASc-RAF, однако новое разделительное значение не требует учета пола и характеризуется более высокой чувствительностью в отношении вы-
явления тромбоза ЛП/уЛП (90,6% против 84,4%, соответственно).
Обсуждение
В приведенном ретроспективном исследовании тромбоз ЛП/уЛП встречался редко (1,6%). По-видимому, это было обусловлено особенностями больных, направляемых на КА и КВ, которая характеризовалась отсутствием выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний. Частота тромбоза ЛП/уЛП в группе, сформированной для выявления его предикторов, была существенно выше (16,5%).
В изученной группе больных сумма баллов всех 9 шкал оценки риска инсульта/тромбоза ЛП/уЛП при нФП была выше при тромбозе ЛП/уЛП. Эти данные соответствует результатам проведенных ранее исследований, в которых аналогичная закономерность от-
вительность
Sensitivity/Чувс 75% Specificity/Спец 78,2%
ифичность
твительность
ифичность
- chads2
— CHA2DS22VASc
— ATRIA score
r2chads2
CHA2DS2-VASc-RaF
- CHA2DS2-VASc-AFR modCHAA2DS2-VASc
— R-CHA2DS2VASc
- R2CHA^S^ASc
— Опорная линия
0,4 0,6
Specificity /Специфичность
1,0
Picture 1. ROC-curves for different sum of points CHA2DS2-VASC-RAF for prediction left atrial appendage thrombosis before
catheter ablation or cardioversion in patients with non-valvular atrial fibrillation or atrial flutter. Рисунок 1. Характеристические кривые для различных сумм баллов шкалы CHA2DS2-VASc-RAF в отношении наличия тромба в ЛП/уЛП перед КА или плановой КВ у больных с нФП или ТП.
КА - катетерная аблация, КВ - кардиоверсия, ЛП/уЛП - левое предсердие/ушко левого предсердия, нФП - неклапанная фибрилляция предсердий, ТП - трепетание предсердий.
0% 2% 5% 13% 14
80% -
ш 60% -
й 40% с
<и
20% -
0%
14% 26% 50% 37,5% 43% 50% 66,6% 33% 50% 10% 10% 100%
42
20
14
2
3
14
_ 3
4 5 6 7 8 9 10 CHA2DS2-VASc-RaF (points/баллы)
LAAT/Тромб ЛП/уЛП - Н LAAT/Тромб ЛП/уЛП +
11 12 13 14
15
16
ЛП - левое предсердие, уЛП - ушко левого предсердия.
Picture 2. Distribution patients with left atrial appendage thrombosis depend of CHA2DS2-VASc-RAF points. Рисунок 2. Число больных с тромбом ЛП/уЛП при различной сумме баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF.
0
1
3
2
1
4
8
5
2
2
3
2
1
3
1
5
1
1
1
2
3
Table 4. Characteristics of groups patients with low and high incidence of left atrial appendage thrombosis Таблица 4. Характеристика групп больных с низкой и высокой частотой тромбоза ЛП/уЛП
Сумма баллов Частота тромбоза ОШ (95%ДИ) тромбоза Характеристики ПЦПР для ПЦОРдля
по шкале ЛП/уЛП*, п (%) ЛП/уЛП при большей разделительного значения большей большей
CHA2DS2 -VASc-RAF сумме баллов суммы баллов по шкале суммы суммы
CHA2DS2-VASc-RAF баллов(%) баллов (%)
Меньшая Большая Индекс Чувствитель- Специ-
сумма баллов сумма баллов Юдена ность (%) фичность (%)
<3 и >3 3/92 (3,3) 29/96 (30,2) 12,8 (3,8-43,9) 0,48 90,6 57,1 30,2 96,7
р<0,001 p<0,001
<5 и >5 8/130 (6,2) 24/58 (41,4) 10,8 (4,4-26,1) 0,53 75,0 78,2 41,4 93,8
р<0,001 p<0,001
<5 и >5 у мужчин; 5/1 1 5 (4,3) 27/73 (37,0) 12,9 (4,7-35,6)
<6 и >6 у женщин р<0,001 p<0,001 0,55 84,4 70,5 37,0 95,7
•указано число больных с тромбозом в ЛП/уЛП по отношению к общему числу больных в подгруппе.
ЛП - левое предсердие, уЛП - ушко левого предсердия, ОШ - отношение шансов, ПЦПР - предсказательная ценность положительного результата,
ПЦОР - предсказательная ценность отрицательного результата.
Table 5. Data clinical trials of different risk scores for prediction left atrial appendage thrombosis before catheter ablation
or cardioversion in patients with non-valvular atrial fibrillation or atrial flutter Таблица 5. Данные клинических исследований различных моделей оценки вероятности тромбоза ЛП и/или уЛП перед КА или КВ у больных с нФП и ТП
Шкала/Исследование n Метод восстановления Тромб ЛП/уЛП, C-статистика (95% ДИ)
синусового ритма n (%)
СНАОБЗ [21] 2112 КА, КВ 69 (3,0) 0,57 (0,51-0,63)
СНАЭБ2 [14] 1033 КА, КВ 59(5,7) 0,71 (ДИ не указан)
320 КА, КВ 23(7,2) 0,70 (ДИ не указан)
СНАОБ2, данное исследование 200 КА, КВ 33 (16,5) 0,76 (0,68-0,85)
СНА2ОБ2^АБС [22] 1544 КА 53 (3,4) 0,56 (0,52-0,65)
СНА2ОБ2^АБС [14] 1033 КА, КВ 59(5,7) 0,63 (ДИ не указан)
320 КА, КВ 23(7,2) 0,60 (ДИ не указан)
СНА2ОБ2^АБС [13] 151 КА 15 (10,0) 0,79 (0,72-0,86)
сна2эб2^абс, данное исследование 200 КА, КВ 33 (16,5) 0,74 (0,65-0,83)
сна2об2^абс-ар1к [13] 151 КА 15 (10,0) 0,84 (0,78-0,89)
сна2об2^абс-арк данное исследование 188* КА, КВ 32 (17,0) 0,79 (0,71-0,88)
сна2об2^абс-1кар [14] 1033 КА, КВ 59(5,7) 0,81 (ДИ не указан)
320 КА, КВ 23(7,2) 0,88 (ДИ не указан)
сна2об2^абс-кар, данное исследование 188* КА, КВ 32 (17,0) 0,84 (0,76-0,91)
•указано число больных , у которых можно было высчитать сумму баллов CHA2DS2-VASc-RAF
ЛП - левое предсердие, уЛП - ушко левого предсердия, ОШ - отношение шансов, ПЦПР - предсказательная ценность положительного результата, ПЦОР - предсказательная ценность отрицательного результата.
мечалась при использовании шкал СНАОБ2, СНА2ОБ2-VASc, СНА2ОБ2^АБс-АРК СНА2ОБ2^АБс-РАР для прогнозирования тромбоза ЛП/уЛП, выявляемого при ЧПЭхоКГ перед КА или КВу больных с нФП (табл. 5) [13, 14, 21, 22].
При прямом сопоставлении шкала СНА2ЭБ2^АБс-КАР оказалась наиболее информативной. Эта шкала
оценки предложена сравнительно недавно в ретроспективном двуцентровом исследовании [14]. Первоначально были изучены 1033 последовательно поступивших больных с нФП, у которых перед КА или электрической КВ тромб в уЛП по данным ЧПЭхоКГ был выявлен в 59 случаях (5,7%). С учетом результата сопоставления групп с тромбозом уЛП и без него
авторы усовершенствовали шкалу CHA2DS2-VASc до CHA2DS2-VASc-RAF, где R - CКФ <56 мл/мин/1,73 м2 (дополнительные 2 балла), AF - персистирующая форма ФП (длительностью >7 дней) или постоянная форма ФП (дополнительно 4 или 10 баллов, соответственно). Площадь под характеристической кривой для шкалы CHA2DS2-VASc-RAF заметно превосходила шкалы и CHA2DS2-VASc (0,81 против 0,71 и
0,70, соответственно; р=0,0003 для попарного сравнения). Частота тромбоза ЛП/уЛП при сумме баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF >5 у мужчин и >6 у женщин составляла 15,0%, чувствительность и специфичность для этого диапазона значений - 0,83% и 0,74%, соответственно. Аналогичный результат был получен при валидации данной шкалы на 320 больных при частоте выявления тромба в ЛП/уЛП 7,2%: площадь под характеристической кривой для шкал CHA2DS2-VASc-RAF, и CHA2DS2-VASc составляла
0,88 против 0,63 (р=0,0001) и 0,60 (р<0,0001), соответственно.
В данном исследовании площадь под характеристической кривой для суммы баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и CHA2DS2-VASc-RAF была аналогичной исследованию А. Кар-Ъоп-Оезкка и соавт. [14], несмотря на различия по контингентам больных и частоте выявления тромбоза ЛП/уЛП. При этом было найдено другое разделительное значение для выделения больных с высоким риском наличия тромбоза ЛП/уЛП ЧПЭхоКГ - более 3 баллов по шкале VASc-RAR Оно выглядит привлекательнее, чем предложенное А. Кар1оп-Ое51кка и соавт., поскольку не требует учета пола и обеспечивает более высокую чувствительность в отношении тромбоза ЛП/уЛП. Отсутствие подозрения на тромбоз ЛП/уЛП может стать причиной отказа от инструментального обследовании, представляется, что при использовании клинических шкал приоритетом здесь следует считать именно их чувствительность.
Из-за небольшого размера данного исследования нельзя сопоставить диагностическое значение изученных шкал отдельно для нФП и ТП. Известно только, что у изученных больных наличие нФП или ТП не было связано с тромбозом ЛП/уЛП [23].
Ограничения исследования
Изучение проводилось ретроспективно, в одном лечебном учреждении. Необходимый материал извлекался из медицинской документации. Группа сравне-
ния была формирована путем случайного отбора среди больных без выявленного тромба в ЛП/уЛП.
Больные, вошедшие в исследование, в плановом порядке направлялись на КА или КВ и не имели выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний. Соответственно, действенность изученных подходов на более широких контин-гентах больных с нФП или ТП нуждается в дополнительном изучении. Возможно также, что оценку риска тромбоза ЛП/уЛП при ФП и ТП стоит проводить раздельно.
Количество пациентов с тромбом в ЛП/уЛП оказалось небольшим (n=33), в контрольную группу было отобрано 167. Однако несмотря на малое число изученных больных, с наличием тромба в ЛП/уЛП оказалась сопряжена сумма баллов по всем шкалам, позволяющим оценить риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП при нФП. Это свидетельствует в пользу надежности полученных результатов, но не исключает необходимости подтверждения выявленных закономерностей на существенно большем клиническом материале.
Заключение
Изучена группа больных с нФП или ТП, направленных на КА или плановую КВ, не имевших выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний, с частотой выявления тромба вЛП/уЛП при ЧПЭхоКГ 1,6%. Сумма баллов по шкалам CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, R-CHA2DS2-VASc, R2CHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-RAF, mCHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VASc-AFR и ATRIA ассоциировалась с наличием тромба в ЛП/уЛП. Наиболее информативной оказалась шкала CHA2DS2-VASc-RAF. ОШ выявления тромбоза ЛП/уЛП у больных с суммой баллов по этой шкале более 3 составило 12,8 (95% ДИ 3,8-43,9; p<0,0001) при чувствительности, специфичности, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов 90,6%, 57,1%, 30,2% и 96,7%, соответственно.
Отношения и Деятельность. Нет. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Relationships and Activities. None. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.
References / Литература
1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. D0l:10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1):104-32. D0I:10.1016/j.jacc.2019.01.011.
3. Beigel R, Wunderlich NC, Ho SY et. al. The Left atrial appendage: anatomy, function, and noninvasive evaluation. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(1 2):1 251 -65. D0I:10.1016/j.jcmg.2014.08.009.
4. Scherr D, Dalal D, Chilukuri K, et al. Incidence and predictors of left atrial thrombus prior to catheter ablation of atrial fibrillation 2009. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(4):379-84. D0I:10.1111/j.1 540-8167.2008.01336.x.
5. Li G, Lip GYH, Holbrook A, et al. Direct comparative effectiveness and safety between non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Epidemiol. 2019 ; 3 4 ( 2 ) : 1 73-90. D0I:1 0.1 007/s1 0654-018-041 5-7.
6. Almutairi AR, Zhou L, Gellad WF, et al. Effectiveness and Safety of Non-vitamin K Antagonist 0ral Anticoagulants for Atrial Fibrillation and Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Metaanalyses. Clin Ther. 2017;39(7):1456-78. D0I:10.1016/j.clinthera.2017.05.358.
7. Li W, Gao R, Zhao J, et al. Safety and efficacy of different anticoagulation regimens after left atrial appendage occlusion. Ann Palliat Med. 2022;11(1);201-9. D0I:10.21037/apm-21-3654.
8. Lurie A, Wang J, Hinnegan KJ, et al. Prevalence of left atrial thrombus in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2021;77(23):2875-86. D0I:10.1016/j.jacc.2021.04.036.
9. Romero J, Cao JJ, Garcia MJ, et. al. Cardiac imaging for assessment of left atrial appendage stasis and thrombosis. Nat Rev Cardiol. 2014;1 1(8):470-80. D0I:10.1038/nrcardio.2014.77.
10. Hwang JJ, Chen JJ, Lin SC, et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography for detecting left atrial thrombi in patients with rheumatic heart disease having undergone mitral valve operations. Am J Cardiol. 1993;72(9):677-81. D0I:10.1016/0002-9149(93)90884-f.
11. Doukky R, Khandelwal A, Garcia-Sayan E, et al. External validation of a novel transthoracic echocardiography tool in predicting left atrial appendage thrombus formation in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14(9):876-81. D0I:10.1093/ehjci/jes313.
12. Chen Y Liu Q, Liu L, et al. Effect of metabolic syndrome on risk stratification for left atrial or left atrial appendage thrombus formation in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Chin Med J (Engl). 2016;1 29(20):2395-402. D0I:10.4103/0366-6999.191744.
13. Sikorska A, Baran J, Pilichowska-Paszkiet E, et al. Risk of left atrial appendage thrombus in patients scheduled for ablation for atrial fibrillation: beyond the CHA2DS2VASc score. Pol Arch Med Wewn. 2015;1 25(1 2):921 -8. D0I:10.20452/pamw.3213.
14. Kapton-Cieslicka A, Budnik M, Gawatko M, et al. Atrial fibrillation type and renal dysfunction as important predictors of left atrial thrombus. Heart. 2019;105(17):1310-5. D0I:10.1136/heartjnl-2018-314492.
15. Aspberg S, Chang Y Atterman A, et al. Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016; 37(42):3203-1 0. D0I:1 0.1093/eurheartj/ehw077.
16. Piccini JP, Stevens SR, Chang Y et al. Renal dysfunction as a predictor of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation: validation of the R2CHADS2 index in the ROCKET AF (Rivaroxaban Once-daily, oral, direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) and ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) study cohorts. Circulation. 2013;1 27(2 ):224-32. D0I:10.1161/CIRCULATI0NAHA.1 12.107128.
17. Kiliszek M, Szpakowicz A, Filipiak KJ, et al. CHA2DS2-VASc and R2CHA2DS2-VASc scores have predictive value in patients with acute coronary syndromes. Pol Arch Med Wewn. 2015; 125 (7-8):545-52. D0I:10.20452/pamw.2965.
18. Chao TF, Lip GY Liu CJ, et al. Validation of Modified CHA2DS2-VASc Score for Stroke Risk Stratification in Asian Patients With Atrial Fibrillation: A Nation wide Cohort Study. Stroke. 2016;47(10):2462-9. D0I:10.1161/STR0KEAHA.1 16.013880.
19. Barra S, Almeida I, Caetano F, et al. Stroke prediction with an adjusted R-CHA2DS2VASc score in a cohort of patients with a Myocardial Infarction. Thromb Res. 2013;1 32(2):293-9. D0I:10.1016/j.thromres.2013.06.025.
20. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global 0utcomes Chronic Kidney Disease Guideline Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013;1 58(1 1 ):82 5-30. D0I:10.7326/0003-4819-1 58-1 1-201306040-00007.
21. Huang J, Wu SL, Xue YM, et al. Association of CHADS2 and CHA2DS2-VASc Scores with Left Atrial Thrombus with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Single Center Based Retrospective Study in a Cohort of 2695 Chinese Subject. Biomed Res Int. 2017;2017:6839589. D0I:10.1 1 55/2017/6839589.
22. Yumei X, Jun H, Shulin W. GW24-e3109 correlation of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores with left atrial thrombus in Chinese patients with nonvalvular atrial fibrillation. Heart. 2013;99:A186. D0I:10.1136/heartjnl-2013-304613.519.
23. Zaigraev IA, Yavelov IS, Drapkina 0M, et al. Predictors of thrombosis of left atrium and its appendage before catheter ablation or cardioversion in patients with non-valvular atrial fibrillation or atrial flutter. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2022;21(1 2):3443 (In Russ.) [Заиграев И. А., Явелов И. С., Драпкина О. М., Базаева Е. В. Предикторы тромбоза левого предсердия и его ушка перед катерной аблацией или кардиоверсией у больных с неклапанной фибрилляцией или трепетанием предсердий. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2022;21(12):3443]. D0I:10.1 5829/1728-8800-2022-3443.
Сведения об Авторах/About the Authors: Заиграев Иван Андреевич [Ivan A. Zaigraev] ORCID 0000-0003-2581-3051 Явелов Игорь Семенович [Igor S. Yavelov] ORCID 0000-0003-2816-1183
Драпкина Оксана Михайловна [Oxana M. Drapkina] eLibrary SPIN 4456-1297, ORCID 0000-0002-4453-8430 Базаева Екатерина Вячеславовна [Ekaterina V. Bazaeva] ORCID 0000-0002-5405-5459
