CC BY
1081
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Тромбоцитопении в практике кардиолога
Михайлова З.Д.1, Черепанова В.В.2, Михайлова Ю.В.3
1ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 38 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода»
2 ГБУЗ Нижегородской области «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода»
3 ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
В своей практике кардиологу приходится наблюдать пациентов с тромбоцитопенией, когда требуется решать вопрос о коррекции проводимой лекарственной терапии, трансфузии тромбоцитарной массы. Однако причина снижения уровня тромбоцитов не всегда очевидна и требует уточнения. В данной статье мы осветили основные причины развития тромбоцитопении. Представлен алгоритм, который поможет практикующему кардиологу разобраться с причинами тромбоцитопении и определить при необходимости тактику ведения пациента, так как решение о трансфузии тромбоцитов зависит от клинической ситуации и вида тромбоцитопении.
Thrombocytopenia in practice cardiology
Mikhaytova Z.D.1, Cherepanova V.V.2, Mikhaylova Yu.V.3 1 Municipal Clinical Hospital # 38, Nizhny Novgorod 2 Municipal Hospital # 33, Nizhny Novgorod
3 Nizhny Novgorod State Medical Academy
In the practice of a cardiologist it is necessary to observe patients with thrombocytopenia, when it is required to decide the need for correction of the conducted drug therapy, transfusion of platelet mass. However, the reason is not always know why the level of platelet decreases and needs clarification. In this article, we have written the main causes of thrombocytopenia. An algorithm is presented that will help a practicing cardiologist understand the causes of thrombocytopenia and find the tactics of managing the patient, because the decision about platelet transfusion depends on the clinical situation and the type of thrombocytopenia.
Ключевые слова:
тромбоцитопения,
тромбоз,
кровотечение
Keywords:
thrombocytopenia,
thrombosis,
bleeding
Тромбоцитопении - это такие заболевания или синдромы, при которых количество тромбоцитов в периферической крови не превышает 100-150х109/л, с геморрагическим синдромом различной степени выраженности или без него [1, 2].
Тромбоцитопения, встречающаяся в клинической практике кардиолога, часто сопровождает заболевания, не связанные с болезнями крови и кроветворных органов. Выделяют первичные и вторичные (симптоматические, код по международной классификации болезней 10-го пересмотра - D 69.5) тромбоцитопении [1, 3].
Частота тромбоцитопений - 10-130 на 1 млн населения [4] и выше (до 200) [5].
Одна треть вышедших из костного мозга тромбоцитов депонируется в селезенке, остальная часть циркулирует в крови. Тромбоциты (бляшки Биццоцеро) живут максимум 10-12 сут, средняя продолжительность жизни тромбоцита составляет 7 сут. Физиологически их количество в крови снижается ночью, при гипотермии, у женщин в период менструации (на 25-50%), во время беременности (геста-ционная тромбоцитопения), при употреблении алкоголя и, напротив, повышается при занятиях спортом и в горах [6].
Тромбоцитопения развивается вследствие недостаточной продукции тромбоцитов в костном мозге, секвестрации их в сосудах и селезенке, повышенном разрушении или потреблении,разведении.
Классификация тромбоцитопений
Снижение продукции:
■ сниженная пролиферация мегакариоцитов: токсические агенты (радиация, инфекция), конституциональные факторы (анемия Фанкони и др.), идиопа-тическая апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелофтиз (опухоли, фиброз и др.);
■ неэффективный тромбоцитопоэз: мегалобластная анемия, синдром Ди Гульельмо, семейная тромбоцитопения.
Нарушение перераспределения: депонирование в селезенке, миелоидная метаплазия, лимфомы, болезнь Гоше.
Разведение: массивные гемотрансфузии.
Повышение деструкции.
Тромбоцитопения потребления: ДВС-синдром, васку-литы, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), болезнь Мошковица [5].
Наиболее частые причины тромбоцитопении в кардиологии: вирусная инфекция (герпес, хронические гепатиты, ВИЧ), инфекционный эндокардит (затяжной/ подострое течение), пороки сердца (протезы клапанов), искусственное кровообращение, протезирование артерий (АКШ) и вен (синтетические шунты), выраженный атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), тромбофилии, системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром (АФС), гемолитико-уремический синдром (ГУС), тяжелые неопухолевые заболевания сосудов (васкулит); поражение сосудов метаста-зированием, лекарственные средства (ЛС), кровотечение, посттрансфузионная тромбоцитопения.
Причины тромбоцитопении:
I. Наследственные (наследуемые и врожденные).
II. Приобретенные: инфекции: вирусы (корь, грипп, краснуха, мононуклеоз, гепатит С, ВИЧ, ЦМВ, Эпштейна-Барр, простой герпес); бактериальные (микоплазмы, H. pylori, туберкулез); малярия; грибковые; риккетсии и простейшие; мегалобластные анемии: витамин В12-дефи-цитная или апластическая анемия; коагулопатии (АФС, болезнь Виллебранда, ДВС, гемофилия и др.); саркоидоз; аутоиммунные заболевания: болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит; ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева; аутоиммунный гепатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.; заболевания печени: циррозы, опухоли (гемангиомы и др.) и паразитарные; болезни накопления (тезаурисмозы): Ниманна-Пика, Хенда-Шюллера-Крисчена, Гоше, гемохроматоз и др.; уремия; гемодиализ; альфа-у-глобулинемия; ТТП, ГУС типичный/атипичный, идиопатическая ТП; онкологические заболевания (опухоли, гемобластозы); лимфо- (лимфо-мы, болезнь Ходжкина) и миелопролиферативные заболевания; парапротеинемии (множественная миелома, болезнь Вальденстрема, гаммапатии); цинга; лучевая болезнь; отравление солями тяжелых металлов [1, 7].
Очень важно помнить о лекарственно-опосредованной тромбоцитопении, необходимо регулярно анализировать проводимую фармакотерапию. В литературе описаны около 100 ЛС, вызывающие иммунные тромбоцитопении (приводят к выработке антител к тромбоцитам): а) основная группа - антикоагулянты (НФГ/НМГ); дезагреганты (аспирин, дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин); ингибиторы гликопротеина (ГП) IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид); антиаритмические препараты (хинидин, прокаинамид); диуретики (гипотиазид, фуросемид); препараты наперстянки; а-метилдопа; гидралазин; НПВС; антибиотики (пенициллин, ампициллин, карбенициллин, цефалотин, ри-фампицин и др.); сульфаниламиды; нитрофураны (фу-разолидон); ранитидин, ингибитор протонной помпы; транквилизаторы; барбитураты и др.; б) дополнительная группа - нитроглицерин; спиронолактон; аллопуринол; антибиотики (цефалексин, пеницилламин, гентамицин, стрептомицин и др.); лидокаин; тиоурацил, пропилтио-урацил; клоназепам, диазепам и др.; эстрогены, этанол; массивные гемотрансфузии (>20 доз эритроцитарной массы за короткий срок) и инфузии реополиглюкина [2,
5, 8-10]. Полный список лекарств, способных вызвать тромбоцитопению, доступен по адресу: ouhsc.edu/platelet [8].
Известны различные механизмы развития иммунной лекарственной тромбоцитопении: гаптен-индуцированная (пенициллин); лекарственно-зависимая (хинин); лекарственно-индуцированная (препараты золота); образование антител против ГП Ш/Ша (абциксимаб); образование иммунных комплексов (гепарин) -гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) 1-го и 2-го типов [7].
Лекарственная тромбоцитопения возникает в течение 5-7 сут после начала приема ЛС и обычно разрешается в течение 7-14 дней сут после прекращения его приема. Если подозревается тромбоцитопения, вызванная ЛС, необходимо прекратить (пересмотреть) проводимую терапию, а количество тромбоцитов следует повторить через 1 нед [8].
Изучены и описаны неиммунные тромбоцитопении: псевдотромбоцитопения (антитела к EDTA), ТТП, гестаци-онная тромбоцитопения (РЦГ>70х109/л), миелодиспла-стический синдром, цитостатики и др.
Следует обратить особое внимание на ГИТ, которая чаще встречается в практике кардиолога. Различают 2 типа ГИТ. Первый тип ГИТ (неиммунный) развивается из-за прямого взаимодействия с тромбоцитами, и выраженность тромбоцитопении зависит от молекулярной массы гепарина (снижается с уменьшением молекулярной массы). Развитие ГИТ 1-го типа происходит быстро - в течение первых двух суток, иногда за несколько часов, происходят изменения мембраны тромбоцитов, что вызывает их агрегацию и задержку агрегатов в зоне микроциркуляции. При этом отмечается умеренное снижение уровня тромбоцитов - до 100х109/л. Такая тромбоцитопения не представляет опасности, так как быстро проходит и не требует лечения. Развитие ГИТ 2-го типа (иммунного) носит несколько отсроченный характер - возникает с 4-х по 20-е сутки лечения гепарином. Максимально число тромбоцитов снижается на 10-е сутки. Тромбоцитопе-ния обусловлена иммунными механизмами, в результате которых вырабатываются специфические анти-тромбоцитарные антитела. При ГИТ 2-го типа антитела стимулируют внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, происходит их потребление для формирования тромбов, которые могут увеличиваться, распространяться и достигать больших размеров, что приводит к тромботическим осложнениям, которые в 20-30% случаев могут быть причиной летальных исходов [9]. По данным литературы, частота ГИТ 1-го типа составляет 10-20%, 2-го типа - 0,5 (1)-3 (5)% [2]. Развитие ГИТ чаще ожидается при использовании нефракциониро-ванного гепарина у женщин, а также у хирургических больных (по сравнению с нехирургическими) [8-11].
Характеристика типов ГИТ представлена в табл. 1.
Характерными особенностями являются эритематоз-ные или некротизирующие кожные реакции в месте инъекции или тяжелые проявления: тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, инсульт или инфаркт мио-
Таблица 1. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Показатель Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
1-го типа неиммунная 2-го типа иммунная
Сроки развития Ранняя: 1-4-е (3-и) сутки Поздняя: 5-14-е (7-10-е) сутки
Уровень тромбоцитов >100*109/л или >50% от исходного уровня <100*109/л или <50% от исходного уровня
Осложнения Тромбозы редко Парадоксальное рецидивирующее тромбообразование с некрозами
Диагностика Антитела к комплексу гепарин-!У фактор тромбоцитов
Лечение Отмена гепарина (чаще низко-фракционированного) Альтернативные антикоагулянты
карда, окклюзия артерий конечностей [8, 12]. Наиболее широко распространенным диагностическим тестом является иммуноферментный анализ с ферментным связыванием с комплексом IV фактора тромбоцитов. Этот тест имеет высокую чувствительность (>97%), но более низкую специфичность (от 74 до 86%) из-за наличия антител тромбоцитарного фактора IV у пациентов без ГИТ [8].
Обычно ГИТ не имеет клинических последствий и проходит после прекращения использования гепарина. Однако если содержание тромбоцитов уменьшится как минимум на 50% от исходного уровня и/или будет составлять <100х109/л, следует подозревать возникновение иммунной тромбоцитопении (ГИТ 2-го типа). В этом случае следует прекратить любое введение гепарина и выполнить ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей для поиска тромбоза глубоких вен [11].
С целью раннего выявления ГИТ необходимо регулярно контролировать содержание тромбоцитов в крови:
■ При введении профилактических или лечебных доз гепарина - как минимум через день с 4-х по 14-е сутки лечения или до более ранней отмены препарата.
■ Если больному вводили гепарин в ближайшие 3,5 мес, первое определение количества тромбоцитов следует выполнить в ближайшие 24 ч после начала применения гепарина.
■ При любом ухудшении состояния в пределах получаса после внутривенного введения НФГ - немедленно [11].
Лечение больных с острой формой ГИТ 2-го типа начинается с немедленной отмены гепарина. Если необходимо продолжать антикоагулянтную терапию, следует применять гепариноиды (сулодексид) и прямые ингибиторы тромбина (например, лепирудин или аргатробан) или фондапаринукс [13].
После восстановления числа тромбоцитов в крови рекомендуют перейти на антогонисты витамина K (АВК), начиная их применение с низких доз (для варфарина
<5 мг/сут) [11], либо на альтернативные антикоагулянты (агратробан, данапароид натрия) [2].
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - это заболевание с изолированной иммунной тромбоцитопенией <100х109/л, с геморрагическим синдромом различной степени выраженности или без него (син.: первичная иммунная тромбоцитопения) [1]. Диагноз ИТП является диагнозом исключения. Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6-3,9 случаев на 100 тыс. населения в год. Критерии диагностики: 1) изолированная тромбоцитопения <100х109/л в двух анализах крови; 2) визуальная оценка количества и морфологии тромбоцитов; 3) повышенное или нормальное количество мие-локариоцитов в миелограмме; 4) нормальные размеры селезенки; 5) исключение других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению; 6) антитромбоци-тарные антитела в высоком титре [1].
Всемирная организация по здравоохранению (ВОЗ) классифицирует геморрагический синдром по его характеру и выраженности: O степени - отсутствие геморрагического синдрома; I степени - петехии и экхимозы (единичные); II степени - незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье); III степени - выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей); IV степени - тяжелая кровопотеря (кровоизлияние в головной мозг и сетчатку глаза; кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом) [1].
Классификация тромбоцитопении (количественные изменения состава периферической крови): PLT <150-100х109/л - тромбоцитопения I степени; <100-50 (30)х109/л - II степени; <50 (30)х109/л - III степени [14].
Клинические проявления тромбоцитопении - геморрагический синдром петехиально-синячкового типа (геморрагическая пурпура): петехии, мелкие подкожные кровоизлияния, кровотечения из слизистых оболочек: носовые; желудочно-кишечные; урогенитальные.
Клинические проявления зависят от уровня тромбоцитопении: количество тромбоцитов >50х109/л - бессимптомно; 30-50х109/л - пурпура редко, при травме возможно сильное кровотечение; 10-30х109/л - кровотечение при минимальном повреждении; 5-10х109/л - повышенный риск спонтанного кровотечения, петехий и кровоподтеков; <5х109/л - угрожающие жизни спонтанные кровотечения из слизистой оболочки (носовое), внутричерепное, из пищеварительного тракта или мочеполовой системы [7-8].
Алгоритм обследования при тромбоцитопении (см. рисунок):
1. Повторить анализ крови для исключения псевдо-тромбоцитопении (забор крови в пробирку не с EDTA, а с цитратом натрия или гепарином), подсчитать количество тромбоцитов в ручном режиме в мазке [2].
2. Анализ медицинской документации (давность/длительность тромбоцитопении, ее выраженность/тяжесть, скорость снижения уровня тромбоцитов).
3. Оценить размер тромбоцитов (MPV: микро-, нормо-, макро-):
f Количество тромбоцитов <100*109/л или снижение
V_>50х109/л за 24 ч_
_
Увеличение протромбинового времени
®
♦ С
Массивное кровотечение?
Патология с возможностью ДВС-синдрома ^ оценка уровня Э-димера и фибриногена ^ подсчет баллов по шкале ДВС-синдрома
л ® С
Снижение уровня тромбоцитов и факторов коагуляции
Явный ДВС-синдром
Использовался ли гепарин?
Шизоциты в мазке крови? Повышены маркеры гемолиза?
( Антитромбоцитарные антитела? Назначение препаратов, которые могут вызвать тромбоцитопению?
V__
©
©
©
Специфические антитела?
Оценка уровня фермента ADAMTS-13
©
©
г
Морфологическое исследование костного мозга
( Деп
Обсудить диагноз сепсиса, компенсированного ДВС-синдрома, цирроза печени
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Тромботическая микроангиопатия
Идиопатическая тромботическая пурпура и/или лекарственная иммунная тромбоцитопения_
J
рессия костного мозга
Алгоритм обследования при тромбоцитопении в отделении интенсивной терапии (по: Levi M., Opal S.M. Crit Care, 2006; 10 (4): 222, с изменениями) [16]
■ уменьшение MPV - синдром Вискотта-Олдрича (повышенная кровоточивость + рецидивирующие инфекции + экзема);
■ норма MPV - ТАР-синдром, амегакариоцитарная тромбоцитопения с врожденным радиоульнарным синостозом;
■ увеличение MPV - идиопатическая ТП, синдром Бернара-Сулье, аномалия Мея-Хегглина, синдромы Фехтнера, Эпштейна, Себастьяна, синдром серых тромбоцитов, постгеморрагические анемии [15].
4. Выполнить тесты, характеризующие коагуляцион-ное звено гемостаза: активированное частичное тром-бопластиновое время, международное нормализованное отношение, протромбиновое время; продолжительность кровотечения по Дьюку (>4 мин); ретракция кровяного сгустка (уменьшение <60%) и др.
5. Исключить вторичные тромбоцитопении (протез клапана, АКШ, инфекционный эндокардит и др.).
6. Проанализировать лекарственную терапию (антикоагулянты, дезагреганты, гипотензивные препараты, диуретики, антиаритмические средства, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, транквилизаторы и др.).
7. Иммуноглобулины сыворотки (количественный анализ); биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креати-нин; ТТГ, T4, антитела к тиреопероксидазе; тест на беременность и др.); прямая проба Кумбса; ВИЧ, вирусы гепатитов В и С; тест на Helicobacter pylori.
8. Консультация гематолога; оценка функционального состояния клеток - агрегация (склеивание) и адгезия (прилипание) тромбоцитов (при геморрагическом синдроме обязательно); фактор Виллебранда; антитромбоцитарные антитела, антитромбин III; стернальная пункция (миелограмма)/трепанобиопсия [1, 7].
При сборе анамнеза обратить внимание на наличие геморрагического синдрома (у больного и кровных родственников, кровотечения в анамнезе; кровотечения спонтанные или после небольших травм; кровоточивость десен (чистка зубов); причинно-обусловленные петехии и кровоподтеки); инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные, риккетсии и простейшие); заболевания; ЛС; вредные привычки (этанол).
При осмотре больного обратить внимание на наличие геморрагического синдрома и его характеристику (спонтанность, несимметричность, полиморфность, поли-хромность); размеры и консистенцию печени; размеры лимфатических узлов; наличие пальмарной эритемы, сосудистых звездочек; увеличение селезенки; состояние суставов, кожи, скелета; провести термометрию (инфекции, СКВ, опухоли и др.).
Инструментальное обследование больного с тромбо-цитопенией: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка).
Экстренная госпитализация в гематологическое (терапевтическое) отделение показана в следующих клинических ситуациях:
■ жизнеугрожающее кровотечение;
■ кровоточивость слизистых при уровне тромбоцитов <20х109/л (при отсутствии инфекций и ДВС);
■ пациент далеко проживает от медицинского учреждения (30-40 мин езды на автомобиле), оказывающего неотложную помощь, или он отличается неадекватным поведением;
■ скорость (на >50% от исходного) снижения уровня тромбоцитов в периферической крови.
Тактика ведения больного с тромбоцитопенией зависит от уровня тромбоцитов и клинической ситуации (табл. 2).
Основная цель лечения - достижение безопасного предупреждающего или купирующего геморрагический синдром количества тромбоцитов, а не коррекция их числа до нормальных показателей [1].
Рекомендации рабочей группы по гемостазу и тромбозу Британского комитета по стандартам в гематологии (2015) по назначению низкомолекулярного гепарина (НМГ) в зависимости от уровня тромбоцитов в периферической крови: при уровне тромбоцитов >50х109/л можно использовать полную дозу антикоагулянта; при уровне тромбоцитов 25-50х109/л - часто определять уровень тромбоцитов в крови для принятия решения об использовании НМГ + заместительная терапия для повышения уровня >50х109/л, что позволит использовать полную дозу антикоагулянта, особенно в ранние сроки лечения острого тромбоза (2D); при уровне тромбоцитов <25х109/л - нельзя использовать полную дозу (1D) [17].
Эксперты ESC (2015) при лечении больных c острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуют:
■ при появлении тромбоцитопении (<100х109/л или снижение на 50% от исходного уровня) немедленно отменить ингибитор ГП IIb/IIIa и/или гепарин (IC);
■ больным на ингибиторе ГП IIb/IIIa при больших активных кровотечениях или асимптоматической
Таблица 2. Тактика ведения больного с тромбоцитопенией
тромбоцитопении (<10х109/л) рекомендована трансфузия тромбоцитов (IC);
■ при документированной или подозреваемой ГИТ (2-го типа) рекомендован переход на несодержа-щие гепарин антикоагулянты: ингибиторы тромбина (лепирудин, рекомбинантный гирудин), агратробан, бивалирудин; ингибиторы фактора Ха (фондапари-нукс, данапароид натрия, ривароксабан) (IC) [2].
Терапия больных с вторичной тромбоцитопенией включает лечение заболевания, ставшего причиной данного состояния, пересмотр и коррекцию проводимой лекарственной терапии, купирование геморрагического синдрома.
Лечение ДВС-синдрома дифференцировано в зависимости от течения и включает компоненты крови, тромбо-концентрат, свежезамороженную плазму, антагонисты фактора Ха, ингибиторы протеаз, антифибринолитики.
Лечение геморрагического синдрома при тромбо-цитопении: местно - компрессия тампоном/салфеткой, пропитанными аминокапроновой или транексамовой кислотой; этамзилат (дицинон) 0,25-0,5 г 3-4 раза в день внутрь или внутривенно; аскорутин (по 1-2 таблетки 3 раза в день)/аскорбиновая кислота; транексамовая/ аминокапроновая кислота (внутрь 15-25 мг/кг 3-4 раза в день; при гематурии, если вводить внутривенно, увеличивается риск развития острого повреждения почек).
Основные методы лечения ИТП: 1) глюкокортикосте-роиды (преднизолон) 0,5-2 мг/кг внутрь в течение 2-4 нед с постепенным снижением дозы; 2) иммуноглобулин внутривенно (2 г на 1 кг массы тела; курсовая доза, распределенная на 2-5 сут); 3) спленэктомия; в последнее время в лечение внедрены (чаще при хроническом течении) агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим, элтромбопаг), моноклональные антитела (ритуксимаб).
В экстренных случаях варианты терапии: пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг/сут (внутривенная капельная инфузия), 3-5 сут, 2-6 циклов с интервалом 14-21 сут; дексаметазон по 40 мг ежедневно в течение 4 последовательных дней, каждые 2-4 нед, 1-4 цикла; внутривенный иммуноглобулин, как указано выше; спленэктомия. Трансфузии тромбоцитов нежелательны из-за риска аллоиммунизации, однако их применяют в качестве исключения при массивном некупируемом кровотечении или оперативном вмешательстве [1].
В настоящее время практикующий кардиолог все чаще осуществляет лечение больных с коморбидной патологией, что требует от него знаний в смежных областях. В таблице 3 представлен безопасный уровень тромбоцитов для стоматологических манипуляций, хирургических вмешательств, а также у беременных [18].
Диспансерное наблюдение за больными с тромбоцито-пениями (тромбоцитопатиями) осуществляют кардиолог/ терапевт (осмотр 1 раз в 6 мес), гематолог (1 раз в 6 мес), ЛОР-врач и стоматолог (1 раз в год); выполняют общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму; агрегация тромбоцитов (с АДФ, эпинефрином, коллагеном, арахи-доновой кислотой, тромбоксаном) - 1 раз в 6 мес.
Уровень тромбоцитов Тактика
Тромбоциты >50*109/л, геморрагические проявления отсутствуют/минимальные Специфического лечения не требуется
Тромбоциты <50*109/л + факторы риска кровоточивости (артериальная гипертензия, язвенная болезнь, активный образ жизни) Следует лечить
Тромбоциты ~30*109/л, геморрагических проявлений нет, но больной натаивает на лечении
Тромбоциты 20-30*109/л, проживает далеко или отличается неадекватным поведением
Тромбоциты <20х109/л или >20х109/л при нарушении функции тромбоцитов, коагулопатии, инфекции, другой соматической тяжелой патологии Специфическая терапия (гематолог)
Следует отметить, что продолжает увеличиваться частота экстрагенитальной патологии у беременных. Так, синдром тромбоцитопении регистрируется у 10% беременных женщин, и у трети из них он требует назначения дополнительной терапии. Беременность при ИТП не противопоказана. При ИТП нельзя прерывать беременность без акушерских показаний только из-за тромбоцитопении и геморрагического синдрома [1].
Следует помнить, что в акушерстве причинами тромбоцитопении у женщин репродуктивного возраста (беременных) могут быть различные тромботические микроан-гиопатии (ТМА):
а) первичные - ТТП (дефицит фермента ADAMTS-13, активность <10%; антитела к ADAMTS-13); типичный ГУС (инфекционно-опосредованный - E. coli); атипичный ГУС (генетические нарушения регуляторных белков системы комплемента);
б) вторичные - пре-/эклампсия; HELLP-синдром [гемолиз (H) + повышение уровня трансаминаз (EL) + тромбоци-топения (LP)] или ELLP-синдром или HEL-синдром; отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами; кровотечение; посттрансфузионная тромбоцитопения; СКВ, АФС/катастро-фический АФС, системная склеродермия; злокачественные опухоли; инфекции, в том числе ВИЧ, грипп, сепсис; злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатия; метилмалоновая ацидурия с гомоцистеинурией; ЛС (хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина - циклоспорин и др.), ингибиторы mTOR - сиролимус и др., противоопухолевые препараты, пероральные контрацептивы, валацикло-вир); ионизирующее излучение; трансплантация солидных органов и костного мозга [1, 7, 19-20].
Для диагностики и дифференциальной диагностики тромбоцитопении у беременных выполняют общий анализ крови (шизоциты, тромбоциты - количество), биохимический анализ крови [функция тромбоцитов, АСТ, АЛТ, ЛДГ, гаптоглобин, креатинин; активность ADAМТS-13 (кровь берут в пробирку только с цитратным буфером 3,2 или 3,8%; центрифугируют 5 мин при 1000 об/мин; плазма может храниться при температуре +4 °С или -20 °С); антитела к кардиолипину, ß2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт; уровень компонентов комплемента: С3-, С4-]; по-лимеразная цепная реакция на кишечные инфекции (2-5 г кала, может храниться при +4°С 2-3 сут) и др. [19].
Частота динамического наблюдения беременной с тромбоцитопенией определяется клиническим состоянием пациентки. При подозрении на гестационный генез тромбоцитопении мониторинг показателей крови выполняют с периодичностью наблюдения у гинеколога (в среднем - 1 раз в месяц). При наличии ИТП или при подозрении на это заболевание сроки уменьшаются до
Таблица 3. Рекомендуемый безопасный уровень тромбоцитов
Клиническая ситуация Уровень тромбоцитов, х109/л
Общая стоматология >10
Экстракция зубов >30
Регионарная анестезия >30
Оперативные вмешательства:
- малые >50
- большие >80
Беременность:
Естественные роды >50
Кесарево сечение >80
Спинальная/эпидуральная анестезия >80
2-3 нед. При тромбоцитопении >80х109/л, особенно в III триместре беременности, необходим еженедельный контроль. Частота динамического клинического и лабораторного контроля возрастает с приближением сроков родоразрешения [1].
При отсутствии геморрагического синдрома у беременных уровень тромбоцитов >50-70х109/л не требует терапии.
Тактика интенсивной терапии при лечении тромбоцитопении в акушерстве строится в зависимости от клинических вариантов. При развитии клиники HELLP-синдрома рекомендованы базовая терапия преэклампсии, инфузия растворов кристаллоидов (15-20 мл/кг/сут), свежезамороженная плазма, плазмообмен. HELLP-синдром, катастрофический АФС, резистентные к стандартной терапии, а также атипичный ГУС являются показанием к назначению антикомплементарной терапии: рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса ^ к С5-компоненту комплемента (экулизумаб) внутривенно + антибиотик с антиме-нингококковой активностью до вакцинации против менин-гококковой инфекции и не менее 2 нед после нее [19].
Таким образом, повышение информированности практикующих кардиологов о вторичной тромбоцитопении позволит своевременно диагностировать данное состояние, установить причину и оценить его тяжесть, выбрать оптимальную тактику ведения кардиологического больного для снижения риска развития тромбозов и кровотечений. При лечении больного с симптоматической тром-боцитопенией необходим междисциплинарный подход и коллегиальная работа врачей различных специальностей (анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог, гематолог, нефролог, гастроэнтеролог и др.).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Михайлова Зинаида Дмитриевна - доктор медицинских наук, доцент, консультант ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 38 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода» E-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru
Черепанова Валентина Васильевна - доктор медицинских наук, консультант ГБУЗ Нижегородской области «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» E-mail: cherepanova.v@inbox.ru
Михайлова Юлия Васильевна - ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
E-mail: julia2345@cloud.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении у взрослых // Гематол. и трансфузиол. 2015. Т. 60, № 1. С. 44-56.
2. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation - Web Addenda. Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2016; Vol. 37 (3). Р. 267-315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
3. Красильников И.А., Машкова И.В., Мусийчук Ю.И., Солдатен-кова Ж.М. Пособие по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (для врачей и специалистов по статистике). СПб., 1998. 126 с.
4. Пиманов С.И., Окороков А.Н., Сапего Л.Г., Макаренко Е.В., Гальченко В.М. Практические навыки по внутренним болезням: учебное пособие. Витебск : Изд-во ВГМУ, 2003. 520 с.
5. Гематология: руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Мамаева. СПб. : СпецЛит, 2011. 615 с.
6. Агаджанян Н.А., Смирнов В.М. Нормальная физиология: учебник. М. : МИА, 2009. 520 с.
7. Пашкова И.А. Гилевич И.В., Минеева Н.В. Алгоритм патогенетической диагностики тромбоцитопении // Кубан. науч. мед. вестн. 2014. № 3 (145). С. 93-99.
8. Gauer R.L., Braun M.M. Thrombocytopenia // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 85, N 6. P. 612-622.
9. Дуткевич И.Г., Сухомлинова Е.Н., Селиванов Е.А. Практическое руководство по практической гемостазиологии. СПб. : Фолиант, 2014. 271 с.
10. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболевание при беременности. Российские рекомендации // Рос. карди-ол. журн. 2013. № 4 (102). Приложение 1. С. 1-40.
11. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2015. Т. 9, № 4, вып. 2. С. 1-52.
12. Franchini М. Heparin-induced thrombocytopenia: an update // Thrombosis J. 2005. Vol. 3. Р. 14. doi.org/10.1186/1477-9560-3-14.
13. Синьков С.В., Заболотских И.Б. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. М. : Практическая медицина, 2017. 335 с.
14. Волкова С.А., Боровков Н.Н. Основы клинической гематологии: учебное пособие. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской ГМА, 2013. 400 с.
15. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 800 с.
16. Богданов А.Н., Волошин С.В., Кулибаба Т.Г., Тыренко В.В., Щербак С.Г. Изменения системы крови в клинической практике. СПб. : Фолиант, 2017. 170 с.
17. Watson H.G., Keeling D.M., Laffan M., Tait R.C., Makris M. British Committee for Standards in Haematology. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis // Br. J. Haematol. 2015. Vol. 170, N 5. Р. 640-648.
18. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy // Br. J. Haematol. 2003. Vol. 120, N 4. Р. 574-596.
19. Тромботическая микроангиопатия в акушерстве. Информ.-метод. письмо № 15-4/1560-07 от 05.05.2017. 10 с.
20. Алексеева О.П., Михайлова З.Д. Внутренние болезни и беременность: тактика применения лекарств: учебное пособие. Н. Новгород : Изд-во Нижегородской ГМА, 2008. 288 с.
REFERENCES
1. National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of primary immune thrombocytopenia in adults. Gematologiya i transfuziologiya [Hematology and Transfusiology]. 2015; 60 (1): 44-56. (in Russian)
2. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation - Web Addenda. Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2016; Vol. 37 (3). P. 267-315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
3. Krasilnikov I.A., Mashkova I.V., Musiychuk Yu.I., Soldatenkov Zh.M. (eds.). Manual on the use of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, the tenth revision (for physicians and statisticians).). Saint Petersburg, 1998: 126 p. (in Russian)
4. Pimanov S.I., Okorokov A.N., Sapego L.G., Makarenko E.V., Galchenko V.M. Practical skills in internal diseases: a textbook. Vitebsk: VSMU Publishing House, 2003. 520 p. (in Russia)
5. Hematology: a guide for doctors. Ed. N.N. Mamaev. Saint Petersburg: SpetsLit, 2011: 615 p. (in Russian)
6. Agadzhanyan N.A., Smirnov V.M. Normal physiology: a textbook. Moscow: MIA, 2009: 520 p. (in Russian)
7. Pashkova I.A. Gilevich I.V., Mineeva N.V. Algorithm of pathogenetic diagnostics of thrombocytopenia. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. 2014; 3 (145): 93-9. (in Russian)
8. Gauer R.L., Braun M.M. Thrombocytopenia. Am Fam Physician. 2012; 85 (6): 612-22.
9. Dutkevich I.G., Sukhomlinova E.N., Selivanov E.A. Practical guidance on practical haemostasiology. Saint Petersburg: Foliant, 2014: 271 p. (in Russian)
10. Diagnosis and treatment of cardiovascular disease in pregnancy. Russian recommendations. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2013; 4 (102, An. 1): 1-40. (in Russian)
11. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications (VTEO). Flebologiya [Phlebology]. 2015; 9 (4, Is. 2): 1-52. (in Russian)
12. Franchini M. Heparin-induced thrombocytopenia: an update. Thrombos. J. 2005. 3: 14.
13. Sin'kov S.V., Zabolotskikh I.B. Diagnosis and correction of disorders of the hemostasis system. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2017: 335 p. (in Russian)
14. Volkova S.A., Borovkov N.N. Fundamentals of Clinical Hematology: a training manual. N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskoy GMA, 2013: 400 p. (in Russian)
15. Kishkun A.A. Manual on laboratory methods of diagnosis. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 800 p. (in Russian)
16. Bogdanov A.N., Voloshin S.V., Kulibaba T.G., Tyrenko V.V., Shcherbak S.G. Changes in the blood system in clinical practice. Saint Petersburg: Foliant, 2017: 170 p. (in Russian)
17. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. Watson H.G., Keeling D.M., Laffan M., Tait R.C., Makris M. British
Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2015; 170 (5): 640-8.
18. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol. 2003; 120 (4): 574-96.
19. Thrombotic microangiopathy in obstetrics. Information-methodical letter No. 15-4/1560-07 of 05.05.2017: 10 p. (in Russian)
20. Alekseeva O.P., Mikhailova Z.D. Internal Diseases and Pregnancy: The Tactics of Drug Use: a training manual. N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskoy GMA, 2008: 288 p. (in Russian)
