CC BY
21
2-я научно-практическая
онлайн-конференция с международным участием Санкт-Петербург «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ ГЕМОСТАЗА»_11 декабря 2020 г.
Стуров В. Г.
Новосибирский Национальный Исследовательский Государственный Университет, Институт медицины и психологии В. Зельмана, Новосибирск, Россия
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИЕМЕ КОК И МГТ: КАК УМЕНЬШИТЬ РИСКИ?
Введение. Половые стероиды группы эстрогенов в качестве гормональных контрацептивов (КОК) и менопаузальной гормонотерапии (МГТ) являются колоссально популярными в среде акушеров-гинекологов. По данным Rosendaal К R., согласно исследованиям ШИ1, в Европе около 30-40 % женщин в постменопаузе использует препараты МГТ. А в мире гормональными контрацептивами пользуется более 750 млн. женщин репродуктивного возраста. Принимая во внимание такую высокую популярность гормональных препаратов, становится очевидным, что даже незначительное повышение риска, связанного с их применением, может нанести существенный вред здоровью очень большой категории населения. Всю большую актуальность приобретает и применение МГТ с целью коррекции климактерического синдрома.
Цель. Разработка вопросов безопасного приема половых стероидов у женщин различного возраста и обеспечение надежной и адекватной профилактики осложнений гормонотерапии, среди которых доминируют именно тромбо-тические состояния.
Результаты. В настоящее время рядом авторов выделяется даже такой синдромоком-плекс (увы, официально не признанный), как «гормониндуцированная тромбофилия», подчеркивая, тем самым, прямую взаимосвязь между приемом оральных контрацептивов (ГОК и КОК) или МГТ и развитием тромбоза. Необходимо отметить, что подобное влияние ОК является обратимым: риск ВТЭ возвращается к исходному уровню практически сразу после отмены препаратов. В клинической практике важно оценивать абсолютный риск развития осложнений при гормональной контрацепции индивидуально у каждой пациентки. Следует отметить, что ОК, в отличие от препаратов МТГ, в большинстве случаев используют практически здоровые, молодые женщины, у которых изначально риск тромбоза весьма невелик — 1 случай на 10 тыс. женщин в год. При применении ОК, несмотря на значительное увеличение
относительного риска тромбоэмболических осложнений, абсолютный риск остается невысоким — 2-3 случая на 10 тыс. женщин в год. Риск ВТЭ значительно увеличивается у женщин с наследственными и приобретенными формами тромбофилий. У женщин, у которых тромбоз развивается в течение первого года применения ОК, гораздо чаще выявляются наследственные нарушения системы гемостаза, чем у женщин, у которых тромбоз произошел при более длительном применении гормональных контрацептивов. За большинство побочных эффектов ОК на систему гемостаза, в основном, ответственны их эстрогенные компоненты. Прогестагены I поколения, к которым относится норэтистерон, «повышают» дозу эстрогенов, так как некоторые продукты их метаболизма обладают эстрогенной активностью. Другие прогестины (гестагены и прегнаны) практически не обладают какими-либо эффектами сами по себе, а лишь модулируют эффекты в комбинации с эстрогенами, проявляя антиэстрогенную или андрогенную активность.
Выводы. На основании представленных данных предлагается профилактическая ге-мореологическая терапия при применении КОК у женщин с высоким риском развития тромбозов (в частности, наследственных и приобретенных факторов риска, отягощенного семейного тромботического анамнеза и иных относительных противопоказаний к применению ОК), патогенетически обоснованная выявленными коагулологическими и гемореологическими сдвигами. Важно отметить, что наибольший вклад в риск тромбозов при приеме МГТ вносит исходное состояние гемостаза. Помимо возрастных изменений системы гемостаза у женщин в перименопаузе, в отличие от молодых женщин, применяющих ОК, чаще выявляются приобретенные факторы риска венозных артериальных тромбозов. Возможно, наличие у женщин в постменопаузе возрастных нарушений в системе гемостаза, преморбидного фона, факторов риска венозных и артериальных тромбозов, субклинического
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVI, №4, 2020
уровня системного воспаления, в частности обусловленного атеросклерозом, транзиторное состояние гиперкоагуляции, вызванное МГТ,
является критическим для развития тромбо-эмболических осложнений.
Талако Т. М.1, Кабаева Е. Н.1, Шашок Л. В.2, Рачкова Т. А.2
1 Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, Беларусь
2 Учреждение здравоохранения «Минский клинический консультативно-диагностический центр», Минск, Беларусь
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕСТА ГЕНЕРАЦИИ ТРОМБИНА С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКОГУЛЯЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Введение. Тест генерации тромбина (ТГТ) является интегральным методом оценки гемостаза и в отличие от коагуляционных тестов позволяет оценить степень выраженности активации гемостаза. Выявление лабораторных признаков гиперкоагуляции при беременности, наряду с клиническими проявлениями, является основанием для назначения тромбопро-филактического лечения. Комплексная оценка показателей коагулограммы, ТГТ и содержания D-димеров позволит более тщательно оценить состояние гемостаза и выявить пациентов, требующих его коррекции.
Цель. Изучить наличие взаимосвязи параметров ТГТ с уровнем D-димеров и показателями коагулограммы у пациенток во время беременности.
Материалы и методы. В исследование были включены женщины (n = 41) на разных сроках беременности: 1 триместр (n= 10), 2 триместр (n = 20) и 3 триместр (n = 1l). Всем пациенткам выполнялась стандартная коагулограмма, определение уровня D-димеров (методом иммунотур-бидиметрии), ТГТ в бедной тромбоцитами плазме (методика Calibrated automated thrombogram, программное обеспечение «Thrombinoscope»). В ТГТ проводилась оценка времени инициации свертывания (Lag time), эндогенного тромбино-вого потенциала (ETP), пиковой концентрации тромбина (Peak thrombin), времени достижения пика (ttPeak). Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 10.0 с использованием параметрических методов статистики. Корреляционный анализ выполнялся с использованием коэффициента R Спирмена. Различия считались значимыми при уровне статистической значимости р<0,05.
Результаты. Участницы исследования были поделены на подгруппы по уровню D-димеров
(в соответствии со сроком беременности): подгруппа А — пациентки с уровнем D-димеров в допустимых пределах (n = 20) и подгруппа Б — с повышенным уровнем D-димеров (n = 21). Средние значения показателей ТГТ были сопоставимы в обеих подгруппах: Lag time в подгруппе А — 3,07±0,08 мин, в подгруппе Б — 3,24±0,14 мин (р = 0,287), ETP в подгруппе А — 3061,75±151,56 минут, в подгруппе Б — 2858,00±99,03 нМоль*минут (р = 0,264), РТ в подгруппе А — 436,42±20,04 минут, в подгруппе Б — 408,00±22,12 нМоль (р = 0,363), ttPeak в подгруппе А — 6,18±0,27 минут, в подгруппе Б — 6,49±0,30 минут (р = 0,464), однако значительно превышали допустимый диапазон физиологических значений при беременности, что свидетельствовало о наличии гиперкоагуляции у пациенток обеих подгрупп. В то же время среднее значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и АЧТВ ratio соответствовали нормальным значениям: АЧТВ в подгруппе А — 28,73±0,56 секунд, в подгруппе Б — 27,38±0,73 секунд (р = 0,156), АЧТВ ratio в подгруппе А — 0,95±0,02, в подгруппе Б — 0,89±0,03 (р = 0,064), что не указывало на гиперкоагуляцию. Также по другим показателям коагулограммы признаков гиперкоагуляции отмечено не было. Среди пациенток подгруппы А была выявлено прямая корреляционная зависимость средней силы наличия повышенного уровня D-димеров с величиной Lag time (R = 0,47; p = 0,031) и ttPeak (R = 0,49; p = 0,024), а также прямая зависимость АЧТВ ratio со значением РТ (r = 0,44; p = 0,046) и обратная — с величиной ttPeak (R = -0,53; p = 0,013). В подгруппе Б с нормальным содержание D-димеров такой зависимости выявлено не было. Указанные изменения также выявлялись при сравнении пациенток с учетом
