CC BY
23
УДК 616.151.55:616.127-005.8
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Е.Ю. Васильева, Р.Ю. Резцов, В.Г. Артамонов, A.B. Шпектор
Московский государственный медико-стоматологический университет
Из 521 пациента, лечившегося в нашей клинике с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т на ЭКГ, 226 больным проводилась тромболитическая терапия инфузией стрептокиназы, из них 50 пациентов были старше 75 лет. Признаком восстановления коронарного кровотока считали уменьшение элевации сегмента 8Т на 50% и более на ЭКГ, снятой через 3 ч после начала тромболизиса. Частота ЭКГ-признаков реперфузии у больных моложе и старше 75 лет достоверно не различалась, составляя соответственно 69 и 74%. Тромболитическая терапия достоверно снижала летальность в целом и у пациентов старше 75 лет. У пациентов старших возрастных групп было достоверно увеличено число геморрагических осложнений, но клинически не значимых. Количество серьезных кровотечений, оказавших влияния на прогноз или потребовавших переливания жидкости и препаратов крови, достоверно не повысилось. Тромболизис у пациентов с острым инфарктом миокарда старческого возраста можно считать безусловно оправданным при отсутствии противопоказаний.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, старческий возраст, тромболитическая терапия
Key words: acute myocardial infarction, thrombolytic therapy, aged
Раннее восстановление кровотока при остром инфаркте миокарда позволило существенно снизить летальность при этом заболевании [1,2]. На сегодняшний день существуют два основных метода экстренной реваскуляризации миокарда: тромболизис и ангиопластика со стентированием коронарных артерий. Несмотря на преимущества ангиопластики по сравнению с тромболизисом, ее применение ограничено из-за серьезных организационных проблем. По данным последнего Европейского регистра, ре-васкуляризация при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ проводится только в 64% случаев, из них 59% составляет ангиопластика, 41% — тромболизис [3]. Таким образом,
тромболизис остается важным методом реваскуляризации миокарда. В то же время у пациентов старческого возраста он проводится реже, чем у молодых, из-за повышенного риска геморрагических осложнений [5].
Целью данной работы было определить возможность, эффективность и безопасность тром-болизиса у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего в работу вошел 521 пациент, находившийся на стационарном лечении в нашей клинике с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЯТ. Диагноз инфаркта миокарда ставился при на-
личии затяжного (более 30 мин) ангинозного приступа, элевации сегмента ЯТ не менее чем на 2 мВ в двух смежных отведениях и более, достоверного повышения уровня МБ-КФК или Т-тропонина. Всем пациентам проводилась терапия аспирином в дозе 100—325 мг в сутки, при отсутствии противопоказаний назначались в-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. При наличии ангинозной боли или левожелудочковой недостаточности проводилась ин-фузия нитроглицерина. Части пациентов применяли клопидогрель.
Из 521 больного 134 пациентам проводилась ко-ронароангиография с последующей ангиопластикой, если это было технически возможно. В эту группу вошли 45 пациентов старше 75 лет и 89 пациента моложе 75 лет.
226 больным проводилась тромболитическая терапия инфузией 1500000 ЕД стрептокиназы, из них 50 пациентов были старше 75 лет и 176 — до 75 лет. Признаком восстановления коронарного кровотока считалось уменьшение элевации сегмента ЯТ на 50% и более на ЭКГ, снятой через 3 ч после начала тромболизиса.
171 больному реперфузия не проводилась, из них 36 больных старше 75 лет и 135 до 75 лет.
Все группы пациентов одного возраста были сопоставимы по полу, сопутствующей патологии. В работу не включались пациенты, поступившие в состоянии кардиогенного шока, позднее 8 ч от развития болевого приступа и имевшие противопоказания к тромболитической терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнении данных коронарографии у больных острым инфарктом миокарда моложе и старше 75 лет отмечается достоверное увеличение частоты стеноза ствола левой коронарной артерии и многососудистого поражения у больных старше 75 лет, что существенно затрудняло ангиопластику, в результате она у этих пациентов проводилась в 7 раз реже, чем у более молодых пациентов (табл. 1).
Из 226 пациентов, получавших тромболити-ческую терапию, признаки восстановления ко-
Примечание: ЛКА — левая коронарная артерия.
Таблица 2
Летальность больных острым инфарктом миокарда разного возраста
Группы С тромболи- Без тромбо- Р
зисом, % лизиса, %
Всего 14,1 25,7 0,004
Моложе 75 лет 10,2 19,3 0,025
Старше 75 лет 28 50 0,038
ронарного кровотока отмечались у 159 пациентов (70,4%). В группе пациентов моложе 75 лет признаки реперфузии отмечались у 122 пациентов из 176 (69,3%). В группе пациентов старше 75 лет признаки реперфузии отмечались у 37 больных из 50, что составило 74%. Таким образом, частота ЭКГ-признаков реперфузии у больных моложе и старше 75 лет достоверно не различалась.
Как видно из табл. 2, тромболитическая терапия достоверно снижала летальность как у больных в целом, так и у пациентов моложе и старше 75 лет.
При оценке геморрагических осложнений у больных, получавших тромболитическую терапию, отмечается их достоверное увеличение у пациентов старше 75 лет. Так у 50 пациентов старше 75 лет отмечалось 14 эпизодов гемор-рагий (28%), в то время как у 176 пациентов моложе 75 лет — только 8 случаев (4,5%), а у 36 пациентов старше 75 лет, не получавших тромболитическую терапию, 2 случая (5,5%). Однако если более подробно рассмотреть структуру геморрагических осложнений, то видно, что их основное число у пациентов старше 75 лет приходится на клинически не значимые и не требующие дополнительной терапии кровотечения, такие, как кровотечения из мест венепункций или из десен. Число клинически значимых и влияющих на исход болезни осложнений, таких, как желудочное кровотечение или острое нарушение мозгового кровообращения, достоверно не различалось (табл. 3).
Из табл. 3 видно, что у больных старше 75 лет, получавших тромболитическую терапию стреп-токиназой, отмечалось достоверное увеличение числа клинически не значимых геморрагий, не влиявших на исход заболевания и не требовавших дополнительного лечения. Число геморра-гий, имевших клиническое значение, достоверно не отличалось по сравнению как с более моло-
Таблица 1
Данные коронарографии у больных острым инфарктом миокарда разного возраста
Группы Стеноз ствола ЛКА, % Многососудистое поражение, %
Моложе 75 лет, п = 89 38 49
Старше 75 лет, п = 45 80 91
р р = 0,008 р = 0,0002
Таблица 3
Структура геморрагических нарушений у больных разных возрастов
Группы Всего Клинически не значимые Клинически значимые ОНМК Р
I Старше 75 лет с тромболизисом 14 11 2 1 рН- III = 0,002
рН- IV = 0,0007
II без тромболизиса 2 0 1 1
III Моложе 75 лет с тромболизисом 8 6 2 0 рН- IV = 0,044
IV без тромболизиса 2 1 1 0
Р рШ = 0,0004 -II = 0,00009
рИН = 0,002 -III = 0,003
= 0,00002
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
дыми пациентами, получавшими тромболитичес-кую терапию, так и с больными старше 75 лет без нее.
В настоящее время основой лечения инфаркта миокарда является как можно более ранее восстановление кровотока в коронарной системе. Наиболее важна реваскуляризация у пациентов с высоким риском летального исхода [9]. К ним относятся больные старческого возраста. Летальность у пациентов старше 75 лет может достигать 45—50% [6,8]. Пациенты пожилого возраста составляют около 13% населения в экономически развитых странах. Однако на их долю приходится около 36% всех инфарктов миокарда и 60% летальности при этой патологии [3,7,10,11].
Сейчас существуют 2 метода экстренного восстановления кровотока по коронарной артерии: тромболитическая терапия и баллонная ангиопластика. Преимуществом экстренной ангиопластики является устранение не только ок-клюзирующего артерию тромба, но и атероскле-ротической бляшки, вызвавшей его образование, меньшее количество побочных эффектов и геморрагических осложнений. Чем тяжелее больной, тем больше преимущества ангиопластики по сравнению с тромболизисом [9]. Казалось бы, именно у пациентов старческого возраста и надо проводить ангиопластику, а не тромболизис. Однако в связи с организационными и финансовыми трудностями даже в экономически развитых странах провести первичную ангиопластику удается менее чем у 50% больных с острым инфарктом миокарда. Так, по данным Европейского регистра 2004 г. АСБ-2, экстренную ангиопластику удалось выполнить только у 37,7% больных острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ [6]. Кроме того, ангиопластика у пациентов пожилого и старческого возраста нередко бывает затруднена из-за выраженного кальциноза коронарных артерий и многососудистого поражения. Так, в настоящей работе стеноз ствола левой коронарной артерии встречался у 80% пациентов старше 75 лет, а многососудистое поражение — более чем у 90% больных старческого возраста (см. табл. 1). Тромболизис является более простым методом терапии, он не требует дополнительного оборудования и может быть проведен в любом кардиологическом стационаре или даже врачом бригады скорой медицинской помощи. Недостатками тромболитической терапии являются несколько больший риск геморрагических осложнений, меньший временной период, в течение которого эффективность тромболити-ческой терапии сопоставима с эффективностью ангиопластики. В то же время эффективность тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда доказана в многочисленных крупномасштабных клинических исследованиях. Однако число пациентов старческого возраста в них не превышало 10%. В исследовании 18818-2 [4] выявлено снижение ранней летальности у больных старших возрастных групп с острым инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию (15 и 28% у пациентов, которым не проводился тромболи-зис, р < 0,001). В исследовании ОГББГ [2], куда было включено 1215 пациентов 75 лет и старше, не получено достоверных различий в летальности пациентов, получавших тромболитическую терапию, и тех, кому тромболизис не проводился (28,9 и 33,1; р = МБ). Возможной причиной таких различий в результатах может служить
различие в протоколах более ранних исследований по тромболизису: например, в исследование GISSI включались пациенты не только с элева-цией сегмента ST на ЭКГ, но и с его депрессией. В нашей работе показано достоверное снижение летальности у пациентов старше 75 лет, получавших тромболитическую терапию, по сравнению с таковой у пациентов без нее (см. табл. 2). Одной из основных причин, ограничивающих применение тромболизиса, является возможность геморрагических осложнений. Наиболее часто встречаются так называемые малые кровотечения — кровотечения из места пункций вен, из десен, которые не имеют клинического значения, их легко остановить и не требуется прекращение терапии. Значительно более серьезны «большие» кровотечения, которые сопровождаются кровоизлиянием во внутренние органы, наиболее опасны из них внутричерепные гематомы, ведущие к летальному исходу в 60% случаев. Возраст старше 75 лет считается независимым фактором риска геморрагических осложнений при тромболитической терапии [1]. Однако при проведении тромболизиса стрепто-киназой риск геморрагического инсульта несколько ниже, чем при применении более активных препаратов [11]. В настоящей работе также отмечено достоверное увеличение геморрагических осложнений у пациентов старших возрастных групп, но в первую очередь клинически не значимых: из мест венепункций и подкожного введения лекарственных препаратов, из десен, не влиявших на дальнейшее течение заболевания и прогноз. Количество серьезных кровотечений, оказавших влияние на прогноз или потребовавших переливания жидкости и препаратов крови, а также случаев острого нарушения мозгового кровообращения, достоверно не повысилось.
Таким образом, проведение тромболизиса у пациентов острым инфарктом миокарда старческого возраста можно считать безусловно оправданным при отсутствии противопоказаний.
выводы
1. Тромболитическая терапия является эффективным методом восстановления коронарного кровотока в первые часы развития острого инфаркта миокарда у больных старше 75 лет.
2. У больных старческого возраста достоверного увеличения числа геморрагических осложнений, требовавших дополнительной терапии или влиявших на исход заболевания, не наблюдалось.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brass L.M., Lichtman J.H., Wang Y, et al. Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial infarction: results from the Cooperative Cardiovascular Project. Stroke 2000; 31: 1802-1811.
2. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Lancet 1986; 1: 397-402.
3. Gillum R.F. Trends in acute myocardial infarction and coronary heart disease death in the United States. J. Amer. Coll. Cardiol. 1993; 23: 1273-1277.
4. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988: 349-360.
5. Kereiakes D.J., Antman E.M. Clinical Guidelines and Practice, JACC 2006; 48: 1129-1135.
6. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V., Bueno H., Danchin N., Filippatos G., Gitt A., Hasdai D., Hasin Y., Marrugat J., Werf F., Wallentin L. and Behar S. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004, Europ. Heart. J. 2006 27: 2285-2293.
7. Popovic J.R., Kozak L.J. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary, 1998. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 13. 2000; 148.
8. Solomon C.G., Lee T.H., Cook E.F. et al. Comparison of clinical presentation of acute myocardial infarction in patients older than 65 years of age to younger patients: the Multicenter Chest Pain Study experience. Amer. J. Cardiol. 1989; 63: 772-776.
9. Tarantini G., Razzolini R., Ramondo A., Napodano M., Bilato C. and Iliceto S. Explanation for the Survival Benefit of Primary Angioplasty Over Thrombolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Acute Myocar-dial Infarction Amer. J. Cardiol. 2005; 96: 1503-1505.
10. The GUSTO-3 Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1118-1123.
11. White H.D., Barbash G.I., Califf R.M., et al. Age and outcomes with contemporary thrombolytic therapy. Results from the GUSTO-1 trial. Circulation. 1996; 94: 1826-183.
12. Wijeysundera H.C., Vijayaraghavan R., Nallamothu B.K., Foody J.M., Krumholz H.M., Phillips C.O., Kashani A., You J.J., Tu J.V. and D.T. Ko. Rescue Angioplasty or Repeat Fibrinolysis After Failed Fibrinolytic Therapy for ST-Segment Myocardial Infarction: A Meta-Analysis of Randomized JACC 2007; 49: 422-430.
Поступила 05.02.2007
