CC BY
27
из клинического опыта врача
УДК 616.831-005.4
П.Г. ФИЛИППОВ
Клиническая больница № 6 им. Г.А. Захарьина, г. Пенза
Тромболитическая терапия
отечественным препаратом алтеплазы у пациентов с ишемическим инсультом старше 70 лет
Контактная информация:
Филиппов Павел Геннадьевич — завотделением неврологии
Адрес: 440060, г. Пенза ул. Стасова 7. тел. +7 (8412) 983-744, e-mail: Filippovpg@mail.ru
Цель исследования — оценка клинических результатов реперфузионной терапии пациентов с ишемическим инсультом в возрастной группе старше 70 лет отечественным препаратом алтеплазы.
Материал и методы. В анализ включены 22 пациента (27% мужчин и 73% женщин) в остром периоде ишемического инсульта в возрасте от 70 до 90 лет (средний возраст 77,2), находившихся на лечении в ГКБ № 6 им. Г.А. Захарьина, г. Пенза с февраля по октябрь 2020 г. Всем включенным пациентам выполнялось клиническое, инструментальное и лабораторное обследование, согласно порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и протоколу реперфузионной терапии ишемического инсульта. Все больные при поступлении имели грубый неврологический дефицит NIHSS 15-20 баллов и 5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина.
Результаты. Все пациенты страдали гипертонической болезнью, у 86,3% имелась фибрилляция предсердий, у 9% — сахарный диабет. Показатель летальности составил 9,09%. Асимптомная геморрагическая трансформация 1 типа (по критериям ECASS) зафиксирована у 3 исследуемых (13,6%). Доля пациентов с хорошим функциональным восстановлением (0-2 балла по модифицированной шкале Рэнкина) при выписке составила 27,3%. Средний койко-день пребывания пациентов в стационаре составил 12,1.
Выводы. Тромболитическая терапия отечественным препаратом алтеплаза у больных с ишемическим инсультом в возрастной группе старше 70 лет безопасна и эффективна. Проанализированные данные позволяют сделать вывод, что проведение тромболизиса алтеплазой у этой возрастной группы пациентов способствует улучшению функциональных исходов, снижению смертности и времени пребывания в отделении.
Ключевые слова: ишемический инсульт, системный тромболизис, алтеплаза.
(Для цитирования: Филиппов П.Г. Тромболитическая терапия отечественным препаратом алтеплаза у пациентов с ишемическим инсультом старше 70 лет. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 6, С. 83-86) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-6-83-86
P.G. FILIPPOV
Clinical Hospital No. 6 named after G. A. Zakharyin, Penza
Thrombolytic therapy with alteplase in patients over 70 y.o. with an ischemic stroke
Contact details:
Filippov P.G. — Head of the Neurology Department
Address: 7 Stasov St., Penza, Russian Federation, 440060, tel.: +7 (8412) 983-744, e-mail: Filippovpg@mail.ru
The purpose — to evaluate the clinical outcomes of reperfusion therapy with a Russian recombinant tissue plasminogen activator in patients with IS in the over 70 y. o. age group.
Material and methods. The analysis included 22 patients (27% males, 73% females) with IS, aged 70 to 90 y. o. (mean age 77.2 y. o.), who were treated at Clinical Hospital No. 6 named after G. A. Zakharyin, Penza, from February to October 2020. All the included patients underwent clinical, instrumental, and laboratory examination in accordance with the Protocol of reperfusion therapy for IS. On admission, all patients had a severe neurological deficit with an NIHSS score of 15-20 points and 5 points on the modified Rankin scale.
84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 6. 2021
Results. All included patients suffered from hypertension, 86,3% of patients had atrial fibrillation, 9% had diabetes mellitus. The mortality rate was 9,09%. Asymptomatic hemorrhagic transformation type 1 (ECASS criteria) was reported in 3 subjects (13,6%). The proportion of patients with good functional recovery (0-2 points on the modified Rankin scale) at discharge was 27,3%. The average number of hospital stay days was 12.1.
Conclusion. Thrombolytic therapy with the Russian drug alteplase in patients with IS in the age group over 70 y. o. is safe and effective. The analyzed data allow concluding that treatment of thrombolysis with alteplase in this age group contributes to an improvement in functional outcomes and decreases mortality and the time spent in hospital. Key words: ischemic stroke, systemic thrombolytic therapy, alteplase.
(For citation: Filippov P.G. Thrombolytic therapy with alteplase in patients over 70 y.o. with an ischemic stroke. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 6, P. 83-86)
Инсульт — острое нарушение кровообращения в участке мозга. Соотношение ишемического и геморрагического типов инсультов составляет 5:1. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. В 2015 г. показатель летальности составил более 6 млн человек. Частота инсульта в РФ колеблется от 460 до 560 случаев на 100 тыс. населения. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности [1, 2]. Известно, что риск развития инсульта и смертности увеличивается с возрастом [3]. Системный тромболизис с помощью алтепла-зы помогает избежать тяжелых последствий ишемии головного мозга. Во многих рандомизированных клинических исследованиях (nINdS, ECASS, ATLANTIS) данная методика доказала свою безопасность и эффективность [4-7]. Объединенный анализ данных проведения тромболизиса алтепла-зой у пациентов с ишемическим инсультом старше 80 лет показал, что такая тактика имеет положительный профиль польза-риск и связана с более высокой долей хороших исходов инсульта по сравнению с плацебо [8]. Согласно клиническим протоколам за 2019 г., возрастным противопоказанием к проведению реперфузионной терапии при инсульте являются только возраст пациентов младше 16 лет [9]. Однако все еще мало данных о результатах ТЛТ алтеплазой у пациентов с ишемическим инсультом старшего возраста в российской популяции. В нашей стране для проведения тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте широко применяется алтеплаза. С 2018 г. в рутинной практике применяется отечественный биоаналог алте-плазы. Сопоставимость биоаналога по параметрам эффективности и безопасности, физико-химическим и биологическим свойствам была подтверждена сравнительными исследованиями в соответствии с правилами разработки и регистрации биоаналогичных препаратов [10-12]. Препарат выпускается в форме лиофилизата, имеет такую же дозировку и способ введения, как и оригинальная алтеплаза. Получение дополнительных данных о безопасности и эффективности применения отечественного препарата алтеплазы для системного тромболизиса у пациентов старшей возрастной группы в рутинной практике позволит повысить качество оказания медицинской помощи этим больным.
Цель исследования — оценить клинические результаты реперфузионной терапии отечественным препаратом алтеплазы пациентов с ишемиче-ским инсультом в возрастной группе старше 70 лет.
Материал и методы
Проведен анализ результатов тромболитической терапии (ТЛТ) у 22 пациентов (6 мужчин, 16 женщин) в остром периоде ишемического инсульта в возрасте от 70 до 90 лет (средний возраст 77,2) с февраля 2020 г. по октябрь 2020 г., находившихся на лечении в ГКБ № 6 им. Г.А. Захарьина, г. Пенза.
Всем пациентам, поступающим в стационар с подозрением на инсульт, в течение 40 мин выполнялась нейровизуализация головного мозга СКТ аппаратом Toshiba Aquilion 64 или МРТ аппаратом Siemens 1,5Т, клинико-неврологическое обследование, ЭКГ, общий и биохимические анализы крови, коагулограмма. После выполнения нейро-визуализации, пациенты незамедлительно транспортировались в нейрореанимационное отделение, где осуществлялся мониторинг жизненно важных функций, цветовое дуплексное сканирование магистральных артерий головы аппаратом SonoScape. На основании результатов обследования и согласно клиническим рекомендациям (не позднее 4,5 ч от момента заболевания) определялись показания / противопоказания к ТЛТ. Всем пациентам ТЛТ проводилась препаратом Ревелиза®, доза которого, согласно инструкции по медицинскому применению, составляла 0,9 мг/кг массы тела больного. 10% рассчитанной дозировки вводилось болюсно в вену, остальные 90% — посредством шприцево-го перфузора. Мониторинг неврологического статуса осуществлялся согласно протоколам ведения больных при проведении ТЛТ. Всем исследуемым через сутки выполнялся контроль СКТ головного мозга с целью выявления геморрагической трансформации. Через трое суток общий и биохимический анализы крови, а также показатели гемостаза. Оценка результатов осуществлялась по достижению клинических исходов по модифицированной шкале Рэнкин (mRS) через 10-14 суток, полученные данные приведены как количество пациентов и доля. Так как данный анализ не предполагал сравнения с плацебо или другим препаратом, было проведено сравнение с контрольной группой пациентов, пролеченных по базисной терапии (без ТЛТ). В группу контроля было включено 30 человек старше 70 лет с ишемическим инсультом и схожей тяжестью неврологических симптомов, из них 11 мужчин (36,6%), 19 женщин (63,3%), средний возраст составил 76,8 лет.
Результаты
При анализе сопутствующей патологии у пациентов, которым была проведена ТЛТ отечественным препаратом алтеплазы, было выявлено, что все
они страдали гипертонической болезнью (100%), у 19 пациентов (86,3%) имелась фибрилляция предсердий и у 2-х (9,0%) был диагностирован сахарный диабет.
В группе пациентов, пролеченных по базисной терапии без проведения ТЛТ, также в 100% случаев имелась гипертоническая болезнь, сахарный диабет был у 3 больных (10%), фибрилляция предсердий — у 18 пациентов (60%).
Пациенты, которым была проведена ТЛТ (основная группа) по времени от появления первых симптомов заболевания распределились следующим образом: 11 пациентов (50%) были доставлены через 1,5 ч от начала инсульта, через 2 ч — 4 больных (18,1%), через 2,5 ч — 5 пациентов (22,7%) и 2 исследуемых через 3 ч от начала развития инсульта.
Время доставки пациентов контрольной группы варьировало от 3 до 7 ч от момента начала заболевания. Все больные и в основной, и в контрольной группах при поступлении имели грубый неврологический дефицит NIHSS 15-20 баллов, mRS 5 баллов.
Клинические исходы по модифицированной шкале Рэнкин на 10-14 сутки у пациентов основной группы распределились следующим образом: mRS 0 (регресс симптомов) - 3 пациента (13,6%); mRS 1 балл (отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности) — 1 больной (4,5%); mRS 2 балла (легкое нарушение жизнедеятельности) — 2 исследуемых (9,0%); mRS 3 балла (умеренное нарушение жизнедеятельности) — 6 пациентов (27,2%); mRS 4 балла (выраженное нарушение жизнедеятельности) — 7 обследуемых (31,8%); mRS 5 баллов (тяжелое нарушение жизнедеятельности) — 1 (4,5%) пациент.
Умерло 2 больных. Причиной смерти послужило развитие осложнений в виде ТЭЛА и полисегментарной пневмонии (летальность 9,09%).
У 3 исследуемых (13,6%) зафиксирована асим-птомная геморрагическая трансформация 1 типа (по критериям ECASS).
В контрольной группе из 30 произвольно выбранных больных с mRS 5 баллов при поступлении: умерло 5 пациентов (16,6%), причиной послужил крупноочаговый инфаркт головного мозга с раз-
витием дислокационного синдрома. Распределение по шкале функциональных исходов было следующее: mRs 0 баллов — не достиг ни один больной; mRS 1 балл — 1 пациент (3,3%); mRS 2 балла —
2 (6,6%); mRS 3 балла — 10 (33,3%); mRS 4 балла — 9 (30%); mRS 5 балла — 3 больных (10%). Сравнительная характеристика распределения клинических исходов в группах пациентов при выписке из стационара представлена на рис. 1.
Выводы
Таким образом, в группе пациентов с ТЛТ летальность составила 9,09% по отношению к контрольной группе, где показатель достиг 16,6%.
По шкале функциональных исходов пациенты распределились следующим образом:
• регресс неврологического дефицита с достижением mRS 0 баллов в основной группе составил
3 пациента (13,6%), в контрольной таких пациентов не было;
• независимых от посторонней помощи (mRS 1-2 балла) в основной и контрольной группах по 3 пациента, 13,6 и 10% соответственно;
• умеренное нарушение жизнедеятельности с самостоятельной ходьбой (mRS 3 балла) в группе с ТЛТ у 6 (27,2%) и 10 (33,3%) человек в контрольной группе;
• зависимых больных (mRS 4-5 баллов в основной группе 8 пациентов (36,3%), в контрольной группе — 12 (40%), при этом доля пациентов ^RS 5 баллов в с основной группе была 4,5%, что более чем в 2 раза меньше по сравнению с контрольной, где она составила 10%.
Средний койко-день в группе лечения с ТЛТ составил 12,1 в сравнении с контрольной группой 16,7.
Обсуждение
Были проанализированы данные безопасности и эффективности применения алтеплазы у пациентов с ишемическим инсультом старше 70 лет. Ограничениями являются небольшая группа проанализированных пациентов и отсутствие сравнения с другими препаратами или плацебо. Наблюдение включало только стационарный период лече-
Рисунок 1. Клинические исходы по модифицированной шкале Рэнкин (mRS) Figure 1. Clinical outcomes by the modified Rankin scale (mRS)
86 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 6. 2021
ния пациентов, без оценки отдаленных исходов, что также является ограничением данного анализа. Полученные результаты в целом согласуются с ранее опубликованными данными и демонстрируют пользу применения системного тромболизиса алтеплазой у пациентов с ишемическим инсультом старшей возрастной группы. При этом важно помнить, что вопрос о проведении ТЛТ у пациентов старше 80 лет должен решаться индивидуально, с учетом степени предполагаемой пользы и возможного риска.
Выводы
Тромболитическая терапия отечественным препаратом алтеплазы у больных с ишемическим инсультом в возрастной группе старше 70 лет безопасна и эффективна. Проведение тромболизиса алтеплазой у этой возрастной группы по сравнению с базисной терапией (без ТЛТ):
• привело к снижению летальности с 16,6 до 9,09%;
• позволило улучшить функциональные исходы: шести больным не потребовалось последующее восстановительное лечение в условиях реабилитационных центров, доля пациентов с благоприятным клиническим исходом (тЯБ 0-2 балла) в основной группе была выше по сравнению с контрольной (27,3 и 10% соответственно);
• уменьшило время пребывания в отделении, тем самым способствовало снижению затрат на стационарное лечение.
Филиппов П.Г.
https://orcid.org/0000-0002-9831-6374
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И. и др. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом. — М.: Москва, 2015.
2. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. — 2019.
3. Satue E. et al. Incidence and risk conditions of ischemic stroke in older adults // Acta Neurologica Scandinavica. — 2016. — Vol. 134 (4). — P. 250-257.
4. Hacke W. et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) // Jama. — 1995. — Vol. 274 (13). — P. 1017-1025.
5. Hacke W. et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II) // The Lancet. — 1998. — Vol. 352 (9136). — P. 1245-1251.
6. Clark W.M. et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset: the ATLANTIS study: a randomized controlled trial // Jama. — 1999. — Vol. 282 (21). — P. 2019-2026.
7. Greshman G., Alexander D.J.S. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group // Tissue plasogen activator for acute ischemic stroke. — 1997. — Vol. 28 (15). — P. 1522-1526.
8. Bluhmki E. et al. Alteplase for acute ischemic stroke in patients aged > 80 years: pooled analyses of individual patient data // Stroke. — 2020. — Vol. 51 (8). — P. 2322-2331.
9. Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Стаховская Л.В. и др. Ре-перфузионная терапия ишемического инсульта: клинический протокол. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
10. Кокорин В.А. и др. Сравнительное исследование эффективности и безопасности отечественного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена Ревелиза® у больных инфарктом миокарда //Терапия. — 2019. — Т. 5, № 2. — С. 42-57.
11. Гусарова В.Д. и др. Физико-химические и биологические свойства биоподобного и референтного препаратов тканевого активатора плазминогена // БИО препараты. Профилактика, диагностика, лечение. — 2019. — Т. 19, № 1.
12. Правила проведения исследований биологических лекарственных средств Евразийского экономического союза. Утверждены решением Совета ЕЭК 16.11.2016 № 89. Ссылка активна на 12.08.2021. — URL: https://docs.eaeunion.org/docs/ ru-ru/01411954/cncd_21112016_89
