CC BY
8
УДК 616-005.6
ТРОМБОФЛЕБИТ В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИСНКОГО ЭКСПЕРТА
(Два клинических случая)
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом, врач - судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Скребов Р.В.,
начальник, врач - судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Мисников П.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач - судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Алеев А.А.,
заведующий центральным зональным отделом, врач судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье, являющейся наблюдением из практики врача-судебно-медицинского эксперта, представлено актуальное заболевание, кодируемое в МКБ 10 пересмотра в группах: I80, I82.1 O22.2, 087.0, G08, K75.1 - тромбофлебит. Приведены этиология, патогенез, провоцирующие факторы, и постулаты классификации тромбофлебита. В двух клинических случаях установленный диагноз: Тромбофлебит и его осложнения - тромбоэмболия легочной артерии, были морфологическими находками при секционном исследовании.
Ключевые слова: тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, морфологическая находка
По литературным данным тромбофлебит (лат. thrombophlebitis) - это воспалительное заболевание со стороны венозной стенки, которое сопровождается образованием тромбов в просвете вены. Причинами, приводящими к тромбофлебиту являются: варикозная болезнь нижних конечностей (более 50 %), беременность и роды, хирургические операции, травмы, гнойно-септические заболевания, аллергические реакции и сенсибилизация, инфекции, ятрогенный фактор, прием гормональных препаратов (эстрогены), врожденные и приобретенные тромбофили-
ческие состояния, нарушения свертываемости крови, иммобилизации конечностей в течение длительного времени, некоторые заболевания обмена веществ, определенную роль может играть ожирение. В патогенезе ключевую роль играет так называемая «зловещая триада» или триада Вирхова, которая характеризует причины (патогенетические факторы) тромбообразования: травма сосудистой стенки, снижение скорости кровотока, повышение свертываемости крови.
Классификация тромбофлебита включает в себя:
локализацию - поверхностные и глубокие (особенно часто поражаются вены нижних конечностей и малого таза, реже - полые, воротная, печёночные вены);
этиологию - первичные, вторичные, асептические и инфицированные;
подразделяют по клиническому течению - латентные, острые, подост-рые, хронические, рецидивирующие;
распространенность процесса -
1) очаговый, сегментарный, обширный;
2) нисходящий, восходящий; травматический, нетравматический.
Отдельно необходимо выделить несколько редких и крайне редких форм поверхностного тромбофлебита: мигрирующий или первично множественный (thrombophlebitis migrans, saltans); болезнь Мондора (Morbus Mondor); Болезнь Фавра (Morbus Favre); Синдром Хлумски (Syndroma Chlumsky); септический тромбофлебит; тромбофлебит пер-форантных вен; «тромбофлебит от напряжения» поверхностных вен области плеча и подключичной зоны - phlebitis par effort. Согласно МКБ-10 флебит и тромбофлебит класс (I80) включены: эндофлебит, воспаление вен, перифле-бит, гнойный флебит. При необходимости идентифицировать лекарственное средство, применение которого вызвало поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX), исключены: флебит и тромбофлебит: осложняющие: аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.7), беременность, роды и послеродовой период (O22.-, O87.-), внутричерепной и спинномозговой септический или БДУ (G08), внутричерепной непио-генный (I67.6), спинномозговой непио-генный (G95.1), портальной вены (K75.1), постфлебитический синдром
(!87.0), тромбофлебит мигрирующий (!82.1), !80.0. Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей !80.1, флебит и тромбофлебит бедренной вены !80.2, Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей, тромбоз глубоких вен БДУ, флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный, эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ !80.8, флебит и тромбофлебит других локализаций, !80.9, флебит и тромбофлебит не-уточненной локализации.
Клинически наиболее опасны флотирующие тромбы, одна часть которых прикреплена к стенке сосуда, а другая располагается в просвете сосуда. Такие тромбы в любой момент могут оторваться и с током крови попасть в легочную артерию, вызывая тромбоэмболию легочной артерии, которая в свою очередь часто приводит к летальному исходу.
Наблюдение № 1. На исследование в танатологический отдел поступила женщина 40 лет. Катанамнестические данные к моменту исследования остались невыясненными, что достаточно распространенное явление в нашей практике. Из патоморфологических особенностей можно выделить следующие признаки. Выраженный легочный отек, на разрезах ткань легких неравномерного, темно-красного цвета, местами светлая - розовато-красного цвета, ткань полнокровная, с поверхности стекает умеренное количество мелкопенистой, желтовато-серой, отечной жидкости. Просветы легочных артерий средних и мелких калибров полностью заполнены неоднородными, малоэластичными, суховатыми тромботическими массами, красно-серо-желтого цвета,
«слоистыми», плотно прикрепленными к
внутренним стенкам артерий, при сдавливании с двух боковых сторон из легочных артерий данные тромботические массы выступают в виде «столбиков», поверхность их шероховатая. Легочной ствол длиной 5-6 см, шириной 3 см, отходящие правая и левая легочные артерии несколько ассиметричны; внутренние стенки гладкие, просветы полностью заполнены неоднородными, малоэластичными, суховатыми тромботиче-скими массами, красно-серо-желтого цвета, «слоистыми», плотно прикрепленными к внутренним стенкам. С целью исследования вен нижних конечностей, с учетом наличия тромботических масс в легочных артериях, произведены дополнительные прямолинейные разрезы (всего 2): по внутренней поверхности нижней трети правого и левого бедра и на всем протяжении правой и левой голеней, каждый разрез длиной около 40 см. Послойно отделены подкожно-жировая клетчатка и мышцы, выделены поверхностные и глубокие вены, в их просветах незначительное количество жидкой, темно-красной крови, небольшое количество плотноватых, темно-фиолетовых тромботических масс, внутренние стенки вен по задней поверхности шероховатые, слегка утолщенные в виде очаговых пятен. Микроскопически: очаги волнообразной деформации, участки и поля фрагментации мышечных волокон; в легких морфологическая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии, вентиляционные нарушения за счет участков дистелектаза, групп эмфизематозно расширенных альвеол; тромбофлебит вен и облитериру-ющий атеросклероз с очаговым кальци-нозом стенок артерий. Морфологические особенности позволили установить
причину смерти, диагноз: Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, который привел к развитию тромбоэмболии основного ствола и ветвей легочной артерии.
Наблюдение № 2. Женщина 44 года, умерла внезапно дома. Наблюдалась в поликлинике по месту жительства в течение нескольких лет с заболеванием «Хронический гастрит», получала лечение. Секционными находками стал целый комплекс патологических процессов. В просвете правой и левой легочных артерий значительно выраженные тромботические массы. В просвете правой и левой легочных артерий и далее в просветах долевых и сегментарных артерий нижних долей правого и левого легких и средней доли правого легкого тромботические неправильно-жгутообразные массы, с темно-красно-сероватыми, частично гладкими, частично «матовыми» поверхностями, рыхло соединенные с внутренней оболочкой артерий, отделяемые от них при незначительных манипуляциях. На разрезах из просвета мелких артерий практически по всем полям легких при манипуляциях выступают кровяные свертки в виде «пеньков». Дополнительно исследованы сосудисто-нервные пучки нижних конечностей на уровне подколенных и ниже расположенных вен. Стенки вен плотноватые, полости их закрыты тром-ботическими неравномерно красно-сероватыми массами до уровня подколенных. Крупные артерии бедер неравномерно плотноватые, с полулунными плотными белесо-желтыми атероскле-ротическими бляшками, пересекающимися с хрустом, сужающими просвет сосудов на 30%, занимающими до 40% площади. Морфологическая картина
тромбоэмболии легочной артерии: наличие в просвете крупной артерии и ветвях тромботических масс. Нарушения вентиляции легких в виде участков и полей повышенной воздушности с явлениями бронхоспазма. Морфологическая картина тромбофлебита: наличие в стенке вены избыточного содержания соединительной ткани с неравномерной клеточной воспалительной инфильтрацией из лимфоцитов, макрофагов и гистиоцитов, наличие тромботических масс в просветах сосудов. Характерная морфологическая картина, установленная в ходе судебно-медицинской экспертизы, укладывалась в судебно-медицинский диагноз: Хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, сопровождающейся тромбоэмболией легочных артерий и острой сердечно-легочной недостаточностью.
В завершение представления двух клинических случаев необходимо отметить, что предложенный клинический материал специалистам (читателям), позволяет при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам более целенаправленно учитывать необходимость и значимость проведения диагностического поиска установленного заболевания. Следует отметить, что одной из основополагающих задач судебно-медицинской службы является планомерная работа с клиническими специалистами по профилям оказания помощи, которая должна выражаться в совместном проведении судебно-медицинских конференций, в ходе которых на основании накопленного
морфологического материала и, соответственно, опыта должны вноситься дополнения в клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи, что в свою очередь приведет к результату - повышению качества оказания медицинской помощи.
Выводы
1. В двух представленных клинических случаях причиной смерти трудоспособных женщин явилось хроническое заболевание - Тромбофлебит вен нижних конечностей, которое при жизни в условиях оказания амбулаторно-поликлинической помощи диагностировано не было, соответственно и не проводилась необходимая терапия заболевания.
2. Заболевания установлены вра-чом-судебно-медицинским экспертом как секционная находка, подтвержденная морфологическими и морфометрически-ми методами.
Литература
1. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Вильцев, И.М., Чирков, С.В. Тромбоэмболия в хирургической практике. / Профессиональная газета «Вестник» судебно-медицинской службы. - Пермь, 2014. -№ 18. - С. 8-9;
2. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Елькина, В.Г. Морфологическая находка. Тромбоз. // Здравоохранение Югры: Опыт и инновации. - Ханты-Мансийск, - 2017. -№ 4/13/. - С. 54-56.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Мисников П.В.,
Алеев А.А., 2023
