CC BY
170
УДК 616.151.511: 618.39-021.3
ТРОМБОФИЛИЯ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Анна Александровна Клепикова, Ольга Сергеевна Золотых, Зинаида Петровна Евсеева, Татьяна Еремеевна Азарова, Татьяна Александровна Казанцева, Карина Юрьевна Сагамонова*
Центр репродукции человека и ЭКО, г. Ростов-на-Дону
Реферат
Цель. Сравнительное изучение содержания ряда факторов гемостаза в сыворотке крови у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности, а также оценка их значимости в ранней диагностике и прогнозировании антенатальных потерь.
Методы. Оценка факторов гемостаза проводилась иммуноферментным методом наборами фирм «Technoclone», «R&D Systems», «Bender Medsystems», «Orgentec Diagnostica», статистический анализ данных — при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2003) и стандартных пакетов прикладного статистического анализа Statistica 6.0 и MegaStat.
Результаты. Отличительной особенностью изменений Д-димера — наиболее диагностически ценного маркера патологических состояний гемостаза при физиологической беременности — является достоверное динамическое увеличение его продукции. При исходных значениях Д-димера (52,6 — 177,3) нг/мл в I триместре регистрировалось 4-кратное повышение его концентрации ко II триместру до 222,8 — 380,1 нг/мл (р = 0,000841) и 6-кратное — к Ш триместру — до 247,0 — 424,8) нг/мл (р = 0,000284). При осложненной беременности его уровень был достоверно выше на всех сроках наблюдения. При неразвивающейся беременности концентрация Д-димера составляла 194,9 (69,8 — 258,8) нг/мл, что было более чем в 3 раза выше по сравнению с контролем (р = 0,015643).
Выводы. Нестойкость баланса гемостаза в системе мать - плацента возникает в течение осложненной беременности, когда под влиянием ряда факторов появляются многочисленные повреждения эпителиального покрова ворсин плаценты, приводящие к нарушению щеточной каймы, оголению базального слоя и даже стромы ворсин и высвобождению дополнительных плацентарных коагулирующих агентов. Последнее сопровождается активацией внешней системы свертывания, а в дальнейшем запускает внутренний путь коагуляции материнской крови в межворсинчатом пространстве.
Ключевые слова: беременность, гемостаз, тромбофилия, антенатальные потери.
THROMBOPHILIA AND PREGNANCY OUTCOMES. A.A. Klepikova, O.S. Zolotikh, Z.P. Evseeva, T.E. Azarova, T.A. Kazantseva, K.Y. Sagamonova. Center for Human Reproduction and in vitro fertilization, Rostov-on-Don city. Aim. A comparative study of the content of a number of hemostasis factors in the blood serum of women with physiological and complicated course of pregnancy, as well as the assessment of their significance in early diagnosis and prediction of antenatal losses. Methods. The evaluation of haemostasis factors was conducted by enzyme immunoassay kits from «Technoclone», «R&D Systems», «Bender Medsystems», «Orgentec Diagnostica», the statistical analysis was conducted using the «Data Analysis» package and the set of mathematical and statistical functions (Excel 2003) and the standard packages of applied statistical analysis Statistica 6.0 and MegaStat. Results. The distinctive feature of the changes of D-dimer — the most valuable diagnostic marker of pathological hemostasis condition during physiological pregnancy — was a significant increase in its dynamic production. With the initial values of D-dimer (52.6-177.3) ng/ml in the 1st trimester detected was a 4-fold increase in its concentration in the 2nd trimester to 222.8-380.1 ng/ml (p=0.000841) and a 6-fold increase in the 3rd trimester — up to 247.0-424.8 ng/ml (p=0.000284). During complicated courses of pregnancy its level was significantly higher in all periods of observation. In the non-developing pregnancy the D-dimer concentration was 194.9 (69.8-258.8) ng/ml, which was more than 3 times higher compared with the control (p=0.015643). Conclusions. Instability of the hemostatic balance in the mother-placenta system occurs during complicated pregnancy, when due to the influence of a number of factors numerous damages of the epithelium layer of the placenta villi appear, leading to lesions of the brush border, denudation of the basal layer and even of the villi stroma and to the release of additional placental coagulative agents. The latter is accompanied by activation of the external coagulation system and further triggers the internal path of the maternal blood coagulation in the intervillous space. Key words: pregnancy, hemostasis, thrombophilia, antenatal losses.
Этиология антенатальных потерь чрезвычайно разнообразна и зависит от многих причин. Трудно свести в единую систему все многообразие факторов, ведущих к синдрому потери плода, в связи с этим в 20 — 40% случаях причины неразвивающихся беременностей и антенатальной гибели плодов остаются до конца неясными [4, 9, 11]. Важным открытием XX века явилось призна-
Адрес для переписки: [email protected]
846
ние роли тромбофилии в развитии таких осложнений, как привычное невынашивание беременности, гестозы, синдром задержки внутриутробного роста плода, преждевременная отслойка плаценты, неразвиваю-щаяся беременность, антенатальная гибель плода [2, 10]. Если ранее в качестве причин антенатальных потерь рассматривались в основном хромосомные, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунные факторы, то в последние годы в отдельную
группу причин репродуктивных потерь выделены нарушения в системе свертывания крови — наследственные и приобретенные дефекты гемостаза [7].
Задачей настоящего исследования являлись сравнительное изучение содержания ряда факторов гемостаза в сыворотке крови женщин с физиологическим и осложненным течением беременности, а также оценка их значимости в ранней диагностике и прогнозировании антенатальных потерь. Объектом исследования стали 172 беременные на разных сроках гестации: 1-я группа — 39 с физиологическим течением беременности, 2-я — 67 с остановившейся в развитии беременностью в I триместре, 3-я — 66 с антенатальной гибелью плода во II и III триместрах гестации.
При обследовании беременных клинических групп использовались общепринятые методы: сбор анамнеза, жалобы, осмотр, общелабораторные исследования. Полученные данные не выявили значимых различий в анамнезе, возрасте, становлении менструальной функции. Перинатальный контроль за состоянием функциональной системы мать — плацента — плод основывался на данных акушерского обследования, ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерометрии, кардиотокографии, а также результатах гормональных исследований. Оценка факторов гемостаза — тканевого активатора плазминогена (t-PA), урокиназного активатора плазминогена (u-PA), ингибитора активатора плазменоге-на-1 (PAI-1), Д-димера, матриксной метал-лопротеиназы-2,9 (ММП-2,9), sFAS Ligand, суммарных антител к анексину V — проводилась иммуноферментным методом с использованием наборов фирм Technoclone (Австрия), R&D Systems (USA), Bender medsystems (Европа), Orgentec Diagnostica (Германия). Статистический анализ полученного комплекса данных производился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2003), а также стандартных пакетов прикладного статистического анализа Statistica 6.0 и MegaStat.
Анализ собственных данных позволил установить следующие особенности. При физиологически протекающей беременности концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) увеличивалась на протяжении гестационного процесса от 1,6 (1,4 — 2,4) нг/мл в I триместре до 2,4 (1,7 —
2,8) — во II (р = 0,229030) и 2,7 (2,0 —
Таблищ 1
Показатели гемостаза у пациенток контрольной группы в динамике беременности
Показатели I II Ш
гемостаза, триместр триместр триместр
нг/мл Медиана и интерквартильный размах
t-PA 1,6 1,4 - 2,4 2,4 1,7 - 2,8 2,7“ 2,0 - 3,5
u-PA 0,9 0,5 0,7
0,5 - 1,3 0,3 - 1,3 0,6 - 1,1
PAI -1 91,6 93,8 79,0“
77,8 - 102,4 83,0 - 101,9 69,7 - 90,7
°р<0,05 — статистическая значимость отличий между показателями в I и Ш триместрах гестации, пр<0,05 — во II и Ш.
3,5) — в III (р = 0,017080) триместрах (табл. 1). При этом статистически значимые отличия регистрировались лишь к концу беременности. Иная направленность изменений прослеживалась при определении содержания ингибитора активации плазминогена (РА1-1). Количество последнего несколько повышалось от I (77,8 — 102,4 нг/мл) ко II (83,0 — 101,9) триместру с дальнейшим достоверным снижением к III (69,7 — 90,7) нг/мл. В отличие от этого, продукция урокиназно-го активатора плазминогена (и-РА) оставалась стабильной: в I триместре — 0,9 (0,5 — 1,3) нг/мл, во II — 0,5 (0,3 — 1,3), в III — 0,7 (0,6 — 1,1).
При сравнительном анализе показателей у беременных с физиологическим течением гестации и с антенатальными потерями были установлены статистически значимые различия (табл. 2). При антенатальной ги-
Таблица 2
Показатели гемостаза у пациенток с антенатальными потерями
Показатели гемостаза, нг/мл Неразвива-ющаяся беременность I триместр (n = 67) Антенатальная гибель II триместр (П = 25) Антенатальная гибель III триместр (n = 41)
Медиана и интерквартильный размах
t-PA 1,9 1,7 - 2,5 4 1,9 - 4,8 3,7 2,3 - 4,6
u-PA 0,5 0,4 - 0,9 1,4 0,2 - 1,7 0,7 0,7 - 0,8
PAI -1 99,9 79,5 - 109,0 90,2 88,8 - 97,6 76,1 73,5 - 85,6
бели плода концентрация тканевого активатора плазминогена достоверно превышала сравниваемые значения в контрольной
847
Таблищ 3
Показатели гемостаза у пациенток контрольной группы в динамике беременности
Таблищ 4
Показатели гемостаза у пациенток с антенатальными потерями
Показатели гемостаза, нг/мл I триместр II триместр Ш триместр
Медиана и интерквартильный размах
D-димер 60,8 52,6 - 177,3 249,4* 222,8 - 380,1 348,1° 247,0 - 424,8
ММР-2 186,1 143,2 - 205,6 170,1 158,4 - 188,9 193,6 172,4 - 207,5
ММР-9 901,8 762,5 - 922,7 941 701,1 - 1016,0 714 580,5 - 912,9
Пока- затели гемостаза, нг/мл Неразвива-ющаяся беременность I триместр (п = 67) Антенатальная гибель II триместр (п = 25) Антенатальная гибель Ш триместр (п = 41)
Медиана и интерквартильный размах
D-димер 194,9 69,8 - 258,8 477 361,3 - 799,3 848,9 723,6 - 980,4
ММР-2 170 144,4 - 184,1 168,9 123,5 - 217,6 172,6 152,1 - 175,0
ММР-9 740,9 529,6 - 991,6 964,6 737,0 - 1687,0 1078 793,31263,0
*р<0,05 — статистическая значимость отличий между показателями в I и II триместрах гестации, °р<0,05 — в I и Ш.
группе как во II, так и в III триместрах — соответственно 4,0 (1,9 — 4,8) нг/мл
(р = 0,011890) и 3,7 (2,3 — 4,6) нг/мл (р = 0,034171). При этом статистически значимых различий в содержании данного фактора в контроле и в группе женщин с не-развивающейся беременностью выявлено не было. В отношении сравнительного изучения содержания урокиназного активатора плазминогена установлены следующие особенности. Уровень данного показателя практически не отличался от контрольного у пациенток с неразвивающейся беременностью и с антенатальной гибелью плода, регистрируемой в III триместре гестации. В то же время у обследованных с антенатальными потерями во II триместре концентрация урокиназного активатора плазминоге-на была в 2,8 раза выше (0,2 — 1,7) нг/мл (р = 0,001458). На фоне этого регистрировались более низкие абсолютные значения ингибитора активации плазминогена (РА! -1) у беременных с антенатальными потерями во П-Ш триместрах гестации — соответственно 90,2 (88,8 — 97,6) и 76,1 (73,5 — 85,6) нг/мл. Однако статистически значимых различий со сравниваемыми показателями в контрольной группе установлено не было.
Другим диагностически ценным маркером патологических состояний гемостаза, сопровождаемых внутрисосудистым отложением фибрина, является Д-димер. Начиная с ранних сроков беременности его уровень постепенно увеличивался. К концу беременности его значения в 3-4 раза превышали исходный уровень. Являясь конечным продуктом фибринолиза, Д-димер может служить диагностическим критерием осложненного течения беременности, при котором отмечается значительное повышение его концентрации в крови.
Интересным, на наш взгляд, явилось сравнительное изучение динамики Д-димера у беременных разных клинических групп (табл. 3, 4). Как видно из данных, представленных в табл. 3, отличительной особенностью изменений данного фактора при физиологической беременности было статистически значимое увеличение его продукции на протяжении периода гестации. При исходных значениях Д-димера (52,6 — 177,3) нг/мл в I триместре регистрировалось 4-кратное повышение его концентрации ко II триместру (222,8 — 380,1) нг/мл (р = 0,000841) и 6-кратное — к III (247,0 —
424,8) нг/мл (р = 0,00 0284). При осложненном течении гестации уровень изучаемого маркера был статистически значимо выше на всех сроках наблюдения. При нераз-вивающейся беременности концентрация Д-димера составляла 194,9 (69,8—258,8) нг/мл, что более чем в 3 раза превышало аналогичный показатель в группе контроля в соответствующие сроки (р = 0,015643). При диагностируемой антенатальной гибели плода во II триместре уровень изучаемого маркера был равен 477,0 (361,3 — 799,3) нг/мл, что в 2 раза больше, чем у женщин с физиологическим течением беременности (р = 0,039669). Существенные различия были установлены и при анализе данных в III триместре гестации. Содержание Д-димера в сыворотке крови женщин с антенатальной гибелью плода в поздние сроки беременности в 3 раза превышало нормальные значения — 848,9 (723,6 — 980,4) нг/мл (р = 0,038506). Заслуживает внимание также тот факт, что именно в III триместре гестации у женщин с гибелью плода впервые были зарегистрированы статистически значимые отличия в концентрации еще одного фактора, определяющего состояние гемостаза, — матриксной
Таблица 5
Содержание факторов, регулирующих анонтоз в сыворот ке крови пациенток контрольной группы в динамике беременности
Таблица 6
Содержание факторов, регулирующих анонтоз в сыворотке крови пациенток с антенатальными потерями
металлопротеиназы (ММР-9), продукция и активация которой коррелирует с инвазивной активностью клеток цитотрофобласта [6]. Уровень этого фермента у беременных с неблагоприятным исходом составлял 1078,0 (793,3 — 1263,0) нг/мл и был в 1,5 раза выше, чем при физиологическом течении гестации.
Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в содержании как ММР-2, так и ММР-9 в другие сроки беременности у пациенток клинических групп, важно то обстоятельство, что в контрольной группе имело место снижение абсолютных значений ММР-9 от 901,8 (762,5 — 922,7) и 941,0 (701,1 — 1016,0) нг/мл в I — II триместрах до 714,0 (580,5 — 912,9) нг/мл к концу периода гестации. Описанные изменения являются закономерными для неосложненной беременности, поскольку действие протеолитических ферментов наиболее значимо в периоде инвазии трофобласта — ключевого периода гестации, определяющего ее последующее течение. Впоследствии происходит снижение их активности, что необходимо для блокирования способности цитотрофобласта «заякориваться» и мигрировать в децидуальную оболочку [6]. Нарушение
динамики этого процесса может осложнить беременность.
Исходя из результатов собственных исследований и литературных данных можно предположить, что к концу беременности в стенках маточно-плацентарных артерий и в отдельных участках межворсинчатого пространства кровь матери соприкасается с массами фибриноида (конечным продуктом трансформации растворимого в крови фибриногена в нерастворимый фибрин), что происходит при участии мигрирующего цитотрофобласта [3]. В результате в межворсинчатом пространстве повышается концентрация фибриногена и факторов свертывания крови. В то же время свертывания крови не происходит, поскольку на уровне поверхности ворсин существует тром-болитическая система, представленная такими факторами, как мембраны щеточной каймы, тромбомодулин, оксид азота, плацентарный белок (аннексин V или РР 4).
Иммуногистохимически аннексин V определяется в щеточной кайме, что создает идеальные позиции для ингибирования тромбоза, обеспечивая проточность материнской крови в межворсинчатом пространстве. Аннексин V сохраняет свойства антикоагулянта: удлиняет время свертывания, нейтрализует действие некоторых факторов свертывания, предотвращает мембранозависимую активацию коагуляции материнской крови. Аутоантитела к этому белку, вытесняя аннексин V с поверхности эндотелиоцитов, напротив, способствуют гиперкоагуляции [5]. M. Greaves (2000) охарактеризовал антитела к аннексину V как высокоспецифичный фактор в отношении смерти морфологически нормального плода начиная с 10-й недели беременности. Им была доказана важная роль данных антител в развитии тромбозов. При этом по мере прогрессирования беременности процессы тромбообразования становятся более значимыми. Кроме того, под воздействием различных инициирующих сигналов клетки приобретают способность фиксировать белок аннексин V, что может свидетельствовать о вступлении клетки в состояние апоптоза. Исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказывают, что процессы апоптоза клеток трофобласта играют важную роль в патогенезе осложнений гестации [8]. Важнейшей характеристикой апоптоза является экспрессия клетками лиганда для Fas (FasL), так как непосредственное взаимодействие между
Содержание I триместр II триместр ш триместр
факторов Медиана и интерквартильный размах
Ат к аннекси-ну V, u/ml 3,8 2,9 3,4
2,6-5,8 2,2-4,4 2,3-4,4
sFasL, 0,07 0,08 0,06
нг/мл 0,04-1,0 0,05-0,11 0,05-0,07
Содер- жание факторов Неразвива-ющаяся беременность I триместр (n = 67) Антенатальная гибель II триместр (n = 25) Антенатальная гибель III триместр (n = )
Медиана и интерквартильный размах
Ат к аннек-сину V, u/m 2,56 2,22 - 5,27 3,66 3,17 - 4,42 4,25 3,63 - 5,19
FAS-L, нг/мл 0,08 0,06 - 0,12 0,07 0,05 - 0,08 0,04 0,04 - 0,05
Fas и FasL — один из ведущих механизмов запуска апоптоза.
С целью выявления наиболее значимых факторов, регулирующих апоптоз при физиологической беременности и беременности, осложненной антенатальными потерями, нами было определено содержание в периферической крови молекул s FasL и антител к аннексину V (табл. 5, 6). Исследуя в сыворотке крови растворимые факторы, способные регулировать апоптоз, мы не обнаружили статистически значимых различий как в динамике физиологически протекающей беременности, так и между сравниваемыми группами. В то же время наличие в организме физиологических факторов-индукторов и ингибиторов апоптоза позволяет сделать вывод, что программированная гибель клетки зависит от соотношения факторов, вызывающих апоптоз и предотвращающих его, а также от регуляторных внутриклеточных механизмов. По мнению В.Е.Артемьева и Н.М. Старцевой (2002), также не установивших взаимосвязи между нарушением регуляции процессов апоптоза и формированием акушерской патологии, данная проблема требует дальнейшего ее изучения.
Таким образом, во время физиологической беременности складывается многокомпонентная сбалансированная система гемостаза. Состояние гиперкоагуляции материнской крови, омывающей ворсины, нейтрализуется многими плацентарными факторами. Одни из них предупреждают адгезию и агрегацию тромбоцитов матери, другие инактивируют тромбин и тем самым препятствуют тромбообразованию либо нейтрализуют действие коагулирующих факторов, либо образуют иммуно-инертный слой между кровью матери и эпителием ворсин.
Нестойкость баланса гемостаза в системе мать-плацента возникает в течение осложненной беременности, когда под влиянием ряда факторов появляются многочисленные повреждения эпителиального покрова вор-
син плаценты, приводящие к нарушению щеточной каймы, оголению базального слоя и даже стромы ворсин и высвобождению дополнительных плацентарных коагулирующих агентов. Последнее сопровождается активацией внешней системы свертывания, а в дальнейшем запускает внутренний путь коагуляции материнской крови в межвор-синчатом пространстве.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьев В.Е., Старцева Н.М. Проблема апоптоза и процессов его регуляции в формировании акушерской патологии//Вестн. РУДН, сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2002. — №1. — С. 246 — 249.
2. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. и др. Применение низкомолекулярного гепарина при тром-бофилических состояниях в акушерской практике // Российский мед. ж. — 2005. — Т. 13, №17. — С. 1130 — 1138.
3. Милованов АП. Патология системы мать-плацента-плод/Руководство для врачей. — М., 1999. — 447 с.
4. Момот А.П. Патология гемостаза. — СПб, 2006. — 209 с.
5. Назаренко Г.И., Кишкун А.А., Миколаускас В.П., Арсенин С.Л. Диагностика антифосфолипидного синдро-ма//Лаб. мед. — 2003. — №6. — С. 2 — 6.
6. Никитина Л.А., Демидова Е.М., Радзинский В.Е. и др. Роль матриксных белков, цитокинов и факторов ангиогенеза маточно-плацентарного комплекса в регуляции имплантации и плацентации//Акуш. и гин. — 2007. — №3. — С. 5 — 7.
7. Радзинский В.Е., Запертова ЕЮ., Мисник В.В. Генетические и иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности//Акуш. и гин. — 2005. — №6. — С. 24 — 29.
8. Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Веденеева М.В. Исследование маркеров апоптоза иммунокомпетентных клеток при синдроме задержки внутриутробного развития плода//Российиский вестн. акуш.-гин. — 2007. — №2. — С. 8 — 11.
9. Chaddha V., Viero S., Huppertz B, Kingdom J. Developmental biology of the placenta and the origins of placental insufficiency//Semin. Fetal. Neonatal. Med. — 2004. — Vol. 9, №5. — P. 357 — 369.
10. Charnock-Jones D.S., Kaufmann P., Mayhew T.M. Aspects of human fetoplacental vascu-logenesis and angiogenesis. I. Molecular regulation//Placenta. — 2004. — Vol. 25, №2/3. — P. 103 — 13.
11. Fang S. Management of preterm infants with intrauterine growth restriction//Early Hum. Dev. — 2005. — Vol. 81. — №11. — Р 889 — 900.
12. Greaves M. Antifosfolipid syndrome: State of the art with emphasis on laboratory evalution//Haemostasis. — 2000. — Vol. 30 (Suppl 2). — P. 16 — 25.
