CC BY
42является усиление пропаганды здорового образа жизни среди учащихся.
Список литературы:
1. Тенденции в развитии эпидемиологического процесса и состояние противотуберкулезной помощи населению Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (по итогам 2007 года): информационно-аналитический обзор.- Новосибирск., 2008 - 60с.
2. Моисеев О.В., Голубев Д.Н. Санитарная грамотность больных бактериовыделителей из очагов туберкулезной инфекции // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.80.
3. Саенко Г.И., Леонов С.А., Мейснер А.Ф. Образ жизни как фактор риска возникновения туберкулеза легких в Ростовской области // Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения туберкулеза. - Саратов. - 2005. - С.21-26.
4. Ханин А.Л., Симакова Е.А., Паклина И.С., Долгих С.А. Информированность пациентов, находящихся на лечении в противотуберкулезном стационаре, о туберкулезе
// XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - №275. - С.
5. Isikhan V., Balbay O., Annakaya A., Bilgin C., Gulec E. The beliefs of patients about the causes of tuberculosis // Europ. Resp. J. - 2005. - Suppl. 40, - Vol. 26. - P. 4358
6. Avik S., Tavusbay N., Alptekin S. Knowledge of high school students about tuberculosis // Europ. Resp. J. -2005. - Suppl. 40, - Vol. 26. - P. 1254
7. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф. Методологические подходы к организации неспецифической профилактики туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - №3. - С.12-14.
8. Хоменко АК.У. Туберкулез в России в конце XX века // Врач. - 1996. - №7. - С.24-26.
9. Волкова П.П., Кузьминых Е.Я., Кочкин Д.В. и др. Образовательная программа по профилактике туберкулеза в Республике Марий Эл// Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 78.
10. Исмаилов Ш.Ш., Усембаева С.А., Турсынбаева А.С. Уровень знаний по вопросам туберкулеза среди населения Республики Казахстан // XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М., 2009. - С.252.
ESTIMATION OF KNOWLEDGE ABOUT TUBERCULOSIS AND WAY OF HIS CORRECTION AMONG TEACHERS AND SCHOOLBOYS N.M. Koretckaya, P.G. Potekhin
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V/F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. The level of knowledge is studied on an exposure, prophylaxis of tuberculosis and risk of his development factors among teachers and schoolboys of 11 classes of general school by questioning by means of the specially worked out questionnaire. Set, that considerable part of respondents is poorly oriented in foregoing questions, on the basis of what concluded about the necessity of educational program development for the different categories of population. Key words: tuberculosis, sanitary literacy, questioning, schoolboys, teachers.
Статья поступила в редакцию 24.02.2012г.
КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ
© УЛАНОВА Т.А., ГЛИЗЕР Л.С., ШТЕГМАН О.А.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПОД МАСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Т.А. Уланова, Л.С. Глизер, О.А. Штегман
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ, кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО, ГБУЗ Краевая клиническая больница, г. Красноярск, Россия
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
Резюме: Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии представляет большие трудности ввиду не высокой специфичности симптоматики, а также частого наличия у больного тяжёлых фоновых заболеваний и патологии сердечнососудистой системы. В статье приводится клинический случай течения тромбоэмболии под маской ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии, ишемическая болезнь сердца, диагностика.
Введение. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - междисциплинарная проблема практической медицины. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА [1]. Диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина часто перекликается с симптомами обострения основного заболевания (ишемической болезни сердца - ИБС, сердечной недостаточности, хронической об-структивной болезни легких - ХОБЛ) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств, когда тяжесть состояния может быть объяснена основной патологией. При этом специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, осуществимы в единичных научно-медицинских центрах. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений из-за отсутствия специфических проявлений и часто бессимптомного течения первого эпизода эмболии [2]. Представляем клинический пример, иллюстрирующий трудности диагностики рецидивирующей ТЭЛА у больного с ИБС.
Клинический пример. 13.04.2011г в кардиологическое отделение №1 Красноярской краевой клинической больницы поступил больной М., 59 лет, с жалобами на давящие, жгучие боли за грудиной с чувством нехватки воздуха, возникающие при ходьбе на 100 метров, с эффектом от нитроглицерина, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, слабость, потливость.
Из анамнеза было известно, что около 10 лет отмечалось повышение артериального давления (АД) до 170/110 мм рт. ст., регулярного лечения не получал. В 2009 году впервые появились загрудинные боли при ходьбе на расстояние 200 метров. Обследовался и лечился в одной из крупных больниц г. Красноярска, где был выставлен диагноз ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения III функциональный класс. Принимал конкор, аспирин. В течение года периодически возникали приступы стенокардии, с положительным эффектом от нитратов. В январе 2011 года загрудинные боли стали беспокоить при ходьбе на 100 м. Был госпитализирован в Краевую клиническую больницу с входным диагнозом: «ИБС.
Стабильная стенокардия III функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия. Риск IV ст.» для проведения коронароангио-графии. В связи с выявленным обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки коронарография была отложена. Больной выписан на консервативную терапию конкором, амлотопом, липримаром и омезом 20 мг 2 раза в день с рекомендацией выполнить повторную фиброгастродуоденоскопию через 2 недели, при заживлении язвенного дефекта уменьшить дозу омеза до 20 мг вечером и возобновить приём аспирина. С конца марта 2011 года загрудинные боли стали возникать при малых усилиях, появилась одышка. 13.04.11 поступил с диагнозом: «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Сердечная недостаточность IIA стадии (III функциональный класс по NYHA). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения» для проведения коронарогра-фии и определения дальнейшей тактики лечения.
Из анамнеза жизни известно, что наследственный анамнез отягощен по ишемической болезни сердца. Аллергии нет. Курил более 15 лет, но прекратил курить 3 месяца назад.
При объективном осмотре состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватен. Кожные покровы обычной окраски, влажности, напряжение и эластичность нормальные. Эрозий, язв, трещин, сыпи не выявлено. Слизистые носа, ротовой полости бледно-розовые. Телосложение гиперсте-ническое, рост 175 см, вес 91 кг. Индекс массы тела - 29,7 кг\м2. Окружность талии 101 см. Периферические лимфатические узлы, щитовидная железа без особенностей. Обоняние, слух и вкус без патологий. Температура тела 36,8° С, число дыхательных движений - 18 в мин, дыхание свободное, через нос. Грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание проводится равномерно по симметричным точкам. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах справа. Пространство Траубэ сохранено. При аускультации лёгких во время форсированного выдоха выслушиваются единичные сухие хрипы, над нижними отделами левого лёгкого определяются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Шум трения плевры, крепитация не определяются. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный. Перкуторные границы
сердца не изменены. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. Пульс 60уд./мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный, дефицита пульса нет, симметричный на обеих руках. АД = 140/100 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность отсутствует. При пальпации печени край гладкий, мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный. При перкуссии по Курлову размеры печени: по срединно-ключичной линии справа - 10 см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Почки и селезёнка не пальпируются.
Назначено лечение: конкор 5 мг по 1 таблетке утром, амлотоп 10 мг по 1 таблетке вечером, престариум А 10 мг по 1 таблетке утром, липримар 10 мг по 1 таблетке утром, капсулы омез 20 мг по 1 капсуле 2 раза в день, аспирин 125 мг утром, эгитромб 75 мг по 1 таблетке утром после еды.
Развёрнутый анализ крови: гемоглобин -165 г/л, эритроциты - 5,0 х 1012 г/л, лейкоциты
- 4,5 х 109 г/л, скорость оседания эритроцитов
- 3 мм/ч, тромбоциты - 246 х 109/л. Биохимический анализ крови от 14.04.11г: билирубин общий - 13,0 ммоль/л; алататаминотрасфера-за- 27,5 ЕД; алатанаминотрансфераза - 17,6 ЕД; креатинин - 85 мкмоль/л; мочевина - 4,8 ммоль/л; холестерин - 5,56 ммоль/л; тригли-цериды - 1,41 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности - 1,02 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности - 4,05 ммоль/л; мочевая кислота
- 309 ммоль/л; калий - 4,29 ммоль/л; натрий-138 ммоль/л, глюкоза - 5,8 ммоль/л. Анализ крови на RW, Hbs-Ag - отрицательные, апй-Н^ - положительный. Общий анализ мочи: уд.вес 1020, белок - отр., лейкоциты -1-0-1 в поле зрения.
Электрокардиограмма (ЭКГ) от 13.04.11г: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 56 уд/мин. В дальнейшем ЭКГ без динамики.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 15.04.11г: легкие расправлены, без видимых инфильтративных затемнений. Легочный рисунок умеренно усилен в прикорневой области, нижних отделах. Корни малоструктурны, не расширены, тени не усилены. Тень средостения не смещена. Аорта уплотнена. Купола диафрагмы ровные (слева плевральные наслоения).
Фиброгастродуоденоскопия от 22.02.11г: зарубцевавшаяся язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое ис-
следование внутренних органов от 14.04.11г: Очаговое образование печени в проекции S5 1,2 х 0,8 см (гемангиома). Атипичная киста правой почки 5,7х4,9 см.
Эхокардиография от 14.04.11г: аорта - 3,5 см; левое предсердие - 4,0 см; конечный диа-столический размер - 5,9 см; конечный систолический размер - 4,0 см; фракция выброса -69 %; правый желудочек 2,5 см; систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 38 мм рт. ст., толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 1,0 см, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 1,0 см. Заключение: Склероз аорты с кальцинозом кольца аортального клапана, расширены полости левого предсердия и левого желудочка, кальциноз кольца митрального клапана 1 ст. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. Легочная гипертензия.
Допплероскопия с цветным допплеровским картированием экстракраниальных артерий от 15.04.11г: атеросклеротические изменения магистральных артерий головы. Справа: в месте каротидной бифуркации общей сонной артерии стеноз 45%, с переходом в устье внутренней сонной артерии стеноз 30%. Ход сосудов не нарушен. Допплероскопия с цветным доп-плеровским картированием артерий нижних конечностей от 18.04.11г: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Фиброзные атеромы общей бедренной артерии справа 45%, слева - 30%, устьев главных бедренных артерий справа 40%, слева - 30%.
Спирография от 17.04.11г: показатели функции вентиляции лёгких в норме.
Коронарография: левый тип кровоснабжения миокарда. Диффузные изменения коронарных артерий, протяженный стеноз ветви тупого края до 70%. 21.04.11 г. предпринята попытка стентирования места поражения, ре-канализировать сосуд не удалось. При сопоставлении данных коронарографии, эхокарди-ографии и клинических проявлений лечащим врачом обнаружено несоответствие между небольшим объёмом миокарда, находящимся в зоне кровоснабжения стенозированной ветви тупого края, и выраженностью одышки с лёгочной гипертензией. Клиническая картина, изменившаяся в последние 4 месяца, оказалась существенно тяжелее анатомических изменений коронарного русла, что требовало поиска дополнительной причины одышки. Возникла мысль о тромбоэмболии лёгочной артерии. 26.04.11 г. больному выполнена мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием (рис. 1).
Выявлены МСКТ-признаки двухсторонней
Рис.1. Данные МСКТ. Окклюзирующий тромб в устье правой лёгочной артерии (показано стрелкой).
ТЭЛА долевых, сегментарных ветвей. Левосторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония. При допплерографии вен нижних конечностей выявлены организованные тромбы глубоких вен левого бедра.
Больной консультирован руководителем регионального сосудистого центра д.м.н. А.В. Протопоповым в отношении необходимости постановки кава-фильтра, рекомендована консервативная терапия. К лечению подключены цефтриаксон, клексан и варфарином. Одышка существенно уменьшилась. Пациент выписан из стационара с международным нормализованным отношением (МНО) в пределах 2,4.
Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Сердечная недостаточность I ст. (III функциональный класс по NYHA). Конкурирующее заболевание: Флеботромбоз вен левой нижней конечности. Двусторонняя тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, рецидивирующее течение. Левосторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония. Подострое легочное сердце. Сопутствующие заболева-
ния: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Хронический вирусный гепатит С, неактивная фаза.
Заключение. Данный клинический случай ярко демонстрирует необходимость сопоставления данных инструментального и лабораторного обследования и клинической картины. Известно, что при ТЭЛА может наблюдаться боль в грудной клетке ишемического происхождения [3]. При этом и одышка может быть следствием ишемической дисфункции, однако для появления признаков сердечной недостаточности при отсутствии других причин, как правило, необходимо возникновение ишемии не менее 10% объёма миокарда [4]. В данном клиническом примере зона кровоснабжения ветви тупого края была менее 10% объёма миокарда, что и дало возможность усомниться в причинно-следственных взаимоотношениях поражения коронарной артерии и выраженной одышки. При этом у больного отсутствовали доказательства других заболеваний (анемия, патология дыхательной системы и др.), которые могли бы объяснить выраженную одышку. Относительно быстрое возникновение одышки и выявление даже умеренной лёгочной ги-пертензии заставило думать, прежде всего, о ТЭЛА.
Список литературы:
1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29 (18). - P. 2276-2315.
2. Moser K.M., Fedullo P.F., Littejohn J.K., Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonaryembolism in patients with deep venous thrombosis // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - P. 223-225.
3. Miniati M., Prediletto R., Formichi B. et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 864-871.
4. Guidelines on myocardial revascularization.The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery // Eur. Heart J. 2010. - Vol. 31. - P. 2501-2555.
PULMONARY EMBOLISM UNDER THE MASK OF ISCHEMIC HEART DISEASE:
CASE REPORT T.A. Ulanova, L.S. Glizer, О.А. Shtegman
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital,
Krasnoyarsk, RF
Abstract. Diagnosis of pulmonary embolism is very difficult because of high specificity symptoms are absent. Besides, patients often have severe background disease and pathology of the cardiovascular system. The article gives a clinical case of thromboembolism under the mask of coronary artery disease. Key words: pulmonary embolism, coronary artery disease, diagnosis.
Статья поступила в редакцию 12.09.2011г.
