CC BY
969
Тромбоэмболия легочной артерии: возможности лучевой диагностики
И.Е. Тюрин
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) всегда представляла собой трудную задачу. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% случаев. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии - 2-8%. Клиническая симптоматика ТЭЛА часто оказывается неспецифичной, что определяет необходимость применения многочисленных лабораторных и инструментальных тестов, среди которых методы лучевой диагностики всегда играли важную роль. В последние годы в этой области произошли существенные изменения, связанные, в первую очередь, с быстрым технологическим прогрессом в рентгеновской компьютерной томографии (КТ).
Клиническая оценка
При ТЭЛА можно выделить два патогенетических механизма, определяющих клиническую симптоматику: “механическая” обструкция сосудистого русла и гуморальные нарушения, возникающие в результате выброса биологически активных веществ. Хотя клинические симптомы ТЭЛА часто неспецифичны, существует ряд “классических” признаков, наличие которых свидетельствует о высокой вероятности этого диагноза. Циркуляторные нарушения могут реализоваться в клиническую картину кардиогенного шока или синкопального состояния, сопровождающихся резким снижением артериального давления, одышкой и болевым синдромом. В случаях посте-
Игорь Евгеньевич Тюрин - профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.
пенного развития ТЭЛА наиболее частыми клиническими симптомами становятся немотивированная одышка (80%), плевральные или загрудинные боли (60%), кашель (50%), кровохарканье (25%).
Для оценки вероятности ТЭЛА имеет значение совокупность наиболее типичных клинических симптомов в сочетании с данными инструментальных исследований. Так, в исследовании РЮРЕЭ сочетание высокой клинической вероятности ТЭЛА с высокой вероятностью этого диагноза по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких (У/О-сканирова-ния) определило положительный предсказательный уровень, равный 96%. Наоборот, нетипичная клиническая картина вместе с низкой вероятностью ТЭЛА при У/О-сканировании обусловила отрицательный предсказательный уровень, равный 97%. К сожалению, более 75% пациентов с ТЭЛА в этом исследовании не могли быть включены ни в одну из названных групп в силу неопределенности клинической и сцинтиграфической картины.
В исследовании Р!8Д-РЕТ было показано, что высокая клиническая вероятность ТЭЛА наряду с типичными изменениями при У/О-сканировании делает диагноз ТЭЛА возможным у большинства больных. Наоборот, низкая клиническая вероятность ТЭЛА при отсутствии характерных изменений на У/О-сканограммах позволяет уверенно исключить этот диагноз. Несоответствие клинических и сцинти-графических данных требует дальнейших инструментальных исследований.
Ультразвуковое исследование
Наиболее частым источником ТЭЛА являются глубокие вены таза и нижних конечностей. Обнаружение венозного
тромбоза (ВТ) этой локализации служит веским аргументом в пользу возможного развития ТЭЛА и начала тромболитической терапии. В настоящее время диагностика тромбоза вен нижних конечностей и таза осуществляется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), которое практически полностью заменило традиционное контрастное рентгеновское исследование периферических вен - флебографию.
УЗИ с использованием высокочастотных датчиков позволяет выявить два основных признака патологии: собственно тромбы в просвете периферических вен и замедление или отсутствие кровотока по венозным сосудам. Чувствительность и специфичность УЗИ у больных с клинической симптоматикой ВТ исключительно высоки - до 97%. При отсутствии клинических проявлений ВТ возможности УЗИ существенно ниже: чувствительность и специфичность колеблются от 35 до 99%. Поэтому отсутствие признаков ВТ при УЗИ вен нижних конечностей не исключает наличия ТЭЛА. Кроме того, в настоящее время не вполне ясно, нужно ли выполнять УЗИ всем больным с предполагаемой ТЭЛА или только пациентам с клиническими симптомами патологии вен нижних конечностей. Известно, что частота ВТ у больных с предполагаемой ТЭЛА составляет около 18%, а у больных с доказанной ТЭЛА - до 35-45%.
Рентгенография легких
Рентгенография органов грудной полости является стандартным и обязательным тестом для больных с предполагаемой ТЭЛА. Среди больных с установленной ТЭЛА патологические изменения выявляются в 86-88%. Эти признаки можно условно разделить на “прямые” и косвенные. В действитель-
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма. ТЭЛА: выраженное обеднение легочного рисунка в обоих легких; расширение легочной артерии в корне правого легкого, обрыв ее тени в дистальной части; митральная конфигурация срединной тени.
ности все рентгеновские признаки ТЭЛА являются косвенными, так как при нативном исследовании (без контрастирования легочных сосудов) выявить тромбы в просвете артерий невозможно. Так называемые “прямые” признаки, выявляемые на обзорных рентгенограммах, обусловлены изменениями сосудистого легочного рисунка и крупных артериальных сосудов в корнях легких. Косвенные симптомы в основном отражают рефлекторные изменения органов грудной полости при острой закупорке артериальных сосудов.
Прямыми рентгеновскими признаками ТЭЛА являются локальное обеднение легочного рисунка (симптом Westermark), обрыв крупного артериального сосуда в области корня легкого (симптом Fleischner) и локальное расширение сосуда выше места его ампутации (рис. 1). Эти симпто-
мы выявляются относительно редко - в 10-12% случаев, однако их диагностическое значение исключительно велико, особенно у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА.
Косвенные признаки включают высокое расположение диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы (коллапсы) в виде горизонтально расположенных линейных теней над диафрагмой, накопление жидкости (часто геморрагической) в плевральной полости. Дополнительными симптомами служат рентгеновские признаки артериальной легочной гипертензии: митральная конфигурация срединной тени на рентгенограмме в прямой проекции при отсутствии увеличения левого предсердия на рентгенограмме в боковой проекции, расширение крупных легочных артерий в об-
ласти корней легких, обеднение сосудистого легочного рисунка на периферии легочных полей (см. рис. 1).
Важным признаком ТЭЛА является инфаркт легкого, который отображается на рентгенограммах и линейных томограммах в виде локального участка уплотнения легочной ткани в суб-плевральных (кортикальных) отделах легкого (рис. 2). Такое уплотнение обычно имеет округлую трапециевидную форму, однородную структуру, среднюю или низкую интенсивность тени, просветы бронхов в нем не прослеживаются. Инфаркт широким основанием прилежит к висцеральной плевре, что устанавливается при многопроекционном исследовании, но особенно отчетливо выявляется при КТ. Размеры инфаркта редко превышают 2-3 см, обычно более крупные участки уплотнения обусловлены проекционным наложением теней нескольких мелких инфарктов. Характерна динамика изменений: интенсивность и размеры тени инфаркта увеличиваются в первые 2-3 дня, затем остаются стабильными в течение нескольких дней, после чего начинается медленное уменьшение их размеров с
Рис. 2. Инфаркт правого легкого. а, б - обзорные рентгенограммы; в - КТ. Уплотнение легочной ткани в кортикальной зоне правого легкого, широким основанием прилежащее к висцеральной плевре. Структура уплотнения однородная, просветы бронхов не видны. На томограмме виден бронхососудистый тяж от корня легкого к зоне инфаркта.
Атм/сферА. Пульмонология и аллергология 4*2005
«лммг. аЬповрІїеге-рІї. ги
■ і t' і'
шварт и уменьшением объема пораженной части легкого. Инфаркты легких возникают у 10-25% больных ТЭЛА, их оценка по данным рентгенографии может вызывать серьезные трудности в плане дифференциальной диагностики с пневмонией и другими локальными инфильтративными процессами. Более точная оценка этих изменений возможна при КТ.
Сцинтиграфия легких
Обычно в практике прошлых лет следующим шагом после рентгенографии легких являлась сцинтиграфия легких, при которой определялся характер перфузии (О) и вентиляции (V) с последующей оценкой вентиляцион-но-перфузионного отношения ^/О).
Перфузионная сцинтиграфия выполняется при внутривенном вве-
дении макроагрегатов 1 меченного технецием
(99тТс) альбумина с последующей регистрацией изображений в шести стандартных проекциях. Макроагрегаты альбумина, попадая в малый круг кровообращения, вызывают кратковременную эмболию примерно 1/10000 части капиллярного русла, что достаточно для получения изображения легочной перфузии на сцинти-граммах (рис. 3а). Вероятность обнаружения дефектов перфузии при ТЭЛА зависит от их размеров и от длительности окклюзии сосудистого русла. Считается, что сцинти-графия должна быть выполнена в течение первых 24 ч от начала клинических проявлений ТЭЛА.
Вентиляционная сцинтиграфия выполняется при ингаляции смеси воздуха и инертного газа, чаще всего криптона (81тКг), с последующим изображением легочных полей в аналогичных шести стандартных проекциях. Если при перфузионной сцин-тиграфии не выявляют дефектов, ее определяют как нормальную. Если при перфузионной сцинтиграфии выявляется дефект, но вентиляционные сканограммы оказываются нормальными или изменения локализуются в другой зоне, это состояние определяется как вентиляционно-перфузионное несоответствие, имеющее высокую вероятность в отношении ТЭЛА. Если при перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии выявляется дефект одинаковой локализации, эти изменения трактуются как низкая вероятность ТЭЛА, но не исключающие ее.
Существуют различные подходы к
оценке результатов вентиляцион-
но-перфузионного сканирования.
Наибольшее распространение получили критерии исследования PIOPED, в соответствии с которыми выделено четыре варианта изменений: высокая, низкая, промежуточная (неопределенная) вероятность ТЭЛА и норма. К сожалению, среди специалистов в области радионуклидной диагностики существуют серьезные различия в понимании перечисленных градаций, особенно касающиеся низкой и неопределенной вероятности. В связи с этим в практике нередко используются более простые классификации. Например, Hull R.D. et al. разделили результаты сцинтиграфии на три группы: норма, высокая вероятность и нерезультативное исследование. При этом норма определяется как отсутствие дефектов перфузии, а высокая вероятность ТЭЛА - как дефекты перфузии, занимающие 25-74% сегмента легкого.
Значение сцинтиграфии в диагностике ТЭЛА до настоящего времени оценивается противоречиво. Известно, что нормальные результаты сканирования позволяют полностью исключить наличие ТЭЛА, вероятность ошибки в этом случае не превышает 0,2%. С другой стороны, при высокой вероятности ТЭЛА по данным сцинти-графии тромбы в легочной артерии обнаруживаются у 88% больных. При этом у большинства пациентов (более 60% во всех исследованиях) с предполагаемой ТЭЛА результаты сцинтиграфии соответствуют промежуточной или низкой вероятности. В клинической практике это не позволяет ни исключить, ни подтвердить ТЭЛА и требует проведения дальнейших диагностических исследований.
Ангиопульмонография
Ангиопульмонография (АПГ) является стандартным методом выявления ТЭЛА и до настоящего времени воспринимается как “золотой стандарт” диагностики (рис. 3б).
Исследование начинается с введения в бедренную вену тонкого катетера, который проводится по венозным сосудам до правого предсердия, далее через трикуспидальный клапан в
Рис. 3. ТЭЛА. Дефект перфузии в верхушечном сегменте нижней доли правого легкого. а - перфузионная сцинтиграфия; б - ангиопульмонография.
формированием рубца, плевральных
> 4*2005
www.atmosphere-ph.ru
правый желудочек и ствол легочной артерии. После пробной инфузии контраста для исключения тромбов в общем стволе катетер устанавливается в правой, а затем в левой легочной артерии. При введении контраста в каждую из артерий выполняется серия рентгенограмм в двух проекциях в условиях дигитальной субтракцион-ной ангиографии. Процедура является относительно безопасной, несмотря на очевидный инвазивный характер. Осложнения АПГ возникают редко (0,3-1,8%), летальные исходы в последние годы не встречаются.
Поскольку АПГ является рефе-ренсным методом в отношении ТЭЛА, трудно говорить о ее информативности. Известно, что чувствительность и специфичность АПГ достигают 96-98%, но снижаются при уменьшении калибра пораженных сосудов, что связано с трудностями интерпретации ангиограмм. Так, в исследовании PIOPED согласованное заключение при тромбоэмболии субсегментарных ветвей легочной артерии было достигнуто только в 66% наблюдений. Однако главная проблема связана с редким клиническим применением АПГ как диагностического теста. В большинстве лечебных учреждений частота выполнения АПГ при подозрении на ТЭЛА не превышает 12-15%, причем этот показатель не меняется на протяжении последних 20 лет.
Спиральная КТ-ангиография
Еще в 1978 г. Sinner W.N. впервые представил данные о возможности выявления тромбов в легочной артерии при пошаговой КТ. Однако длительное время сканирования не позволяло оценить все легочные сосуды, поэтому тромбы в легочных артериях представляли собой случайные находки. Только с появлением в начале 1990-х годов аппаратов для спирального сканирования и с широким внедрением КТ-ангиографии в клиническую практику КТ-диагностика ТЭЛА стала реальной.
Суть спиральной КТ-ангиогра-фии заключается в быстром (в тече-
ние одной задержки дыхания) сканировании грудной полости на фоне введения болюса рентгеноконтрастного вещества в периферическую вену. Контрастированная кровь, заполняя легочные артерии в течение первых 10-15 с введения, обтекает тромботические массы, создавая картину дефектов наполнения в просвете сосудов на КТ (рис. 4). Само исследование можно лишь условно назвать инвазивным, поскольку введение контрастного вещества осуществляется с помощью механического шприца-инъекто-ра через гибкий катетер в периферическую вену (локтевого сгиба или кисти). Осложнения возникают редко (менее 0,1%) и связаны исключительно с тяжелыми реакциями на йодсодержащее контрастное вещество.
Длительное, в течение 14 лет, применение КТ-ангиографии для диагностики ТЭЛА показало высокую чувствительность и специфичность метода, которые достигают в среднем 90-92%. В первые годы применения серьезные трудности возникали при распознавании тромбов в субсегментарных артериях, однако совершенствование аппаратуры практически устранило эту проблему. В современных аппаратах для многослойной КТ исследование может проводиться при толщине томографического слоя 1,0-1,25 мм, а общее время сканирования уменьшено до 12-15 с, что вполне достаточно для выявления большинства тромбов.
Спиральная КТ-ангиография имеет ряд существенных преимуществ перед другими диагностическими технологиями. Прежде всего, это высокая информативность, позволяющая уверенно выявлять тромбы в главных, долевых и сегментарных ветвях легочных артерий. При этом данные КТ обнаруживают прямые признаки ТЭЛА в виде дефектов наполнения или полной обтурации легочных сосудов, в отличие от косвенных данных при рентгенографии и сцинтиграфии. Отсутствие сложных инвазивных процедур, связанных с внутрисосудистыми манипуляциями, позволяет сократить время проведения исследования до
Рис. 4. ТЭЛА. а, б - обзорные рентгенограммы - жидкость в правой плевральной полости; в, г - КТ-ан-гиография - в просветах правой и левой легочных артерий видны множественные дефекты наполнения.
15-20 мин, причем оно может быть выполнено как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, вне зависимости от тяжести состояния пациента. Поэтому КТ-ангиография используется существенно чаще, чем АПГ. Наконец, КТ-ангиография позволяет исследовать не только сосуды, но весь объем грудной полости. При этом выявляются все дополнительные признаки ТЭЛА, известные в традиционной рентгеносемиотике, например инфаркты легкого, а также другие патологические состояния, которые могут имитировать ТЭЛА клинически или рентгенологически (см. рис. 4).
Магнитно-резонансная томография
Обычные технологии магнитно-резонансной томографии (МРТ) трудно применять для диагностики ТЭЛА. Это связано с невозможностью получить адекватный сигнал от легочной ткани, в которой расположены большинство долевых и сегментарных сосудов, а также с необходимостью длительной задержки дыхания для исключения динамических артефактов. Современные быстрые технологии МРТ постепенно преодолевают это препятствие. Многочисленные методики магнитнорезонансной ангиографии предложены для оценки легочного кровотока. Показано, что визуализация тромбов в главных и долевых артериях возможна с точностью до 94%, однако такие исследования пока не получили широкого распространения в клинической практике.
Диагностический алгоритм
Выбор диагностической тактики при подозрении на ТЭЛА остается сложной проблемой. Несмотря на большое количество возможных методов и достаточно высокую их информативность, обследование больного с предполагаемой ТЭЛА часто ограничивается обзорной рентгенографией грудной клетки и УЗИ вен нижних конечностей. Более сложные техноло-
гии, такие как радиоизотопное исследование, АПГ или спиральная КТ-ан-гиография, могут быть недоступными, особенно в ургентной ситуации, типичной для острой ТЭЛА.
Тем не менее начиная с 1960-х годов в клинике формировалась стандартная схема обследования пациента при подозрении на ТЭЛА. Помимо анамнеза, клинической картины, обычных лабораторных исследований и электрокардиографии, в нее включались и лучевые методы диагностики. Традиционный подход заключался в выполнении обзорной рентгенографии, которая при необходимости и возможности дополнялась линейной томографией, с последующим проведением перфузионной сцинтиграфии (изолированно или в сочетании с вентиляционной сцинтиграфией). При необходимости обследование заканчивалось АПГ для верификации диагноза. В 1990-х годах эта схема была дополнена УЗИ вен нижних конечностей на начальном этапе обследования. Такой подход имеет ряд серьезных недостатков, которые обусловлены как ограничениями отдельных методов, так и невозможностью их широкого клинического применения у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Широкое внедрение в практику спиральной КТ-ангиографии позволило выявлять прямые признаки ТЭЛА с помощью относительно доступного и малоинвазивного теста. В результате всё большее число лечебных учреждений, обладающих этой технологией, постепенно меняют диагностическую тактику у больных с предполагаемой ТЭЛА. Клиническая симптоматика и данные рентгенографии, исключающие другие возможные причины появившихся симптомов (например, пневмоторакс или пневмонию), служат показанием к проведению экстренной спиральной КТ-ангиогра-фии. Результаты этого исследования при должном соблюдении методики позволяют подтвердить или исключить ТЭЛА у большинства больных. При сомнительных результатах КТ-ан-
гиографии может рассматриваться вопрос о прямой ангиопульмоногра-фии. Параллельно с КТ-исследовани-ем может проводиться УЗИ вен нижних конечностей для выявления источника эмболии и эхокардиография для более точной оценки легочной гемодинамики.
Рекомендуемая литература
Афанасьева В.С., Тагер И.Л. Рентгенодиагностика тромбоэмболии легочной артерии. Ташкент, 1976.
Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). М., 2002.
Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий. М., 1979.
Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Дис. ... докт. мед. наук. М., 1995.
Becker D.M. et al. // Arch. Int. Med. 1989. V. 149. P. 1731.
Blum A.G. et al. // Amer. J. Cardiol. 1994. V. 74. P. 96.
Cogo A. et al. // Br. Med. J. 1998. V. 316. P. 17.
Hull R.D. et al. // Chest. 1985. V. 88. P. 819.
Hull R.D. et al. // Ann. Int. Med. 1991. V. 114. P. 142.
Mayo J.R. et al. // Radiology. 1997. V. 205. P. 447.
Meaney J.F. et al. // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336. P. 1422.
Miniati M. et al. // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1996. V. 154. P. 1387.
PIOPED investigators // JAMA. 1990. V. 263. P. 2753.
Remy-Jardin M. et al. // Radiology. 1996. V. 207. P. 157.
Schiff M.J. et al. // Arch. Int. Med. 1987. V. 147. P. 505.
Sinner W.N. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1978. V. 2. P. 395.
Van Beek E.J.R. et al. // Eur. Radiol. 1996. V. 6. P. 415.
Van Erkel A.R., Pattynama P.M.T. // Acad. Radiol. 1998. V. 5. Suppl. 2. P. 321.
Van Rossum A.B. et al. // Eur. Radiol. 1998. V. 8. P. 90.
Wielopolski P.A. et al. // Radiology. 1996. V. 201. P. 202. 4
