Тромбоэмболия легочной артерии. Сообщение 3: методы ранней оценки риска развития (донозологическая диагностика) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 3 - ЧИ АХБОРОТ: КЕЛИБ ЧИКИШ ХАВФИНИ БАРВАКТ БАХ.ОЛАШ УСУЛЛАРИ (ДОНОЗОЛОГИК ТАШХИСИ)

Косимова Сайёра Акмалжоновна Мамасолиев Неъматжон Солиевич Турсунов Хатам Хасанбаевич Усмонов Бурхонжон Умарович

Андижон давлат тиббиёт институты

РШТЁИМ АФ

Мацолада упка артерияси тромбоэмболияси (УАТЭ) донозологик ташхиси буйича замонавий цуйилган талаблар акс этдирилган. УАТЭ келиб чициш хавфини барвацт аницлаш буйича цуйидаги талаблар цуйилган ва курсатилган: тугриликлиги, барвацтлилиги, асосланганлиги, тулицлилиги, мантицан тузилганлиги ва умумэъироф цабул цилинган таснифларга мувофицчанлиги кабилар.

Калит сузи: упка артерияси тромбоэмболияси келиб чициш хавфини барвацт бах,олаш ва донозологик ташхис.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. СООБЩЕНИЕ 3: МЕТОДЫ РАННЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ (ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА)

В статье представлены современные требования к донозологическому клиническому диагнозу тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Сформулированы следующие требования к раннему диагностированию риска развития ТЭЛА: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения и соответствие принятым классификационным подходам.

Ключевые слова: ранняя оценка риска и донозологическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии.

PULMONARY EMBOLISM. MESSAGE 3: METHODS FOR EARLY EVALUATION OF THE RISK OF DEVELOPMENT (PRE-PREDICT DIAGNOSTICS)

The article presents the current requirements for the prenosological clinical diagnosis of pulmonary embolism (pulmonary embolism). The following requirements for early diagnosis of the risk of developing pulmonary embolism are formulated: correctness, timeliness, validity, completeness, logical construction and compliance with the accepted classification approaches.

Key words: early risk assessment and prenosological diagnosis of pulmonary embolism.

DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10043

Илгари таъкидлаб курсатганимиздек упка артерияси тромбоэмболияси (УАТЭ) бутун жах,он буйича ахоли улимини етакчи сабабларидан бири хисобланади. Венозли тромбоэмболик асоратлар ва УАТЭ туфайли хар йили 3 млн улим содир этилади, чунончи АКШ да 300 мингта ва Евроиттифок; куламида 500 мингдан ортикка етиб [Комаров А.А., 2019; Cohen A.T. et al., 2007; Heit J.A., 2005].

Бунинг бош сабабларидан бири, унга ута хос булган клиник белгиларни булмаслигидир, яъни шу сабабли кечикиб ташхис куйишдир. УАТЭ учун 100 фоиз специфик булган белгилар мавжуд эмас. Шу муаммони хал этиш ма;садида амалиётга, фаолият учун УАТЭ хавфини барва;т эх,тимол килиш ва бах,олаш усуллари тавсия

этилади. Уни илк курувда тулик; ифодаловчи патогнохос клиник аломатлари булмасада, лекин УАТЭни анамнез маълумотлари, физик текширув натижалари ва электрокардиографик симптомларига асосланиб эх,тимол килиш мумкин ёки шундан келиб чи;иб беморни олиб бориш тактикаси кечикмасдан бошланиши талаб этилади [ESC, 2014].

Чунончи, анамнез йигиш бос;ичида УАТЭ эх,тимоли ёки шубх,аси куйидаги куйилган саволларга булган жавоблар буйича бах,оланади:

1. Хансираш буладими? Агарда булса, унда у кандай пайдо булган (уткир ёки секин аста)?

Изо;. УАТЭда бирданига уткир келиб чи;ади, ортопноэ ифодали эмас.

2. Кукрак кафасида огри; борми ёки булиб утганми?

Изо;. Огри; УАТЭда стенокардияни эслатиши мумкин: туш ортида жойлашуви билан. Нафас олганда ва йуталда кучайиши мумкин.

3. Тушунтириш ;ийин булган хуш йукотишлар булиб утганми?

Изо;. УАТЭ тахминан 13 фоиз холатларда хуш йукотиш (обморок) билан утади ёки куриниш беради.

4. К^он туфлаш борми ёки булиб утдими?

Изо;. Упка инфаркти ривожланганда пайдо булади.

5. Оёк; шишлари булиб турадими, хусусан, носимметрик ифодаланишли шаклда? Изо;. Болдирнинг чукур жойлашган веналари тромбози - УАТЭни куп учраб

турадиган манбаси.

6. Я;ин кунларда операция, травма булганми? Димланишли юрак етишмовчилиги, юрак ритми бузилишлари билан утувчи юрак хасталиклари борми? Ораль контрацептив воситаларидан фойдаланасизми? Хомиладорлик борми? Онкологда кузатувда туриладими ёки йукми?

Изо;. Санаб утилган омилларнинг хаммаси УАТЭга мойиллик яратишади. ..........УАТЭ хавфи (эх,тимоли) илк бора куйидагича кетма - кетликда бах,оланади:

Тавсия этилган тамойилларга кура, чизгида курсатилганидек, хар цандай шок ёки гипотония холатида УАТЭга шубх,а цилиниши керак. Агар улар мавжуд булса "УАТЭ юк;ори хавфи" деб бирламчи ташхис цуйилади. Шок ёки гипотония холатлари цайд этилмаган тацдирда эса "УАТЭ паст хавфи" ташхиси шакллантирилади ёки тромбоэмболия эх,тимоли ташхисланади (аритмия, гиповолемия ёки сепсис каби шок ва гипотонияни бошца сабаблари булмаган тацдирдагина - улар УАТЭга алоцадор деб цабул цилинади).

УАТЭ мавжудлиги эх,тимолини бах,олаш учун, шифокорни мижоз билан биринчи туцнашувида, яна махсус ташхисий индекслардан хам фойдаланилади. Уларни "Wells" ва "Geneva" шкалалари деб аталади (1 ва 2 -чи жадвалларда баён цилинган).

1-жадвал

УАТЭ э;тимоли хавфи даражасини ба;олаш. Wells шкаласи

УАТЭ клиник предикторлари (даракчилари)

Анамнез маълумотлари Чуцур асосланган эх,ти- Соддалаштирилган

моллик, балларда эх,тимоллик, балларда

УАТЭ ёки оёц чуцур 1,5 1

веналари тромбозини

илгариги эпизодлари

Юрак цисцаришлари со-ни (ЮКС) >100 дацица-сига 1,5 1

Жаррох,ия амалиёти ёки 1,5 1

охирги 4 хафтада иммо -билизация

Кон туфлаш 1 1

Фаол рак 1 1

Чуцур веналар тромбози клиник белгилари 3 1

УАТЭдан бошца ташхис 3 1

эх,тимоли кам

УАТЭни булиши мумкинлигининг эх,тимоллик даражаси

Уч даражали бах,олаш

- Паст хавф 0-1 -

- Оралиц хавф 2-6 -

- Юцори хавф > 7 -

Икки даражали бах,олаш

- УАТЭ булиш эхтимо-ли 0-4 0-1

шубх,али

- УАТЭ булиш эхтимо-ли > 5 > 2

шубх,асиз

Изо;: 1. Ушбу шкала купроц субъективликка асосланади. 2. Клиник предикторларни жамлаб УАТЭ эх,тимоли цуйидагича бах,оланиши мумкин ёки ташхисланади:

• УАТЭ булиши э;тимоли паст - 0-1 балл

• УАТЭ булиши э;тимоли уртача - 2-6 балл

• УАТЭ булиши э;тимоли кщори - > 7 балл

2. Ушбу ташхисни тасдицлаб олиш ва/ёки якуний верификацияси шифохонада амалга оширилади.

2-жадвал

УАТЭ эх;тимоли хавфи даражасини бах,олаш. Geneva шкаласи

УАТЭ клиник предикторлари (даракчилари)

Анамнез маълумотлари Чуцур асосланган эх,ти- Соддалаштирилган

моллик (баллар) эх,тимоллик (баллар)

Утмишда булиб утган 3 1

УАТЭ ёки чуцур вена-лар тромбози (ЧВТ)

ЮКС 75-94 дацицасига 3 1

ЮКС >95 дацицасига 5 2

Яцин 1 ойда утказилган 2 1

жаррох,ия амалиёти

Кон туфлаш 2 1

Фаол рак 2 1

Оёцларда носимметрик 3 1

огрицлар

Оёцда огриц, вена 4 1

пальпацияси, бир

томонлама шиш

> 65 ёш 1 1

УАТЭни булиши мумкинлигининг эх,тимоллик даражаси

Уч даражали бах,олаш 0-3 0-1

- Паст хавф 4-10 2-4

- Оралиц хавф >11 >5

- Юцори хавф

Икки даражали бах,олаш

- УАТЭ булиш эхтимо-ли 0-5 0-2

шубх,али

- УАТЭ булиш эхтимо-ли >6 >3

шубх,асиз

"Geneva" шкаласи УАТЭга донозологик ташхис цуйишда ва уни келиб чициш эх,тимолини олдиндан аницлашда унгай ва цулайроц хисобланади. Шкала буйича анамнез маълумотлари жами +8 баллни, шикоятлар +5 баллни ва физик - объектив симптомлар +12 баллни ташкил этиб УАТЭга донозологик ташхис цуйишда ах,амият касб этишади. Хусусан, жами 3 баллгача балл тупланганда - УАТЭни келиб чициш эх,тимоли паст, 4-10 балл аницланганда - уртача ва > 11 баллдан ортиц булганда -юцори деб бах,оланади.

Шок клиник аломатлари ёки гипотония билан мижозларга шифохонагача босцичда хам ва яна, кейинги 30 кунда хам улим хавфи юкори гурух; деб донозологик ташхис цуйилади (тавсиялар даражаси I -А). Гипотония деб > 15 дацицадан зиёд вацт давомида систолик артериаль босимни то < 90 мм сим. уст. даражасигача етиб ёки артериаль босимни > 40 мм. симоб устунигача пасайиши тушунилади.

УАТЭ асосли шубх,аланган тацдирда ёки унга донозологик ташхис цуйилган чогда мижозлар шифохонага ётцазишлиликлари лозим. Улим хавфи юкори гурух;ига

мансуб мижозлар кардиореанимация, реанимация ва жадал терапия булимларига ётцизиладилар.

Таъкидлаб утганимиздек купчилик вазиятларда УАТЭ ривожининг сабаби ЧВТ хисобланади. УАТЭ келиб чиццан вазиятни 50 фоизида венозли тромбоз симптомсиз кечади, яъни УАТЭ ЧВТ биринчи куриниши булиб хизмат цилади. Шунинг учун чуцур веналар тромбозини келиб чициш эх,тимоли хавфи даражаси бах,оланиши даркор [Шляхто Е.В., 2019]. Бах,олашда цуйидаги 8 та мезон цулланилади:

- Рак (упкани, простата безини, ошцозон ости безини), цайсики олдинги 6 ой доирасида аницланган булиши керак.

- Шоллик ёки гипсли бойлов натижасида оёцларни иммобилизацияси.

- Соглом оёцлар шиши.

- 3 кундан зиёд давом этаётган курпа - тушак режими ёхуд булмаса 4-6 хафта илгари утказилган жаррохия амалиёти.

- Чуцур веналар буйлаб чегараланган огрицни булиши.

- Болдирда бир томонлама катталиги 3 смдан зиёд шиш.

- Бир томонлама чегараланган шишлар.

- Юзаки жойлашган веналарни катталашувлари.

Ушбу 8 та аломатдан 3 таси ва ундан купроги аницланган чогда - ЧВТ келиб чициш эхтимоли хавфи юкори деб, 2 таси булганда - ЧВТ э;тимоли хавфи уртача ва

2 тадан кам топилса ЧВТ келиб чициш э;тимоли хавфи паст деб хулоса цилинади ёки альтернатив ташхис цуйилади.

УАТЭ ташхисини охирги марта тасдиклаб олиш амалиёти касалхонада утказилади. Унда кетма-кетлик билан ташхисот усулларидан фойдаланилади. Улар х,ацида келгуси ахборотимизда маълумотлар берилади.

АДАБИЁТЛАР:

1. Комаров А.А. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии средне-

высокого риска и хронической болезни почек // Кардиология. - 2019; 59(2]. - С. 95.

2. Шляхто Е.В. и соавт. Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание,

переработанное и дополненное // Москва. - 2019. - С 661-662.

3. Белялов Ф.И. Кардиология: профессиональные секреты // Москва. - 2019. - С. 27-30.

4. Brunetti M.D. et al. Direct oral anti-coagulants compared with vitamin - K inbitors and low -

molecular - weight - heparin for the prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: A meta- analysis study. int. J.Card. 2017; 230: 215 - 219.

5. Piran S., Le Gal G., Wells P.S. et al. Outpatient treatment of symptomatic pulmonary embolism: a

systematic review and meta-analysis. Thromb. Res. 2013; 132(5]: 317-518.

6. Zondag W., Kooiman J. et al. Outpatient versus inpatient treatment inpatients with pulmonary

embolism: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2013; 42(1]: 137-142.

7. 2014 ESC Guidalines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J

2014 Nov 14; 35(43]: 3035-66.

8. Jimenez D. et al. Trends in the Management and Outcomes of Acute Pulmonary Embolism:

Analysis From the RIETE Registry. J Am Coll cardiol 2016; 67(2]: 164-169.

9. Prins M.H. et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according of bareline risk factor

profiles. Blood Adv 2018; 2(7]: 789-795.

10. Wetz J.I., hensing AWA, Prins M.H. et al. for EINSTEI-N CHOICE Investigators N Englis J Med 2017

Mar 30; 376(13]: 1211-1222.

11. Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. УПКА АРТЕРИЯСИ

ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 1 - ЧИ АХБОРОТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗИ, ХАТАР ОМИЛЛАРИ ВА ЕТАКЧИ МАНБАЛАРИ // Re-health journal. 2020. №2 (6).

12. Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. УПКА АРТЕРИЯСИ

ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 2 - ЧИ АХБОРОТ: ТАСНИФИ, ТАШХИСНИ ШАКЛЛАНТИРИШГА МЕТОДОЛОГИК ЁНДОШУВЛАР // Re-health journal. 2020. №2 (6).